Реферат: История болезни - Неврология правосторонний центральный гемипарез

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

КИЕВСКИЙМЕДИЦИНСКИЙИНСТИТУТ

Кафедранервных болезней

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

К И ЕВ- 1998

Общиесведения:

Ф.И.О.:x

Возраст:1970.

Пол: Ж.

Датапоступленияв стационар:28.11.97.

Домашнийадрес: г.Киев.

Местоработы: Воспитательв детском саду

Жалобы:

Больнаяобратиласьв стационарпо поводу оформлениягруппы инвалидностииз-за перенесенногоранее инсульта.Больная предъявляетжалобы на быстроепереутомление, частую потерюсознания, сильныеголовные боли, снижение памяти, нарушениетемпературнойи тактильнойчувствительностина правой верхнейи нижней конечности.

An.morbi:

Считает себябольной послеперенесенногоинсульта, былагоспитализированав неврологическоеотделениерайонной больницы.После проведенноголечения, состояниебольной улучшилось.

An.vitae:

Пациенткаотмечает частыеголовные боли, особенно восенне-зимнийпериод, повышенноеартериальноедавление. БолезньБоткина, сифилисбольная отрицает.Туберкулезу себя и у родственниковотрицает. Вдетстве развиваласянормально.Живет в двухкомнатнойквартире ссыном, и мужем.Не курит спиртныенапитки неупотребляет.По профессиивоспитательв детском саде.В настоящиймомент не работает.

Объективноеобследование.

Осмотр: Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Рост163 см., вес 65 кг.Нормостеническоготелосложения, развитие мышци ПЖК симметричное, удовлетворительное.Костная системаразвита удовлетворительнодеформациякостей и суставовне отмечается.Объем активныхдвижений всуставах сохраненов полномобъеме. Кожныепокровы бледные, умеренно влажные, чистые. Форманогтевых пластиноки фаланг пальцевбез особенностей.

Системаорганов дыхания:

Осмотр: Дыханиесвободное, безболезненное, ритмичное, умереннойглубины. Типдыхания грудной.Частота дыхательныхдвижений- 18 минуту.Носовая перегородкабез искривлений, носовые ходасвободно проходимы.Грудная клеткацилиндрическойформы, симметричная, без деформаций.В акте дыханияобе половиныгр. клетки участвуютравномерно.Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.Западение над-и подключичныхямок не отмечается.

Сердечно-сосудистаясистема:

Осмотр: Видимыхпульсаций ивыпячивания(сердечныйгорб) в областисердца и крупныхсосудов шеинет. Верхушечныйтолчок в типичномместе умереннойамплитуды.Надчревнаяпульсацияотсутствует.PS 80 ударов в минуту, синхронный, ритмичныйумеренногонаполненияи напряжения.При пальпации, надчревнаяпульсацияотсутствует, симптом “кошачьегомурлыканья”отрицательный, шум тренияплевры неопределяется.Верхушечныйтолчок находитсяв 5 межреберьена 1 см кнутриот linea medioclavicularis. AD 130/80.

Органыпищеварения:

Осмотр: Слизистаярта розовая, язык влажныйобложен белымналетом. Неприятногозапаха изо ртанет. Живот вровеньс плоскостьюгр. клетки, симметричен, участвует вакте дыхания.Пупок втянут.Венознаяоколопупочнаясеть не выражена.Видимых грыжевыхвыпячиванийнет.

Пальпация:

Поверхностная:Живот мягкий, безболезненный, расхожденияпрямых мышцживота нет, значительногоувеличениявнутреннихорганов и грыжевыхвыпячиванийнет.

Глубокая:Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен.Край печениопределяетсяна 1 см. нижереберной дуги: мягкий, ровный, безболезненный.

Мочевыдилительнаясистема:

Пастозностьне наблюдается.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Суточный диурези частотамочеиспусканияв пределахнормы. Мочеиспусканиебезболезненное.

Неврологическийстатус:

Осмотр: Общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение впостели активное, ориентируетсяв пространствеи во времени.Лицо спокойное, симметричное, походка ровная, подергиванийкожи или частейтела нет. Больнаяотмечает частыеголовные боли, головокружения, снижение памяти.

Исследование12 пар черепно-мозговыхнервов:

I-пара-без патологии.

II-пара-цветоощущениене нарушено, гомонимнаягемианапсияправых полейзрения.

III-IV-VI- пара-прямаяреакция зрачковна свет и содружественнаяреакция зрачковна свет живаясимметричная.Объем движенийглазных яблокполный, косоглазиянет, нистагманет. Проба наконвергенциюи аккомодациюне нарушена.Симптом Греффеотрицательный.Симптом «восходящегосолнца» неопределяется.

V-пара-чувствительностьна лице в норме, объем движенийнижней челюстив полном объеме.

VII-пара-центральныйпарез, асимметрияносогубнойскладки за счетопущения правогоугла рта.

VIII-пара-постротационныйсиндром неотмечается.Слышит речь(шепот)на расстоянии5 метров (призакрытом одномухе).

X-IX-пара-голос ровный, звонкий, безхрипа, поперхиваниянет. Мягкоенебо подвижно, симметрично.

XI-пара-движения шеи, плеч в полномобъеме, тонусмышц удовлетворительный.Фибриляциинет.

XII-пара-речь не изменена.Язык подвижен, кончик языкасмещен немногов право, фибриляциинет.

При определенииповерхностныхрефлексов: верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный- симметричные, живые.

Глубокиерефлексы: коленный, корпорадиальный,m. triceps- симметричные, живые. Рефлексm. bicepsне вызвали.

Пальце — носоваяпроба ---------------–- безпромаха.

Пяточно — коленная проба-------------–- без промаха.

В позе Ромбергапростой и усложненной-- устойчива

Менингеальныесимптомы:

Температуратела 36.70С. Светобоязнинет, на шум реагируетадекватно, рвоты, тошнотынет. Контрактурыв конечностяхнет. Ригидностимышц затылканет;

СимптомКернига отрицательный;

СимптомБрудзинскоговерхний и нижнийотрицательный;

Симптом Лесажаотрицательный.

Болезненностив точке Керране наблюдается.

Больная неотмечает нарушенияречи, письма, чтения, счета.

Незначительноеповышениемышечноготонуса в правойверхней и нижнейконечностях, снижение тактильнойи температурнойчувствительности, а также нарушениезрения.

Патологическиерефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского)отрицательны.

ДИАГНОЗ:

Исходя изжалоб больного: быстрое переутомление, потеря сознания, головные боли, снижение памяти, нарушениетемпературнойи тактильнойчувствительностина правой верхнейи нижней конечности.Можно сделатьвывод о том, что у больнойявления правостороннегоцентральногогемипареза, гемианестезии, правосторонняягомонимнаяанапсия, поражениеVII иXIIпар ч. м. н. поцентральномутипу, что свидетельствуето патологическомочаге в левойгемисфери, слокализациейв лобно-теменно-височнойобласти.

ЛЕЧЕНИЕ.

Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо проветривать.

Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3 мл, эуфилин 2.4% 10 мл.

Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.