Реферат: Анестезия в торакальной хирургии
МинистерствообразованияРоссийскойФедерации
ПензенскийГосударственныйУниверситет
МедицинскийИнститут
КафедраХирургии
Рефератна тему:
«Анестезияв торакальнойхирургии»
Пенза
2008
План
Введение
Предоперационная подготовка
Собственно анестезия
Послеоперационный период
Литература
Введение
Торакальнаяхирургия включаетв себя различныепо характеруоперативныевмешательствана легких, сердце, кровеносныхсосудах, органахсредостениях.Показаниямик операциямна легких являютсяспецифические(туберкулез, эхинококк) инеспецифические(абсцесс, гангрена, бронхоэктазы)воспалительныепроцессы, доброкачественныеи злокачественныеновообразования.Операции насердце выполняютв связи с врожденнымии приобретеннымипороками сердца, ишемическойболезнью сердца, заболеваниямиперикарда, септическимэндокардитом.Сложными вплане анестезиологическогообеспеченияявляются операциина аорте. Хирургическомулечению подлежаттакже опухоливилочковойжелезы, загрудинныйзоб, кисты итератомы средостения.Современныевысокоспециализированныетехнологиипозволяютсегодня выполнятьпересадкусердца и легких.В последнеевремя широкоераспространениеполучаютторакоскопическиеоперативныевмешательства.Особый разделторакальнойхирургии составляетогнестрельнаяи механическаятравма груди.
Внутригрудныеоперации связаныс неизбежнымвскрытием однойили обеих плевральныхполостей. Приэтом возникаютнарушениядыхания икровообращения, обусловленныеповреждениемдыхательноймускулатуры, обструкциейдыхательныхпутей слизью, кровью, а в некоторыхситуациях игноем, коллапсомлегкого, парадоксальнымдыханием, флотациейсредостения, кровопотерей, синдромоммалого сердечноговыброса, раздражениемобширныхрефлексогенныхзон, шокогеннымиреакциями натравму сердцаи легких.
Открытыйпневмотораксявляется основнымзвеном развитиянарушенийгазообменав легких. Онприводит к такназываемомупарадоксальномудыханию, сущностькоторого заключаетсяв следующем.Во время вдохаатмосферныйвоздух черездефект груднойстенки проходитв плевральнуюполость, приэтом легкоенеповрежденнойстороны ещеболее поджимается, и воздух изнего «выдавливается»в противоположноелегкое. Во времявыдоха частьвыдыхаемоговоздуха поступаетв легкое настороне пневмоторакса, что приводитк его частичномураздуванию.Таким образом, при парадоксальномдыхании значительнаячасть воздухаперемещаетсяиз одного легкогов другое, создаваяусловия длявентиляциисмешанным(атмосферными выдыхаемым)воздухом.
Расстройствадыхания приоткрытомпневмотораксеусугубляети флотированиесредостения, которое навдохе смещаетсяв здоровуюсторону, а навыдохе – в сторонупневмоторакса.Такое смещениеуменьшаетдыхательныйобъем неповрежденноголегкого и создаетнеблагоприятныеусловия длякровообращения.
Вспавшемся настороне пневмотораксалегком возникаютчастично илиполностьюневентилируемыеучастки приих относительнохорошей перфузии.Кровь, прошедшаямимо газообменныхмембран, остаетсянеартериализированной.Такие нарушениявентиляционно-перфузионныхотношенийназываютшунтированиемвенозной кровив артериальноерусло (шунт).При фракцииистинногошунта, превышающей30%, происходиткритическоеснижение напряжениякислорода вартериальнойкрови (РаО2), которое неподдаетсякоррекциивентиляциейчистым кислородом.
Рассматриваемыеизменения всвязи с пневмотораксомвозникают лишьв условияхсамостоятельногодыхания. ИВЛнивелируетэти нарушения.Однако и вовремя ИВЛ можетпроявитьсяотрицательноевлияние рядафакторов нагазообмен влегких, в частности, положениебольного наздоровом бокус подложеннымваликом, сдавлениехирургом легкогона стороневмешательства, однолегочнаявентиляция.
Приторакальныхоперацияхвозникаютсистемные ивнутрилегочныенарушениякровообращения.Они могут бытьобусловленымеханическимтравмированиемсердца и крупныхсосудов (сдавление, смещение, перегибы), рефлекторнымиреакциями, некомпенсированнойкровопотерей.После операциирасстройствагемодинамикимогут бытьтакже результатомобильной транссудациии экссудациив плевральнуюполость.
1.Предоперационнаяподготовка
Умногих больных, оперируемыхна органахгруди, ограниченыфункциональныерезервы и в тойили иной степенипроявляютсянедостаточностьдыхания икровообращения.Этим определяетсянеобходимостьтщательной, всестороннейоценки ихпредоперационногосостояния. Приторакальныхоперацияхвсегда существуетвысокий рисклегочных осложненийи развитиясердечнойнедостаточности.Скрупулезнаяпредоперационнаяподготовкаспособствуетуменьшениюих частоты.
Нарушенияфункции легкихпроявляетсямногими симптомами, раньше другихвозникаетодышка. Онаявляется следствиеминфильтративногопроцесса, фиброзалегких, скоплениямокроты в дыхательныхпутях, отекаслизистойоболочки. Прихроническомбронхите, бронхиальнойастме одышкасопровождаетсяхрипами в легких.Возникновениеодышки прифизическойнагрузкесвидетельствуето недостаточностикровообращения.
Важноедиагностическоезначение имееткашель, егохарактер. Сухойкашель возникаетпри раздраженииопухолевымили инфильтративнымпроцессомверхних дыхательныхпутей. Кашельс обильноймокротой можетуказывать надеструкциюлегочной ткани.Полезную информациюможно получитьпри бактериологическомисследованиимокроты.
Кровохарканьевозникает прионкологическихзаболеваниях, абсцессе, туберкулезелегких, бронхоэктазах.Обильное отделениекрови являетсяпоказаниемдля раздельнойинтубациибронхов с цельюпредотвращенияпопаданияпатологическогосодержимогов интактноелегкое.
Больв груди, усиливающаясяпри вдохе, выпотв плевральнуюполость свидетельствуюто пораженииплевры. Охриплостьголоса (сдавлениеn. reccurens), симптомГорнера (сдавлениесимпатическогоствола), высокоестояние куполадиафрагмы(сдавлениедиафрагмальногонерва), синдромверхней полойвены указываютна патологическийпроцесс всредостении.
Основнымпроявлениемпоражениясердца являетсянедостаточностькровообращения.Она проявляетсянизким сердечнымвыбросом, застоемкрови в венахмалого и большогокруга кровообращения.Это проявляетсявысокой артериовенознойразницей покислороду и, соответственно, низким напряжениемкислорода ввенозной крови.Артериовенознаяразница можетбыть нормальнойв покое прикомпенсированнойсердечнойнедостаточности.Компенсаторныемеханизмы припоражениисердца включаютгипертрофиюжелудочков(увеличениеконечно-диастолическогообъема желудочка)и повышениесимпатическоготонуса (гиперкатехоламинемия).
Каждыйбольной, готовящийсяк торакальнойоперации, долженбыть тщательнообследован.Наряду с общеклиническимианализами кровии мочи необходимоопределитьсодержаниеглюкозы, электролитов, мочевины икреатинина, билирубина, печеночныхферментов всывороткекрови. Подлежитисследованиюгазовый составартериальнойкрови и системагемостаза. Всембез исключениябольным выполняютЭКГ. При подозрениина нарушениедыхательнойфункции легкихисследуютфункцию внешнегодыхания. Показателиданного исследованияиспользуютне только дляоценки степенифункциональныхнарушений, нои для прогнозированияспособностибольного перенестиоперации поудалению легкого.Рестриктивныйкомпонентпатологиилегких определяютпо снижениюпоказателяфорсированнойжизненнойемкости легких(ФЖЕЛ), обструктивныйкомпонент –по уменьшениюфорсированноговыдоха за 1 с(ОФВыд1), снижениюскорости пиковогопотока на выдохе(ВыдПпик).Прогноз результатовпульмонэктомиисчитают плохим, если ОФВыд1менее 2 л; МВЛ, ОФВыд1/ФЖЕЛсоставляютменее 50% от нормальныхвеличин, РаСО2более 45 мм рт.ст, потреблениекислорода менее10 мл/кг/мин. Припоказателяхвнешнего дыханиябольного хужелюбого извышеуказанных, проводят раздельноеисследованиефункции каждоголегкого. Еслипредполагается, что ОФВыд1составит послеоперации более800 мл, больнойсчитаетсяоперабельным.Осложнениялюбой легочнойоперации следуетожидать приВыдПпик менее70% и ОФВыд1/ФЖЕЛменее 60% от должныхзначений.
Прионкологическихзаболеванияхнеобходимовыявить локализациюи распространенностьопухоли, а такжеметастатическиеочаги. Для этогопроводятрентгенографию, а при необходимостикомпьютернуютомографию.Смещение трахеии бронхов можетзатруднитьпроведениеэндотрахеальнойтрубки.
Больным, готовящимсяк операции насердце, дополнительновыполняютэндоваскулярноеисследованиесердца и эхокардиографию, при этом можетбыть полученаследующаяинформация: степеньстенозирования/недостаточностиклапанов сердца, степень дисфункциижелудочков, степень проходимостикоронарныхартерий, минутныйобъем кровообращения, эффективностьвентрикулярногосокращения(фракция выброса,N= для правогожелудочка >65%, левого — >50%), нарушениевентиляционно-перфузионногоотношения (поразличия напряжениякислорода кровипритекающейи оттекающейиз легких), наличиевыпота в перикарде.
Предварительнаяпредоперационнаяподготовкаобычно сводитсяк симптоматическойи общеукрепляющейтерапии. Оченьважно убедитьбольных прекратитькурение. Прихроническихобструктивныхзаболеванияхлегких эффективныбронходилататоры(селективныеb2-адреномиметики: изоэтарин, 1%раствор 0,3 мл; салбутанол5% раствор 0,1 мл- через небулайзер).Обострениевоспалительногопроцесса, гнойнаяинтоксикацияявляются показаниямидля проведениякурса антибиотикотерапии.Необходимоперед операциейуменьшитьизбыточнуюбронхиальнуюсекрецию инормализоватьдренированиемокроты. Этазадача решаетсяв трех направлениях: а) улучшениереологическихсвойств мокроты, б) повышениефункциональнойспособностиреснитчатогоэпителия бронхови в) облегчениемеханическогоудаления мокроты.Решение первыхдвух задачдостигают путемпримененияпаро-кислородныхи аэрозольныхингаляций, трахеальныхинстилляцийи инфузионнойгидратации.Стимуляциядвижения мокротыпроисходитпри лечебнойперкуссиигрудной клетки, вибрационноми вакуумноммассаже. Весьмаэффективнымметодом удалениямокроты являетсяпостуральныйдренаж, особенноесли его сочетатьс лечебныммассажем груднойклетки. Отсутствиеэффекта отвышеизложенныхмер служитпоказаниемк лечебнойфибробронхоскопиии бронхоальвеолярномулаважу.
Медикаментознаяподготовкабольных сзаболеваниямисердца носитподдерживающийхарактер. Так, при мерцательнойаритмии с высокойчастотой сердечныхсокращений, характернойдля митральногостеноза, применяютсердечныегликозиды(дигоксин: начальнаядоза – 15 мкг/кг, через 6 ч – 5 мкг/кг, поддерживающаядоза – 5 мкг/кгкаждые 12 ч). ДлянормализацииЧСС при среднетяжеломмитральномстенозе используютb-блокаторыв небольшихдозах (пропранолол,20-40 мг внутрь через6-8 ч). При лечениимитральнойнедостаточностиприменяютдигоксин, вазодилататорыи мочегонныепрепараты.Эффективныи ингибиторыАПФ. Уменьшениеобщего периферическогосопротивлениясосудов приводитк увеличениюразовой производительностисердца и уменьшениюобъема регургитациилевого желудочка.
Пульмонэктомияявляется наиболеесложной из всехопераций налегких. Непосредственнуюмедикаментознуюподготовкуосуществляютпо обычнойметодике. Притяжелой дыхательнойнедостаточностидозу седативныхпрепаратовснижают. ОбеспечиваютмониторингЭКГ, ЧСС, АД, сатурацииартериальнойкрови кислородом.У больных свысокимоперационно-анестезиологическимриском, а такжев случае однолегочнойвентиляциии предполагаемогомассивногокровотеченияпоказан инвазивныймониторингАД и ЦВД. Прилегочной гипертензии, дисфункциилевого желудочкарекомендуетсяконтролироватьцентральнуюгемодинамикус помощью катетераСвана-Ганца.
2.Собственноанестезия
Анестезиюначинают спредварительнойлегочной оксигенации.Для индукциианестезииприменяютразличныекомбинациилекарственныхсредств. Нередкоиспользуютбензодиазепины(диазепим, 0,15 мг/кгили мидозалам,0,03 мг/кг), наркотическиеанальгетики(фентанил, 5-7мкг/кг) и барбитураты(тиопенталнатрия, 3-5 мг/кг).Они приводятк быстрому испокойномунаступлениюнаркоза. Накафедре торакальнойхирургии ВМедАразработанаи длительноевремя с успехомприменяетсясхема введенияв анестезию, которая предусматриваетодновременное(в одном шприце)введение кетамина(1,5-2,0 мг/кг), фентанила(5-7 ммкг/кг) и ардуана(0,04-0,06 мг/кг).
Припрогнозированиитрудной интубациитрахеи предпочтительнееприменятьмышечные релаксантыдеполяризующегодействия (листенон,1,0-1,5 мг/кг). Послевведения ванестезиюбольному придаютопределенноеположение.Резекцию легкоговыполняют чащев положениибольного набоку.
Поддержаниеанестезииосуществляюткомплексомсредств, посколькуоперация налегком весьматравматична.Наиболее рациональносочетание общейанестезии иэпидуральнойблокады (уровеньTh4 – Th7). Регионарнаяблокада обеспечиваетнадежную защитуот ноцицептивнойимпульсациииз зоны операции, а заранееустановленныйэпидуральныйкатетер в последующемиспользуютдля послеоперационногообезболивания.С этой же цельюприменяютсубплевральнуюблокаду межреберныхнервов местнымианестетиками.Общую анестезиючасто обеспечиваюткомбинациейсредств дляатаралгезиии закиси азота.Однако некоторыеавторы не рекомендуютпри пульмонэктомиииспользоватьзакись азота, ссылаясь наее негативныеэффекты: значительноеснижение фракционнойконцентрациикислорода вдыхательнойсмеси, подавлениегипоксическойлегочнойвазоконстрикции, провоцированиеразвития легочнойгипертензии.Вместо закисиазота наркотическийкомпонентанестезии можноподдерживатькетамином.Эффективнымметодом анестезииявляетсякомбинированноеприменениемощных галогенированныхингаляционныханестетиков(фторотан, изофлюран, энфлюран) инаркотическиханальгетиков(фентанил, ремифентанил).Галогенированныеингаляционныеанестетикиобладают мощныманалгетическими бронходилатирующимэффектами, подавляютсекрецию слизистойтрахеи и бронхов, тормозят рефлексыс дыхательныхпутей. Крометого, они позволяютбыстро и легкоуправлятьглубиной анестезиии, что оченьсущественно, в отличие отнаркотическиханальгетиковне оказываютвыраженноговлияния нагипоксическуюлегочнуювазоконстрикцию.Вместе с тем, галогенированныеанестетикиобладают выраженнымкардиодепрессивнымдействием, чтопри кровопотереи гиповолемииможет привестик тяжелым нарушениямкровообращения.Общую анестезиюподдерживаютна III1-III2 уровнях.
Следуетстрого контролироватьобъем и темпкровопотери.Для ее восполненияиспользуюткристаллоидные, коллоидныеплазмозаменителии компонентыкрови (эритромасса, свезезамороженнаяплазма). Кровьи ее эритросодержащиекомпонентыпереливаютпри кровопотереобъемом более20% ОЦК и снижениигемоглобинаниже 80 г/л. Объеминфузионно-трансфузионнойтерапии долженстрого соответствоватьпотерям жидкостии крови. Избыточноевведение жидкостисоздает перегрузкумалого кругакровообращения, что при однолегочнойвентиляцииопасно увеличениемвнутрилегочногошунта и развитиемотека легкого.
Прирезекции легкоговажной задачейявляется поддержаниена оптимальномуровне газообменаи кровообращения.ИВЛ нужно проводитьв режиме нормовентиляции.Обязательнымявляетсяпериодическоеотсасываниемокроты изтрахеи и бронхов.Накоплениеее легко распознатьпо появлениюхрипов, которыепроводятсяв дыхательныешланги аппарата.Однако контрольноеотсасываниенужно производитьи при отсутствиихрипов.
Убольных с обильноймокротой слизистогоили гнойногохарактеравсегда имеетсяопасностьраспространенияее по дыхательнымпутям во времяманипуляциихирурга налегком. Приэтом создаетсяреальная угроза, с одной стороны, обтурациибронхов, с другой,- диссеминациипроцесса ипораженияздоровых участковлегкого. Дляпредупрежденияотмеченныхосложненийпредложенонесколькоспособов защиты– интубацияодного главногобронха и однолегочнаявентиляция, раздельнаяинтубациябронхов двухпросветнойтрубкой. Ранееприменяемыедля этой целибронхообтураторыв настоящеевремя используютредко.
Чащеприменяютдвухпросветнуютрубку. Существуютлево- (типа Карленса)и право- (типаУайта) сторонняятрубки. Приправильнойустановкедвухпросветнаятрубка надежноизолируетздоровое легкоеот пораженного.Пережатиеодного из каналовтрубки позволяетвентилироватьтолько однолегкое, чтосоздает наотдельныхэтапах операцииоптимальныеусловия дляработы хирурга.В то же времяможно производитьсанацию бронховневентилируемоголегкого. Установкадвухпросветнойтрубки представляетопределенныесложности.Трубку вводятв ротоглоткутаким образом, чтобы ее продвинутыйдистальныйконец был направленкверху. Сразупосле введенияв гортань трубкуповорачиваютна 90о в сторонуинтубируемогобронха. Далеетрубку продвигаютпо появлениясопротивления.Глубина введениятрубки от зубовсоставляетв среднем 29 см.Бронхиальнуюманжетку раздуваютдо тех пор, покапри спущеннойтрахеальнойманжетке ивдувании непрекратитьсясброс воздуха.Правильностьположениятрубки проверяютпо следующимкритериям.Дыхание должнопрослушиватьсяравномернонад обоимилегкими. Перекрытиеодного из каналовтрубки должноприводит кпрекращениювентиляциисоответствующеголегкого. Фибробронхоскопия- наиболее надежныйспособ проверкиправиль6ностистояния трубки.Высокое давлениена вдохе и низкийобъем выдохасвидетельствуюто неправильномположениитрубки.
Однолегочнуювентиляциюможно проводитьчерез однопросветнуюэндобронхиальнуютрубку (дляправого бронха- типа Гордона, для левого –типа Макинтоша-Литердела).При левостороннейпневмонэктомииможет бытьпригодна стандартнаяэндотрахеальнаятрубка, котораяпри «слепом»продвижениипроходит, какправило, в правыйбронх. При этомостается определенныйриск блокадыправого верхнедолевогобронха. В левыйглавный бронхпровести трубкутруднее. Трубкутипа Макинтоша-Литерделапродвигаютвыпуклой кривизнойкнизу. Послепрохождениягортани ееповорачиваютна 90о в сторонулевого бронха.Правильностьположениятрубки контролируютпо аускультативнойкартине. Рекомендуетсяконтролироватьположениетрубки с помощьюфибробронхоскопа.При поворотебольного наоперационномстоле следуетповторноконтролироватьправильностьположениятрубки. Приналичии показанийк продленнойИВЛ двухпросветнуютрубку в концеоперации меняютна обычнуюэндотрахеальную.
Несмотряна блокадупораженныхотделов бронхиальногодерева, необходимовнимательноконтролироватьсостояниедыхательныхпутей и периодическиотсасыватьмокроту, таккак изоляцияможет оказатьсянесостоятельнойвследствиеразрыва бронхиальнойили трахеальнойманжетки, смещениятрубки. Кровьиз дыхательныхпутей удалитьлегче, еслиперед отсасываниемв трубку ввести5 мл 4% растворагидрокарбонатанатрия. Еслине удалосьполностьюпредупредитьпопаданиемокроты иликрови в бронхи, помимо отсасывания, целесообразнов конце операциивыполнитьсанационнуюбронхоскопию.
ОднолегочнаяИВЛ потенциальноопасна развитиемнарушениягазообменав легких вследствиевысокогоартериовенозногошунтирования, которое в даннойситуации можетдостигнуть30% и более. С цельюпредупреждениятяжелой гипоксемииследует стремитьсяк максимальномууменьшениюпродолжительностиоднолегочнойвентиляциии проводитьее чистым кислородом.При превышениипикового давленияв дыхательныхпутях 35 см вод.ст. необходимоуменьшитьдыхательныйобъем и увеличитьчастоту вентиляции.Если вышеуказанныемеры не привелик нормализациигазообменаследует создатьпостоянноположительноедавление (5-10 смвод. ст.) в спавшемсялегком и прибегнутьк периодическомураздуваниюего кислородом.В случае неэффективностипредпринятыхмер, следуетсоздать постоянныйпоток кислородав коллабированноелегкое, а ИВЛпроводит с ПДКВ(5-10 см вод. ст.). Принеподдающейсякоррекциивыраженнойгипоксемиинеобходимопросить хирурговналожить зажимна легочнуюартерию удаляемоголегкого либонемедленнорасправитьего.
Передзакрытиемгрудной клеткиконтролируютгерметичностьналожения швовна главномбронхе. Плевральнуюполость заливаютфизиологическимраствором ипроводят ИВЛв объеме, создающемповышенноедавление вдыхательныхпутях (до 40 смвод. ст.). Кратковременноеувеличениепикового давленияспособствуетполному расправлениюоставшегосялегкого. Послеудаления легкогоплевральнаяполость заполняетсятранссудатомс кровью, впоследующемони являютсяосновой дляразвития фиброза.Дренаж плевральнойполости повышаетриск инфицирования, поэтому егоустанавливаютпо показаниям, в случае рискапросачиваниявоздуха черезкультю бронхаили чрезмерногокровотечения.Уровень жидкостив плевральнойполости периодическиконтролирует.При слишкомбыстром накопленииее создаютсяпредпосылкидля смещениясредостения, что приводитк сдавлениюоставшегосялегкого и гипоксемии, а также к нарушениюпритока кровии синдромумалого сердечноговыброса. Избытоктранссудатав плевральнойполости удаляютпункционнымпутем. Следуетиметь в виду, что и слишкоммедленноенакоплениежидкости можетпривести ксмещению средостенияв обратномнаправлении.
3.Послеоперационныйпериод
Впослеоперационномпериоде оченьважно не допуститьпрогрессированиягипоксемиии недостаточностикровообращения.Причинамигипоксемиимогут бытьослаблениедыхания вследствиевыраженногоболевого синдрома, скоплениемокроты в дыхательныхпутях, образованиеателектазов.Всем больныхнеобходимообеспечитьхорошее обезболивание.Наиболее эффективнаяаналгезиядостигаетсяпродленнойэпидуральннойили субплевральнойблокадой.Субплевральнуюблокаду выполняютс помощью наборадля эпидуральнойанестезии, ориентируясьна уровеньпослеоперационнойраны. Определяютлинию, проходящуючерез углыребер (5-7 см отостистых отростковпозвонков).Выбирают точку, после анестезиикожи и подкожнойклетчаткипродвигаютиглу для эпидуральнойанестезиипостепенновперед до контактас ребром. Далееиглу направляютк верхнему краюребра, а затемза него на 2-4 ммдо ощущениялегкого провала.Продвижениюиглы должнопредшествоватьвведение анестетика.Если не удаетсяпрощупатьверхний крайребра, следуеториентироватьсяна тест утратысопротивления.Через просветиглы вводяттонкий катетер(Ж 0,8 мм).Катетер проводятза острый конециглы такимобразом, чтобыего дистальныйконец выходилна 2 см в сторонупозвоночника.После удаленияиглы, катетерфиксируют ккоже полоскамилейкопластыря.Послеоперационноеобезболиваниедостигаютфракционнымвведениемместного анестетика(20-25 мл 1% растворалидокаина)каждые 3-4 ч. Вслучае недостаточнойэффективностипроводниковогообезболивания, его дополняютвнутривеннымвведениеманальгетиков.Наркотическиесредства (морфин, омнопон, промедол)для этой целииспользоватьопасно из-зацентральнойдепрессиидыхания. Достаточнуюанальгезиюбез угнетениядыхания можнодостичь с помощьюагонистов-антагонистовопиатных рецепторов(бупранал, 0,5-1,0мкг/кг; буторфанол,0,03-0,05 мг/кг) илиненаркотическиханальгетиков(ксефокам 0,1-0,2мг/кг; кетеролак0,15-0,4 мг/кг), которыевводят в сочетаниис антигистаминнымисредствами(димедрол, 0,15-0,3мг/кг).
Важнаяроль принадлежитпрофилактикедыхательнойнедостаточности, которая должнаносить комплексныйхарактер. Сразупосле операциибольному придаютполусидячееположение, дляэтого головнойконец кроватиприподнимаютна 30о. Производятпостояннуюингаляциюкислорода, концентрациюкоторого желательноподдерживатьна уровне 30%.Создают условиядля облегченияотхождениямокроты методамиреспираторнойтерапии, изложеннымивыше. Микроателектазынередко поддаютсярасправлениюс помощью специальныхрежимов дыхания(принудительнойспирометрии, ПДКВ, ВЧинжИВЛмасочным способом).При устойчивыхателектазахпроводят лечебнуюбронхоскопию.
Устраняютпостгеморрагическуюанемию и нарушениякровообращения.У большинствабольных нарушениякровообращенияпротекают погипердинамическомурежиму, кактиповая реакцияна стрессовуюситуацию. Приувеличенномсердечномвыбросе и ОПССцелесообразноиспользоватьвазодилатирующиепрепараты(нитропруссиднатрия, 0,5-6,0 мкг/кг/мин), которые вводятс помощью дозаторалекарственныхсредств (инфузомата)под постоянныммониторингомпоказателейгемодинамики.Низкий сердечныйвыброс можетбыть обусловленгиповолемией, низким ОПССили миокардиальнойслабостью. Длягиповолемиихарактернытахикардия, гипотония иснижение гематокритав динамике.Восполнениекровопотерив послеоперационномпериоде проводятпо общим принципам, достигая умереннойгемодилюции(Ht=30%-35%). Миокардиальнаянедостаточностьпроявляетсянизким сердечнымвыбросом, высокимЦВД и олигурией.В этих случаяхприменяютареномиметики(дофамин, добутрекс, адреналин, норадреналин).Дофамин в дозедо 10 мкг/кг/миннаряду с мощныминотропнымдействиемрасширяетсосуды почек, сердца, мозга, и только в болеевысокой дозе– приводит квазоконстрикциии увеличениюОПС. Избирательнымb-адреномиметическимэффектом обладаетдобутамин, вдозе до 10 мкг/кг/минон приводитк перераспределениюкровотока впользу миокардаи головногомозга. Использованиебольших доздобутрексаможет сопровождаетсязначительнойтахикардией, что повышаетпотребностьмиокарда вкислороде.
Лобэктомияв анестезиологическомплане представляетменьше проблем, чем резекциялегкого. У даннойкатегориибольных нарушениядыхания носятменее выраженныйхарактер.Однолегочнаявентиляцияздесь показанав крайних случаях.При необходимостизащиты здоровоголегкого отсекрета иликрови, изоляциюего достигаютс помощьюдвухпросветнойтрубки.
Декортикациялегкого иплеврэктомияочень травматичныи связаны сбольшой кровопотерей.Больные ещедо операциимогут иметьпневмоторакс.В случае отсутствиядренажа плевральнойполости инегерметичностилегкого, ИВЛможет перевестиоткрытый пневмотораксв клапанный(напряженный).Если периодвремени отиндукции анестезиидо вскрытияплевральнойполости небольшой, ИВЛ можно проводитьс большойосторожностьюбез предварительногодренированияплевральнойполости. ИВЛосуществляют, как правило, через обычнуюэндотрахеальнуютрубку. Кровопотерюво время операцииможно уменьшить, если применитьуправляемуюгипотонию. Суспехом можетбыть использованосочетание общейанестезии сэпидуральнойблокадой (Th4– Th7).
Литература
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х