Реферат: Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

Реферат

Анестезияв челюстно-лицевойхирургии

Введение

Общиеспецифическиеизменения убольных, наиболеезначимые сточки зренияпроведенияанестезии, следующие: острые илихроническиенарушениядыхания вследствиерубцовых, воспалительныхили травматическихпроцессов вполости рта, глотки, гортаниили трахеи, расстройствапитания, многократностьоперативныхвмешательстви анестезий, психоэмоциональныеизменениявследствиеуродующих лицопроцессов.

Кобщим проблемаманестезии можноотнести значительнуюкровопотерювследствиесильной васкуляризацииголовы и лица, возможностьизмененнойреакции намедикаментыпри многократныханестезиях, особенностиинтубациитрахеи и поддержанияпроходимостидыхательныхпутей, необходимостьвыполнятьоперации вобластирефлексогенно-активныхзон, эмоциональныефакторы и особенностиощущений больногопри операцияхна лице, глазах, в области дыхательныхпутей, нежелательностьинфильтрациитканей местныманестетикомпри пластическихоперациях.

Примногих операцияхв рассматриваемыхобластях применяютместную ипроводниковуюанестезии

Всовременнойанестезиологииэти виды анестезииобычно сочетаютс методамиобщего воздействия(седативными, нейролептическими, аналгезирующимипрепаратами, способамиэлектроаналгезии, чрескожнойэлектронейростимуляции).Масочнаяингаляционнаяанестезия имеетограниченноеприменение, так как онасоздает определенныенеудобствадля хирургаи трудностиподдержанияпроходимостидыхательныхпутей. Те женедостаткиимел распространенныйв прошломинсуффляционныйнаркоз, который, кроме того, сопровождаетсязначительнымзагрязнениематмосферыоперационнойингаляционнымианестетиками.Эти методы впоследние годывсе большеуступаютэндотрахеальнойобщей анестезии, несмотря нато что техникаинтубациитрахеи можетпредставлятьбольшие сложности.

Кособенностямтехники анестезииотноситсянеобходимостьпримененияособо надежныхи удобных дляхирурга соединительныхэлементов междуинтубационнойтрубкой и адаптеромдыхательнойсистемы наркозногоаппарата, тщательнаяфиксацияинтубационныхтрубок, важностьиспользованияармированныхинтубационныхтрубок и соединительныхэлементов, специальныхчасок для подачигазовой смесичерез нос илиобычных масок, но с возможностьюприсоединенииадаптера вдистальнойчасти.

Примногих операцияхи заболеванияхимеет преимуществаинтубация черезнос. При вмешательствев полости носа, ротоглоткидля профилактикиаспирации кровиприменяют нетолько раздуваниеманжеты интубационнойтрубки, но идополнительнотампонадуглотки марлевымтампоном. Тампонпредварительносмачивают (споследующимотжиманием)изотоническимрастворомнатрия хлоридаили вазелиновыммаслом. Конецтампона долженоставатьсяснаружи ротовойполости, иметьфиксационнуюнить или зажим(автору известенслучай тяжелойасфиксии вследствиезакупоркидыхательныхпутей тампономпосле экстубации).

Примногих операцияхзатрудненконтроль засостояниембольного попривычным дляанестезиологапризнакам(состояниезрачков, цветгуб и слизистыхротовой полости), поэтому особенноважное значениеприобретаетаппаратныймониторингхотя бы с помощьюэлектрокардиоскопаи оксиметра.

Применениеуправляемойгипотониивозможно, хотяметод несущественноуменьшаетоперационнуюкровопотерю.При микрохирургическихвмешательствахна внутреннемухе и гортанинекоторыехирурги находятуправляемуюгипотониюполезной.

Особенностианестезии призобе, при операцияхна трахее ибронхах, пристоматологическихоперациях ипроцедурахрассматриваютсяв соответствующихглавах.

Анестезияв челюстно-лицевойхирургии

Анестезияпри операцияхна лице, языке, небе, челюстях, при травматическихповрежденияхэтих областейможет представлятьбольшие трудностидля анестезиологов, не имеющихопыта в этойобласти.

Широкоеприменениеможет иметьместная ипроводниковаяанестезия приусловии хорошеговладения этимиметодамианестезиологомили хирургом, особенно приоперациях, нетребующихспециальныхмер защитыдыхательныхпутей. Местнаяинфильтрационнаяанестезия можетбыть использованапри малотравматическихоперациях вобласти лицаи шеи. Внутривеннаяили масочнаяингаляционнаяанестезия приспонтанномдыхании применимапри малотравматичныхоперациях, несвязанных свысоким рискомразвития нарушенийпроходимостидыхательныхпутей и имеющихнебольшуюпродолжительность.Однако расположениеоперационногополя вблизидыхательныхпутей создаетдополнительныетрудности приподдержанииих проходимости.

Самыенадежные условиясохраненияпроходимостидыхательныхпутей и предотвращенияаспирации кровииз операционнойраны создаютсяпри интубационнойтехнике. В последнеедесятилетиеэндотрахеальнаяанестезиярасцениваетсякак метод выборапри челюстно-лицевыхвмешательствах(в том числе враннем детскомвозрасте) всебольшим числомхирургов ианестезиологов.Соответственноограничиваетсяприменениеинсуффляционнойтехники наркоза, чистой внутривеннойи масочнойингаляционнойанестезии.

Взависимостиот характеразаболеванияи вида операциивыбирают техникуинтубациитрахеи: типичнуюоротрахеальную, назотрахеальную(вслепую илипри прямойларингоскопии), оро- или назотрахеальнуюс помощью фиброскопа, через имеющуюсяили специальнонакладываемуютрахеосгому.Следует установитьтакже показанияк виду обезболиванияпри выполненииинтубации: приявно неизбежныхтехническихтрудностяхпредпочтениеотдают техникеинтубации подместной анестезией, посколькувведениебыстродействующихвнутривенныханестетикови миорелаксантовможет оказатьсяопасным (см.ниже).

Хотяпоказания коперации трахеостомиив современнойанестезиологиии реаниматологииограничены(как и в челюстно-лицевойхирургии), вопределенныхситуациях онадолжна бытьвыполненанезамедлительно.Если анестезиологне имеет опытаработы в челюстно-лицевойхирургии, тов особо трудныххсловиях интубациятрахеи можетоказатьсяфатальной длябольного. Попыткаее проведенияможет бытьсделана толькопод местнойанестезией(через нос, ротвслепую илипо фиброскопу).В случае неудачиинтубациятрахеи должнаоыть сделаначерез накладываемуюпод местнойанестезиейтрахеостому.Мы считаем, чтотолько анестезиолог, работающийв отделениичелюстно-лицевойхирургии иобладающийбольшим практическимопытом, вправеиспользоватьанестетикиобщего действияи миорелаксантыпри выполненииинтубациитрахеи в особотрудных условияхили при реальнойугрозе нарушениядыхания. Приоказании экстреннойпомощи (острыевоспалительныезаболевания, травмы челюстно-лицевойобласти) вхирургическихотделенияхобщего профиляпоказания ктрахеостомииследует расширить.

Назотрахеальнаяинтубацияпоказана приоперациях вобласти губ, предверияполости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных снарушениемподвижностивисочно-челюстногосустава, сужениемротового отверстиярубцами. Ееосуществляютвслепую, подконтролемпрямой ларингоскопииили с помощьюфиброскопав зависимостиот того, чтопредпочтительнее.Осуществляютместную анестезиюили общую анестезиюсо спонтаннымдыханием. Призатрудненномподходе к дыхательнымпутям миорелаксантывводят толькопосле выполненияинтубациитрахеи. Используютстерильныетрубки с манжетами, фиксируя ихк голове больного.Надежнее всегообеспечиваютпроходимостьдыхательныхпутей армированныетрубки, длявведения которыхприменяютпроводник илифиброскоп.Соединительныйэлемент междутрубкой и наркознымаппаратомдолжен надежнофиксироватьсяи сохранятьпросвет (удобенгибкий армированныйконнектор).Если отверстиерта позволяет, то целесообразнотампонироватьглотку вокругтрубки (следуетпомнить о фиксациинаружного концатампона).

Техническиеособенностианестезии принаиболеераспространенныхзаболеванияхи операциях

Рассмотримтехническиеособенностианестезии принаиболеераспространенныхзаболеванияхи операцияхи в некоторыхособо трудныхситуациях.

Операциипо поводу незаращениягубы выполняютобычно в раннемдетском возрасте(до 1 года), принезаращениитвердого неба— 5—6 лет. Помимоособенностейанестезии вэтих возрастныхгруппах, учитываюттипичную дляэтих операцийнеобходимостьпрофилактикиаспирациикрови. Большинствоанестезиологови хирургов внастоящее времяотдают предпочтениеэндотрахеальнойобщей анестезии.Техника интубациитрахеи обычноне имеет значительныхособенностей.Анестезиюпроводят пообщим принципам, рекомендуемымдля детей. Операциимогут бытьтакже выполненыпри наркозе, осуществленноминсуффляционнымспособом. Дляэтого послевведения ребенкав наркоз масочнымили внутривеннымспособом егоvкладывают вположение сзапрокинутойголовой (рис.1) и вводят в ротоперационныйроторасширитель, снабженныйканалом дляинсуффляции(или вводятчерез нос катетердля инсуффляции).Наркоз поддерживаютпри большомпотоке кислорода(более двухМОД) фторотаном, можно с добавлениемзакиси азота.Положениеголовы позволяетизбежать аспирациикрови, еслисистематическиотсасыватьее из раны (иногдавводят в областьглотки дополнительныйкатетер, подсоединенныйк отсосу). Приинсуффляциинеизбежнозначительноезагрязнениеанестетикоматмосферыоперационной.Способ можновидоизменить, проводя приинсуффляциикислородавнутривеннуюанестезию. Приэтом не следуетиспользоватьпрепараты, угнетающиедыхание.

/>

Рис.1. Операция вположении сзапрокинутойголовой (схема).

1— стетоскоп,2 — операционныйроторасширитель,3 — подача кислородаи ингаляционногоанестетика.

Сложныепроблемы возникаютпри выполненииу детей операцийпо поводуврожденнойдисилазиимандибулярно-лицевойобласти, выражающейсяв значительномсмещении кзадинижней челюсти(ретрогнатия), опущении глотки(глоссоптоз), неправильномположенииподъязычнойкости, иногда— расщеплениинебной кости.При такомзаболевании, называемомтакже синдромомРобена, типичнотак называемоептичье лицос резко запавшимподбородком(рис. 2) (взрослыемужчины нередкоскрывают этотдефект бородой).При тяжелойформе нарушенийуже в периоденоворожденностимогут возникатьострые нарушениядыхания (стридор, приступы удушья, аспирационныепневмонии), требующиеоперации пожизненнымпоказаниям.Последняязаключаетсяв выполнениимышечной пластики(транспозициябольшой жевательноймышцы — дляуменьшенияретрогнатии, подбородочно-подъязычноймышцы — дляуменьшенияглоссоптоза).Операцию завершаютшинированием(фиксированием)с вытяжениемнижней челюсти.Отек и нарушениядыхания могутосложнитьпослеоперационноетечение.

/>

Рис.2. Синдром Робена.

Общеизвестнанежелательностьналожениятрахеостомыв детском возрасте, что заставляетанестезиологадаже при сложнойпластическойоперации вобласти ротоглоткистремитьсяпровести анестезиюс применениеморо- или назотрахеальнойинтубации.Трудностивыполненияинтубациитрахеи присиндроме Робенаобщеизвестны.В связи с этимпоказаноиспользованиефиброоптическихустройств.Наличие и угрозаострых нарушенийдыхания служатоснованием(при невозможностиинтубации) длявыполнениятрахеостомии.

Принесложныхпластическихоперациях можнопроводитьмасочную анестезиюили инсуффляционныйнаркоз приспонтанномдыхании.

Операциипо поводу рубцовыхобразованийв области гортаноглотки, нижнейчелюсти, неподвижностивисочно-нижнечелюстногосустава, хирургическаякоррекциянарушенийприкуса, прогнатии, резекция нижнейчелюсти обычнопредставляюттрудности дляанестезиологаи имеют особенности, связанные стехникой интубациитрахеи. Обычнопредпочитаютназотрахеальнуюинтубациювслепую илипод контролемларингоскопии, фиброскоиа, под местнойанестезиейили под общейанестезиейпри спонтанномдыхании. Лишьубедившисьв возможностиэффективнойпринудительноймасочной вентиляциилегких, допустимоввести дляудобства интубациимиорелаксант.При прогнатиитребуется самыйдлинный клинокларингоскопа.

Резекцияверхней илинижней челюсти, языка призлокачественныхопухолях относитсяк высокотравматичным, нередко длительнымоперациям, сопровождающихсязначительнойкровопотерей.Показана общаяанестезия поэндотрахеальномуметоду, с применениеммиорелаксантови ИВЛ. Если возможно, то выполняютназотрахеальнуюинтубацию, аесли она затруднена, то вопрос решаютв пользу трахеостомии.

Травматическиеповреждениячелюстно-лицевойобласти могутзначительнозатруднятьвыполнениеанестезии. Ксложностяминтубационнойтехники и анестезииприсоединяетсяопасностьаспирационногосиндрома вследствиепопадания кровии желудочногосодержимогов дыхательныепути. Ввестижелудочныйзонд и опорожнитьжелудок удаетсяне всегда.Повреждениячелюстей, глоткиделают практическиневозможнойатравматичнуюинтубацию дажес применениемларингоскопии.Попытки интубациивслепую недопустимыиз-за опасностидополнительнойтравмы. Притяжелых травмахлица и челюстейследует интубироватьтрахею с применениемфибробронхоскопаили наложитьтрахеостомуи интубироватьчерез нее (последнеепредпочтительнов неспециализированномхирургическомотделении).Если больногоинтубироваличерез нос, тотрубку следуетоставить втрахее на 1—3сут после операции.В послеоперационномпериоде причелюстно-лицевыхтравмах вследствиеотека могутусилитьсянарушениядыхания, прикоторых неследует медлитьс выполнениемтрахеостомии.

Флегмоныдна полостирта и шеи ванестезиологическомаспекте представляютодну из наиболеесложных и специфичныханестезиологическихпроблем. Рисканестезии иоперации связанс развитиемглубокого ираспространенногоотека тканейдна рта, языка, глотки, гортани, вызывающегонарушенияглотания, дыхания, невозможностьоткрытия рта(воспалительнаяконтрактурависочно-нижнечелюстногосустава). Возникаеттипичная клиническаякартина острыхнарушений: стридорозноедыхание, цианоз, невозможностьоткрыть рот, резкая болезненностьпри исследовании, возбуждениеи сопротивлениебольного попыткамосмотра. Приневыполненииоперации возможносамопроизвольноевскрытие гнойногоочага в полостьрта или дыхательныхпутей. Операцияобычно заключаетсяво вскрытиифлегмоны вподчелюстнойобласти илидругих отделах.Часто больныенастольковозбужденыи измучены, чтовыполнениелюбой процедурыбез анестезииили под местнойанестезиейоказываетсяневозможным.Риск общегообезболиванияпри этих патологическихсостоянияхочень высок.

Основнаятрудность ифактор рискаобщей анестезиизаключаетсяв том, что присильном воспалительномотеке сложноподдерживатьпроходимостьдыхательныхпутей. Анестезиологдолжен учитывать, что отек внутреннихобразованийможет бытьзначительносильнее, чемопределяемыйпри осмотреполости ротоглоткии наружныхповерхностейподчелюстнойобласти, другихчастей шеи, лица. Относительноблагополучныепоказателидыхания и газообменапри сохраненномсознании испонтанномдыхании могуткатастрофическибыстро ухудшитьсяпри общей анестезии, расслаблениемускулатурыи выключениисамостоятельногодыхании. Внезапнокомпенсированноенарушениепроходимостидыхательныхпутей переходитв стадию критическихрасстройствдыхания, в считанныесекунды состояниебольного резкоухудшается.В отсутствиедыхания оказываетсянесостоятельнойпринудительнаявентиляциялегких маской, попытки интубациитрахеи не удаютсяиз-за отека днарта, языка, глоткии входа в гортань.Иногда невозможнадаже прямаяларингоскопия.Критическаяасфиксия вподобных случаяхтребует немедленнойтрахеостомии, которая можетбыть затрудненаопять же из-заналичия резкогораспространенногоотека тканей.

Сучетом перечисленныхопасностейв случае необходимостиобщей анестезиипри флегмонахдна рта и шеимы настойчиворекомендуемследующийпорядок действий.Анестезиюдолжен проводитьспециалиствозможно болеевысокой категориии квалификации.Желательно, чтобы он имелопыт работыв челюстно-лицевойхирургии. Напоминаемоб этом, посколькуизвестны случаи, когда за проведениеанестезии утаких больныхбрались анестезиологи, не подготовленныек работе вчелюстно-лицевойхирургии, иногдамолодые специалисты, даже не поставивв известностьзаведующегоотделениемили более опытногоанестезиолога.Возникшиеосложненияочень быстроприводили кразвитию критическогосостояния исмерти больного.Организацияанестезиидолжна включатьподготовкунабора длятрахеостомии, прокола трахеии инжекции внее кислорода; желательноиметь фибробронхоскопи электрокардиоскоп.Анестезиологи хирург должныобсудить плансовместныхдействий, хирург, готовый начатьоперацию, долженприсутствоватьв операционнойс момента началаанестезиологическихмероприятий.

Премедикациядолжна включатьвведение атропинав полной дозе(0,01—0,015 мг/кг). Подчеркиваемнеправильностьрасчета потребнойдозы атропинав зависимостиот частотысердечныхсокращений: больным с тахикардиейошибочно вводятмалые дозыатропина, которыеоказываютвагомиметическоедействие иусиливаютопасностьрефлекторныхреакций. Необходимостьвведения впремедикациюатропина вполной дозеобусловливаетсяповышениемактивностирецепторовсинокаротидных, ларингеальныхи других рефлексогенныхзон в результатевоспаления, что может приводитьк развитиюопасных вагусныхрефлекторныхнарушений, гипотензиис брадикардиейили даже вагуснойостановкисердца. Рефлекторныенарушенияусугубляютсягипоксией, гиперкатехоламинемиейвследствиеболевого синдрома, возбуждениябольного. Детямвместо атропинаможно ввестиметацин в возрастнойдозе.

Донадежногообеспеченияпроходимостидыхательныхпутей и выполненияинтубациитрахеи недопустимовводить больномубыстро- и сильнодействующиевнутривенныеанестетики(барбитураты, пропанидид), применятьфторотан, а темболее хлороформи хлорэтил. Приоказаниихирургическойпомощи больномув неспециализированномотделении мысчитаем методомвыбора, обеспечивающимнаименьшийриск анестезии, проведениена первом этапеанестезииинтубации итрахеи подместной анестезией(при четкихпоказанияхк выполнениюоперации подобщей анестезией).Трубку вводятчерез нос, желательнопо фибробронхоскопу, после тщательнойповерхностнойанестезииносовых ходови ротоглоткипутем опрыскиванияи смазываниярастворомместного анестетика.Желательнотакже с помощьюпульверизаторавводить этотраствор в гортаньна уровне иниже голосовыхсвязок. Иногдапод местнойанестезиейудается осуществитьназотрахеальнуюинтубациювслепую илидаже выполнитьларингоскопиюВ случае выполненияинтубациитрахеи в дальнейшеманестезия можетбыть проведенапо обычнымметодикам, сприменениемразличныхпрепаратовдля вводнойанестезии, поддержанияанестезии, атакже миорелаксантови др.

Вспециализированныхотделенияхчелюстно-лицевойхирургии ихирургическойстоматологииимеется опытпримененияописанных нижеметодованестезиологическогообеспечения, обычно сочетающихобщую, проводниковуюи местную анестезию.

ВМосковскомчелюстно-лицевомгоспиталеинвалидовВеликой Отечественнойвойны в отделениианестезиологии(зав. В.В. Никитина)в случае отсутствияострых нарушенийдыхания местнуюанестезиюсочетают споверхностнойвнутривеннойанестезиейкетамином (1мг/кг), препаратамидля нейролептаналгезииили атаралгезиив дозах, неугнетающихдыхания. В полостирта в течениевсего периодаоперации долженнаходитьсянаконечникработающегоотсоса (на случайпопадания гнояв полость рта, скопленияслюны).

Накафедре анестезиологиии реаниматологии(зав.— проф. И.А.Шугайлов) икафедра госпитальнойхирургическойстоматологии(зав.— проф. В.Ф.Рудько) и отделениеманестезиологииСтоматологическогоцентра Московскогомедицинскогостоматологическогоинститута им.Н.А. Семашкопри вскрытиираспространенныхфлегмон днарта используюткомбинированнуюпроводниковую, местную ивнутривеннуюанестезию(иногда в сочетаниис ингаляциейсмеси закисиазота и кислорода).После премедикацииатропином, диазепамоми промедолом(или пентазоцином)в общепринятыхдозах производятблокаду поБурше жевательногонерва и большойжевательноймышцы для облегченияоткрываниярта. Иглу вкалываютв точке, расположеннойна 2 см кпередиот козелка ухапод скуловойдугой. На глубину2—2,5 см вводят3—5 мл 2% растворатримекаинаили 2% раствораксикаина(лидо-каина), при выведениииглы — дополнительно1—2 мл. Через 5—10мин обычнооказываетсявозможнымоткрыть роти выполнитьвнутриротовуюблокаду нижнечелюстногонерва.

Применяюттакже инфильтрационнуюанестезию местаразреза вподчелюстнойобласти. Посленаступлениязффекта проводниковойанестезиивводят внутривеннокетамин в дозе1,5—2 мг/кг и вскрываютфлегмону Втечение всейпроцедуры можнопроводитьингаляцию (илиинсуффляцию)кислорода(40—60%) с закисьюазота (50— 60%) черезносовую маскуили катетер.

Вклинике челюстно-лицевойхирургииВоенно-медицинскойордена Ленинаакадемии имС.М. Кирова такжеприменяют всочетанииместную, проводниковуюи общую анестезию

Еслиимеются выраженныенарушениядыхания, нарастаютодышка, цианоз, развиваютсягемодинамическиеизменения, прогрессируетвозбуждениеили, наоборот, заторможенность, коматозноесостояние, топо реанимационнымпоказаниямнакладываюттрахеостому.В подобнойкритическойситуации врач, имеющий опытфибробронхоскопии, может попытатьсяинтубироватьтрахею подместной анестезией.В отсутствиеопыта попыткиинтубации лишьухудшают состояниебольного изадерживаютвыполнениежизненно необходимойтрахеостомии.Мало пользыможет датьпроведениеинжекционнойвентиляциилегких в нормо-или высокочастотномрежиме черезвведенный втрахею проводник, катетер иличрескожныйпрокол иглой.При затрудненномвыдохе использованиетакой методикивентиляцииможет осложнитьсячрезмернымповышениемдавления влегких и развитиемпневмоторакса.

Ещеболее усложняетсяанестезия, еслиу больного сострыми нарушениямидыхания имеетсянепереносимостьместных анестетикови, следовательно, невозможновыполнитьтрахеостомиюпод местнойанестезией.В таких ситуацияхнадо при тщательнейшемнаблюденииза функциейдыхания медленнокапельно ввестикетамин илиприменитьингаляционнуюобщую анестезиюэфиром а изотропнойсмесью (не глубже1-го уровня IIIстадии) и выполнитьтрахеостомию.

Следуетподчеркнуть, что больномус тяжелыминарушениямидыхания толькопосле выполненияинтубациитрахеи илитрахеостомииможно вводитьбыстро- и сильнодействующиеанестетикии миорелаксанты.

Дивертикулшейного отделапищеводатакже можетпредставлятьтрудности дляанестезиологаи повышать рисканестезии. Прибольших размерахдивертикулав нем скапливаетсясодержимое(пищевые массы, слюна), котороеможет служитьисточникомаспирации. Присужениях пищеводашейный егоотдел можетбыть расширен, стенки пищеводаутолщены. Этиизменения могутслужить причинойтого, что с помощьюприема Селликаневозможнонадежно предупредитьаспирацию: дивертикулили расширенныйпищевод неможет бытьэффективноперекрытнадавливаниемна хрящи гортани.Аспирационныйсиндром можетпротекатьособенно тяжелоиз-за того, чтосодержимоедивертикулаили расширенногопищевода имеетособую консистенцию(иногда напоминаетгустую сметану).При попаданиив бронхи такиемассы не удаетсяотсосать илиудалить черезбронхоскоп.Лишь активноепромывание(лаваж) бронховс использованиемспециальногобронхоскопаможет улучшитьсостояниеорганов дыханияи устранитьтяжелые нарушениявентиляции.

Учитываяперечисленныеопасности иосложнения, рекомендуемследующийпорядок действийанестезиолога.До операциинеобходимооценить расположение, величину исодержимоедивертикула(или расширенногопищевода), анатомическиеособенностипищевода.Анестезиологуследует присутствоватьпри рентгенологическомисследованиии принять участиев эзофагоскопии.Под контролемэкрана следуетоценить возможностьи эффективностьприжатия пищеводас помощью приемаСеллика.

Передначалом анестезииследует подготовитьнеобходимыйинструментарийдля лаважабронхов и другихмероприятийв случае развитияаспирационногосиндрома.

Непосредственноперед анестезиейи операциейнадо постаратьсяопорожнитьдивертикултолстым желудочнымзондом или спомощью эзофагоскопа.Если это неудается, а характердивертикулаи измененияпищевода немогут гарантироватьнадежную профилактикуаспирационногосиндрома приемомСеллика, топоказана интубациятрахеи подместной анестезиейобычным способомили с помощьюфибробронхоскопа, как описановыше.

Придивертикулах, расположенныхниже уровнягортани, в случаеотсутствияанатомическихизмененийстроения ирасположенияпищевода, когдаможно рассчитывать, что приемомСеллика удастсяпредотвратитьаспирацию, больного вводятв анестезию, обычным способом(премедикация, использованиебыстродействующегоанестетикаи миорелаксантапри выполненииинтубации).После интубациитрахеи выбираютметод и проводятанестезию пообщим правилам.

Пластическиеоперации налице. Следуетвыделитьреконструктивныеоперации, выполняемыепо медицинскимпоказаниям, начиная с периодановорожденности, и косметическиеоперации, выполняемыепо эстетическимсоображениям.

Реконструктивныепластическиеоперации удетей разныхвозрастныхгрупп выполняютпри врожденныхили травматическогопроисхождениядеформацияхчастей лица(носа, ушей ипр.). Особенностианестезиикасаютсяпедиатрическихпроблем и обычных, уже описанныхтехническихприемов приоперациях вчелюстно-лицевойобласти (особенностиинтубациитрахеи, устройствотрубок, соединительныхэлементов ипр.).

Приоперациях, выполняемыхпо косметическимсоображениям, следует особеннотщательновыявлять факторыриска анестезиии хирургическоговмешательства.К операциимогут бытьдопущены лишьлица с малымистепенямианестезиологическогориска. Обязательныпредварительноеобследованиебольного ванестезиологическомаспекте, подготовкаи наблюдениев ближайшемпослеоперационномпериоде.

Сточки зрениятехники выполненияоперации, общаяанестезияпредпочтительна, поскольку приней не нарушаютсяформы тканейлица, как приинфильтрационнойанестезии. Темне менее иногдахирурги выполняютпластическиеоперации подместной анестезиейбольным с повышенныманестезиологическимриском, которым, как считаютанестезиологи, общая анестезияпротивопоказана.

Результатпластическойоперации можетзависеть откровоточивоститканей и отсутствиянарушенийсвертывающейсистемы. Однихирурги считают, что местнаяанестезия придобавленииадреналинак растворуместного анестетикасоздает наилучшиеусловия дляоперирования.Другие предпочитаютоперироватьпод общей анестезией.Существуюттакже сторонникипримененияпри пластическихоперациях налице управляемойгипотонии.

Притрансплантациикожи особенноважно избегатьнарушенийкровообращенияв трансплантате.В задачу анестезиологавходит предельновнимательноеотношение ксостояниюгемодинамикипри анестезиии отказ от средств, нарушающихкожно-мышечныйкровоток.

Пластическиеоперации носацелесообразновыполнять подобщей анестезией, поскольку приместной неизбежнынеприятныеощущения, особенноесли вмешательствозатрагиваеткости носа.Обязательнаятампонада носав конце операцииможет бытьпричиной нарушенийдыхания послеоперации. Еслиоперацию выполняютпод эндотрахеальнойанестезией, то экстубациютрахеи следуетпроводитьтолько послевосстановлениясознания.

Иссечениеи перемещениекожи лица ишеи, нанесениехимическогоили термическогоожога на лицои шею с цельюуменьшенияили устранениявозрастныхизменений кожиявляются болезненнымии травматичнымиоперациями(особенно ожоговоготипа), при которыхцелесообразнаобщая анестезия.Оптимальныеусловия дляхирурга создаетвнутривеннаяанестезия безиспользованиямаски илиинтубационнойтрубки. Учитываятравматичностьоперации, невсегда удаетсяпри чистовнутривеннойанестезиидостичь необходимойглубины ее безнарушенийдыхания. Санестезиологическойточки зрения, легче обеспечитьгарантированныйгазообмен идругие требованияанестезии прикомбинированнойанестезии, проведеннойэндотрахеальнымметодом с применениеммиорелаксантови ИВЛ. При всехвариантаханестезиинаготове должныбыть наркозныйили дыхательныйаппарат и набордля экстреннойинтубациитрахеи.

Изанестезиологическихметодик возможноприменениеклассическойнейролептаналгезии(желательнос миорелаксантамии ИВЛ), атаралгезии, анестезии наоснове капельнойинфузии кетаминас диазепамом, натрия оксибути-ратав сочетаниис небольшойдозой барбитурата.Не противопоказанаингаляционнаяанестезияфторотаномв сочетаниис закисью азотаи кислородом.

Списоклитературы

Вопросы офтальмологической анестезиологии / Под ред С.Н. Федорова — М. Медицина, 1987

Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии М Медицина, 1985

Конобевцев О.Ф. Особенности анестезии у больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Воспалительные заболевания челюстно лицевой области и шеи — М, 1985

Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения операций на лице и в ротовой полости // Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия — М —Л, 1974