Реферат: Охраны труда, техники безопасности, промышленной санитарии и т п

В ______________________________ (наименовакние суда)

Истец: ______________________________________________

(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)

Ответчик: ___________________________________________

(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)

Третье лицо: ________________________________________

(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)

Цена иска __________________________________________

(сумма в рублях, если иск подлежит оценке)


ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО

ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЕМ


В период с "____" _________ _____г. по "____" _________ _____г.

я работал(а) в (на) ________________________________________________

(наименование организации)

по профессии (должности) _____________________________ со средним

месячным заработком __________________________ руб.


"___" _________ ____г. во время нахождения на своем рабочем месте

мне было причинено трудовое увечье, связанное с исполнением моих

трудовых обязанностей.


Причиной причиненного мне увечья считаю необеспечение

ответчиком здоровых и безопасных условий труда (несоблюдение правил

охраны труда, техники безопасности, промышленной санитарии и т.п.),

которое выразилось в _______________________________________________

___________________________________________________________________.


В акте о несчастном случае на производстве (заключение

государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение

о профессиональном заболевании, решение о наложении

административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и

т.п.), составленном ________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать должностное лицо (орган), составившее заявление)

"___" _________ ____ г., содержится вывод о вине ответчика.


Степень утраты моей профессиональной трудоспособности в

соответствии с заключением врачебно-трудовой экспертной комиссии

(ВТЭК) составляет ____ %, а также установлена ___ группа

инвалидности.


В связи с утратой трудоспособности я был вынужден произвести

следующие дополнительные расходы ___________________________________

(расходы на дополнительное питание,

____________________________________________________________________

приобретение лекарств, протезирование, уход, санаторно-курортное

____________________________________________________________________

лечение, оплата проезда потерпевшего к месту лечения и обратно,

____________________________________________________________________

приобретение специальных транспортных средств, капитальный

___________________________________________________________________,

ремонт этих средств, приобретение горючего и т.п.)

что подтверждается счетами соответствующих организаций.


"____"_____________ _____ г. мною было передано ответчику заявление

с требованием о возмещении ущерба, до настоящего момента мне не

вручена копия приказа работодателя о возмещении вреда или

мотивированный письменный отказ.


В соответствии со статьей 41 Правил возмещения работодателями

вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным

заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с

исполнением ими трудовых обязанностей (утверждены постановлением

Верховного Совета Российской Федерации от 24.12.92 г. N 4214-1),


ПРОШУ:


обязать ответчика выплатить мне в качестве возмещения вреда

денежную сумму, которая состоит из:

денежной суммы в размере заработка (его части), соответствующей

степени утраты профессиональной трудоспособности вследствие данного

трудового увечья, которая составляет _________________ руб.;


компенсации дополнительных расходов в размере ___________ руб.;


единовременного пособия в размере _____________ руб.;


денежной суммы в качестве возмещения за моральный ущерб в

размере ___________ руб. и составляет ___________ руб.


Приложения:


1. Копия искового заявления.


2. Акт о несчастном случае на производстве (заключение

государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение

о профессиональном заболевании, решение о наложении

административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и

т.п.).


3. Заключение врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК).


4. Справка о среднемесячном заработке на момент получения

трудового увечья.


Подпись ________________________ "____" ___________ _____ г.