Реферат: Анестезия в сердечнососудистой хирургии

Реферат

Тема: АНЕСТЕЗИЯ ВСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙХИРУРГИИ

Содержание:

Вступление

Премедикация

Подготовкак анестезиии мониторингу.Период индукции

Поддержаниеобщей анестезии.

Перфузионныйпериод

Постперфузионныйпериод

Непосредственныйпослеоперационныйпериод

Списоклитературы

Вступление

У больныхс патологиейсердца уже дооперации нарушенофункциональноесостояниесердечно-сосудистойсистемы. С этойточки зренияпроведениеанестезиитребует сохранениямеханизмовадаптации врамках физиологическойцелесообразности.Выбор фармакологическихсредств, применяемыхво время анестезии, определяетсяпатофизиологиейтого или иногопорока сердца.Анестезиологдолжен располагатьданными о характерегемодинамическихизменений ииметь четкоепредставлениео механизмефармакологическихэффектов применяемыхсредств. Следуетотметить, чтов кардиоанестехнологиичисто анестезиологическиевопросы какбы отодвигаютсяна второй плани доминируютпроблемы регуляциигемодинамики, достиженияее стабильностив рамках механизмовадаптацииорганизма кусловиямхирургическогостресса.

Прииспользованииингаляционныханестетиковиз их числаследует исключитьвзрывоопасные(эфир, циклопропан)в связи с тем, что при операцияхна сердцедиатермокоагуляцияявляется обязательнымкомпонентом.

В последниегоды в кардиоанестезиологиинаметиласьдовольно четкаятенденцияотдавать предпочтениеметодикамкомбинированнойвнутривеннойанестезии. Содной стороны, такой подходпозволяет убольных с низкимсердечнымвыбросом использоватьбольшее количествокислорода вдыхательнойсмеси, с другой— применениесовременныхседативныхсредств являетсяболее безопасными достаточноэффективнымдля уменьшенияэмоциональногонапряженияи тревоги убольных, которымпредстоитоперация насердце.

Премедикация

Индукцияи поддержаниеанестезиипроходят болеегладко, еслихорошо подобранысредства дляпремедикации.Наиболее частоприменяютбензодиазепины(диазепам, флюнитразепам, мидазолам), нейролептики(дропе-ридол)в сочетаниис анальгетиками(фентанил, пиритрамид, промедол, морфини др.), которыевводят внутримышечноили подкожноза 40—45 мин доначала операции.

У рядабольных сдепрессивнымсиндромомцелесообразноиспользоватьантидепрессанты(в частности, амитриптилинв дозе 0,05 г внутрь); назначают занесколько днейдо операцииДетям внутримышечновводят кетаминв дозе 5—8 мг/кгв сочетаниис диазепамом(5—10 мг). Атропинили метациниспользуютв уменьшеннойдозе, главнымобразом дляснижения саливациии при брадикардии.Целесообразнотакже включатьв премедикациюантигистаминныепрепараты(супрастин, тавегил, димедрол).

Подготовкак анестезиии мониторингу.Период индукции

Припоступлениив операционнуюначинают измерятьартериальноедавление непрямымметодом, регистрироватьЭКГ в трехстандартныхотведениях.Под местнойанестезиейпроизводяткатетеризациюодной из периферическихвен предплечьяи налаживаютсистему длявнутривеннойинфузии. Еслипункционноевведение катетеразатруднено, то делают венесекцию.У детей нередковначале пунктируютвену на тылекисти тонкойиглой и проводятиндукцию, азатем катетеризируютодну из периферическихвен. Периодиндукции убольных с порокамисердца — исключительноответственныйэтап Такиебольные особочувствительныдаже к кратковременнымпериодам гипоксемиии гиперкапнии.Незначительныйсдвиг системнойгемодинамикиможет нарушитьадаптационныепроцессы ворганизменастолько, чтов дальнейшемтечение анестезииусложняетсяи становитсязначительнотруднее поддержатьгемодинамическуюи метаболическуюстабильностьв организме.Именно поэтомув начальныйпериод анестезиивсе манипуляциитребуют четкостии быстротывыполнения.Медикаментозныесредства вводятмедленно, увеличиваяинтервалы междувведениямикаждого из них.

Этообеспечиваетболее надежныйконтроль заих эффектоми позволяетдостичь плавностииндукции безрезких гемодинамическихсдвигов.

Изпрепаратовдля проведенияиндукции укардиохирургическихбольных наибольшейпопулярностьюпользуютсябензодиазепины(диазепам, мидазолам, флюнитрозепам)и кетамин.Барбитуратысущественноугнетаютгемодинамику, снижая сердечныйвыброс на 45—50%, поэтому их малоиспользуютпри операцияхна сердце. Длямиорелаксацииприменяютпрепаратынедеполяризующегодействия, недающие побочныхэффектов. К нимотносятсяпипекуроний, панкуроний, атракурий, векуроний. Режеприменяюттубокурариниз-за егоганглиоблокирующихсвойств и способностисущественноповышать уровеньгистамина вкрови. Исключительноважное значениеимеет предупреждениеили уменьшениегипертензивнойреакции приинтубациитрахеи. Опрыскиваниеголосовой щелирастворомлидокаинанепосредственноперед введениемтрубки в трахеюне всегдапредупреждаетгипертензиюУменьшениеэтой нежелательнойреакции достигаетсявведениемфентанила илинового отечественногоуправляемогоанальгетикафенапиридина.Последний болееэффективени у ряда больныхспособен полностьюкупироватьгипертензивнуюреакцию.

Введениедитилина дляинтубациитрахеи представляетсяизлишним. Применениенедеполяризующихмиорелаксантовпозволяет через90—120 с произнестиинтубациютрахеи. В дальнейшемтщательнозакрепляютэндотрахеальнуютрубку, в желудоквводят дренирующийзонд, в пищеводи прямую кишку— датчики длярегистрациитемпературы, в мочевой пузырь— катетер, соединяяего с градуированнойемкостью дляконтроля задиурезом втечение всейоперации. Пункционнолибо с помощьюартериотомиив лучевую артериювводят катетердля постояннойрегистрацииартериальногодавления прямымметодом. Затемпункционнокатетеризируютодну из центральныхвен для регистрацииЦВД. Чаще используютвнутреннююяремную, реже— наружнуюяремную иподключичнуювены. НалаживаютпостояннуюрегистрациюЭЭГ. Для мониторногоконтролягемодинамическихпоказателей, температуры, ЭКГ, ЭЭГ используютодин из видовмониторныхкомплексов(МХ-03, МХ-04 и др.).

Послеиндукции иналаживаниямониторногоконтроля определяютисходные показателигазообменаКОС, содержаниев крови гемоглобина, гематокрита, К+, Na+, Са2+, фибриногена, тромбоцитов, активированноевремя свертываниякрови (АВСК).

Поддержаниеобщей анестезии

Общуюанестезиюподдерживаютлибо ингаляционными(закись азота, фторотан, этран, трихлорэтилен), либо внутривенными(кетамин, натрияоксибутират)средствами.

Предперфузионныйпериод. ИВЛосуществляютв режиме нормо-вентиляцииили умереннойгипервентиляции.На отдельныхэтапах операции(рассечениегрудины, вскрытиеплевральнойполости, наложениешвов на предсердиеи т.п.) ИВЛ проводятвручную, согласуяритм и глубинудыхания сманипуляциямихирургов. Атаралгезиюподдерживаютс помощью дробногоили постоянноговведения анальгетиков(фентанил идр.) и атарактиков(диазепам идр), реже с помощьюдроперидола.Миорелаксациидостигают путемвведениянедеполяризующихмиорелаксантов.При поддержаниианестезиииспользуютавтоматическиедозаторылекарственныхвеществ длярегуляциискорости введенияанальгетиков, анестетиков, миорелаксантов, атарактиков.

Обычнодля использованияпри операцияхна сердце готовятдва дозатора.Один применяютдля введенияпрепаратовс целью поддержанияанестезии, фугой — длявведениякардиотоников, вазодилататоровили другихпрепаратов, требующихисключительноточной дозировки.Перед подключениемаппаратаискусственногокровообращения(АИК) внутривенновводят гепариниз расчета 2—3мг/кг и спустя5—7 мин производятконтрольныеопределенияАВСК, значениекоторого приначале ИК должнобыть не менее350—380 с. Перед началомискусственногокровообращения(ИК) вводятдополнительнуюдозу седативныхсредств (диазепам), анальгетики(фентанил, морфин, суфентанил)и миорелаксанты.После началаИК и затягиваниятурникетовна полых венахИВЛ прекращают, заполняя легкиевоздухом илисмесью закисиазота с кислородомтаким образом, чтобы они находилисьв слегка раздутомсостоянии(давление вдыхательныхпутях от +5 до+10 см вод ст )

Перфузионныйпериод

Во времяИК анестезиюподдерживаютпостояннымили дробнымвведениемседуксена ифентанила.Можно применятьс этой цельюингаляционныеанестетики(фторотан, трихлорэтилен, энфлуран), сдаваемыечерез испарителив оксигенаторАИК. При этомсреднее артериальное давлениеподдерживаютв пределах40—60 (50—70) мм рт ст, ЦВД –5—10 мм рт.ст.Если среднееартериальноедавление поднимаетсявыше 80 мм рт.ст., то дробно вводятдроперидол(по 2,5—5 мг), либоболее и сильныевазодилататорыгигроний (50-100 мг), арфонад (триметафан)(10—12 мг), нитропруссиднатрия (капельно).Возможна регуляцияартериальногодавления спомощью нитроглицерина.

Диурезво время перфузиижелательноподдерживатьна уровне 1мл/(кг•ч). Газыкрови, гематокрит, содержаниеNa+, K+и Са2+, коллоидно-осмотическоедавление, АВСКконтролируюткаждые 20—30 минв течение ИК, если естьнеобходимость, то чаще.

Содержаниесвободногогепарина вплазме во времяперфузии постепеннопадает. Практикапоказывает, что приблизительночерез 1 ч требуетсявведениедополнительнойдозы гепарина(примерно 50 мг).

Постперфузионныйпериод

Послекоррекциипатологиисердца у наиболеетяжело больныхкатетеризируютлевое предсердиедля контроляза уровнемдавления в немв процессевосстановленияадекватнойсердечнойдеятельностипосле окончанияИК. У ряда больныхэтот катетервыводят черезгрудную стенкуи с его помощьюконтролируютэффективностьсердечнойдеятельностии адекватностьтерапии в ближайшемпослеоперационномпериоде. Послестабилизациисердечнойдеятельности, восстановленияобъема циркулирующейкрови нейтрализуютгепарин с помощьюпротаминасульфата.

На 1 мггепарина, введенногодо ИК и добавленногов течение его, вводят 2 мг протаминасульфата. Инфузияэтого антидотагепарина следуетпроизводитьмедленно. Указаннуюдозу целесообразновводить капельнов течение 25—30мин в сочетаниис кальция хлоридом.Только примедленномвведении протаминасульфата всоотношениис гепарином1:2 можно достичьнадежнойнейтрализациигепарина. Крометого, при введениипротаминасульфата требуетсяосторожность.Он оказываеткардиодепрессивныйи вазоплегическийэффект, довольночасто можетвызыватьанафилактическуюреакцию. Образующиесяв большом количествекомплексыгепарин — протаминасульфат способныобусловитьвазоконстрикциюмалого кругас повышениемдавления влегочной артерии.С целью нормализациисвертывающихсвойств кровив периоде гемостазаприменяютингибиторыпротеаз (трасилол, гордокс, контрикал), этамзилат, глюкокортикоиды(метилпреднизон), эпсилон-аминокапроновуюкислоту, тромбоцитнуюмассу, свежуюдонорскуюкровь, аутокровь, взятую до перфузиии, если необходимо, фибриноген.

В этомпериоде оченьважно поддерживатьдостаточныйдиурез и быстродостичь нормализациигематокрита(не выше 40%). АдекватныйОЦК восстанавливают, ориентируясьна показателицентральноговенозного иартериальногодавления, частотыпульса и давленияв левом предсердии.

Непосредственныйпослеоперационныйпериод

Послеокончанияоперации больногопереводят вотделениеинтенсивнойтерапии, гдепродолжаютмониторныйконтроль загемодинамикой, ИВЛ, контрольза показателямисвертываемостикрови и кровопотерейпо дренажамиз груднойполости. Пристабилизациигемодинамики, восстановлениитемпературыи адекватногосамостоятельногодыхания в среднемчерез 6—10 ч ИВЛпрекращаюти больногопереводят наспонтанноедыхание с подачейувлажненногокислорода черезмаску или носовыекатетеры. ПопоказаниямИВЛ продолжают.Если используютпластмассовуюэндотрахеальнуютрубку с надувнойманжеткой, априменяемаяво время операциии особенно впослеоперационномпериоде приИВЛ газоваясмесь содержитзакись азота, то каждые 1,5—2ч следуетконтролироватьстепень раздуванияманжетки. Этосвязано с тем, что закисьазота хорошодиффундируетв полость манжеткии вызываетперераздуваниеее, способствуяповреждению(пролежень)стенки трахеив областирасположенияманжетки. Отсутствиедолжного контроляза манжеткойможет обусловитьразвитие вдальнейшемявлении стенозатрахеи илидеструктивноготрахеита.

Методикаи тактика анестезиипри операцияхна сердце, помимообщих схем, имеют и вполнеотчетливуюспецифику.Тактика анестезиологаво многомопределяетсяхарактеромпатологии, особенностямихирургическоговмешательстваи закономерностямиадаптациисердечно-сосудистойсистемы притой или инойпатологиисердца.

Такимобразом, основнойзадачейанестезиологическогообеспеченияу данной категориибольных являетсязащита миокарда.Это связанос тем, чтопатофизиологическаясущность ИБСсостоит в крайненеустойчивомбалансе междудоставкой иуровнем потреблениякислорода ужеповрежденнымишемией миокардом.Для достиженияэтой целианестезиологдолжен иметьдостаточночеткое представлениео детерминантах, определяющихкак снабжениемиокарда кислородом, так и потреблениеего миокардом.Выбор фармакологическихсредств, применяемыхво время операции, должен бытьподчинен доктринеподдержаниястабильностиэтого балансав течение всегопериода воздействияфакторовоперационногостресса.

Списоклитературы

БичерЧ., Стинсон Э., Шамвей Н. Иммунологияпересадкисердца // Клиническаяиммунологиясердца: Пер. сангл.— М., 1984.—С.134—171.

БраунвальдЕ., Росс Дж., ЗонненбликЕ.X. Механизмсокращениясердца в нормеи при недостаточности: Пер. с англ.—М.: Медицина,1974.

БураковскийВ.И., ИваницкийА.В. Врожденныепороки сердцаи магистральныхсосудов // Руководствопо кардиологии/ Под ред. Е. И.Чазова.—М., 1982.—Т.3.—С. 319—392.

БураковскийВ.И., БокерияЛ.А. Трансплантациясердца // Сердечно-сосудистаяхирургия / Подред. В.И. Бураковскогои Л. А. Бокерия.—М.,1989.—С. 589—598.

ДарбинянТ.М., ГриголияГ.Н., ЗатевахинаМ.В. Проблемаартериальнойгипертензиив постперфузионноми раннем послеоперационномпериоде//Анест.и реаниматол—1986 — № б — С. 63-70.

ДемиховВ.П. Пересадкажизненно важныхорганов вэксперименте.—М.: Медгиз, 1960.

КозловИ.А., ПиляеваИ.Е., ГруздевЮ.К. и др. Клиническийопыт анестезиологическогообеспечениятрансплантациисердца // Анест.и реаниматол.—1990.— № з.— С. 3—9.

КонстантиновБ.А., СандриковВ.Л., ЯковлевВ.Ф. Оценкапроизводительностии анализ поцикловойработы сердца.—Л.: Наука, 1986.

МихельсонВ.А. Детскаяанестезиологияи реаниматология.—М.: Медицина,1985.— С. 167—171.

ОсиповВ.П. Искусственнаягипотония //Руководствопо анестезиологии/ Под ред. Т.МДарбинян.—М.,1973.—С. 347—362.

ПокровскийА.В. Заболеванияаорты и ее ветвей.—М.: Медицина,1979.

ШумаковВ.И., КазаковЭ.Н., СеменовскийМ.Л. и др. Первыйклиническийопыт трансплантациисердца//Груднаяи серд.-сосуд.хир.—1990.—№ 5.—С.8—12.