Реферат: Кровотечі у ІІ iiоловині вагітності та під час пологів ( передлежання плаценти)

Тема 5. КРОВОТЕЧІ У ІІ IIОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

( ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ)


I. Науково - методичне обґрунтування теми

Кровотечі під час вагітності та пологів займають одне з ведучих місць в акушерській патології, суттєво впливають на показник материнської смертності, рівень якої складає до 30%, а також сприяють розвитку різних захворювань жіночого організму.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

Сучасні погляди на етіологію та патогенез кровотеч, які виникають у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Класифікацію кровотеч, які виникають у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Особливості клінічної симптоматики, характер перебігу, частота ускладнень при кровотечах, які виникають у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторних, інструментальних) при кровотечах.

Диференційну діагностику кровотеч, які виникають у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Методи зупинки кровотеч.

У результаті проведення заняття студент повинен уміти:

Встановити попередній діагноз при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Скласти план обстеження при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Провести клініко-лабораторну діагностику при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Аналізувати результати загально-клінічних, інструментальних та апаратних методів дослідження при даній патології.

Провести диференціальну діагностику передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти та передлежання плаценти.

Надати невідкладну допомогу вагітним з даною патологією до госпіталізації в акушерський стаціонарі.

Скласти план лікування в акушерському стаціонарі при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

ІІІ. Базові знання

Фізіологія кровообігу.

Типи плацентації.

Особливості матково-плацентарного кровообігу

Васкулярізація матки



^ IV. Зміст навчального матеріалу


Кровотечі під час вагітності і в пологах переважно бувають обумовлені передлежанням плаценти та передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти. Значно рідше можуть бути обумовлені розривами варикозно розширених вен піхви, патологічними процесами в ділянці шийки матки, травмою пологових шляхів.

Передлежання плаценти

Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту нижче передлеглої частини і частково або повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічному розташуванні нижній край плаценти знаходиться вище 7 см від внутрішнього вічка.

Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8 % від загальної кількості пологів.

Класифікація аномального розташування плаценти:

Повне передлежання (placenta praevia totalis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки.

Неповне передлежання плаценти (placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє вічко шийки матки.

бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) – плацента займає 2/3 частину вічка шийки матки;

крайове передлежання (placenta praevia marginalis) – плацентарна тканина підходить до краю внутрішнього вічка шийки матки.

Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті матки нижче 7 см від внутрішнього вічка.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватися із збільшенням терміну вагітності.


Фактори, що сприяють розвитку передлежання плаценти:

А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м’язевого апарату матки внаслідок:

хронічних ендометритів з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрію;

абортів, ускладнених запальними процесами;

генітального інфантилізму, ендокринопатій;

доброякісних пухлин матки, зокрема субмукозних міоматозних вузлів, рубців на матці;

дії на ендометрій хімічних препаратів.



Клінічна картина передлежання плаценти

Ведучим клінічним симптомом є раптові без больових відчуттів кров’янисті виділення, які можуть періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникають спонтанно або після фізичного навантаження. Кров’янисті виділення набувають загрозливого характеру з початком скорочень матки у будь-якому терміні.

В механізмі кровотечі при передлежанні плаценти основну роль відіграють скорочення м’язів матки та розтягнення нижнього сегменту в процесі вагітності та під час пологів з порушенням цілісності міжворсинкового простору. Ворсинки плаценти, в зв’язку з їх нездатністю до розтягнення, втрачають зв'язок зі стінками матки.

Термін появи кровотечі та її сила залежать від величини передлеглої ділянки плаценти та типу передлежання. Так, при центральному (повному) передлежанні кровотеча нерідко починається рано – в ІІ триместрі вагітності; при боковому та краєвому передлежанні (неповному) – в ІІІ триместрі або під час пологів.

Важкість стану жінки визначається об’ємом і темпом крововтрати. Сила кровотечі при повному передлежанні звичайно більш значна, ніж при неповному. Перша кровотеча зазвичай починається спонтанно. Іноді вона може бути настільки інтенсивною, що супроводжується смертельними наслідками, а неодноразові повторні кровотечі, хоча і є досить небезпечними (хронічна анемізація хворих), однак за наслідками можуть бути більш сприятливими.

У разі, коли кров’янисті виділення спостерігаються у вагітних ще в І триместрі, їх слід розцінювати як тривожний сигнал, що може свідчити не тільки про загрозу переривання вагітності, але й про глибоке занурення ворсин хоріона в підлеглі тканини з порушенням судин. Така ознака має місце не тільки при передлежанні плаценти, а й при більш небезпечній патології – шийковій та перешийково-шийковій вагітності.

Діагностика

Для встановлення діагнозу необхідно:

Зібрати анамнез: детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії розташування плаценти.

Оцінити клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюється, не супроводжується болем та підвищеним тонусом матки.

Провести акушерське обстеження:

А. Обережне зовнішнє акушерське обстеження:

високе розташування передлеглої частини;

тонус матки не підвищений;

аускультативно в ділянці нижнього сегменту може визначатися

шум плаценти;

може виявлятися неправильне положення плода, або тазове

передлежання.

Б. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах виключно в умовах розгорнутої

операційної:

дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних

вузлів піхви, псевдоерозію і рак шийки матки).

В. Піхвове дослідження виключно в умовах розгорнутої операційної:

при закритій шийці матки:

через склепіння пальпується тістуватість, пастозність тканин,

пульсація судин; високе стояння передлеглої частини і

неможливість її пальпувати;

при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-6 см виявляють:

плацентарну тканину – повне передлежання (placenta praevia totalis);

плідні оболонки і тканину плаценти – бокове передлежання (placenta praevia lateralis);

плідні оболонки і край плаценти – крайове передлежання (placenta praevia marginalis);

шороховатість плідних оболонок – низьке прикріплення плаценти.

У разі значної кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, оскільки акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове дослідження має високу інформативну цінність у визначенні локалізації плаценти та виду передлежання.

Диференційна діагностика проводиться із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами:

передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти;

розривом матки;

розривом варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви;

раком та ерозією шийки матки.



Лікування та акушерська тактика при передлежанні плаценти.

Кровотеча в ІІ половині вагітності є терміновим показанням для госпіталізації. Лікування та обстеження вагітних з кровотечею у ІІ половині вагітності повинно проводитися тільки в стаціонарі. Тактика лікаря залежить від:

об'єму крововтрати та інтенсивності кровотечі;

стану жінки та плода;

виду передлежання плаценти;

терміну вагітності;

ступеня зрілості легенів плода.

Акушерська тактика при недоношеній вагітності

При появі кров’янистих виділень в другій половині вагітності, в першу чергу, слід запідозріти передлежання плаценти і терміново госпіталізувати вагітну.

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легенів плода при вагітності до 37 тижнів – вичікувальна тактика. Метою такої тактики є пролонгація вагітності для дозрівання легенів плода. Проводиться:

госпіталізація;

токолітична терапія за показаннями;

прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

моніторне спостереження за станом вагітної та плода.

2. У разі прогресування кровотечі (більше 250 мл), появі симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, незалежно від стану плоду та терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину.


^ Акушерська тактика при доношеній вагітності.

1. При крововтраті до 250 мл. За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання:

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головного передлежання плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При відновленні кровотечі - кесарів розтин. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.

- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (косе або поперечне) чи тазовому передлежанні виконується кесарів розтин;

- при неповному передлежанні плаценти, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

2. ^ При крововтраті більше 250мл - незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3.При повному передлежанні, діагностованому за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37-38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненні загальної крововтрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями (див. відповідну тему заняття).


^ АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛАЦЕНТИ





V. Етапи проведення заняття

А. Підготовчий – науково-методичне обґрунтування теми, контроль базових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями.

Б. Основний – самостійна робота студентів під контролем викладача у відділенні патології вагітності, пологовій залі, в операційній. Якщо тематичних вагітних немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею під час вагітності чи в пологах, аналізувати результати загально-клінічних, інструментальних та апаратних методів дослідження при даній патології.

В. Заключний – контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому.


^ VI. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: пологова зала, операційна, післяпологові палати, навчальна кімната.

Обладнання: таблиці, слайди, проектор, історії пологів, аналізи, контрольні запитання, ситуаційні та тестові задачі.


Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань:


Яке визначення поняття «передлежання плаценти»?

Яка класифікація передлежань плаценти?

Які фактори сприяють утворенню передлежання плаценти?

Яка клінічна картина спостерігається при передлежанні плаценти?

Які методи діагностики передлежання плаценти?

Яка діференціальна діагностика передлежання плаценти?

Яка акушерська тактика при передлежанні плаценти у разі недоношеної вагітності?

Яка акушерська тактика при передлежанні плаценти у разі доношеної вагітності?

У якому строці найчастіше відбуваються клінічні прояви передлежання плаценти?

Яким є єдиний клінічний прояв передлежання плаценти?

Який характер мають кровотечі при передлежанні плаценти?

Які методи профілактики передлежання плаценти?



Завдання для самостійної роботи :



Встановити попередній діагноз при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Скласти план обстеження при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Провести клініко-лабораторну діагностику при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

Аналізувати результати загально-клінічних, інструментальних та апаратних методів дослідження при даній патології.

Провести диференціальну діагностику передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти та передлежання плаценти.

Надати невідкладну допомогу вагітним з даною патологією до госпіталізації в акушерський стаціонарі.

Скласти план лікування в акушерському стаціонарі при кровотечах у ІІ половині вагітності та під час пологів.

8. На фантомі за допомогою вагінального дослідження визначити повне передлежання плаценти.

9. На фантомі за допомогою вагінального дослідження визначити бокове передлежання плаценти.

10.На фантомі за допомогою вагінального дослідження визначити крайове передлежання плаценти.

11.Оцінити за даними ехограми варіанти передлежання плаценти.

12.Дати рекомендації вагітній у відношенні родорозродження у залежності від передлежання плаценти.


Контрольні ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань:


Вагітність 39 тижнів, пологи ІІ, І період. Перейми почалися 3 години тому. Протягом доби відмічає наявність кров’яних виділень з пологових шляхів, які то посилюються, то зменшуються. Роділля дуже бліда. Пульс у роділлі 110 / хв., АТ - 90/50 мм рт. ст. Серцебиття плода приглушене, ритмічне, зліва нижче пупка, 170 / хв. Вагінальне дослідження: у вагіні згортки крові. Шийка матки згладжена, відкриття 5 см, ліворуч пальпується плацента, праворуч – оболонки, голівка рухома над входом до малого тазу. У загальному аналізі крові: Hb – 80 г/л; Ht – 18; лейкоцити – 10,8х109/л; ШОЕ – 38 мм/год. Аналіз сечі – без змін.

Діагноз? Що робити? Відповідь: Вагітність 39 тижнів, головне передлежання, І період

пологів, неповне передлежання плаценти. Кесарів

розтин


Вагітній у строці 22 тижні при плановому УЗ-дослідженні діагностовано передлежання плаценти. Яка подальша тактика цього випадку?

Відповідь: Госпіталізація до строку розродження

3.У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну жінку у строці 27-28 тижнів із скаргами на яскраві кров᾽яні виділення із піхви, які з᾽явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність V, попередні 3 закінчилися медичними абортами та ендометритом після останнього аборту.Діагноз?Дифдіагноз?

Відповідь: Вагітність 27-28 тижнів, підозра на передлежання плаценти. Дифдіагноз проводимо з ПВНРП, патологією вагіни та шийки матки.

4.У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну жінку у строці 31-32 тижні із скаргами на яскраві кров᾽яні виділення із піхви, які з᾽явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу IV вагітність, попередні 2 закінчились самовільними абортами з вишкрібанням стінок порожнини матки. Діагноз, дифдіагноз, що робити?

Відповідь: Вагітність 31-32 тижнів, підозра на передлежання плаценти. Дифдіагноз проводимо з ПВНРП, патологією піхви та шийки матки. Для уточнення діагнозу проводимо: виключно при розгорнутій операційній – огляд піхви і шийки матки в дзеркалах та проведення вагінального дослідження, УЗ-дослідження.

З початком пологів, на 38-му тижні вагітності, у роділлі з᾽явилась кровотеча з вагіни. При дослідженні встановлено: шийка матки розкрита на 8 см, з одного боку протягом 1/3 пальпується шорсткувата тканина, з другого боку – навколоплідний міхур, передлежить голівка. У роділлі активна пологова діяльність. Діагноз. Що робити?

Відповідь: Вагітність 38 тижнів, І період пологів, головне передлежання, крайове передлежання плаценти. Проводиться амніотомія з подальшим пильнуванням за кровотечею та станом роділлі і плода.

Вагітна 35років, ІІІ вагітність у строці 33-34 тижнів доставлена у пологовий будинок швидкою допомогою зі скаргами на рясні кров᾽янисті виділення із статевих шляхів, які з᾽явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність ІІІ, попередні 2 закінчились медичними абортами та ендометритом під час останнього аборту. Положення плода поперечне. При розгорнутій операційній проведено вагінальне дослідження: у вагіні згорстки крові, шийка матки укорочена до 2см, за внутрішнім вічком палькується плацентарна тканина, крововтрата приблизно 500,0 мл. Діагноз, що робити?

Відповідь: Вагітність ІІІ, 33-34 тижні, поперечне положення плода, передлежання плаценти, кровотеча.Показаний екстрений кесарів розтин.

У відділенні патології вагітності знаходиться на протязі 5-ти діб вагітна 32 тижнів, зі скаргами на кровомазання. При УЗ-дослідженні плацента розташована по передній стінці матки з перекриванням внутрішнього вічка. Який діагноз і тактика ведення випадку?

Відповідь: Вагітність 32 тижні, передлежання плаценти. При відсутності профузної кровотечі (більше за 250,0 мл) пролонгація вагітності до набуття дитиною зрілості.

9.У відділення патології вагітності поступила з доношеною вагітністю жінка з центральним передлежанням плаценти. Яка тактика ведення випадку?

Відповідь: повне клініко-лабораторне обстеження і проведення планової операції кесарева розтину.

Тестові задачі для оцінки кінцевого рівня знань:


Повторновагітна 33 років, вагітність 37 тижнів поступила зі скаргами на рясні кров'янисті виділення з піхви. Об'єктивно: бліда, пульс 100 уд./хв., тиск 100/60 мм рт.ст. Матка в нормальному тонусі. Серцебиття плода глухе, 180 уд./хв., ритмічне. При внутрішньому дослідженні: шийка матки скорочена до 1см, за вічком плацентарна тканина. Виділення кров'янисті, рясні.

Яка найбільш раціональна тактика ведення вагітної?

А. Терміново розродити операцією кесаревого розтину*

В. Призначити гемостатичні препарати та лікування гіпоксії плода

С. Провести родостимуляцію з введенням окситоцину

D. Проводити лікування прееклампсії

Е. Призначити токолітичні препарати з метою пролонгування вагітності



У пологове відділення поступила роділля, 28 років, з приводу кровотечі зі статевих шляхів, яке виникло з початком пологової діяльності 2 години тому. До моменту поступлення крововтрата склала 100 мл. Вагітність доношена. АТ - 120/80 мм рт.ст. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, відкриття - 6см. Спереду і зліва визначається м'яка губчаста тканина, плодовий міхур цілий. Передлежить голівка, рухома над входом в малий таз. Після дослідження кровотеча посилилась.

Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

В. Неповне передлежання плаценти*

С. Розрив краєвого синусу.

D. Розрив варикозно-розширеного вузла піхви.

Е. Повне передлежання плаценти.


Тема 6. КРОВОТЕЧІ В ПОСЛІДОВОМУ ПЕРІОДІ

^ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВІ


I. Науково - методичне обґрунтування теми

Маткові кровотечі займають одне з провідних місць серед причин материнської смертності. Щорічно в усьому світі післяпологова кровотеча (ПК) розвивається у 14 мільйонів жінок. Щорічно від ПК вмирає 125 000 пацієнток.


^ II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

Визначення поняття ''патологічна кровотеча''.

Фактори ризику післяпологових кровотеч.

Причини кровотеч в послідовому і післяпологовому періодах.

Класифікацію кровотеч в послідовому і післяпологовому періодах.

Клініку кровотеч в послідовому і післяпологовому періодах.

Діагностику акушерських кровотеч в III та післяпологовому періодах.

Основні принципи лікування акушерських кровотеч.

Акушерську тактика при кровотечах в Ш і післяпологовому періодах.

Профілактику кровотеч в послідовому і післяпологовому періодах.


У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

Поставити правильно діагноз при кровотечі в Ш і післяпологовому періодах.

Оцінити об'єм крововтрати.

Показати на фантомі методи зупинки кровотечі в Ш періоді пологів.

Показати на фантомі методи зупинки гіпотонічної кровотечі.

Скласти план відновлення ОЦК.


III. Базові знання

Фізіологія вагітності та пологів.

Васкуляризація матки.

Фізіологія кровообігу.

Основні фази зсідання крові.

Визначення групової та індивідуальної сумісності крові.

Клініка та ведення пологів (особливості III та раннього післяпологового періодів).

Показники гомеостазу.

Механізм регуляції гемодинаміки.

Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.


^ IV. Зміст навчального матеріалу

Патологічною кровотечею може вважатися втрата крові більше 0,5 % від маси тіла чи більше 500 мл. Обсяг кровотечі оцінюється не тільки на основі кількості втраченої крові, але й з урахуванням індивідуальних фізіологічних реакцій жінки (неадекватне збільшення об’єму крові при прееклампсії, важкість компенсації крововтрати при тяжкій анемії тощо).

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

обтяжений акушерський анамнез (кровотечі при попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

гіпертензивні розлади та прееклампсія;

великий плід;

багатоводдя;

багатоплідна вагітність;

лейоміома матки;

рубець на матці;

хронічний ДВЗ-синдром;

тромбоцитопатії;

антенатальна загибель плода.


^ КРОВОТЕЧІ У ПОСЛІДОВОМУ ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ.

Класифікація причин кровотеч у III періоді пологів:

патологія прикріплення плаценти;

затримка частин плаценти або оболонок;

защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти, її частини, додаткової частки, 2/3 оболонок. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частини можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність.

^ Патологія прикріплення плаценти

Розрізняють дві форми патологічного прикріплення плаценти:

– щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) - виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуальної оболонки, і зустрічається в середньому в 0,9% випадків.

– прирощення плаценти (placenta accrete) - таке прикріплення, при якому між м'язовим шаром та ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно у повторнороділь.

Деякі акушери виділяють ще 2 варіанти прирощення плаценти:

– placenta іпcreta – ворсини вростають у м'язовий шар матки;

– placenta percreta – ворсини проростають і м'язовий, і серозний шари матки.

Щільне прикріплення або прирощення плаценти може бути

повним - якщо плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;

частковим – якщо плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.

Причини патології прикріплення плаценти обумовлені факторами, які можна розділити на наступні групи:

структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів;

пов'язані з порушенням ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота - гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;

обумовлені патологією розміщення плаценти.

Клінічні прояви:

Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в послідовому періоді (часткове щільне прикріплення або прирощення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відділення плаценти при наявності перейм (повне щільне прикріплення або прирощення плаценти).

Кровотечі в ІІІ періоді пологів, пов'язані з аномалією прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотеч, обумовлених затримкою частин плаценти або защемленням плаценти, що відділилася.

^ Затримка в матці частин плаценти та оболонок

Причиною затримки в матці частин плаценти та оболонок є недостатня скоротлива активність матки і м’язів черевної стінки. Цьому сприяє переповнення сечового міхура, перерозтягнення матки в разі багатоводдя чи багатоплідної вагітності, передчасні або запізнілі пологи, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, стомлення жінки.

Клінічні ознаки затримки в матці частин плаценти та оболонок:

У разі затримки частин плаценти та оболонок в порожнині матки, кровотеча розпочинається відразу після народження посліду. При огляді посліду на материнській її стороні можуть виявлятися дефекти плацентарної тканини. Якщо мала місце додаткова частка плаценти, то на плодовій поверхні можна помітити «розірвані судини».

^ Защемлення плаценти, що відділилася

Причини защемлення плаценти.

Защемлення плаценти, що відділилася, може відбуватися за рахунок спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки. Причиною такого стану є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого масажу, намагання вижимання посліду. Це призводить до судомного скорочення окремих м'язів, нерівномірного відділення плаценти, кровотечі.

Клінічна картина защемлення плаценти.

Про защемлення плаценти в шийці матки слід думати у разі, коли кровотеча розпочинається після народження дитини при позитивних ознаках відокремлення плаценти, але без її виділення. При огляді живота в разі защемлення плаценти в трубному куті, визначається вип'ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки. В разі защемлення плаценти, в результаті спазму циркуляторної мускулатури внутрішнього вічка, матка набуває форми пісочного годинника. Якщо відбулося відділення плаценти і її затримка в порожнині матки без защемлення, то матка має усі ознаки відділення плаценти.

^ Акушерська тактика при патології прикріплення, відокремлення або виділення плаценти.

Катетеризація периферичної або центральної вени роділлі для інфузії залежно від величини крововтрати та стану жінки.

Випорожнення сечового міхура.

Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами.

У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.

У разі затримки частин плаценти або оболонок - ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом.

У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом З0 хв., (у вагітних із групи ризику - 15 хв.) з подальшим ручним відокремлення плаценти та виділенням посліду.

При появі кровотечі - термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.

Введення утеротонічних засобів - 10 -20 ОД окситоцину в/в на 400мл фізіологічного розчину в/в крапельно.

За умови істинного прирощення або пророщення плаценти - лапаротомія, екстирпація матки без придатків.

Оцінка величини крововтрати та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку).


^ КРОВОТЕЧІ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ.


За класичним визначенням ранньою (первиннoю) післяпологовою кровотечею є крововтрата в перші 24 год. після пологів. Кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів є пізньою (вторинною). Пізня післяпологова кровотеча найчастіше виникає на 7-12 дні після пологів.

^ РАННІ ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ

Класифікація ранніх післяпологових кровотеч:

гіпотонія та атонія (у 90% випадків)матки;

затримка частин плаценти або оболонок;

травми пологових шляхів (див. материнський травматизм);

коагулопатична кровотеча (див. ДВЗ-синдром);

розриви матки;

емболія навколоплідними водами.

Гіпотонічні та атонічні кровотечі

Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду (ранні післяпологові кровотечі) найбільш часто пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). Частота гіпотонічних кровотеч становить 3-4% від загальної кількості пологів, а в структурі усіх кровотеч в післяпологовому періоді – 90%.

Терміном «атонія» визначають стан матки, при якому міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення.

Причини гіпотонії і атонії матки.

анатомічна та функціональна недостатність міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, рубець на матці, крупний плід, багатоводдя, багатопліддя);

перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо);

порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);

порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;

ідіопатичні (не встановлені), ятрогенні.

Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч.

Може спостерігатися 2 клінічні варіанти кровотеч.

^ Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан.

^ Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.

Лікування.

Надання допомоги при гіпотонічних кровотечах полягає в комплексі заходів, які проводять швидко, чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів та маніпуляцій.

Методи визначення величини крововтрати

1. Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

^ Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або

Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

^ 2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

0,036 х вихідний об'єм крові/ маса тіла х гематокрит

Вихідний об'єм крові (мл/кг) = 24/0,86 х вихідний гематокрит х І00

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту:

Щільність крові,

кг/мл

Гематокрит

Об'єм крововтрати, мл

1057-1054

44-40

До 500

1053-1050

38-32

1000

1049-1044

30-22

1500

Менше 1044

Менше 22

Більше 1500

^ 4 Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс=ЧСС/АТс

де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС - систолічний артеріальний тиск

У нормі індекс Альговера =1.

За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати


Індекс Альговера

Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)

0,8 та менше

10%

0,9-1,2

20%

1,3-1,4

30%

1,5 та більше

40%


Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

^ Гематокритний метод Мооге

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф) / ГТ (н)

де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

КВ = (0,42-ГТ (ф)) / М х 75 х 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).


^ Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою:

Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче).

Термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокрит, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові).

Катетеризація периферичних (або і центральних) вен в залежності від стану жінки.

Випорожнення сечового міхура.

Введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину,

Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок).

Огляд пологових шляхів та зашивання розривів.

З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

Зовнішній масаж матки (20-30 с через 1 хв.).

У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

Відновлення ОЦК та крововтрати (див. розділ ''Геморагічний шок'').

При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без придатків, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

^ При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).


^ Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч


Крок 1

Первинна оцінка та терапія

Реанімація


катетеризація вени

киснева маска

моніторинг АТ, Ps, ЧД, діурезу

сечовий катетер

насичення крові киснем

Оцінка причини


обстеження матки (тонус)

обстеження пологових шляхів (травма)

перегляд анамнезу (тромбін)

обстеження кров'яних згустків

Лабораторні тести


група крові та резус фактор

коагулограма

загальний аналіз крові



Крок 2

Цілеспрямована терапія

Класифікація:

поверхневі ушкодження (поверхневі садна, синці, гематоми, пологова пухлина на передлеглій частині плода);

важкі у