Реферат: Нефрогенная артериальная гипертензия

Нефрогеннуюгипертензиюделят на двеформы: вазоренальнуюи паренхиматозную.В основе развитиявазоренальнойгипертензиилежат одно- илидвусторонниепораженияпочеч­ной артериии ее основныхветвей врожденногоили приобретенно­гохарактера.Паренхиматознаягипертензиявозникает чащевсего на почвеодно- или двустороннегопиелонефрита, гломерулонефритаи других заболеванийпочек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, кистапочки, гидронефроз, поликистозпочек и др.).

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯФОРМА НЕФРОГЕННОЙАРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИ.

Вазоренальнаяартериальнаягипертензиянаблюдаетсяв сред­нем у7 % больных сартериальнойгипертензией.

Этиология.В 1934 г. Гольдблаттполучил стойкуюарте­риальнуюгипертензиюу собак путемсужения почечнойартерии однойпочки. Оказалось, что повышениеартериальногодавления возникаети у людей пристенозе илиокклюзии почечныхарте­рий вследствиеразличныхпричин.

Убедительнымдоказательствомэтиологическойроли различ­ныхстенотическихпораженийпочечной артериив развитииартериальнойгипертензииявились сообщенияоб излеченииболь­ных отгипертензиипутем нефрэктомиина сторонестеноза илипластическойоперации напочечной артерии.Среди причинстено­за самойчастой являетсяатеросклероз, при которомбляшка вызываетсужение просветасосуда. На вто­ромместе стоитстеноз почечнойартерии напочве фибромускулярнойдисплазии еестенки. В основедисплазии лежатврожденныеизменения, заключающиесяв «слабости»со­судистойстенки из-задефицита эластическойткани. В последую­щемнаступаеткомпенсаторнаягипертрофиямышечной ипроли­ферацияфибрознойткани, чтосопровождаетсядиспластическимипроцессамис преимущественнымпоражениемодного из слоевстенки артерии— чаще медиии интимы. Патологическийпроцесс обычноприводит кциркулярномумножественномустенозу, кото­рыйпо форме напоминаетнитку бус.

Донедавнеговремени нефроптозукак причинеартериальнойгипертензиипридавали малоезначение.Исследованияпоказали, чточрезмерноенатяжение иперекручиваниепочечной артериипри нефроптозеследует рассматриватькак ее стенотическоепора­жение.Стеноз такогорода являетсяфункциональным, а возникающийв дальнейшемпри нефроптозефибромускулярныйстеноз почечнойартерии —органическим.Ведущим симптомомфункциональногостеноза являетсяортостатическаяартериальнаягипертензия, исчезающаяв горизонтальномположениибольного.Гипертензия, сохраняющаясяв горизонталь­номположениибольного, свидетельствуето возникновенииорга­ническогостеноза почечнойартерии.

Патогенез.В 1898 г. Тигерштедти Бергман, анализируярезультатысвоих экспериментов, предположилисуществованиев ишемизированныхпочках вещества, приводящегок артериаль­нойгипертензии.Это вещество, введенное ввиде солевогоэкстрак­таишемизированнойпочечной тканив кровь животным, резко повышалоартериальноедавление. Авторырешили, чтопочечная тканьв условияхишемии выделяетпрессорноевещество, котороеони назвалиренином (отлат. геп. — почка).

Внастоящее времяустановлено, что почка вусловиях ишемиивырабатываетпротеолитическийфермент — ренин.

Ренинвырабатываетсяклеткамиюкстагломерулярногокомп­лекса(ЮГК) почки. Впочках больныхвазоренальнойартериальнойгипертензиейна сторонестеноза, какправило, нахо­дятгипертрофиюклеток юкстагломерулярногокомплекса сувеличе­ниемв них количествасекретирующихгранул, а такжевысокую активностьренина. Большинствоспециалистовсчитают, чтоги­перпродукцияренина — результатне столькоишемии, сколькоизмененияпульсовогодавления всосудах почки.Стеноз почечнойартерии способствуетснижениюартериальногодавления (гра­диент, т. е. перепаддавления) всосудах, расположенныхдистальнеесужения. Этоуменьшаетнапряжениестенок приносящихартерий, чтоспособствуетвозбуждениюгеморецепторовMacula densa (канальцевойструктуры, органическисвязанной сЮГК) и приводитк стимуляциисекреции ренина.Ренин соединяетсяв крови с а-глобулином(гипертензиногеном), выделяющимсяиз печени. Врезультатевзаимодействияэтих двух веществобра­зуетсяпрессорныйполипептид, который названангиотензином.Последнийбывает двухвидов: ангиотензинIи ангиотензинII, причем второйвозникает врезультатеотщепленияот первого двухаминокислот.В настоящеевремя известно, что ренин иан­гиотензинIне повышаютартериальногодавления. Толькоангио­тензинIIпредставляетсобой прессорныйагент, который, цирку­лируяв крови, приводитк артериальнойгипертензии.Разрушениеангиотензинаосуществляетсяспециальнымиферментами— ангиотензиназами.

Ангиотензинпри вазоренальнойгипертензиистимулируетсек­рециюальдостерона(вторичныйальдостеронизм), который спо­собствуетзадержке ворганизменатрия. Последнийв избыткеоткладываетсяв стенке почечныхартерий и артериоли задерживаетв них жидкость, что приводитк набуханиюсосудов, умень­шениюих просветаи сопротивлениютоку крови. Вэтих условияхрезко повышаетсячувствительностьстенки сосудовк воздействиюкатехоламинов, что усиливаети периферическуювазоконстрикцию.Нарушениебаланса натрия, задержка которогов организмеприводит кповышениюобъема экстрацеллюлярнойжидкости иплазмы, повышаетвнутрисердечноедавление.

Одновременнос выявлениемроли ренинаи ангиотензинаудалось установить, что определеннуюроль в патогенезевазоренальнойартериальнойгипертензиииграют биологическиактив­ныеполипептиды— кинины (брадикинин, калликреини др.), которыедействуют настенку мелкихи средних артериол, расширяя ихпросвет, и темсамым снижаютпериферическоесопротивле­ние.Кроме того, одновременнос повышениемобразованияренина в мозговомслое почкиповышаетсясекрецияпростагландинов, которые ослабляютвазоконстрикторноедействие ангиотензинаII.

Важныммоментом патогенезавазоренальнойартериальнойгипертензиипри одностороннемпочечном заболеванииявляется возможностьразвития тяжелыхсосудистыхинтрапаренхиматозныхповрежденийпротивоположной, так называемойинтактной, почки в видеартериолосклерозапри относительнойфункциональ­нойсохранностипочечной паренхимына сторонепоражения.

Симптоматикаи клиническоетечение.Вазоренальнаяартериальнаягипертензияможет наблюдатьсяв любом возрасте, однако чаще(у 93 % больных) ввозрасте до50 лет. Атеросклеротическийстеноз почечнойартерии, сопровождающий­сягипертензией, обнаруживаютчаще всего умужчин в возрастестарше 40 лет, фибромускулярныйстеноз — значительночаще у женщинв молодом исреднем возрасте.

Жалоб, типичных длявазоренальнойартериальнойгипертен­зии, нет. Характернымее признакомявляется отсутствиежалоб к моментувыявлениягипертензии, т. е. «случайное»распознава­ниезаболеванияпри различногорода профилактическихосмот­рах.Относительночастый симптом— боли в пояснице, которые в сочетаниис головнойболью нередконаблюдаютсяпри нефроптозе, особенно ввертикальномположениибольного.Вазоренальнаяартериальнаягипертензияхарактеризуетсявнезапнымвоз­никновением, быстрым, нередко(у 18—30% больных)злокачест­веннымтечением, почтивсегда высокимдиастолическимдавлени­ем(110—120 мм рт. ст. иболее), редкосопровождаетсякризами.

Распознаваниевазоренальнойартериальнойгипер­тензиисостоит из трехэтапов.

Первыйэтап—отборбольных дляаортографии: выясне­ниеанамнеза, применениеобщеклиническихметодов обследова­ния, изотопнойренографии, сканированияили сцинтиграфиии экскреторнойурографии.Проведениеэтого этападиагностикивозможно вусловиях поликлиникиили неспециализированногостационараврачом-интернистомв содружествес офтальмологом, радиологоми рентгенологом.

Ванамнезебольных вазоренальнойгипертензиейнаходят: 1 ) от­сутствиесемейного(наследственного)характеразаболевания;2) отсутствиеили кратковременностьэффекта отконсервативнойгипотензивнойтерапии; 3) возникновениегипертензиипосле ост­рыхболей в пояснице, травмы почекили операциина ней; 4) вне­запноеобострениетранзиторнойдоброкачественнойартериальнойгипертензии.Больного с неподдающейсялечению гипертензиейи перечисленнымипризнакаминеобходимоподвергнутьспециально­муобследованию.

Приобщеклиническомобследованииизмерениеартериальногодавления позволяетвыявить значительноеповы­шениедиастолическогопоказателя.Важно определятьартериальноедавление вразных положенияхбольного (лежа, стоя), послефизическойнагрузки, наразных конечностях.Ортостатическаягипертензиянаблюдаетсяу 85 % больных снефроптозомв соче­таниис гипертензией.Именно у этойгруппы больныхартериаль­нуюгипертензиювыявляют спомощью пробына физическуюнагрузку (30-минутнаяпрогулка или15—20 приседаний).Орто­статическаягипертензия, как правило, не отмечаетсяу больныхгипертоническойболезнью.

Другимважным признакомвазоренальнойгипертензииявляет­сяасимметрияартериальногодавления ипульса на верхнихи нижних конечностях, что может отмечатьсяпри панартериите.

Уполовины больныхс вазоренальнойартериальнойгипертен­зиейпри аускультацииэпигастральнойобласти определяютсисто­лический(при аневризме)и диастолическийшум, чаще выявляе­мыйпри фибромускулярномстенозе почечнойартерии .

Ангиоспастическаяретинопатияпри исследованииглазного днау больных свазоренальнойгипертензиейнаблюдаетсязначительночаще, чем приартериальнойгипертензиидругой этиологии.

Унекоторыхбольных сартериальнойгипертензиейна почве стенозапочечной артериивыявляют высокийуровень эритроцитови гемоглобинав крови вследствиестимуляцииклеткамиюкстагломерулярногокомплексапродукцииэритропоэтина.

Удовлетворительнаясуммарнаяфункция почексохраняетсяот­носительнодолго, причемотмечают высокийуровень осмотиче­скогоконцентрирования.Это объясняютснижениемобъема клубочковойфильтрациии почечногокровотока, чтоприводит куси­лениюреабсорбциив канальцах.

Изотопнаяренографияявляется ценнымметодом ис­следованияфункциональногосостояния почкина сторонестеноза. Онаособенно эффективнапри одностороннемпоражениипочеч­нойартерии, когдаимеется асимметричностьренограмм сдвух сторон.Большое значениев диагностикевазоренальнойгипертензиииме­ют такжединамическаясцинтиграфияи непрямаяпочечная ангиография, которые позволяютне только вы­явитьфункциональнуюзначимостьстеноза, но идать количест­веннуюоценку функциональныхизменений впаренхимепочки, рассчитавих с помощьюкомпьютера.

Экскреторнаяурографияпри обследованиибольных вазоренальнойгипертензиейобнаруживаетразницу в размерахпо­чек и характеризуетфункцию каждойиз них. Применяютмето­дикусерийной урографии, позволяющуюуловить нарушениефунк­ции почкина сторонестеноза в первыеминуты послевведениярентгеноконтрастноговещества. Ввену вводят40 мл 60—80 %растворарентгеноконтрастноговещества (уротраст, урография, верографияи т.п.) в течение20—30 с и делаютснимки на 1; 3; 5; 10и 20-й минуте. Одиниз снимков (на10-й минуте) производятв вертикальномположениибольного.Экскреторнаяурографияпозволяетустановитьряд признаков, характерныхдля стенозапочечной артерии:1) замедленноепоявлениерентгеноконтрастно­говещества вчашечно-лоханочнойсистеме; 2) уменьшениепочки в длинуна 1 см и более, что указываетна атрофиюпочки; 3) ран­няяи стойкаянефрограмма;4) гиперконцентрациярентгено­контрастноговещества напоздних снимках;5) отсутствиефунк­ции почки.Последнийпризнак приналичии нормальногоизобра­жениячашечно-лоханочнойсистемы наретрограднойпиелограммеуказывает натромбоз илиэмболию почечнойартерии.Патофизио­логическойосновой первого, третьего ичетвертогопризнаковяв­ляетсяснижение фильтрациии повышениереабсорбциив почке на сторонестеноза ееартерии.

Второйэтапобследованиясостоит в проведениипочеч­нойангиографии(аортографии, которую попоказаниямдо­полняютселективнойартерио- ивенографиейпочки). Еслипред­варительноне проведенаэкскреторнаяурография, еевыполняют какфазу аортографии.При подозрениина наличиеопухоли над­почечникааортографиювыполняют водин день спневморетро-перитонеумоми томографией.

Почечнаяангиография— единственныйметод диагностикираз­личныхформ пораженияпочечной артериипри вазоренальнойгипертензии, позволяющийустановитьхарактер стеноза, его ло­кализациюи степень, одно-или двусторонностьпоражения.Одним из признаковфункциональнойзначимостистеноза почечнойар­терии являетсяпостстенотическоеее расширение.

Показаниядля почечнойангиографии:1) соответствующийанамнез, изменения, выявленныес помощьюобщеклиническихметодов обследования, изотопнойренографииили сцинтиграфии, экскреторнойурографии; 2)наличие стойкойартериальнойгипертензиизлокачественногохарактера приотсутствииэффекта отконсервативнойтерапии, особенноу лиц до 50 лет;3) ортостатическаяартериальнаягипертензия, особенно принефроптозе;4) эритремия убольных гипертензией.С помощью почечнойартериографиивыявляют следующиеизменения.

Атеросклеротическийстеноз, которыйчаще бываетодносторонним.Атеросклеротическаябляшка обычнорасполагает­сяв проксимальнойтрети почечнойартерии, оченьблизко к аорте.Почти у 20 % больныхимеется сочетаниеатероматозааорты и почечнойартерии.

Фибромускулярныйстеноз нередкобывает двусто­ронним, поражает чащеправую почечнуюартерию ираспростра­няетсяна ее ветви, апорой и внутрипочечныесосуды. Стенозлокализуетсяв средней идистальнойтретях магистральнойарте­рии, ангиографическивыявляетсяв виде ниткибус.

Тромбозили эмболияпочечной артериии ее ветвейвыглядят наартериограммев виде ампутированногоокончаниясосудистогоствола.

Аневризмапочечной артериипредставляет.собой мешко­образноеили веретенообразноерасширениесосуда каквне-, так и внутрипочечнойлокализации.

Особоезначение имеетпочечная ангиографиядля установле­нияпатогенезаартериальнойгипертензиипри нефроптозе.В этом случаеисследованиевыполняют ввертикальноми гори­зонтальномположениибольного. Почечнаяартерия навертикаль­нойаортограммерезко вытянута, нередко ротирована, диаметр ееуменьшен. Длявыявленияхарактерагемодинамическихизме­ненийодновременнопроизводятселективнуювенографиюи флеботонометрию.Вертикальнаяаортографияпозволяетвыявить у больныхнефроптозомфибромускулярныйстеноз почечнойарте­рии, которыйне удаетсяобнаружитьна ангиограммев горизон­тальномположениибольного.

Третийэтап обследованиябольного свазоренальнойар­териальнойгипертензией— установлениезависимостиповышенияартериальногодавления отвыявленныхизменений впочечной артерии.Для этого следуетприбегнутьк помощи раздельныхкатетеризационныхпочечных тестов, ангиотензиновойпробы илиоп­ределенияактивностиренина в крови, полученнойраздельно изкаждой почки.

Раздельныекатетеризационныефункциональ­ныепочечные тестыимеют определеннуюценность призна­чительнойстепени стенозаи одностороннемпоражениипочечной артерии.Чаще используютпробы Говардаи Раппопорта.Говард показал, что на сторонестеноза объеммочи на 50 % меньше, а концентрациянатрия в нейна 15 % ниже, чемс противополож­нойстороны (засчет повышеннойреабсорбциив пораженнойпочке). Чтобыне измерятьколичествомочи, Раппопортпредло­жилвместо этогоопределятьв раздельнополученнойиз почек мочеконцентрациюкреатинина, которая меняетсяпрямо пропор­циональноколичествуреабсорбируемойводы.

Исследованиеактивностиренина в плазме(АРП) для диагностикивазоренальнойартериальнойгипертензиимало информативно.Наиболее эффективнодля этой цели, особенно дляопределениястороны пораженияи подтверждениязависимостигипертензииот выявленногопораженияпочечной артерии, раз­дельноеисследованиеАРП в венознойкрови каждойпочки, полу­ченнойпутем катетеризациипочечных венкак в горизонтальном, так и в вертикальномположениибольного (рис.166). АРП со стороныстеноза, превышающаяв 1,5 раза таковуюс противопо­ложнойстороны, доказываетэтиологическуюроль ренинав раз­витииартериальнойгипертензии.

Существеннуюпомощь в распознаванииренинзависимойарте­риальнойгипертензииоказывает пробас каптоприлом, которая основанана гипотензивномэффекте егоразовой дозы(25 мг). Каптоприл—это конвертирующийфер­мент, предотвращающийпревращениеангиотензинаIв вазоактивныйангиотензинII, т. е. ингибиторпоследнего.Действие каптоприласопровождаетсяповышениемАРП как в кровииз почечныхвен, так и впериферической.

Ангиотензивныитестоснован на том, что лица с высо­кимуровнем эндогенногоангиотензина(т. е. больныес вазоренальнойгипертензией)мало или совсемнечувствительнык вве­дениюэкзогенногоангиотензинаи наоборот.Посколькууровень эндогенногоангиотензинапрямо пропорционаленуровню актив­ностиренина, ангиотензиновыйтест можноиспользоватьдля под­тверждениясвязи стенозаи артериальнойгипертензии.

Биопсияпочки— этап диагностики, определяющийу не­которыхбольных выборметода леченияи характероперации (нефрэктомияили пластикапочечной артерии).Обычно исполь­зуютпункционную чрескожнуюметодику биопсиипочки для выявленияартериолосклерозав противоположнойпо отношениюк стенозу почке.Биопсию пораженнойпочки выполняютсрочно во времяоперации.

Лечение.В связи с безуспешностьюконсервативнойтера­пии операцияявляется наиболееэффективнымспособом лечениявазоренальнойартериальнойгипертензиинезависимоот характерапораженияпочечной артерии.Цель операции— восстановлениенормальногомагистральногокровообращенияв почке. Характероперации зависитот вида, локализациии степени стеноза, одно-илидвусторонностипоражения, количестваи качествасохранив­шейсяпаренхимы впораженнойи противоположнойпочках.

Убольных нефроптозомпоказана нефропексиянаиболеефизи­ологичнымметодомRivoir—Пытеля—Лопаткина(при функцио­нальномстенозе) и сочетаниепластическойоперации напочечной артериис нефропексией(при органическомстенозе). Приатеросклеротическомстенозе чащевсего применяют:

1)чрезаортальнуюэндартерэктомию; бляшку удаляютдоступом черезаорту, чтобыизбежать накладыванияшвов на почечнуюар­терию ивторичногостенозирования;2) эндартерэктомиюс за­платойиз аутогеннойвены или синтетическогоматериала(дак­рон, тефлони т. д.).

Прифибромускулярномстенозе илианевризмеобычно ис­пользуют:1) резекцию артериис анастомозомконец в конец;

2)резекцию артериис аутопластикойтрубчатымартериальнымтрансплантатомиз глубокойартерии бедраили подчревнойарте­рии. Крометого, применяютобходной анастомозмежду аортойи почечнойартерией, используядля этой целитрансплантатиз искусственногоматериала.

Припоражении левойпочечной артериииногда выполняютспленоренальныйартериальныйанастомоз. Реже(при стенозели­бо окклюзииодной из ветвейпочечной артерии)производятре­зекцию почки.

Прилокализациисосудистогопоражения(стеноз, аневризма)в глубине почечнойпаренхимы илипри другихтехническихтруд­ностяхвыполнениереконструктивнойоперации напочечных со­судахобычным образомстановитсякрайне труднымили вовсеневозможным.В таких случаяхв последниегоды оперативноевмешательствовыполняют вэкстракорпоральныхусловиях: почкуудаляют (пересекаясосуды почечнойножки без пересечениямо­четочника), помещают наспециальныйоперационныйстолик, вводяттрубки в артериюи вену почкии при непрерывнойее перфузииохлажденнымирастворамиспециальногосостава произво­дятнеобходимуюоперацию наудаленной изорганизмапочке. По окончанииэтой операциипочку помещаютв подвздошнуюям­ку и анастомозируютее сосуды сподвздошнымисосудами: почеч­нуюартерию с внутреннейподвздошнойартерией конецв конец, почечнуювену с общейподвздошнойвеной конецв бок (аутотрансплантацияпочки).

Когдавыполнениепластическойоперации невозможно, при­ходитсяприбегать кнефрэктомии.Показаниямик ней являются:1 ) инфаркт почкис отсутствиемили резкимнарушениемее функ­циибез надежд навосстановление;2) множественноепоражениестенозирующимпроцессомветвей почечнойАртерии; 3) сочетаниестеноза почечнойартерии спиелонефритомилиатрофиейпочки; 4) отсутствиеэффекта отранее выполненнойпластики артерииили резекциипочки при условиибесперспективностиповторнойпластики иливысокого рискаиз-за тяжестисостояниябольного; 5)гипоплазияпочки.

Противопоказаниямик нефрэктомииявляются двустороннийстеноз почечнойартерии и наличиеартериолосклерозав противо­положнойпо отношениюк стенозу почке.

Предоперационнаяподготовкабольных свазоренальнойгипертензиейвключает в себяприменениеседативных, снотворныхи сосудорасширяющихсредств. Неследует непосред­ственноперед операциейназначатьгипотензивныесредства силь­ногодействия (препаратыраувольфии, исмелин, изобарин, допегити др.) ввидуопасности ихкумуляции ивоздействияна гемодинамикуво время наркоза, операции ипослеоперационногопе­риода.

Послеоперационноеведение больных, оперирован­ныхпо поводувазоренальнойгипертензии, имеет некоторыеосо­бенности.Одной из нихявляется опасностьанурии, котораямо­жет возникнутьв связи с нормализациейартериальногодавления послепластическойоперации илинефрэктомиииз-за резкогосни­женияфильтрационногодавления вклубочках. Дляпрофилактикиэтого осложнениянеобходимыдостаточнаяоксигенацияи удер­жаниеартериальногодавления надостаточномдля фильтрациимочи уровне, т. е. не ниже 120/80мм рт. ст. Чтобыне пропуститьнаступленияанурии, необходимотщательноследить задиурезом. Другойопасностьюявляется возможностьвторичногокровотече­ния.Для его предупреждениянеобходимамощная антибиотикотерапия, своевременноеудаление дренажныхтрубок (на 3-йдень), постельныйрежим в течениепервых 1—5 днейпосле операции.

Оперативноелечение приводитк нормализацииартериальногодавления у65—70 % больных изначительномуснижению гипер­тензииу 15—20 %.

Консервативноелечение послеоперации, котораяпривела. к улучшению, становитсяэффективным.Чем меньшедлительностьгипертензии, тем лучше истабильнеепослеоперационныйэффект. Своевременнаяоперация —залог реабилитациибольного свозвра­щениемего к нормальнойжизни и труду.Больные, перенесшиеоперацию поповоду вазоренальнойгипертензии, должны нахо­дитьсяна диспансерномучете.

Прогноз.При вазоренальнойартериальнойгипертензиибез оперативноголечения прогнознеблагоприятный.Консервативнаятерапия у абсолютногобольшинствабольных безуспешнаиз-за кратковременностигипотензивногоэффекта. Гипертензияпрогрессируети приобретаетнередко злокачественноетечение. Смертьможет наступитьот осложненийгипертензии(сердечно-сосудис­таянедостаточность, кровоизлияниев мозг, инфарктмиокарда и т.д.) или хроническойпочечнойнедостаточности.Последняяразвиваетсяв результатесморщиванияпочки на сторонестеноза почечнойартерии (илипочек придвустороннемхарактерепора­жения)и артериолосклерозав противоположнойпочке (приодно­стороннемпоражении).

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯФОРМА НЕФРОГЕННОЙАРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальнаягипертензияпри хроническомпиелонефрите.Этиология.Паренхиматознаяформа артериальнойгипертензиичаще всегоявляется следствиемхроническогопиелонефрита.При одностороннемхроническомпиелонефритеона наблюдаетсяв 35—37 °о, при двустороннем—в 43 % случаев.Пиелонефрит—одна из причинартериальнойгипертензиипри некоторыхдругих заболеваниях: мочекаменнойболезни, поликистозепочек и др.

Патогенез.Принято считать, что артериальнаягипертензияпри хроническомпиелонефритевызываетсяпочечной ишемиейв результатевозрастающегосклеротическогопроцесса вмежуточ­нойткани, сопровождающегосясклерозомсосудов и нарушениемвследствиеэтого внутрипочечнойгемодинамики.В патогенезепаренхиматознойформы артериальнойгипертензииимеются некото­рыезвенья механизмаразвитиявазоренальнойгипертензии.В частности, в почках, пораженныхпиелонефритоми удаленныхв связи с нефрогеннойгипертензией, находили гипертрофиюкле­ток юкстагломерулярногокомплекса иповышеннуюактивностьренина. До сихпор существуетмнение, чтопоявлениеишемии почкии как следствиеее гипертензиисвязано с нарушениемгемодинамическогоравновесия, вызваннымнедостаточнымпри­током кровик неуменьшившемусяколичествуфункционирующейпаренхимы. Вотпочему могутнаблюдатьсядалеко зашедшиеста­дии заболевания, нередко дажесо сморщиваниемпочки, но безгипертензии, так как подобныезаболеваниямогут протекатьс пропорциональносниженнымпритоком крови.

Симптоматикаи клиническоетечение.Симпто­матикаартериальнойгипертензиина почве хроническогопиело­нефритаскладываетсяиз симптомовпиелонефритаи повышенногоартериальногодавления. Заболеваниевстречаетсячаще у женщин, обычно в молодомвозрасте. Данныеанамнеза позволяютустановить, что гипертензияпоявилась вследза пере­несеннымвоспалениемпочек. Течениегипертензиипоначалуинтермиттирующееи поддаетсясистематическойгипотензивнойте­рапии. Помере развитиязаболеваниягипертензиястановитсястойкой, с высокимицифрами диастолическогодавления и непод­даетсяконсервативнойгипотензивнойи диурезстимулирующейтерапии. Некоторыебольные предъявляютжалобы на жажду, головную больв области лба; отмечаетсясубфебрильнаятемпера­туратела, полиурия.

Диагноз.Диагностикаскладываетсяиз выявленияартери­альнойгипертензии, распознаванияпиелонефрита(нередко про­текающеголатентно) иустановленияэтиологическойсвязи междуними. Эта задачавесьма трудная, поскольку донастоящеговре­мени несуществуеттеста, абсолютнодостовернодоказывающегопочечный генезартериальнойгипертензиипри хроническомпиело­нефрите.Тем не менеесуществуютследующиепризнаки нефро­геннойприроды артериальнойгипертензии.при пиелонефрите.У большинствабольных отмечаютсяотрицательныйсемейныйгипертоническийанамнез, отсутствиеили кратковременностьэф­фекта отконсервативноголечения. Снижениеартериальногодавления приуспешном лечениипиелонефритасви­детельствуето связи последнегои гипертензии.

Меньшеедиагностическоезначение имеюттесты Говардаи Раппопорта, а также ангиотензивныйтест.

Дифференциальнаядиагностика.Паренхиматознуюформу нефрогеннойартериальнойгипертензиидифференцируютот гипертоническойболезни, различныхдругих видовсимптома­тическойартериальнойгипертензии, в том числе иот вазоренальной.Диагностикаосновываетсяна тех же тестах, что и вазоренальнаягипертензия.

Лечение.Еслиартериальнаягипертензияобусловленаод­ностороннимхроническимпиелонефритом, то единственнымспо­собом леченияявляется нефрэктомияпри условии, что функцияпротивоположнойпочки не нарушена.Поскольку невсегда удаетсяустановитьэтиологическуюсвязь междупиелонефритоми гипертензией, то решитьсяна нефрэктомиюв начальныхстадиях пие­лонефританелегко. Однакопри одностороннемсморщиваниипоч­ки на почвепиелонефритадля леченияпаренхиматознойформы артериальнойгипертензиипоказана тольконефрэктомия.Стойкая нормализацияартериальногодавления послеоперации наступаету 60—65 °о больных, значительноеснижение его, а также эффектот гипотензивныхпрепаратовотмечаетсяу 20 % оперированных.

Лечениеартериальнойгипертензии, вызваннойдвустороннимхроническимпиелонефритом,— задача, донастоящеговремени нерешенная. Созданиеулучшенногокровообращенияпиелонефритическойпочки путемпериферическойее реваскуляризацииза счет сальника, сегмента тощейкишки (энтероваскуляризация)и т. д. существенногоэффекта недает. При далекозашедшем заболева­ниитаким больнымпоказана двусторонняянефрэктомияс после­дующейпересадкойпочки. Во всехслучаях гипотензивнуютера­пию необходимосочетать слечениемпиелонефрита.