Реферат: История болезни - Профессиональные болезни пневмокониоз

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Паспортнаячасть.

Ф.И.О.: x, 45 лет

Профессия: электросварщик

Место жительства: ул. Жени Егоровой

Дата поступленияв клинику: 08.01.97г.

Санитарно-гигиеническаяхарактеристикаусловий труда.

Работаетэлектросварщиком.На работе варитдетали. Рабочийдень 8 часов, из них непосредственноварка составляет6 часов. Из средствзащиты положенщиток на глазаи респиратор.Больной используеттолько щиток, респираторне используетиз-за возникновенияодышки. Работаетдень — в утро, день — в вечер.Зарплата 1 млн300 тыс. Отпуск27 рабочих дней.Выход на пенсиюв 55 лет. Установкабольного — желаетвернуться напрежнюю работу.

Профессиональныйанамнез.

Работаетна заводе «Трансмаш»в г. Тихвине.Работал 2 годадо армии и 18 лет- после. Местоработы не менял.

Жалобы.

На моментпоступлениябольной предъявлялжалобы на одышкупри волнении, ходьбе, нагрузке.Приступы ночногокашля с мокротой.

На моментосмотра больнойпредъявляетжалобы на кашельс трудно отходящеймокротой.

Anamnesis morbi.

Считает себябольным с 1993 года, когда впервыеу больногопоявиласьодышка.

Цель последнейгоспитализации- экспертизатрудоспособности.

Anamnesis vitae.

Родился вТихвине, в рабочейсемье первымребенком. Роси развивалсянормально.Пошел в школув 7 лет, училсяхорошо. Началтрудовую деятельностьв 23 года.

Образование- среднее. Работаетэлектросварщиком.Рабочий деньи рабочая неделянормированные.

На работеприсутствуютпрофессиональныевредности: аэрозоль, пыль.

Семейноеположение: женат, дети: сын — 22 года, дочь- 19 лет.

Семейныйанамнез и данныенаследственности:Наследственностьне отягощена.

Материальнообеспеченудовлетворительно.Живет в отдельнойквартире. Питаниерегулярное, разнообразное, полноценное(горячая пища).Гигиеническиенормы соблюдает.

Вредныепривычки: Некурит. Алкогольупотребляетпо праздникам.

Аллергологическийанамнез:спокойный.

Гемотрансфузионныйанамнез: Переливанийкрови не было.

Эпиданамнез.

Вирусныйгепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпнойтифы отрицает.

За последние6 месяцев запределы городане выезжал.Контакта синфекционнымибольными небыло. Стулоформленный, регулярный,1 раз в день.

В 1982 году — операцияпо удалениюновообразованияв области шеи, справа.

Страховойанамнез.

б/л с 8.01.97г.

Status praesens objectivus.

Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Телосложениеправильное, по внешнемувиду соответствуетпаспортномувозрасту.

Антропометрическиеданные: рост177 см., вес 70 кг., окружностьгрудной клетки96 см. Нормостемическийтип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальнойформы, ломкость, деформацияногтевых пластинокотсутствует.Видимые слизистыеоболочкибледно-розовогоцвета. Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно.Отеков нет.

Периферическиелимфатическиеузлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочныепальпируютсябезболезненные, мягкой эластическойконсистенции.

Мышечнаясистема: общееразвитие хорошее.Болезненностипри пальпациинет.

Костно-суставнойаппарат: Безвидимых изменений.Грудная клеткаобычной формы.Суставы обычнойконфигурации, при пальпациибезболезненные, активная ипассивнаяподвижностьсохранена.

Исследованиесердечно-сосудистойсистемы:

Пульс 76 ударовв минуту, ритмический, удовлетворительногонаполненияи напряжения, симметричный.При пальпациивисочных, сонныхартерий верхнихи нижних конечностейощущается ихпульсация.Варикозногорасширениявен нет. АД 120/80 ммHg

Осмотр областисердца.

Форма груднойклетки а областисердца не изменена.Верхушечныйтолчок не виден.

Верхушечныйтолчок определяетсяв 5-ом межреберье, на 1 см. кнутриот linea axillaris anterior, протяженность~2 см., умереннойсилы.

Границыотносительнойсердечнойтупости.

Правая в 4-омм.р. — на 1 см. кнаружиот правого краягрудины.

Верхняя: науровне 3-го ребрау левого краягрудины. Левая: в 5-ом м.р. на 1 см.кнутри от lineaaxilla

ris anterior.

Границыабсолютнойсердечнойтупости.

Правая — в4-ом м.р. по левомукраю грудины.Верхняя: на4-ом ребре. Левая: в 5-ом м.р. на 3 см.кнутри от границыотно

сительнойсердечнойтупости. Сосудистыйпучок — в 1-2-ом м.р.не выступаетот

края грудины, правая и леваяграница тупостирасполагаетсяпо краям грудины.

При аускультациитоны сердцаглухие, 1-ый тонна верхушкенесколькоослаблен. Наверхушкевыслушиваетсясистолическийшум.

Системаорганов дыхания.

Грудная клеткаобычной формы, симметричная.Обе половиныее равномернои активно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания- брюшной. Дыханиеритмичное счастотой 16дыхательныхдвижений вминуту. Груднаяклетка безболезненная, эластичная.Голосовоедрожание неизменено, одинаковоес обоих сторон.

Топографическаяперкуссиялегких.

Нижние границылегких.

правое левое l. parasternslis верх. край 6-го ребра ------ l. medioclavicularis ниж. край 6-го ребра ------ l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris media 8 ребро 9 ребро l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. sсapularis 10 ребро 10 ребро l. paravertebralis 11 ребро 11 ребро

Высота стоянияверхушек спереди: справа: 4 см; слева:4 см; сзади — науровне остистогоотростка 7-гошейного позвонка.Активная подвижностьлегочных краевпо l. axillaris posterior: справа6 см; слева 6 смна выдохе и навдохе.

При сравнительнойперкуссии вовсех отделахлегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.

Аускультация: дыхание жесткое, шум тренияплевры подлопаткой слева.

Пищеварительнаясистема.

Слизистыещек, губ, твердогонеба розовогоцвета. Деснырозовые, обычнойвлажности. Языквлажный, необложен. Полостьрта не санирована.Имеются кариозныезубы.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 В + + к + + + + + + + + + + + + + Н + к + + + + + + + + + + + к + +

к — кариес +/-- есть/нет

Зев чистый, миндалины неувеличены.

Живот.

Живот правильнойформы, симметричный, брюшная стенкаравномерноучаствует вакте дыхания.При поверхностнойпальпации животмягкий, безболезненный.Наблюдаетсяпульсациябрюшной аорты.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.

Глубокаяпальпация. Влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненное, плотной эластическойконсистенции, смещающаясянеурчащаясигмовиднаякишка. Слепаякишка пальпируетсяв правой подвздошнойобласти, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочнаякишка обычнойконсистенции, на уровне пупка.

Печень.

Печень из-подреберной дугине выходит.Размеры печенипо Курлову9*8*7 см

Селезенка.

Не пальпируется.Безболезненная.Перкуторноощущается поl. axillaris media sinistra с 9 по 11-оеребро.

Мочевыделительнаясистема.

Почки непальпируются, поколачиваниепо поясничнойобласти слеваи справа безболезненное.

Нервно-психическийстатус.

Сознаниеясное. Со стороныкорковых функцийпатологическихизменений невыявлено.

Поверхностнаяи глубокаячувствительностьне нарушены.Парезов и параличейнет. Постоянныйтремор конечностей.Оболочечныесимптомыотрицательные.

Предварительныйдиагноз.

Пневмокониозот смешаннойпыли.

План обследования.

1. Клиническийанализ крови.

2. Биохимическийанализ крови.

3. Анализ мочи.

4. Рентгенограммагрудной клетки.

Результатыдополнительныхметодов исследования.

Клиническийанализ кровиот 12.01.97г

Hb 172 г/л

Эритроциты5.09 1012/л

Цв.пок. 1.02

Лейкоциты8.8 109/л

Эозинофилы3

Сегм. 61

Лимфоциты29

Биохимическийанализ кровиот 13.01.97г

Белок общ.71 г/л

АСТ 0.20

АЛТ 0.40

Глюкоза 4.3ммоль/л

Исследованиемочи от 14.01.97г

Цвет солом.желт.

Прозрачность- прозр.

Реакция кислая

Удельныйвес — 1013

Белок — 0 г/л

Лейкоциты0-1-2 в п/з

Эпителийед.кл. в п/з

Рентгенограмма14.01.97 На рентгенограммеопределяетсяэмфизема с 2хсторон помелкосетчатомутипу. Куполыдиафрагмыуплощены, расположеныобычно. Сердцев размерахувеличено, аорта — удл.

Окончательныйдиагноз.

Учитываяусловия и спецификуработы больного- электросварщик, вдыхающийэлектросварочныйаэрозоль конденсации, содержащиймельчайшиечастицы пылии газов; жалобыбольного — одышкапри волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночногокашля с мокротой, данные объективногоосмотра — эмфиземалегких, увеличениеграниц сердца, данные лабораторныхисследований( нормальныепоказателианализов кровии мочи) и данныерентгенограммы, на которойопределяетсяэмфизема с 2хсторон помелкосетчатомутипу — можнопоставитьдиагноз:

Пневмокониозот смешаннойпыли. (пневмокониозэлектросварщиков), 2-я стадия.

Выписнойэпикриз и заключение.

Больной x,45 лет, обследуетсяв клинике впервые.Больной предъявлялжалобы на одышкупри волнении, ходьбе, нагрузке.Приступы ночногокашля с мокротой.

Был поставлендиагноз: пневмокониозот смешаннойпыли (пневмокониозэлектросварщиков), 2-я стадия.

При настоящемобследованииустановленасвязь заболеванияс профессией.В клинике проведенолечение сиспользованиемфизиотерапии: Электрофорезс Mg и Эуфиллиномна обе стороныгрудной клетки.Имеется положительныйэффект.

Заключение: Работа в своейпрофессиипротивопоказана.

Дневниккурации.

Дата Дневник Назначения 24.01.97

Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.

Стул, мочеиспускание в норме.

Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. 25.01.97

Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.

Стул, мочеиспускание в норме.

Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки. 26.01.97

Жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке, приступы ночного кашля с мокротой. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. ЧДД — 16 Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.

Стул, мочеиспускание в норме.

Электрофорез с Mg и Эуфиллином на обе стороны грудной клетки.