Реферат: Магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга
МосковскаяМедицинскаяакадемияимюИ.М.Сеченова
Кафедра лучевойдиагностики
Реферат
На тему
магнитно-ядерныйрезонанс приисследованииспинного мозга
Москва 1999 г.
СОДЕРЖАНИЕ.
ВВЕДЕНИЕ
Стр.2ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ МЕТОДА
Стр.2ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ
Стр.2ОЦЕНКА МРТ СПИННОГО МОЗГА
Стр.5ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
5.1 Интрамедуллярные опухоли Стр.95.2 Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли Стр.13
5.3 Экстрадуральные поражения Стр.15
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Стр.19ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Стр.20ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
Стр.21ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА
Стр.22ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стр.23СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Стр.241. Введение.
Частотаопухолей спинногомозга по отношениюк числу больныхс органическимизаболеваниямиЦНС колеблетсяот 1,98 до 3%, а присопоставлениис опухолямиголовного мозгасоставляетменьше 15%. В тоже время эффективностьи успех леченияопухолей спинногомозга во многомзависят от ихсвоевременнойдиагностики.В течение многихлет оставаласьодним из лучшихметодов диагностикиспинальнойпатологии.ПрименениеводорастворимыхKB, особенно вкомбинациис компьютернойтомографией(КТ-миелография), заметно повысилокачество диагностикиопухолей, особенноэкстрамедуллярнорасположенных.Вместе с тем, проблема инвазивностиметодов ипереносимостирентгеноконтрастныхвеществ стоитпо-прежнемуостро.
Новым шагомв области улучшениядиагностики, а, следовательно, и лечения больныхс заболеваниямиспинного мозга, стало использованиев нейрохирургическойпрактикенеинвазивногометода исследования- МР томографии.Возможностьс помощью МРтомографииодновременнодемонстрироватьспинной мозги позвоночникна большомпротяжениибез введенияв субарахноидальноепространство(САП) KB и безиспользованияионизирующейрадиации, определятьлокализациюи размер опухолей, особенноинтрамедуллярных, отграничиватьсолидный икистозныйкомпонентыстали предпосылкамиее быстрогои широкогоприменения.В настоящеевремя МР томографиявышла на первоеместо в диагностикебольшинствазаболеванийспинного мозгаи позвоночника, оттеснив навторой плантакие методы, как миелографияи КТ-миелография.
2. Историясоздания метода.
В 1946 г. группыисследователейв Стэндфордскоми Гарвардскомуниверситетахнезависимодруг от другаоткрыли явление, которое былоназвано ядерно-магнитнымрезонансом(ЯМР). Суть егосостояла в том, что ядра некоторыхатомов, находясьв магнитномполе, под действиемвнешнегоэлектромагнитногополя способныпоглощатьэнергию, а затемиспускать еев виде радиосигнала.За это открытиеФ. Блоч и Е. Персельв 1952 г. были удостоеныНобелевскойпремии. Новыйфеномен вскоренаучилисьиспользоватьдля спектральногоанализа биологическихструктур(ЯМР-спектроскопия).В 1973 г. Пауль Лаутербурвпервые показалвозможностьс помощьюЯМР-сигналовполучить изображение— он представилизображениедвух наполненныхводой капиллярныхтрубочек. ТакродиласьЯМР-томография.Первые ЯМР-томограммывнутреннихорганов живогочеловека былипродемонстрированыв 1982 г. на Международномконгрессерадиологовв Париже.
3. Физическиеосновы метода
Если систему, находящуюсяв постоянноммагнитном поле, облучить внешнимпеременнымэлектромагнитнымполем, частотакоторого точноравна частотеперехода междуэнергетическимиуровнями ядератомов, то ядраначнут переходитьв вышележащиепо энергииквантовыесостояния.Иначе говоря, наблюдаетсяизбирательное(резонансное)поглощениеэнергии электромагнитногополя. При прекращениивоздействияпеременногоэлектромагнитногополя возникаетрезонансноевыделениеэнергии.
Магнитно-резонансноеисследованиеопирается наспособностьядер некоторыхатомов вестисебя как магнитныедиполи. Этимсвойствомобладают ядра, которые содержатнечетное числонуклонов, вчастностиH, С,F иP. Эти ядраотличаютсяненулевымспином и соответствующимему магнитныммоментом.
СовременныеМР-томографы«настроены»на ядра водорода, т. е. на протоны(ядро водородасостоит изодного протона).Протон находитсяв постоянномвращении.Следовательно, вокруг неготоже имеетсямагнитное поле, которое имеетмагнитныймомент илиспин. При помещении, вращающегосяпротона в магнитноеполе возникаетпрецессированиепротона (нечтовроде вращенияволчка) вокругоси, направленнойвдоль силовыхлиний приложенногомагнитногополя. Частотапрецессирования, называемаятакже резонанснойчастотой, зависитот силы статическогомагнитногополя. Например, в магнитномполе напряженностью1 Тл (тесла) резонанснаячастота протонаравна 42,57 МГц.
Расположениепрецессирующегопротона в магнитномполе может бытьдвояким: понаправлениюполя и противнего. В последнемслучае протонобладает большейэнергией, чемв первом. Протонможет менятьсвое положение: из ориентациимагнитногомомента по полюпереходитьв ориентациюпротив поля, т.е. с нижнегоэнергетическогоуровня на болеевысокий.
Обычнодополнительноерадиочастотноеполе прикладываетсяв виде импульса, причем в двухвариантах: более короткого, который поворачиваетпротон на 90°, иболее продолжительного, поворачивающегопротон на 180°.Когда радиочастотныйимпульс заканчивается, протон возвращаетсяв исходноеположение(говорят, чтонаступает егорелаксация), что сопровождаетсяизлучениемпорции энергии.Время релаксациипротона строгопостоянно. Приэтом различаютдва временирелаксации:t1 —время релаксациипосле 180° радиочастотногоимпульса и Т2— время релаксациипосле 90° радиочастотногоимпульса. Какправило, показательt1больше Т2.
С помощьюспециальныхприборов можнозарегистрироватьсигналы (резонансноеизлучение) отрелаксирующихпротонов, и наих анализепостроитьпредставлениеоб исследуемомобъекте.Магнитно-резонанснымихарактеристикамиобъекта служат3 параметра: плотностьпротонов,T1 и Т2.T1 называютспин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 — спин-спиновой, или поперечной, релаксацией.Амплитудазарегистрированногосигнала характеризуетплотностьпротонов или, что то же самое, концентрациюэлемента висследуемойсреде. Что жекасается времениt1и Т2 то онизависят отмногих факторов(молекулярнойструктурывещества, температуры, вязкости идр.).
Следует датьдва пояснения.Несмотря нато, что методоснован наявлении ЯМР, его называютмагнитно-резонансным(МР), опуская«ядерно». Этосделано длятого, чтобы упользователейне возникаломысли о радиоактивности, связанной сраспадом ядератомов. И второеобстоятельство: МР-томографыне случайно«настроены»именно на протоны, т. е. на ядраводорода. Этогоэлемента втканях оченьмного, а ядраего обладаютнаибольшиммагнитныммоментом средивсех атомныхядер, что обусловливаетдостаточновысокий уровеньМР-сигнала.
Магнитно-резонанснаятомография
Магнитно-резонанснаятомография(МРТ) — один извариантовмагнитно-резонанснойинтроскопии.МРТ позволяетполучать изображениелюбых слоевтела человека.БольшинствосовременныхМР-томографов«настроено»на регистрациюрадиосигналовядер водорода, находящихсяв тканевойжидкости илижировой ткани.Поэтому МР-томограммапредставляетсобой картинупространственногораспределениямолекул, содержащихатомы водорода.
Система дляМРТ (рис.1 стр.4)состоит измагнита, создающегостатическоемагнитное поле.Магнит полый, в нем имеетсятуннель, в которомрасполагаетсяпациент. Столдля пациентаимеет автоматическуюсистему управлениядвижением впродольноми вертикальномнаправлении.Для радиоволновоговозбужденияядер водородаи наведенияэффекта спинавнутри основногомагнита устанавливаютдополнительновысокочастотнуюкатушку, котораяодновременноявляется иприемникомсигнала релаксации.С помощью специальныхкатушек накладываютдополнительноемагнитное поле, которое служитдля кодированияМР-сигналовот пациента.
При воздействиирадиочастотныхимпульсов напрецессирующиев магнитномполе протоныпроисходитих резонансноевозбуждениеи поглощениеэнергии. Приэтом резонанснаячастота пропорциональнасиле приложенногостатическогополя. Послеокончанияимпульса совершаетсярелаксацияпротонов:
онивозвращаютсяв исходноеположение, чтосопровождаетсявыделениемэнергии в видеМР-сигнала.Этот сигналподается наЭВМ для анализа.МР-установкивключают в себямощные высокопроизводительныекомпьютеры.
В современныхсистемахМР-томографовдля созданияпостоянногомагнитногополя применяютлибо резистивныемагниты большихразмеров, либосверхпроводящиемагниты. Резистивныемагниты даютсравнительноневысокуюнапряженностьмагнитногополя — около0,2—0,3 Тл. Установкис такими магнитамиимеют небольшиеразмеры, могутбыть размещеныв таком же помещении, как рентгенологическийкабинет, удобныв эксплуатации.Для МР-спектро-скопииони непригодны.
Сверхпроводящиемагниты обеспечиваютнапряженностьмагнитногополя до 30 Тл. Однакоони требуютглубокогоохлаждения— до —269°, чтодостигаетсяпомещениеммагнита в камерус жидким гелием.Та в свою очередьнаходится вкамере с жидкимазотом, температуракоторого —196°, и затем' в наружнойвакуумнойкамере. К размещениютакого МР-томографав лечебном />
Рис. 1Магнитно-резонансныйтомограф (схема).
учреждениипредъявляютсяочень строгиетребования.Необходимыотдельныепомещения, тщательноэкранированныеот внешнихмагнитных ирадиочастотныхполей. Но последниедостиженияфизики в областисверхпроводящихматериаловпозволят добитьсязначительногопрогресса вконструированииМР-томографовс высокойнапряженностьюмагнитногополя.
Для того чтобыполучить изображениеопределенногослоя тканей, градиенты поля«вращают»вокруг больного(подобно тому, как вращаетсярентгеновскийизлучательпри компьютернойтомографии).Фактическиосуществляетсясканированиетела человека.Полученныесигналы преобразуютсяв цифровые ипоступают впамять ЭВМ.
ХарактерМР-изображенияопределяетсятремя факторами: плотностьюпротонов (т. е.концентрациейядер водорода), временем релаксацииt1(спин-решетчатой)и временемрелаксацииТ2 (спин-спиновой).При этом основнойвклад в созданиеизображениявносит анализвремени релаксации, а не протоннойплотности. Так, серое и белоевещество головногомозга отличаютсяпо концентрацииводы всего на10%, в то время какпродолжительностьрелаксациив них протоновразнится в11/2раза.
Существуетряд способовполученияМР-томограмм.Их различиезаключаетсяв порядке ихарактерегенерациирадиочастотныхимпульсов, методах анализаМР-сигналов.Наибольшеераспространениеимеют два способа: спин-решетчатыйи спин-эховый.При спин-решетчатоманализируютглавным образомвремярелаксацииT1. Различныеткани (сероеи белое веществоголовногомозга, спинномозговаяжидкость, опухолеваяткань, хрящ, мышцы и т. д.) имеютв своем составепротоны с разнымвременем релаксацииT1. С продолжительностьюT1 связана величинаМР-сигнала: чемкороче T1, темсильнее МР-сигнали тем светлеевыглядит данноеместо изображенияна телемониторе.Жировая тканьна МР-томограммах— белая, вследза ней идутголовной испинной мозг, плотные внутренниеорганы, сосудистыестенки и мышцы.Воздух, костии кальци-фикатыпрактическине дают МР-сигналаи поэтомуотображаютсячерным цветом.В свою очередьмозговая тканьтакже имеетнеоднородноевремяt1 —у белого веществаоно иное, чему серого.T1опухолевойткани отличаетсяот T1 одноименнойнормальнойткани. Указанныевзаимоотношениявремени релаксацииT1 создают предпосылкидля визуализациинормальныхи измененныхтканей наМР-томограммах.
При другомспособе МР-томографии, названномспин-эховым, на пациентанаправляютсерию радиочастотныхсигналов, поворачивающихпрецессирующиепротоны на 90°.Вслед за прекращениемимпульсоврегистрируютответные МР-сигналы.Однако интенсивностьответногосигнала по-иномусвязана спродолжительностьюТ2: чем корочеТ2, тем слабеесигнал и, следовательно, ниже яркостьсвечения экранателемонитора.Таким образом, итоговая картинаМРТ по способуТ2 противоположнаМРТ по способуT1 (как негативпозитиву).
При МРТ, какпри рентгенологическомисследовании, можно применятьискусственноеконтрастированиетканей. С этойцелью используютхимическиевещества, содержащиеядра с нечетнымчислом протонови нейтронов, например соединенияфтора, или жепарамагнетики, которые изменяютвремя релаксацииводы и тем самымусиливаютконтрастностьизображенияна МР-томограммах.
МР-томография— исключительноценный методисследования.Он позволяетполучать изображениетонких слоевтела человекав любом сечении— во фронтальной, сагиттальной, аксиальнойи косых плоскостях.Можно реконструироватьобъемные изображенияорганов, синхронизироватьполучениетомограмм сзубцамиэлектрокардиограммы.Исследованиене обременительнодля больногои не сопровождаетсяникакими ощущениямии осложнениями.
НаМР-томограммахлучше, чем накомпьютерныхтомограммах, отображаютсямягкие ткани: мышцы, жировыепрослойки, хрящи, сосуды.Можно получитьизображениесосудов, невводя в нихконтрастноевещество(МР-ангиография).Вследствиенебольшогосодержанияводы в костнойткани последняяне создаетэкранирующегоэффекта, какпри рентгеновскойкомпьютернойтомографии, т. е. не мешаетизображению, например, спинногомозга, межпозвоночныхдисков и т. д.Конечно, ядраводорода содержатсяне только вводе, но в костнойткани они фиксированыв очень большихмолекулах иплотных структурахи не являютсяпомехой приМР-томографии.Вместе с темнеобходимоподчеркнуть, что препятствиемдля МР-интроскопии, связанной своздействиемсильного магнитногополя, являетсяналичие у пациентаметаллическихинородных телв тканях (в томчисле металлическихклипс послехирургическихопераций) иводителя ритмау кардиологическихбольных, электрическихнейро-стимуляторов.
4. Оценка МРТспинного мозга
Оценку МРТспинного мозгаследует начинатьс анализа егоформы и размеров.Лучше этовизуализируетсяна Т1-взвешенныхизображениях.Обычно спинноймозг имеетровные контурыи занимаетсрединноеположение впозвоночномканале. Отсутствиекаких-либоструктурныхизменений ещене говорит заотсутствиепатологии.Некоторыепатологическиепроцессы могутпротекать безизменения формыспинного мозга, поэтому обязательнымявляется получениеТ2-взвешенныхМРТ. В этом режимена изображениихорошо контурируетсясубарахноидальноепространство.Изменениесигнала отспинного мозгав этом случаеимеет важноедиагностическоезначение. Еслиповышение ИСеще требуетдифференцировки, то снижениеИС, особеннов виде тонкого«полумесяца»или плоскойвытянутойполосы, говоритскорее в пользуперенесенногокровоизлиянияв спинной мозг.При МР томографиипозвоночникаи спинногомозга не существуетпривычных длярентгенологакостных ориентиров, по которым безособого трудаможно определитьинтересующийуровень. Наиболеенадежным ориентиромдля МР томографиив уровне расположенияпозвонковслужит телоС2 позвонка сосвоим зубовиднымотростком ив меньшей степенитело L5 позвонка.При определениипозвонка вгрудном отделепозвоночника, целесообразноадекватноерасположениеповерхностнойкатушки илиее дополнительноесмещение в ходеисследования.В таких случаяхследует обращатьвнимание натот факт, чтос удалениемот центра катушкиухудшаетсякачество изображения.Существуеттакже возможностьориентироватьсяпо специальнойметке, заполненнойпарамагнитнымсоставом.
При увеличениив размерахспинного мозга, прежде всегонадо предполагатьинтрамедуллярнуюопухоль. Хотянет надежныхдифференциально-диагностическихпризнаков, присущих томуили иному типуинтрамедуллярныхопухолей, темне менее, рассматриваяспинной мозгпо отделам, надо помнить, что у взрослыхв шейном отделепревалируютАСЦ. В грудномотделе нетопределеннойзависимостиот возрастаи гистологии.В поясничномотделе чащевстречаютсяЭП. У детей вообщечаще наблюдаютсяАСЦ. Если рассматриватьвнешние проявленияЭП и АСЦ на МРТ, то можно выделитьследующее: ЭПчаще имеютузловую формуи более плотноестроение, чемАСЦ. Для последнихже более характеренинфильтративныйрост и поражениебольших попротяженностисегментовспинного мозга.Петрификатыв строме опухолейи кисты обнаруживаютсяпримерно содинаковойчастотой. ОбильностькровоснабженияЭП приводитк более частомуопределениювнутриопухолевыхкровоизлияний.Контрастноеусиление типичнодля АСЦ и ЭП.
В МР диагностикеинтрамедуллярныхопухолей важныммоментом являетсяотграничениекистозногоопухолевогокомпонентаот сопутствующихсирингомиелическихизмененийспинного мозга.Здесь возможностиМР томографии, без сомнения, выше, чем у другихдиагностическихметодов, включаяи КТ миелографию.В целом, выявлениенесколькиххарактерныхМР признаковнеопухолевыхкист помогаетпоставитьправильныйдиагноз, неприбегая киспользованиютрудоемкихинвазивныхметодик. К такимпризнакам можноотнести: ровные, гладкие внутренниеконтуры кисты, наличие перетяжек(«синехий»), изоинтенсивностьсигнала откистознойжидкости сликвором всубарахноидальномпространствеспинного мозга, наличие участковснижения ИСна Т2-взвешенныхМРТ из-за турбулентногодвижения содержимогокисты, отсутствиеконтрастированиястенок кистыи, наконец, частоесочетаниесирингомиелиис мальформациейАрнольда-Киари.
Наиболеетрудными дляидентификацииявляется случаис обнаружениемочаговогоповышения ИСна Т2-взвешенныхтомограммах.Если речь идетоб увеличениив размерахспинного мозга, то здесь интрамедуллярнуюопухоль следуетдифференцироватьс ишемическимнарушениемспинальногокровообращенияна ранней стадии, бляшкой рассеянногосклероза встадии обострения, острым энцефаломиелитом, реже токсоплазмозоми туберкулезом.Контрастноеусиление позволяетповыситьдиагностическиевозможностиМР томографиив этом случае.
При отсутствииутолщенияспинного мозга, прежде всегонадо думатьо демиелинизирующемпроцессе, дифференцируяего с ишемическимиизменениямии поперечныммиелитом впоздней стадиии посттравматическимиизменениямимозга.
Рентгенологическиепризнакиэкстрамедуллярныхновообразований, в общем, однотипныс внемозговымиинтракраниальнымипроцессами.
МР томографияпозволяет вбольшинственаблюденийразграничитьдва основныхвида экстрамедуллярныхопухолей — невриномуи менингиому.Для невриномыболее характерназадне-латеральнаялокализация; менингиомычаще располагаютсяпо задней поверхностипозвоночногоканала. Петрификатыи гиперостозвстречаютсяв основномтолько в менингиомах.Форма опухолитипа «песочныечасы» болеесвойственнаневриномам, в то время какконтрастированиесоседней сопухолью ТМО- характернаячерта менингиомы.
В дифференциально-диагностическомплане определенныезатруднениямогут возникнутьв разграниченииЭП в областикорешков конскогохвоста и невриномыэтого уровняпозвоночногоканала. ЭПпоясничногоотдела, имеявсе проявленияэкстрамедуллярнойопухоли, в отличиеот невриномчаще достигаютбольших размеров, занимая иногдавесь позвоночныйканал на уровненесколькихпозвонков.Обычно ЭП конечнойнити — это солидные, плотные опухоли, имеющие неоднородныйхарактер сигнала, особенно наТ2-взвешенныхтомограммах.Для невриномже более характернынебольшиеразмеры, распространениепо ходу спинномозговогокорешка, кистозноеперерождениеи относительногомогенноеповышениесигнала наТ2-взвешенныхтомограммах.
Редко встречаемыев позвоночномканале дизэмбриогенетическиеопухоли схожис интракраниальнорасположенныминовообразованиямитой же природы.
В оценкеэкстрадуральныхопухолей комбинацияданных спондилографии, компьютернойтомографиии МР томографиипозволяет свысокой точностьюопределитьлокализацию, распространенностьи объем костнойдеструкциипозвоночникапри относительнонизкой специфичностипредположенияо гистологическойприроде поражения.Множественныйхарактер говоритбольше в пользуметастатическогопроцесса, особенноу пожилых больныхили у больныхс отягощенныманамнезом. Приэтом метастазынадо дифференцироватьсо множественноймиеломой илимфогранулематозом.Одиночныепоражениятребуют проведениядифференциальнойдиагностикисреди всегоспектра опухолевыхи неопухолевыхпроцессовпозвоночника.Исключения, возможно, составляютлишь типичныеслучаи гемангиомыпозвонка схарактернымидля компьютернойтомографиии МР томографиипризнаками.Кроме этого, при воспалительномпроцессе впозвонках(спондилит)отмечаетсяпоражениемежпозвонковыхдисков, что нехарактернодля опухолевыхпоражений. Длятуберкулезногоспондилитатипично образованиегнойных паравертебральныхнатечников.
Использованиемультипланарныхи мультисрезовыхрежимов даетМР томографиинекотороепреимуществоперед компьютернойтомографией.
Простотаполучения безреконструкциисерии сверхтонкихсрезов, проходящихпод любым угломк оси аппарата, однозначностьзадания положениясреза (трикоординаты: две угловыхи положениецентра срезана оси z) делаютее незаменимойв нейротравматологиии послеоперационномнаблюдении.Возможностьпроведенияобъемных (3D)исследованийс применениембыстрых ИП споследующейреконструкциейи с визуализациейна объемномизображениимозга сетисосудов илиликворныхпространствможет оказатьнеоценимуюпомощь нейрохирургамв планированиихирургическоголечения.
При выявленииперечисленныхниже КТ признакови МР признаковдифференциальныйдиагноз необходимопроводить последующимпатологическимсостояниям.
Поражения с кольцевидным накоплением контраста.
1. Абсцесс
2. Злокачественная глиома
3. Метастаз
4. Рассеянный склероз
5. Гематома
6. Инфаркт
II. Поражения, содержащие жир.
1.Липома
2. Дермоидная опухоль
3. Тератома
4. Менингиома
III. Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная томография без контрастного усиления).
1.Лимфома
2. Менингиома
3. Медуллобластома
4. Киста кармана Ратке
5. Кровоизлияние
6. Герминома
7. Коллоидная киста
IV. Внутричерепные кисты.
1. Арахноидальная киста
2. Коллоидная киста
3. Киста кармана Ратке
4. Киста пинеальной области
5. Эпидермоидная киста
6. Дермоидная киста
7. Внутриопухолевая киста
8. Порэнцефалия
9. Паразитарные кисты
10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек)
V. Поражения с геморрагическим компонентом.
1. Первичные опухоли:
а) ГБ
б) ЭП
в) ОДГ
г) примитивные нейроэпителиальные опухоли
2. Метастазы:
а) почечно-клеточная карцинома
б) рак щитовидной железы
в) хориокарцинома
г) меланома
д) рак легких
е) рак молочной железы
ж) ретинобластома
VI. Петрифицированные поражения.
1. КФ
2. ОДГ
3. ЭП
4. АСЦ
5. Менингиома
6. Хордома
7. Хондросаркома
8. Аневризма
9. Токсоплазмоз
10. Цитомегаловирусная инфекция
11. Паразитарные поражения
12. Туберкулома
13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber
При локализации патологического процесса в перечисленных ниже областях дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.
I. Внутрижелудочковые процессы.
1. ЭП/СЭП
2. Медуллобластомы
3. Нейроцитомы
4. ХП/ХК
5. Менингиомы
6. Гигантские АСЦ
7. Метастазы
8. Коллоидные кисты
9. КФ
10. Гамартомы
11. Цистицеркоз
12. Кавернозные ангиомы
II. Интраселлярные поражения.
1. Аденома гипофиза
2. Интраселлярная КФ
3. Киста кармана Ратке
4. Метастаз
5. Хористома
6. Гранулема
7. Апоплексия гипофиза
III. Супраселлярные образования.
1. Опухоль гипофиза
2. Аневризма
3. Менингиома
4. КФ
5. Глиома хиазмы, гипоталамуса
6. Метастаз
7. Герминативноклеточная опухоль
8. Эпидермоидная киста
9. Хордома
10. Гамартома гипоталамуса
11. Арахноидальная киста
12. Липома
13. Лимфома
IV. Поражения кавернозного синуса.
1. Менингиома
2.Хордома
3. Хондросаркома
4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt)
5. Инфекция
6. Лимфома
7. Метастаз
8. Шваннома
9. Сосудистые заболевания (аневризма, фистула)
V. Поражения мосто-мозжечкового угла.
1. Невринома слухового нерва
2. Менингиома
3. Эпидермоидная киста, дермоидная опухоль
4. Арахноидальная киста
5. Гломусная опухоль
6. Цистицеркоз
7. Аневризма
8. Экзофитная глиома ствола головного мозга
9. Метастаз
10. Липома
11. ЭП, медуллобластома
VI. Препонтинные образования1.Хордома
2. Менингиома
3.Хондрома
4. Экзофитная глиома ствола головного мозга
5. Метастаз
6. Аневризма основной артерии
7. Арахноидальная киста
8. Дермоидная опухоль
VII. Поражения позвоночника и спинного мозга
А. Интрамедуллярные поражения спинного мозга.
1.АСЦ 2.ЭП
3.ГМБ
4. Сирингогидромиелия
5. Демиелинизирующие процессы
6. Миелит
7. Инфекционные поражения
8. Интрамедуллярные метастазы
9. Контузии
10. Сосудистые мальформации
Б. Интрадуральные — экстрамедуллярные поражения
1. Невринома
2. Менингиома
3. Метастаз
4.АВМ
5. Лимфома, саркоид
6. Арахноидальная киста
7. Цистицеркоз
8. Липома
В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальным метастазированием
1. Медуллобластома
2. Эпендимобластома
3. Пинеобластома
4.ГБ 5.0ДГ
6. Папиллома сосудистого сплетения
7. Герминативноклеточная опухоль
Г. Экстрадуральные поражения
1. Метастазы и первичные костные опухоли
2. Невринома
3. Грыжи межпозвонковых дисков
4. Остеохондроз
5. Инфекционные поражения
6. Травматические поражения
--PAGE_BREAK--5. ПОРАЖЕНИЯСПИННОГО МОЗГА
Опухолевыеи неопухолевыепораженияспинного мозгатрадиционноподразделяютсяна три основныекатегории взависимостиот их расположенияпо отношениюкТМО: 1) интрамедуллярныеопухоли; 2)экстрамедуллярно-интрадуральныеопухоли; 3) экстрадуральныепоражения.
5.1 Интрамедуллярныеопухоли
Частотаинтрамедуллярныхопухолей составляет10-18% от общегочисла опухолейспинного мозга.Основная масса(по некоторымданным до 95%)новообразованийпредставленаопухолямиглиальногоряда. Средипоследних чащевстречаютсяЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), режеГБ (7%), ОДГ (3%) и другиеопухоли (2%). У детейотмечено некотороепреобладаниеАСЦ над ЭП. Увзрослых вшейном отделепревалируютАСЦ, в грудномотделе встречаемостьАСЦ и ЭП примерноодинаковая, а на уровнеконуса спинногомозга и нижечаще наблюдаютсяЭП… Если по природесвоей интрамедуллярныеопухоли чащедоброкачественныеи медленнорастущие, топо характеруроста и расположениюявляются наименееблагоприятнымис точки зрениявозможностиих хирургическогоудаления.Радиологическаядиагностикаинтрамедуллярныхопухолей довольношироко развита, однако большинствометодов, способныхадекватносудить о наличииопухолевогопоражения, являются трудоемкимии травматичными.
МР томографияявляется однимиз наиболеечувствительныхметодов в определенииизмененияразмеров спинногомозга и ИС отего ткани, поэтомупри подозрениина наличиеинтрамедуллярнойопухоли, росткоторой, какправило, сопровождаетсяутолщениемспинного мозга, применениеМР томографииследует считатьнаиболеецелесообразным.
До сих порпри МР томографиина основе толькорелаксационныххарактеристикопухолевойткани невозможнопроводитьдостовернуюдифференциальнуюдиагностикумежду внутримозговымиобразованиями.Для определениялокализацииопухоли и ееотносительныхразмеров наиболееинформативнымиявляютсяТ1-взвешенныетомограммы.При этом интрамедуллярныеопухоли имеютсвои особенности, позволяющиеотличить ихот опухолейдругой локализации.На сагиттальныхи аксиальныхтомограммахв режиме Т1выявляетсяувеличениев размерахспинного мозга, чаще с бугристыми, неровнымиконтурами.Измеренияпоперечногоразмера спинногомозга в зонеопухолевойинфильтрациимогут превышатьнормальныеразмеры в 1,5-2 раза, достигая внекоторыхслучаях 20-25 мм.Опухоль, какправило, поражаетнесколькосегментовспинного мозга.ИнтенсивностьМРС от солиднойопухоли на Т1-взвешенныхтомограммахизо — или гипоинтенсивнапо отношениюк непораженнымотделам спинногомозга, что можетзатруднятьопределениеграниц распространенияопухоли.
На Т2-взвешенныхизображенияхинтрамедуллярныеопухоли характеризуютсяповышениемИС (в той илииной мере) посравнению снормальным.
Причем усилениесигнала можетносить неоднородныйхарактер. Истинныеграницы опухолив этом режимеопределитьтакже практическиневозможно, так как присутствующийвокруг перитуморальныйотек обладаетповышеннымМРС и можетсливаться ссигналом отопухоли.
Эпендимомы.
ЭП — наиболеечастые интрамедуллярныеопухоли. Развиваютсяопухоли изэпендимарныхклеток центральногоканала, поэтомумогут встречатьсяна всем протяженииспинного мозгаи его конечнойнити. В 50-60% наблюденийЭП располагаютсяна уровне конусаспинного мозгаи корешковконского хвоста.Затем следуютшейный и груднойотделы спинногомозга. В отличиеот шейного игрудного уровней, где опухольвызывает утолщениеспинного мозга, на уровне конусаи корешков онаприобретаетвсе свойстваэкстрамедуллярнойопухоли. ИногдаЭП в этой областимогут полностьюзаполнятьпозвоночныйканал, достигая4-8 см по протяженности.ЭП относятсяк разрядудоброкачественныхмедленно растущихопухолей. Отдругих глиомспинного мозгаони отличаютсяобильнымкровоснабжением, что может приводитьк развитиюсубарахноидальныхи внутри опухолевыхкровоизлияний.Более чем в 45%случаев ЭПсодержат различнойвеличины кисты.
Медленныйрост ЭП, особеннона уровне корешковконского хвоста, может приводитьк появлениюрентгенологическивидимых костныхизменений — симптомаЭльсберга-Дайка, деформациизадней поверхностител позвонков.Миелографияс водорастворимымиKB обычно выявляетутолщениеспинного мозгав области опухолис различнойстепенью выраженностисдавления САПи распространениемконтраста ввиде тонкиполос вокругутолщенногоспинного мозга.В диагностикеЭП возможностикомпьютернойтомографиивесьма ограничены.Без внутривенноговведения KB KT малоинформативна, так как изоденснуюткань опухолисложно дифференцироватьот спинногомозга. В редкихслучаях могутбыть выявленыочаги повышенияплотности-внутриопухолевоекровоизлияниеили петрификаты.При внутривенномусилении опухолеваяструктуравариабельнонакапливаетКВ. Это улучшаетее идентификациюна КТ срезах.Более информативнойв диагностикеЭП являетсяКТ-миелография, выявляющаярасширениеспинного мозгаи сужениесубарахноидальногопространства.С использованиемотсроченногоисследования(через 6-8 ч послеэндолюмбальноговведения контрастногопрепарата)иногда можноидентифицироватьналичие обусловленнойопухолью вторичнойсирингогидромиелиив связи с проникновениемв кистозныеполости контраста.В то же время, несмотря навозможностивизуализациис помощьюмиелографиии КТ-миелографииутолщенияспинного мозгав области егопоражения, ниодин из этихметодов непозволяетнадежно разграничитьсолидный икистозныйкомпонентыопухоли.
В отличиеот этих методоввозможностиМР томографиишире. С ее помощьюможно четковыявлять увеличениев размерахспинного мозгас разграничениемсолидного узлаи кистознойчасти ЭП.
На Т1 -взвешенныхтомограммахпри расположенииопухоли нашейном и грудномуровнях определяетсяфузиформноеутолщениеспинного мозгас зоной гетерогенногоизменениясигнала отткани опухолии сопутствующихкист. Опухольимеет, как правило, бугристыеконтуры, изо- или гипоинтенсивныйпо отношениюк веществуспинного мозгасигнал. Для ЭПкорешков конскогохвоста типичносолидное строение.На МРТ хорошоопределяетсяопухоль, заполняющаяпросвет позвоночногоканала, конусспинного мозгаобычно смещен.Небольшиесолидные ЭПна этом уровнесложно дифференцироватьот невриномкорешков конскогохвоста.
На Т2-взвешенныхизображенияхпроявленияЭП не специфичны.Солидная частьопухоли обычноимеет гиперинтенсивныйсигнал, однакояркость егоможет бытьменее высокой, чем у кистознойчасти. Перитуморальныйотек определяетсяна этих томограммахкак зона повышенияИС, имеющаяформу конусас основанием, направленнымв сторону опухоли.
При остроми подостромвнутриопухолевомкровоизлияниив строме опухолиопределяютсяочаги повышениясигнала наТ1-взвешенныхтомограммахи понижения/повышениясигнала наТ2-взвешенныхтомограммах.Типичным МРпроявлениемперенесенногоранее кровоизлиянияявляется ободокснижения сигнала, лучше выявляемыйв режиме Т2 попериферииопухоли, обусловленныйотложениемгемосидерина.При внутривенномусилении спомощью МР KBотмечаетсябыстрое и достаточногомогенноеповышение ИСот опухолевойткани. При этомзначительноулучшаетсядифференцировкакомпонентовЭП и ее отграничениеот перитуморальногоотека.ЭП в редкихслучаях могутдостигатьгигантскихразмеров свыраженнымэкстрамедуллярнымкомпонентом.
Иногда можетвыявлятьсяметастазированиеЭП по субарахноидальномупространствуспинного мозгав виде множественныхэкстрамедуллярныхузлов различногоразмера, чтоболее характернодля анапластическихформ опухоли.
Астроцитома.(АСЦ)
Астроцитома.(АСЦ) являетсявторой по частотепосле ЭП опухольюспинного мозгау взрослых исоставляет24-30% всех интрамедуллярныхновообразований.В этой возрастнойгруппе пиквстречаемостиопухолей приходитсяна 3-е и 4-е десятилетиежизни. В детскойпопуляции, наоборот, АСЦнаблюдаютсячаще ЭП, составляядо 4% всех первичныхопухолей ЦНС.
Около 75% АСЦпредставленыдоброкачественнымиформами и 25% — злокачественными(ГБ) без какой-либозависимостиот пола пациента.У взрослых АСЦвыявляютсянесколько чащев грудном отделеспинного мозга, затем следуетшейный уровень.В детской популяциипреобладаетшейный отдел.АСЦ, как правило, поражают несколькосегментовспинного мозга, а в отдельныхслучаях занимаютвесь его длинник.Около 1/3 АСЦсодержат различныхразмеров кисты.
Спондилографияимеет малоезначение вдиагностикеАСЦ, так какрентгенологическивидимые костныеизменениявстречаютсяреже, чем приЭП. На миелограммахАСЦ характеризуютсяобщими длябольшинстваинтрамедуллярныхопухолейпроявлениями.
Значениекомпьютернойтомографиитакже ограничено, хотя можетнаблюдатьсясегментарноерасширениепозвоночногоканала, выявляемоена аксиальныхтомограммах.На КТ срезахизмерениеплотности носитгетерогенныйхарактер и неможет служитьнадежным критериемв определенииопухоли. Редкоможно выявитьцентральнорасположеннуюкистознуюполость. Однаков большинственаблюденийвысокая концентрациябелка в опухолевойкисте делаетее близкой поплотности кмозгу и затрудняетих дифференцировку. После внутривеннойинъекции KB можетнаблюдатьсягетерогенноеповышениеплотности отпатологическойткани.Если оцениватьразличныеметоды визуализациипатологииспинного мозга, то без сомненияметодом выбораследует признатьМР томографию.СагиттальныеТ1-взвешенныетомограммычетко демонстрируютпостепенноеутолщениеспинного мозгас неровными, бугристымиконтурами. Приэтом тканьсамой опухолипрактическине отличаетсяот веществаспинного мозгаили слабогипоинтенсивна.Сопутствующиекистозныеизменения вэтом режимепроявляютсяпо-разному.Кистознаяжидкость можетиметь близкийс ЦСЖ в САП сигналили при повышеннойконцентрациибелка — гиперинтенсивный.На Т2-взвешенныхизображенияхотмечаетсяповышениесигнала какот АСЦ, так иокружающегоперитуморальногоотека. Кистозныеизменения вткани опухолитакже приводятк удлинениюТ2. Кровоизлияниявстречаютсяреже, чем приЭП.
В большинственаблюденийпосле введенияМР KB для АСЦ типичноусиление сигналана Т1-взвешенныхизображенияхгомогенногоили гетерогенногохарактера. Вслучаях выраженногоусиления улучшаетсядифференцировкаопухоли иперитуморальногоотека. Хотязона контрастированияопухоли неявляется отражениемистиннойраспространенностипроцесса подлиннику спинногомозга, тем неменее, онасоответствуетобласти максимальногоповрежденияГЭБ, что имеетопределенноезначение привыборе местабиопсии опухоли.
Олигодендроглиома
Олигодендроглиомавыявляетсязначительнореже указанныхвыше типовглиальныхопухолей.Встречаемость
ОДГ по сравнениюсо всеми интрамедуллярныминовообразованиямине превышает4%. Клиническиэти опухолине отличаютсяот остальныхглиом. Вариабельностьваскуляризацииопухоли можетприводить кпоявлениюкровоизлияний, которые могутдемонстрироватьсяна обычных КТсрезах. Петрификатыне настолькочасты, как этонаблюдаетсяу интракраниальныхОДГ. МР проявленияопухоли неспецифичны.При наличиипризнаковкровоизлияниямогут выявлятьсяочаги повышениясигнала (метгемоглобин)на Т1-взвешенныхтомограммахили зоны снижениясигнала (гемосидерин)на Т2-взвешенныхтомограммах.
Гемангиобластома(ГМБ)
Гемангиобластома(ГМБ) составляетот 1,6 до 4% всехопухолей спинногомозга. Примернов 1/3 случаевотмечаетсясочетаниеопухоли спроявлениямиболезни Гиппель-Линдау.Гемангиобластомымогут встречатьсяв любом возрасте, но чащепоражают болеемолодых пациентов(в среднем около30 лет). Эти опухолиобычно имеютинтрамедуллярнуюлокализацию, но могут располагатьсяи экстрамедуллярно.В 50% они поражаютгрудной отделспинного мозгаи в 40% -шейный. Таккак ГМБ являютсябогато васкуляризованнымиопухолями, ихклиническаяманифестацияможет проявлятьсяпризнакамисубарахноидальногокровоизлияния.
В большинственаблюденийГМБ являютсясолитарнымобразованием, но приблизительнов 20% случаев имеютсямножественныеопухоли (какправило, приболезни Гиппель-Линдау).Часто (43-60%) приГМБ образуютсясирингогидромиелическиеполости. Кистозныеполости могутдостигатьбольших размеров, располагаясьростральнои каудальноот солидногоузла опухоли.При спинальнойангиографиивыявляетсябогато васкуляризованныйузел опухолис крупнымиприводящимиартериями. Всвязи с этимпри подозрениина ГМБ целесообразновыполнениеселективнойспинальнойангиографии.Катетеризацияартерий, кровоснабжаюшихопухоль, одновременноможет бытьиспользованадля предоперационнойэмболизациисосудов опухоли.
Компьютернаятомографияс контрастнымусилениемпозволяетхорошо визуализироватьГМБ, котораяинтенсивнонакапливаетКВ. При контрастированииболее четковыявляютсясолидный икистозныйкомпоненты.
МР томографияобычно выявляетгипо — или изоинтенсивныйсигнал от опухолина Т1 -взвешенныхтомограммахи повышенный- на Т2-взвешенныхтомограммах.Кистозныеполости имеютблизкий с ЦСЖили слабогиперинтенсивныйМРС. Хотя МРпроявленияГМБ спинногомозга не имеютспецифическихчерт, можновыделить несколькопризнаков, позволяющихпоставитьправильныйдиагноз:- сочетаниебольших кистозныхобразованийс маленькимсолидным узлом; наличие расширенныхизвитых сосудовв САП спинногомозга; множественностьпоражения (приболезни Гиппель-Линдау).
Дополнительноевведение МРKB выявляетинтенсивнонакапливающуюконтраст опухоль.ИС от стеноккист обычноне повышаетсяпосле контрастирования.
Редкиеинтрамедуллярныеопухоли.
Метастазыв спинной мозг
Метастазыв спинной мозгвстречаютсяредко и составляютне более 5% всехметастазовв ЦНС. По даннымаутопсииинтрамедуллярныеметастазывстречаютсятолько в 1-2% наблюденийу раковых больных, в то время какпоражениеголовного мозгасоставляет18-24%, 3,46-. Метастазымогут бытьмножественными, и помимо интрамедуллярныхмогут выявлятьсяи экстрадуральныеопухолевыеузлы.
Метастазыв спинной мозгвозникаютобычно вследствиедиссеменациинекоторыхпервичныхзлокачественныхопухолей ЦНСпо ликворнымпутям илигематогенногораспространенияиз других органов.Среди последнихнаиболеераспространенрак легкого(до 50% всех интрамедуллярныхметастазов), затем рак молочнойжелезы, лимфо-ма, рак почки имеланома.
МР томографияявляется методомвыбора в распознаванииспинальныхметастазов.На Т1-взвешенныхизображенияхопределяютсязоны патологическогоснижения сигнала, сочетающиесяс утолщениемспинного мозгав этой области.Т2-томограммывыявляют изо- или гиперинтенсивныеспинному мозгуучастки, окруженныеобширнымперифокальнымотеком. Использованиеконтрастногоусиления существенноповышаетчувствительностьи специфичностьдиагностики.Метастазыбыстро и интенсивнонакапливаютконтраст, позволяялучше визуализироватьмелкие интрамедуллярныеузлы и сопутствующееметастатическоепоражениеоболочек спинногомозга 2,.
Исключительноредко в спинноммозгу возникаюттакие опухоли, как первичнаялимфома, шваннома, гамартома, первичнаямеланома.
Большинствоавторов считает, что МР томографияне способнанадежно дифференцироватьразличные видыинтрамедуллярныхопухолей. Темне менее, существуетряд характерныхчерт, которыепомогают предположитьтот или другойтип новообразования.Так, ЭП имеютболее компактнуюформу и частогиперинтенсивныйМРС во всехрежимах сканирования.Для них болеехарактернообразованиеузлов в областиконуса и эпиконусаспинного мозга, а также в проекциикорешков конскогохвоста, где ониприобретаютвид экстрамедуллярныхобразований.АСЦ вызываютфузиформноеутолщениеспинного мозгас более расплывчатымиграницами. Дляних характеренизоинтенсивныйили слабогипоинтенсивныйсигнал наТ1-взвешенныхтомограммахи повышенный- на Т2-взвешенныхтомограммах.АСЦ чаще встречаетсяу детей и имеетсклонностьк диффузномуросту с распространениемна большие попротяженностиучастки спинногомозга (иногдана весь егодлинник). Каки для ЭП, дляних характернообразованиекист.
Гемангиобластомы
Гемангиобластомычаще имеют видкомпактногосолидного узлас большимиростральнои каудальнорасположеннымикистознымиполостями,.Диагноз значительнооблегчаетсяпри выявлениисимптомов, характерныхдля болезниГиппель-Линдауи выявлениис помощью МРтомографииили АГ крупныхкровеносныхсосудов, кровоснабжающихопухоль.
ПарамагнитныеKB оказалисьвесьма полезнымив уточнениилокализациии особеннопротяженностиинтрамедуллярныхопухолей.
Отличие кистот сирингомиелии
Кистозныеизмененияспинного мозга, возникающиепри интрамедуллярныхопухолях, следуетдифференцироватьс сирингомиелией.ИС от содержимогоопухолевыхкист превышаетсигнал от ЦСЖСАП, равно каки содержимогосирингомиелическихполостей. Внутреннийконтур опухолевыхкист отличаетсянечеткостью, неровностью.
В связи свысоким содержаниембелка в опухолевыхкистах для ниххарактерноукорочениерелаксационноговремени Т1, повышениеИС на Т1-взвешенныхМРТ, 32,. На Т2-взвешен-ныхМРТ от опухолевыхкист регистрируетсявысокий сигнал, чаще выше, чему плотной опухолевойткани. Длясирингомиелическихполостей характернаотносительнаягладкостьвнутреннихстене, наличиеперемычек(синехий) в полостикисты, частоесочетание смальформациейАрнольда-Киари, гиперпульсациякистозногосодержимоговнутри кистыи отсутствиеконтрастированиястенок кистыпосле внутривенногоусиления.
5.2 Экстрамедуллярно-интрадуральныеопухоли
Экстрамедуллярно-интрадуральныеопухоли составляют53-68,5% от всех опухолейспинного мозга.Из них невриномыи менингиомывстречаютсясоответственнов 30-40 и -25% случаев.Опухоли другойгистологическойприроды (ангиомы, липомы, метастазыи др.) наблюдаютсязначительнореже.
Эти новообразованияхарактеризуютсяне утолщениемспинного мозга, а его сдавлениемс соответствующимрасширениемсубарахноидальногопространствавыше и нижеопухоли. Длябольшинстваопухолей даннойлокализациитипична хорошаяотграниченностьот окружающихобразований.
Компьютернаятомографияс контрастнымусилением иКТ-миелографияимеют важноезначение воценке экстрамедуллярныхновообразований, позволяя в рядеслучаев определятьразмеры и структурупатологическогоочага.
МР томография, по мнению большинстваисследователей, относится кнаиболееинформативнымметодам диагностикиэкстрамедуллярно-интрадуральныхопухолей
Дополнительноевнутривенноевведение МРKB еще большеповышаетчувствительностьметода и улучшаетдифференциальнуюдиагностикуопухолей исопутствующихизменений.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Невриномы.
Невриномыкорешковспинномозговыхнервов чащенаблюдаютсяв шейном и грудномотделах, чемв поясничном.Невриномы имеютовоидную форму, достигая величины2-3 см (в областиконского хвостаони могут достигатьбольших размеров).Развиваясьиз чувствительныхкорешков, онирасполагаютсяна заднелатеральнойповерхностиспинного мозга.Как правило, невриномыявляютсяинкапсулированнымии хорошо отграниченнымиот соседнихструктурновообразованиями, они могут содержатькисты. Невриномыкорешков спинногомозга могутсочетатьсяс нейрофиброматозом, в этих случаяхони могут бытьмножественными.
В 15-25% случаевневриномы черезмежпозвоночноеотверстие могутраспространятьсяэкстрадурально- так называемаяневринома типа«песочныхчасов», особенноэто характернодля шейногоотдела позвоночника.Невриномаприводит ктипичным костнымизменениям, хорошо определяемымпри обычнойспондилографии.Миелографияинформативнатолько принебольшихновообразованиях, не вызывающихблока САП
спинногомозга. При полнойнепроходимостиСАП значениеметода в определенииразмеров опухолизаметно снижается.
Компьютернаятомографиязначительноинформативнеерентгенографическогометода в демонстрациисамой опухолии сопутствующихкостных изменений.
Большинствоневрином наТ1 -взвешенныхМРТ имеет округлуюформу, четкиеконтуры. ИСопухоли приэтом обычномало отличаетсяот ткани спинногомозга. Спинноймозг оказываетсяотдавленнымв сторону иприжатым кпротивоположнойстенке канала.Сагиттальныесрезы в такихслучаях могутоказатьсянедостаточнымидля оценкирасположенияновообразования, поэтому целесообразнополучениетомограмм вофронтальнойи/или аксиальнойпроекциях. НаТ2-взвешенныхтомограммахневриномыимеют, как правило, гиперинтенсивныйсигнал по сравнениюсо спинным.
Менингиомы.
Небольшиеменингиомыпри миелографииопределяютсякак участкидефекта наполненияСАП спинногомозга. При этомхорошо определяетсясмещение исдавлениеспинного мозга.Опухоль, вызывающаяполную компрессиюликворныхпространств, имеет типичноепроявлениена миелограммах.
Компьютернаятомографияс контрастнымусилениемвыявляет опухольповышеннойплотности илучше, чем другиеметоды, демонстрируетгиперостози кальцинатыв строме менингиомы.
Так же каки опухоли, исходящиеиз корешков, менингиомыв большинственаблюденийна Т1-взвешенныхМРТ изоинтенсивныпо сравнениюс тканью спинногомозга и выявляютсяна фоне низкогосигнала отокружающейЦСЖ.
Особые сложностипри этом вызываетдиагностикаопухолей, расположенныхна уровневерхнегрудногоотдела спинногомозга, гдепозвоночныйканал наиболееузок, особеннокогда имеетсябоковая деформацияпозвоночника.На Т2-взвешенныхтомограммахдля большинстваменингиомхарактерноналичие сигнала, близкого поконтрастностис тканью спинногомозга. На этихизображенияхткань менингиомыхорошо контрастируетсяна фоне повышеннойИС от ЦСЖ какобласть гипоинтенсивногосигнала. Однакона Т2-взвешенныхМРТ некоторыеменингиомымогут иметьи слабо гиперинтенсивныйсигнал.
ВведениеKB способствуетповышениюкачества диагностикименингиом.Усиление сигналаносит интенсивныйи гомогенныйхарактер. Вряде случаевхорошо выявляетсяместо прикрепленияопухоли к ТМО.Особую помощьKB оказывают вдемонстрациирецидивовопухолей.
В общем, МРтомографияпозволяетдостаточночетко разграничитьдва основныхвида экстрамедуллярныхопухолей — невриномыи менингиомы- по следующимпризнакам:
1) расположение- для невриномболее характерназаднелатеральнаялокализация; для менингиом- задняя частьканала;
2) петрификатыи гиперостоз- типичны дляменингиомы, не характерныдля невриномы;
3) форма опухолив виде «песочныхчасов» характернадля невриноми не свойственнадля менингиом;
4) контрастноеусиление — применингиомахболее интенсивноеи гомогенное, при невриномахоно менее выраженои гетерогенно;
5) усилениеконтрастированиятвердой мозговойоболочки вместе прилежанияопухоли — типичнодля менингиомыи не характернодля невриномы.
Метастатическиеопухоли.
В основномэто метастазированиезлокачественныхопухолей головногомозга, которыеособенно частовстречаютсяв детском возрасте(медуллобластома, анапластическаяЭП, герминома).В редких случаяхмогут наблюдатьсяметастазы ЭП, пинеалом ипапиллом сосудистогосплетения. Этотак называемое«огор» — метастазирование, т.е. распространениеопухолевыхклеток с токомЦСЖ по САП спинногомозга. Такоеметастазированиеносит, как правило, множественныйхарактер. Увзрослых можетнаблюдатьсяинтрадуральноеметастазированиемеланомы, ракалегкого и молочнойжелезы, прилейкемии.
С помощьюМР томографиинаиболее адекватнаядиагностикаметастатическогопоражения
Наибольшуюинформациюв этих случаяхполучают наТ1-взвешенныхизображениях, по которымможно оценитьлокализациюи размеры, атакже количествоопухолевыхузлов. По своейИС метастатическиеузлы мало отличаютсяот сигналаспинного мозга, поэтому диагностикаих более сложнапри локализациипроцесса вшейном и грудномотделах позвоночногоканала, гдеконгломератыузлов могутсоздаватьиллюзию утолщенияспинного мозга, сходного с МРпроявлениямиинтрамедуллярнойопухоли. Визуализацияметастазовв поясничномотделе облегчаетсятем, что на фоненизкого сигналаот ЦСЖ границыопухолевыхузлов становятсяболее отчетливыми.Т2-взвешенныеизображения, играющие такуюважную рольв оценке менингиоми невриномспинного мозга, в этом случаеобладают меньшейинформативностью.Это обусловленотем, что сигналот малых поразмерам игиперинтенсивныхпо МР характеристикамметастазовсливается свысоким сигналомот ЦСЖ. Миелографияи КТ-миелографияв этих условияхмогут бытьболее информативными, чем МР томография. Изменяет ситуациюиспользованиевнутривенныхпарамагнитныхKB, способныхне толькоконтрастироватьи улучшитьвизуализациюотдельныхмелких метастатическихфокусов, но иопределитькарциноматозоболочек спинногомозга .
Дизэмбриогенетическиеопухоли.
Интрадуральныедизонтогенетическиеопухоли (липомы, дермоиды, эпидермоиды, тератомы) составляютменее 2% от всехопухолей спинногомозга и чащерасполагаютсяв поясничномотделе позвоночногоканала. Учитываяэмбриональноепроисхождениеуказанныхновообразований, становитсяпонятным ихчастое сочетаниес другими порокамиразвития позвоночникаи спинногомозга. Средиэтих опухолейлипомы характеризуютсянаиболее типичнымиМР проявлениями: высокой интенсивностьюсигнала и глобулярнымстроением наТ1-взвешенныхМРТ (меньшееповышениеинтенсивностина Т2-взвешенныхМРТ). При липомах, как правило, выявляютсяпризнаки другихуродств развитияпозвоночника(незаращениедужек, диастематомиелия, утолщениеконечной нитис фиксациейспинного мозга, тетринг-синдроми др.). Дермоиды, эпидермоидыи тератомыимеют вариабельныеМР проявления, отражающиеособенностистроения опухоли. При наличиидорзальногодермальногосинуса, которыйвстречаетсяпримерно в20-30% дермоидныхопухолей, дооперационнаядиагностикастановитсяболее достоверной. УникальныевозможностиМР томографиив прижизненнойвизуализациивнутреннегостроения тканиэмбриональныхопухолей позволилинекоторымавторам считатьее методомвыбора в диагностикеуказанноговида опухолевогопораженияпозвоночногоканала .
5.3 Экстрадуральныепоражения
Особенностьюэкстрадуральныхопухолей посравнению ссубдуральнорасположеннымиявляются ихгистогенетическоеи биологическоеразнообразие, большие размеры, преобладаниезлокачественныхформ и выраженныеструктурныеизмененияпозвонков.Поданным различныхавторов, экстрадуральныеопухоли составляютот 16 до 38% всехэкстрамедуллярныхопухолей.Подразделяютна первичныеи вторичныеопухоли.
Вторичныеопухоли.
Метастазы.
Метастатическиеопухоли являютсяодной из наиболеераспространенныхформ опухолейскелета вообще, а позвоночникав частности.Большинствоиз них — это раковыепоражения.Особенноостеотропнымиследует считатьрак молочнойжелезы, легкого, предстательнойжелезы, злокачественныеновообразованияпочек и щитовиднойжелезы.
Метастазымогут бытьодиночнымии множественными.Для большинстваметастазовв позвоночниктипичен гематогенныйпуть диссеминации.При этом локализацияпоражения вомногом определяетсястепеньюкровоснабженияпозвонка ирасположениемв нем красногокостного мозга, в который обычнопроисходитметастазирование.Поэтому чащепоражаютсятела позвонков, чем дужки иостистые отростки.Кроме этого, эпидуральноеметастазированиеможет происходитьпрямым путемиз метастатическогофокуса илипаравертебральнойопухоли, а такжечерез кортикальнуюкостную тканьтел позвонковнепосредственнов эпидуральноепространство.Груднойотдел являетсяизлюбленнымместом локализацииметастазов(до 68%) .
Метастазыприводят ккомпрессииспинного мозгаи нарушениюего кровоснабжения, следствиемчего являютсябыстро прогрессирующиесимптомы пораженияспинного мозга.Лучшим методомскрининговогообследованияпри подозрениина метастазсчитают радионуклиднуюсцинтиграфиюскелета. Однаконедостаточнаяее специфичностьчасто становитсяпричинойложноположительныхрезультатовпри дегенеративныхзаболеванияхпозвоночника, болезни Педжета, переломах вранней стадии.Невысокачувствительностьметода в оценкемиеломнойболезни.
Спондилографияпозвоночникавыявляет поражениеобычно уже впоздних стадиях, когда выраженлизис костнойткани. Болееинформативной, чем рентгенография, и более специфичной, чем радионуклидныйметод, являеткомпьютернаятомография. Она полезнапри выявленииостеолитическогокостного пораженияи демонстрациидеструкциикортикальнойповерхностител позвонковс распространениемпроцесса поэпидуральномупространствуили в паравертебральныеткани. Лизискостной тканболее типичендля метастазоврака легкого.При метастазированииновообразованийпростат! и лимфомчасто выявляетсяреактивныйкостный склероз.Межпозвонковыйдиск, как правило, не поражается.После внутривенногоконтрастированииплотностьметастазовповышается, что помогаетлучше оценитьстепень инвазиипаравертебральныхтканей и эпидуральноеклетчатки.КТ-миелографиятребуется лишьв тех случаях, когда имеетсясдавлениеспинного мозгаили подозреваетеинтрадуральноеметастазирование.
МР проявлениябольшинстваметастазовв по звонкинеспецифичны.Как правило, такие пораженияраспознаютсякак очаговыеили тотальныепораженияодного илинесколькихпозвонков сво влечениемв процесс прилежащихмягких тканейОпухолеваяинвазия вызываетудлинениерелаксационноговремени Т1 поотношению кжировой клетчатке, входящей вструктурунормальногокостного мозга, и таким образомопределяетсяснижение сигналана Т1-взвешенныхМРТ внутри телапозвонка. НаТ2-взвешенны: изображенияхтакие поражениядемонстрируюразличнуюстепень изменениясигнала.
Преобладаниеостеобластическогоили остеолитическогокомпонентав зоне метастатическогопораженияпроявляетсяв изменениисигнала натомограммах.Остеолитическиефокусы имеютудлиненноевремена релаксацииТ1 и Т2. На Т1 -взвешенны; что метастазынакапливаютKB и становятсяболее яркимина Т1-взвешенныхизображениях.Однако непораженныйкостный Мозги до усиленияимеет повышенныйсигнал. В итогенакопившийконтрастметастатическийфокус из гипоинтенсивногопо сравнениюс костным мозгомтела позвонкастановитсяизоинтенсивнымпо отношениюк последнему, при этом границыпоражениястираются.
Кроме изменениясигнальныххарактеристикот костногомозга позвонков, всегда следуетобращать вниманиена изменениеформы и размеровпораженногопозвонка. Сложнымидля диагностикиявляются случаиодиночногопоражения телапозвонка с егокомпрессией, так как требуютпроведениядифференцировкимежду компрессионнымтравматическимпереломом ипатологическойкомпрессией.В этих случаяхвозможностиМР томографиивыше, чем у другихметодов визуализации.При сравнениитравматическойи патологическойкомпрессиипозвонка наМРТ следуетоцениватьстепень изменениясигнальныххарактеристиккостного мозгапозвонка. Длятравматическогоперелома позвонкане характерноизменениесигнала на Т1-и Т2-взвешенныхМРТ по сравнениюс соседнимипозвонками.Исключениемиз этого правилаявляются острыеи подострые(до 3 мес.) переломыпозвонков, когда можетнаблюдатьсяочаговое илидиффузноепонижениесигнала наТ1-взвешенныхтомограммахи повышение- на Т2-взвешенныхтомограммах.В это времямогут дополнительноопределятьсяизменения ив паравертебральныхтканях на уровнеперелома. Однакопри использованиидинамическогоМРТ исследованияуказанныеизмененияпостепенноисчезают, чтоне наблюдаетсяпри метастазах.
ПолипроекционностьМРТ способствуетполучениюполной информациио топографо-анатомическомрасположенииэкстрадуральногоновообразования.Сагиттальныеи фронтальныетомограммычетко демонстрируютрасположениеопухолевогоузла в позвоночномканале, отношениеопухоли к спинномумозгу и паравертебральнымобразованиям(мышцам, крупнымкровеноснымсосудам и др.).Особенно важнымстановитсяприменениеМР томографиив случаяхпаравертебральныхопухолей, проникающихв позвоночныйканал и воздействующихна его содержимое(различные типысарком, нейробластомыи др.).
Первичныеопухоли
К первичнымопухолям позвоночникаотносят следующиеновообразования:
1) хрящевыеопухоли — остеохондрома, хондрома, хондросаркома, хондробластома, хондро-миксоиднаяфиброма;
2) опухоликостей — остеома, остеоид-остеома, остеобластома, остеогеннаясаркома;
3) резорбтивныепроцессы — костнаякиста, фибрознаядисплазия, гигантоклеточнаяопухоль;
4) опухолидругого происхождения- саркома Юинга, миелома, гистиоцитома, эозинофильнаягранулема, ретикулосаркома, лимфосаркома, нейробластома, хордома, ангиомаи др
.
Первичнозлокачественныеопухоли.
Остеосаркомапозвонка встречаетсяисключительноредко, составляяне более 3% всехпервичныхсарком. Чащедиагностируетсяу детей. Микроскопическаякартина характеризуетсяналичием различногоколичестваостеоиднойили новообразованнойкостной ткани, расположеннойв саркоматозномматриксе.
Хондросаркомывстречаютсяеще реже, чемостеосаркомы.Обычно выявлениеу пациентовпожилого возраста.Представляютсобой опухоль, состоящую изфиброхрящевиднойткани с диффузнымраспределениемкальцинатовили полейновообразованнойкости. Мезенхимальнаяхондросаркомаявляетсягистологическойразновидностьюхондросаркомы.Радиологическиепроявленияхарактеризуютсябольшой схожестьюу всех типовсарком, демонстрируялитическиепоражения совсеми свойствами, типичными длязлокачественногопроцесса, — деструкциейкортикальнойкости, инвазиейокружающихмягкотканныхобразованийи неоднороднымиграницами, поражениемодного илинесколькихпозвонков.Остеосаркомаможет проявлятьсяостеобластическимростом, но болеетипичен длянее смешанныйхарактер — литическийи бластический, с поражениемкак тела позвонка, так дужек иостистогоотростка. Вбольшинствеслучаев вхондросаркомевыявляетсядиффузноеотложение солейкальция на фонекостной деструкции.Может обнаруживатьсясклеротическийободок. ' МРтомографияотражает изменениякостной структурыпораженныхтел позвонкови окружающихтканей. Литическиеизменения костипроявляютсяснижениемсигнала навзвешенныхтомограммах, и повышением- на Т2-взвешенныхтомограммах, остеосклероз- гипоинтенсивнымсигналом и наТ1-, и на Т2-взвешенныхтомограммах. Наличие деструкциикортикальнойкости можнообнаружитьпо потере типичнонизкого сигналаво всех режимахсканирования.ТМО очень устойчивак инфильтративномуросту опухолии обычно выявляетсяв виде полосынизкого сигнала, разделяющейопухоль и содержимоепозвоночногоканала. Визуализацияпоследней лучшеосуществляетсяна Т2-взвешенныхизображениях.Инфильтрацияэпидуральнойклетчаткидемонстрируетсяна Т1 -взвешенныхМРТ. Опухолеваяткань имеетболее гипоинтенсивныйсигнал по сравнениюс жировой клетчаткойэпидуральногопространства.
Миеломнаяболезнь.
Множественнаямиелома — злокачественноезаболевание, характеризующеесядиффузныммультицентрическимвовлечениемв процесс костногомозга. Миеломаявляется наиболеечастым первичнымзлокачественнымпроцессомкостей и встречаетсячаще у мужчин.Болезнь обычнопоражает пациентовв возрасте40-60 лет и редковстречаетсяраньше. В клиническойкартине основноеместо занимаетболевой синдром, обусловленныйобычно патологическойкомпрессиейпозвонков вгрудном и поясничномотделах позвоночника(до 68%), диагнозустанавливаетсяпри пункциикостного мозга.
Миеломапоражаетгематопоэтическийкрасный костныймозг, и, следовательно, ее локализацияв позвонкахдовольно типична.
МР томографияпо сравнениюс рентгеновскойкомпьютернойтомографиейявляется болееинформативнымметодом визуализациимиеломы, особеннона ранних стадияхболезни, когдас помощьюкомпьютернойтомографииневозможноотличить миеломуот остеопороза. Пораженныеучастки телпозвонков (иливесь позвонок)на Т1-взвешенныхтомограммахимеют сниженныйсигнал по отношениюк непораженнойчасти позвонка. На Т2-взвешенныхМРТ они характеризуютсягиперинтенсивнымсигналом.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Лимфогранулематоз.
Сагиттальныесрезы даютпредставлениео распространенностипроцесса вдольпо позвоночнику, демонстрируютинфильтрациюэпидуральнойклетчатки икомпрессиюспинного мозга(при ее наличии). В далеко зашедшейстадии на МРТвыявляетсядиффузноеснижение сигналаот тел позвонковна Т1-взвешенныхизображениях.
Лимфогранулематоз(болезнь Ходжкина)относится кзлокачественнымпоражениямлимфоиднойткани с вовлечениемв процесслимфатическихузлов и костнойсистемы. Частотапораженияотдельныхкостей представляетсяв следующемвиде: чаще всегопроцесс захватываетпозвоночник, затем грудину, кости таза, ребра, лопатку, ключицы и т.д.Лимфоиднаяинфильтрациякостного мозгавызывает впораженнойкости патологическиеизменения вдвух различныхформах — остеолизеи остеосклерозе, что соответствующимобразом проявляетсяна рентгенограммах.Выделяют очаговуюи диффузнуюформы лимфогранулематоза.МР проявлениязаболеванияотражают характеркостного поражения.Остеолизисвыявляетсякак областьснижения сигналана Т1 -взвешенныхи повышениясигнала наТ2-взвешенныхМРТ. Смешанныйхарактер пораженияимеет выраженнуюнеоднородностьМРС во всехрежимах сканирования.В далеко зашедшейстадии процессаМРТ выявляетпакеты увеличенныхпаравертебральныхлимфатическихузлов .
Диффузноепоражениепозвоночникапри лейкемиии лимфоме сложнодиагностируетсяпри обзорнойспондилографии. Компьютернаятомографиятакже в большинствеслучаев оказываетсянеэффективной, так как не способнавыявить существенныхразличий междунормальнойи инфильтрированнойопухолью костнойструктурой. По-другомуобстоит делона МРТ. На Т1-взвешенныхизображенияхопределяетсятипичное замещениепатологическойтканью с гипоин-тенсивнымсигналом нормальногокостного мозга, яркого в этихусловиях засчет жировыхвключений. Приузловой формелимфомы МРпроявлениянесколькоотличаютсяот лейкемическойинфильтрации.В телах позвонковопределяютсялокальныеучастки снижениясигнала на фоненеизмененногокостного мозга.Для лимфомыхарактернавыраженнаяинфильтрацияэпидуральногопространствас компрессиейспинного мозга.
Спинальныехордомы
Спинальныехордомы развиваютсяиз остатковнотохорды, изкоторой формируютсяпозвонки имежпозвонковыедиски. Хордомысоставляют4% всех злокачественныхопухолей костей.Около 50% случаевнаблюдаетсяв области крестца,35% — в области скатаи только в 15-20% втелах позвонков.При поражениител позвонковчаще всегохордомы локализуютсяв шейном отделе.На МРТ опухольимеет гетерогенноестроение соснижениемсигнала наТ1-взвешенныхизображенияхи повышениемсигнала наТ2-взвешенныхизображениях.Гетерогенностьсигнала обусловленаналичием петрификатови очагов кровоизлиянийразличнойдавности.
Первичныедоброкачественныепоражения.
Среди нихчаще встречаютсягемангиомы, аневризматическаякостная киста, эозинофильнаягранулема, остеобластома, гигантоклеточнаяопухоль, реже- остеоидостеома, остеохондрома.
Гемангиома.
Вертебральныегемангиомыотносятся кдоброкачественнымопухолям, которыесоставляютоколо 3% клиническивыявляемыхспинальныхопухолей. Поданным аутопсииих встречаемостьнесколько выше- от 8,9 до 12,5%. Опухолиобычно поражаютнижнегруднойи поясничныйотделы позвоночника.МР проявлениягемангиомынеспецифичныв отличие отКТ и спондилограмм.На Т1-взвешенныхтомограммахопухоль имеетизогиперинтенсивныйсигнал, в Т2-взвешенных- обычно гиперинтенсивный.Структурагемангиомыгетерогеннаиз-за различнойвыраженностикостных трабекул, имеющих низкийсигнал. Послевнутривенногоконтрастированияотмечаетсяусиление сигналаот гемангиомы.
Аневризматическаякостная киста
Аневризматическаякостная кистарассматриваетсякак опухолеподобноеобразование, представляющеесобой баллонообразноерасширениекостных полостейс заполнениемих венознойкровью. Этиологияэтого образованиянеизвестна.Чаще встречаетсяв детском возрасте.Типично поражениетела позвонкав его заднихотделах. Приспондилографиивыявляетсячетко ограниченнаяобласть разрушениякости, окруженнаяреактивноуплотненнойкостной тканью.КТ и МРТ выявляюткистозноестроениеновообразования.
Остеобластома
Остеобластомавстречаетсяредко. Характеризуетсяобразованиемучастка уплотненнойкости с типичнымпоражениемзадних элементовпозвоночногостолба. Наблюдаетсячаще у детейи подростков.Обычно достигаетбольших размеров.На рентгенограммахотмечаетсяочаг литическогопроцесса, окруженныйсклерозированнойкостью с тонкимобрамлениемиз новообразованнойкостной ткани.МРТ выявляетопухолевоепоражениепозвоночникас резко выраженнымнеоднороднымхарактеромсигнала: костнаяткань имеетнизкий сигнал, участкам лизисакости соответствуютзоны повышениясигнала.
Гигантоклеточнаяопухоль
Гигантоклеточнаяопухоль (остеокластома)представляетсобой опухоль, состоящую измногоядерныхгигантскихклеток. Излюбленнымместом локализациив позвоночникеявляется крестец.Специфическойрентгенологическойдиагностикине имеет. Обычнона спондилограммахвиден распространенныйдеструктивныйпроцесс кости, проявляющийсяв формированиикистоподобныхполостей снезначительнойреакцией костнойткани по периферии.МРТ отражаетгетерогенностьстроения опухоли.
Нейробластома
При нейробластомах, симпатобластомахи других новообразованиях, врастающихв позвоночныйканал, МР томографиялучше другихметодов позволяетоценить соотношениепаравертебральногои внутрипозвоночногокомпонентовопухоли. Особенноинформативнафронтальнаяпроекция, выявляющаятипичныймультиуровневыйхарактерпроникновенияопухоли в просветканала.
Артериовенозныемальформации
Артериовенозныемальформацииотносятся кнаиболее частовстречающейсясосудистойпатологииспинного мозга, составляя около60% всех спинномозговыхсосудистыхмальформации.Наблюдаютсяобычно у молодыхпациентов спреимущественнойлокализациейв грудном ишейном отделахспинного мозга.В клиническойкартине заболеванияу 2/3 пациентовначальнымипроявлениямиявляютсясубарахноидальноекровоизлияниев сочетаниис симптомамипораженияспинного мозга, соответственноуровню расположенияаневризмы.
ДиагностикаАВМ на основеМРТ — сложнаязадача. Во многомвозможностьвизуализироватьпатологическиесосуды мальформациии их расположениепо отношениюк спинномумозгу зависитот степениразрешающейспособноститомографа.Лучшие результатыдостигаютсяна МР томографахс высокойнапряженностьюмагнитногополя. Патологическиесосуды АВМ, располагающиесяв субарахноидальномпространствеспинного мозга, на Т1- и Т2-взвешенныхМРТ визуализируютсякак участкипотери сигнала, что обусловленобыстрым потокомкрови по расширеннымкровеноснымсосудам. Томограммы, зависимые отрелаксационноговремени Т2, снашей точкизрения являютсяболее информативными.Сосудам АВМсоответствуютгипоинтенсивныеучастки, имеющиехарактернуюизвитую, змеевиднуюформу. На Т1-взвешенныхизображенияхдемонстрация«сосудистогорисунка» АВМзатрудненаиз-за низкогосигнала от ЦСЖв САП спинногомозга. Границыпатологическихсосудов в этихусловиях стираются. МР
томографияимеет высокуюинформативностьв оценке расположенияАВМ по отношениюк поперечникуспинного мозга.Это нагляднодемонстрируетсяна аксиальныхТ1 -взвешенныхизображениях.Кроме этого, на МРТ хорошовыявляютсясопутствующиеАВМ измененияспинного мозга, такие, какгематомиелия, миеломаляция, отек, кистообразование, атрофия.
Полезнымв оценке состояниясосудов мальформацииоказалосьиспользованиединамическогоМРТ исследованияв процессеэндовазальноговыключенияАВМ до и послеселективнойэмболизации.Тромбированныесосуды АВМстановятсяяркими наТ1-томограммахза счет образованияв тромботическомсгустке метгемоглобина. Однако, основноеместо в визуализациипитающих идренирующихсосудов мальформациипо-прежнемузанимает спинальнаяангиография. Новым подходомв неинвазивнойдемонстрациисосудистогорисунка АВМспинного мозгастановитсяиспользованиеМРА .
Ангиома
Ангиома.Исключительноредко в веществеспинного мозгавыявляют сосудистуюмальформациютипа кавернознойангиомы. МРпроявленияих подобныинтракраниальнымкаверномам.При наличиикровоизлияниятипично формированиеотложенийгемосидеринапо перифериимальформации.
6. РАССЕЯННЫЙСКЛЕРОЗ
Рассеянныйсклероз являетсячастым демиелинизирующимзаболеваниемЦНС, поражающимбелое веществоголовного испинного мозга.Диагноз в типичныхслучаях устанавливаетсяна основехарактерногоклиническогосимптомокомплекса.Возможностьрентгенологическоговыявления зондемиелинизациидо недавнеговремени быларезко ограниченной.Имеются лишьотдельныеработы, указывающиена возможностьс помощью миелографиии компьютернойтомографииопределятьувеличениеспинного мозгав зоне поражения, а также выявлятьна КГ интрамедуллярноеусиление плотностина фоне внутривенноговведения KB 05-1.
МР томографияс самого началасвоего клиническогоиспользованиястала методомвыбора в визуализацииочагов демиелинизацииспинного мозга.Как и при исследованиицеребральнойформы рассеянногосклероза, Т2-взвешенныеМРТ являютсянаиболееинформативнымидля выявленияочагов демиелинизациив спинном мозге.
Т1-взвешенныетомограммыполезны в определенииизменения формыспинного мозгакак в остройстадии процесса(утолщение засчет отека), так и в стадииремиссии, когдаможет бытьвыявлена атрофияспинного мозга.
Рассеянныйсклероз с вовлечениемв процесс спинногомозга можетпроявлятьсяв виде сегментарногоутолщенияспинного мозга, чаще в шейномотделе, со снижениемсигнала наТ1-взвешенныхи повышенияна Т2-взвешенныхизображениях;
— повышениясигнала наТ2-взвешенныхизображенияхбез измененияразмеров мозга- атрофии спинногомозга .
ИспользованиеМР KB доказалоих полезностьв дифференцировкепроявлений, характерныхдля остройстадии заболевания, от хронических(неактивных).
На постконтрастныхМРТ в сагиттальнойпроекции нафоне локальногоутолщенияспинного мозгаможно визуализироватьодиночные илимножественныеочаги накопленияконтраста.Аксиальныетомограммыполезны в определениилокализациибляшки по отношениюк поперечникумозга.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕПРОЦЕССЫ
Поперечныймиелит
Поперечныймиелит. Поперечныймиелит относитсяк заболеваниям, характеризующимсябыстрым развитиемсимптомовпораженияспинного мозга.Типично поражениемолодых пациентов.Основной причинойзаболеваниясчитаетсявирусная инфекция.
На МРТ в остройстадии можетотмечатьсянекотороеутолщениеспинного мозгав размерах сопределениеминтрамедуллярнорасположеннойобласти повышениясигнала наТ2-взвешенныхМРТ, захватывающегообычно несколькосегментовспинного мозга. В поздней стадиипроцесса МРТвыявляет нисходящуюатрофию спинногомозга .
арахноидит
Воспалительныйпроцесс в оболочкахспинного мозга(арахноидит)может бытьследствиеммногих причин: травмы, перенесенногоменингита(гнойный, туберкулезный), субарахноидальногокровоизлияния.Он также можетбыть следствиемоперации, введенияв субарахноидальноепространстворазличныхмедикаментозныхи рентгенодиагностическихпрепаратови ряда другихпричин,. Последствиемвоспалительногооболочечногопроцесса являетсязапустеваниеарахноидальногопространства, формированиекист, соединительнотканныхсращений. МРпроявленияарахноидитанеспецифичны.Развитие адгезивногопроцесса вызываетутолщение испаиваниекорешков конскогохвоста, чтолучше выявляетсяна Т1 -взвешенныхтомограммах.Послеоперационныеизмененияприводят кдеформацииконтуров спинногомозга, изменениюего формы ирасположенияв просветепозвоночногоканала. Припоствоспалительныхарахноидитахотмечаетсярасширениесубарахноидальныхпространстви атрофическоеистончениеспинного мозга. На этом фоне, особенно наТ2-взвешенныхМРТ, в субарахноидальномПространстведемонстрируютсязоны снижениясигнала (нафоне высокогосигнала от ЦСЖ)неправильнойформы, чтообусловленонарушениемламинарноготока ЦСЖ. Последнееможет бытьсвязано с наличиемспаек в субарахноидальномпространстве, вызывающихнарушениедвижения ЦСЖ.
Ранняя диагностикаинфекционныхпроцессов впозвоночникечасто сопряженас рядом трудностей, обусловленныхво многомнеспецифичностьюклиническойкартины заболеванияи скрытым течением.Рентгенологическаявизуализацияпроцесса наранних стадияхпрактическиневозможнаиз-за отсутствияизменений вкостной структурепозвонков.Использованиекомпьютернойтомографии, а затем МР томографиипозволило чащедиагностироватьпатологическоесостояние вначальнойстадии.
Эмболы
Обычно инфекционныеэмболы распространяютсяв позвонкигематогеннымпутем. Однакоони могут такжепроникать впозвоночникиз соседнихпаравертебральныхтканей, пораженныхвоспалительнымпроцессом(ретрофарингеальныйабсцесс, инфицированныйдермальныйсинус и др.), илибыть занесеныпрямым путем(после проникающегоранения, операции).
Первыерентгенологическиепроявленияпри обзорнойспондилографииили томографииобычно наблюдаютсячерез 2-8 нед послепервых клиническихсимптомов.Радионуклидныйметод и компьютернаятомографияявляются болеечувствительнымиметодами раннейвизуализациикостных имягкотканныхизменений 15,1.
ПрименениеМР томографииповысило качестводиагностикивоспалительныхпроцессовпозвоночника, позволяядемонстрироватьизмененияпозвонков, мягких паравертебральныхтканей и эпидуральнойклетчаткиодновременнов любой из выбранныхпроекций. Приэтом поверхностныекатушки и высокиемагнитные поляобеспечиваютвысокий уровеньтканевойхарактеристикипозвоночникаи окружающихего структур.
Гнойныйбактериальныйспондилит.
При гнойномбактериальномспондилитеи воспалениидиска на сагиттальныхМР Т1-взвешенныхтомограммахопределяетсяпоражение телпозвонков ирасположенногомежду нимидиска в видепатологическогоснижения ИСот указанныхобразований. Имеющиеся внорме различиямежду тканьюдиска и теламипозвонковстираются наэтих изображениях.На Т2-взвешенныхтомограммахпораженныепозвонки становятсяболее яркимипо сравнениюс расположеннымипо соседству.Ткань дискаимеет типичновысокий сигналв этом режиме.Если сагиттальныесрезы демонстрируютпротяженностьпоражения, тона аксиальныхи фронтальныхтомограммахлучше оцениваютсявовлеченияв процесспаравертебральныхтканей. Измененияв телах позвонкови межпозвонковомдиске, выявляемыена МРТ, отражаютпатофизиологическиеизменения, происходящиепри остеомиелите(лейкоцитарнаяинфильтрацияс лизисом костнойткани). МРТ способнадемонстрироватьвовлечениев процессэпидуральнойклетчатки, увеличениеее, сопутствующуюдеформациюи компрессиюдуральногопространствас расположеннымив нем образованиями.ДополнительноеиспользованиеМР KB улучшаетвизуализациюпораженияпозвонков иособенноэпидуральногопространстваи паравертебральныхтканей. Пораженныеучастки телпозвонков имежпозвонковыйдиск интенсивнонакапливаютKB .
Острыйэпидуральныйабсцесс
Острый эпидуральныйабсцесс — редковстречаемаяпатология.Типична гематогеннаядиссеминацияпроцесса изотдаленныхисточников(кожа, дыхательныепути и др.). Развитиехроническогоэпидуральногоабсцесса происходитобычно путемпрямого распространениявоспаленияиз позвонкав эпидуральноепространствос формированиемгнойного инфильтрата.На МРТ абсцессимеет типичнуювыпуклую форму, сигнальныехарактеристикиего неспецифичны
Туберкулез
Туберкулезявляется однойиз частых причинразвития спондилита.Чаще наблюдаетсяв возрасте до20 лет. Поражениепозвонков имеетвторичныйхарактер ивозникаетвследствиераспространенияинфекции гематогеннымпутем из первичногоочага в легком.КГ и МРТ проявлениявключают фрагментациюи разрушениеодного или двухсоседних позвонковс поражениемдиска и наличиемпаравертебральныхабсцессов(натечников).Изменениесигнала характеризуетсяснижением наТ1 -взвешенныхи повышениемна Т2-взвешенныхМРТ.Изображениево многом зависитот уровня грыжи, ее величиныи направления(заднее, задне-боковое, боковое), а такжеот состоянияокружающихтканей. Так, например, небольшиевыпячиваниямогут сопровождатьсявыраженнымиклиническимипроявлениями(болевой ирадикулярныйсиндромы), тогдакак при большихгрыжах клиническиесимптомы могутбыть минимальными.
Поврежденияспинного мозга
Различаютследующие видыповреждениямежпозвонковогодиска:
— выбуханиедиска, когдаотмечаетсясимметричноевыбуханиефиброзногокольца за пределызадних поверхностейтел позвонков, сочетающеесяс дегенеративнымиизменениямиткани диска;
протрузия (пролапс) диска — выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков
— выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва;
— грыжа дискас его секвестрацией(выпавшая частьдиска в видесвободногофрагментарасполагаетсяв эпидуральномпространстве).
Прогрессированиезаднего илизаднебоковогогрыжевоговыпячиваниядиска можетпривести кразрыву заднейпродольнойсвязки и реактивномуутолщению ТМО.
Грыжа дискалучше всегоопределяетсяна Т2-взвешенныхизображениях, так как высокийсигнал от ЦСЖв субарахноидальномпространствеподчеркиваетграницы грыжевоговыпячивания.Т1 -взвешенныеизображенияиграют болееважную рольв идентификациисдавленияспинного мозгаи корешковспинномозговыхнервов в просветемежпозвонковогоотверстия нафоне высокогосигнала отэпидуральногожира.В случаепротрузии дискана сагиттальныхТ2-взвешенныхтомограммахудается идентифицироватьнаружные отделыистонченногофиброзногокольца (зонагипоинтенсивногосигнала) и выбуханиепульпозногоядра (зона болеевысокого сигнала).При грыже дискаразрыв фиброзногокольца можноопределитьпо типичномуперерыву зоныгипоинтенсивногосигнала, окружающейвыбухающеепульпозноеядро. Однаков целом рядеслучаев сложнопровести точнуюдифференцировкумежду протрузиейдиска и грыжей, так как низкийсигнал от фиброзногокольца можетсливаться сгипоинтенсивнымсигналом отзадней продольнойсвязки, не позволяяопределятьразрыв кольцадиска. В наблюденияхс секвестрациейгрыжевогосодержимогона МРТ можнообнаружитьотдельнорасположенныйфрагмент диска, перед заднейпродольнойсвязкой, позадинее или дажев эпидуральномпространствена некоторомрасстоянииот межпозвонковогопромежутка: ниже или вышепоследнего.
Для полученияболее полнойанатомо-топогра-фическойкартины распространениягрыжи дискав поперечномнаправлениимы обычно проводимсканированиев аксиальнойпроекции. Этопозволяетопределятьзаднее, заднебоковоеили боковоераспространениегрыжи дискаи его отношениек межпозвонковомуотверстию.
Дегенеративныеизмененияпозвонков.Дегенеративныеизменения вмежпозвонковыхдисках индуцируютразвитиесопутствующихдегенеративныхизменений вприлежащихотделах телпозвонков. Этопроявляетсяв изменениисигнала, демонстрируемогопреимущественнона Т1 и Т2-взвешенныхизображениях.В одних наблюденияхвыявляетсяснижение сигналана Т1- и Т2-взве-шенныхМРТ, а в других, наоборот, повышениеИС. В первомслучае зонугипоинтенсивностив субкортикальныхотделах телпозвонковобъясняютразвитиемсклеротическогопроцесса костнойткани и исчезновениемжирового компонентакостного мозга, а во втором — процессы жировогоперерождениякостного мозгапревалируютнад склерозом.
Стеноз позвоночногоканала.
Термин «стенозпозвоночногоканала» используетсядля определенияучастка суженияканала по сравнениюс его размерами, наблюдаемымив нормальныхусловиях. Этотпроцесс развиваетсяобычно постепеннокак результатпараллельнонарастающихдегенеративныхизменений вмежпозвонковыхдисках и межпозвонковыхсуставах споследующимразвитиемостеоартритаи остеофитов.Чаще всегостеноз развиваетсяна поясничноми шейном уровнях.На Т1-взвешенныхМРТ в сагиттальнойи аксиальнойпроекциях можноопределитьсдавлениедуральногомешка и исчезновениеэпидуральнойжировой клетчаткина уровне сужения.На томограммахможно выявитьтакже утолщениежелтой связкии дегенеративныеизменениямежсуставныхповерхностеймежпозвонковыхсуставов сналичием костныхостеофитов.Развитие гипертрофиижелтой связкиобусловленоее хроническойтравматизацией.
Степеньстеноза каналалучше всегооценивать наТ2-взвешенныхтомограммахв сагиттальнойплоскости, чтосвязано с лучшейвизуализациейв этом режимеЦСЖ (рис. 1, 2). Аксиальныетомограммыполезны в оценкевеличины суженияканала и межпозвонковыхотверстий.Однако болееполную информациюо костных измененияхи состояниимежпозвонковыхсуставов даеткомпьютернаятомография.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕПОРАЖЕНИЯСПИННОГО МОЗГАИ ПОЗВОНОЧНИКА
Острая стадия.
Диагностикатравматическихпораженийпозвоночникас помощью МРТ- сложная итрудоемкаязадача. Нередкоиз-за ряда причин(критическоесостояниепациента, требующееиспользованияреанимационногооборудованиядля поддержаниявитальныхфункций, вынужденноеположение, иммобилизирующиешины и пр.) проведениеМРТ исследованиястановитсяневозможным.
Целями любогодиагностическогоисследованияпри спинальнойтравме являются: выявлениепереломовпозвонков, определениеих формы, наличиясмещения самихпозвонков иих фрагментов, определениехарактерасочетанногопоражениясвязочногоаппарата иокружающихтканей, оценкастепени сдавленияпозвоночногоканала и спинногомозга, определениестепени поражениявещества спинногомозга и егокорешков.
При остройспинальнойтравме обычнаярентгенографияпродолжаетоставатьсяосновным методомпервичногообследованияпозвоночника, особенно приотсутствииневрологическихвыпадений.
ИспользованиеКТ являетсяэффективнымв идентификациидеталей переломов, переломов сосмещением илиотрывом кортикальныхфрагментов, визуализацииострых интрамедуллярныхкровоизлияний.В оценке указанныхизмененийвозможностикомпьютернойтомографиивыше, чем рентгенографиии МР томографии.
В остройстадии спинальнойтравмы МР томографияпо-прежнемуимеет довольноограниченноеприменениеиз-за относительнойдлительностиисследования, частой необходимостииспользованияанестезиологическогои иммобилизирующегоферромагнитногооборудованияпри лечениипациентов стяжелымиповреждениями, а также в связис меньшейчувствительностьюметода придиагностикеострых гематоми костных повреждений-1.
Подостраяи хроническаястадия.
Существенноповышаетсязначение МРтомографиипри исследованиипациентов вподострой ихроническойстадиях спинальнойтравмы. Этомуспособствуютполипроекционностьтомографиис демонстрациейбольших попротяжениюучастков позвоночникаи спинногомозга, отсутствиенеобходимостипримененияKB, возможностьвизуализациитруднодоступныхдля другихметодов отделовпозвоночника(краниовертебральнойи шейно-груднойобластей).
Исследованиелучше всегопроводить сиспользованиемповерхностныхкатушек и начинатьс сагиттальныхпроекций, взвешенныхпо Т1. Это даетвозможностьполучить хорошуюанатомическуювизуализациюпозвоночникаи содержимогопозвоночногоканала. Дляоценки степенисужения каналапредпочтительнымиявляютсяТ2-взвешен-ныеизображения.
На Т1 -взвешенныхизображенияхвыявляютсяизменения формытел позвонков, смещение фрагментов, травматическиегрыжи дисков, листез, кровоизлияния, а также сочетанныеповрежденияили деформацииспинного мозга.Сопутствующиетравме спинногомозга отек, очаги миеломаляциии некроза лучшеопределяютсяна Т2-взвешенныхизображенияхкак областиповышения ИС.Подострыеэпидуральныеили интрамедуллярныегеморрагиираспознаютсякак зоны повышениясигнала на Т1-и Т2-взвешенныхтомограммах. Особенно полезнойследует считатьМР томографиюпри оценкепоследствийспинальнойтравмы. БезэндолюмбальногоконтрастированияМР томографияспособнавизуализироватьсостояниевещества спинногомозга, изменениеего размерови формы, атрофическиеизменениядиффузногоили локальногохарактера, выявлятьгидромиелитическиеполости и ликворныекисты. На основеМР томографиизначительнооблегчаетсядиагностикапоперечныхразрывов спинногомозга .
Заключение.
В настоящеевремя на основеМРТ облегчаетсяпостановкадиагноза больнымс заболеваниемЦНС. Данныйметод являетсядорогим, ноявляетсянеинвазивным.Он позволяетпри жизни больногополучить изображениеповерхностии глубокихструктур спинногои головногомозга, причемс большой точностьюможно распознатьпрактическивсе заболеванияданной системы, определитлокализациюочага поражения, выбрать тактикулечения данногозаболеванияи способствуетнаблюдениюза правильностьюпроведениялечебных мероприятий.
Список литературы.
Коновалов А.Н. Корниено В.Н. Пронин И.Н. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии" Москва 1997г.
Линденбратен Л.Д., Корнелюк И.П. «Медицинская радиология и рентгенология» М., 1993 г.
Ремизов А.Н. «Медицинская и биологическая физика» М.1987г.
Пасечник В.И. «Биофизика» М.1996 г.