Реферат: Состояние здоровья детей, воспитывающихся в государственных учреждениях и передающихся на воспитание в семьи

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ,
ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
И ПЕРЕДАЮЩИХСЯ НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬИ

ВВЕДЕНИЕ

Вместе с желанием усыновить или принять под опеку в свою семью  ребенка, оставшегося без попечения родителей, у приемных родителей и будущих опекунов чаще всего рождаются и опасения другого характера: не выявится или не возникнет ли у ребенка некой неизлечимой болезни, которая или погубит его или превратит его жизнь и жизнь приемных родителей в суровое испытание. Конечно, всем родителям хочется жить и радоваться вместе с ребенком, а не мучиться и проклинать судьбу. Но, как показывает практика, не всегда эти опасения бывают оправданы и порой родители отказываются от усыновления вполне здоровых детей, отклонения в состоянии здоровья которых поддаются коррекции при условии воспитания в полноценной семье.

В этом пособии мы постараемся наиболее полно и достоверно донести информацию об особенностях состояния здоровья, физического и нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и других детских государственных учреждений, охарактеризовать основные нарушения в состоянии здоровья детей, воспитывающихся в подобных учреждениях, их лечение и прогноз на будущее.

 

^ ФАКТОРЫ, ФОРМИРУЮЩИЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ

Факторы риска, в медицинском понимании, означают сочетание неблагоприятных условий, которые значительно повышают вероятность утраты здоровья, возникновения, рецидивирования и прогрессирования болезней, а также угрозу задержки умственного и физического развития. Они определяют предрасположенность к заболеванию, а при наличии причины способствуют развитию заболевания.

По природе действия выделяют физические, химические, биологические, радиационные, психологические, социальные и т.д. факторы риска.
Особую значимость для прогнозирования нарушений здоровья ребенка имеет оценка биологических, социальных, психологических факторов риска.

К биологическим факторам риска относятся особенности антенатального периода (гестозы беременности, угроза выкидыша, неправильное положение плода, многоплодие, многоводие, переношенная беременность, хирургические вмешательства во время беременности, острые заболевания и обострение хронических заболеваний во время беременности, профессиональные вредности у родителей, необоснованный прием лекарств, употребление алкоголя и наркотиков и т.д.), особенности течения интранатального периода (длительный безводный период, преждевременные роды, длительные или стремительные роды, пособия в родах, оперативное родоразрешение, патология пуповины (выпадение, обвитие), асфиксия новорожденного и т.д.), особенности постнатального периода (гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскармливание и т.д.), отягощенность генеалогического анамнеза.

К социальным факторам риска относятся такие, как неполная семья, плохие жилищно-бытовые условия, низкая материальная обеспеченность, низкий образовательный уровень членов семьи и т.д.

К психологическим факторам риска относятся неблагоприятный психологический микроклимат в семье, характерологические особенности матери (повышенная тревожность, напряженность), наличие у родителей вредных привычек и т.д.

Влияние биологических факторов риска на развитие детей особенно велико первые два года жизни. В последующие годы возрастает доля влияния социальных и психологических факторов.

Важным является своевременное выявление максимального числа факторов риска у каждого ребенка и их нивелирование.

Особую значимость имеет оценка устранимости фактора риска, т.к. если факторы устранимы, то они относятся к категории управляемых факторов. Одним из наиболее негативных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие воспитанников государственных учреждений, является эмоциональная депривация, которая приводит в первые годы жизни к нарушению формирования ассоциативных связей, составляющих основу последующего развития и обучения. С одной стороны, у таких детей повышена потребность во внимании, человеческом тепле, ласке, положительных эмоциональных контактах. С другой стороны, имеет место полная неудовлетворенность этой потребности: эмоциональная бедность и однообразность содержания; частая сменяемость взрослых, взаимодействующих с детьми. Эти особенности общения с взрослыми лишают детей важного для их психологического благополучия переживания своей нужности и ценности для других, уверенности в себе, лежащих в основе формирования полноценной личности.

Устранение эмоциональной депривации при усыновлении ребенка, способствует в дальнейшем нормальному его развитию.

Таким образом, воздействие на ребенка неблагоприятных биологических факторов риска смягчается благоприятными психологическими и социальными условиями жизни в семье.

На основании выявленных неблагоприятных биологических, социальных и прочих факторов, врач-педиатр при каждом профилактическом осмотре осуществляет прогнозирование нарушений здоровья и развития и распределение детей в группы риска по формированию определенной патологии для целенаправленного проведения профилактических мероприятий. В условиях воспитания в семье, эти функции выполняет участковый врач-педиатр.

 

^ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, ФИЗИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ВОСПИТАННИКОВ ДЕТСКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ДЕТЕЙ ИЗ СЕМЬИ



Установлено, что около 67% детей поступают в дома ребенка до одного года жизни, 23 % детей — на втором году и 10 % детей — на третьем году жизни. Среди детей, поступивших на первом году жизни, половина детей  устраиваются в дом ребенка временно.

При рождении показатели здоровья детей, которые в последующем поступают в дома ребенка, достоверно не отличаются от показателей здоровья детей, которые будут воспитываться в семье. У них практически с одинаковой частотой встречаются перинатальные поражения центральной нервной системы (у 84,3%  и 81,7% детей соответственно), врожденные аномалии развитии (у 10,2% и 13,1% детей соответственно), анемии новорожденного (у 5,3% и 4,4% соответственно), задержка внутриутробного развития (у 19,8% и 16,4% соответственно).

Анализ заболеваемости детей раннего возраста в домах ребенка и семье показал некоторые различия. У 14,2% детей дома ребенка выявлялась гипотрофия, что в 4,7 раза чаще, чем у детей из семьи. Кроме того, у детей, воспитывающихся в семье, диагностировалась гипотрофия 1 степени, тогда как у 2,7% воспитанников домов ребенка выявлялась гипотрофия 2 степени. У них более часто, чем у их сверстников из семьи, диагностировался рахит (15,9% и 6,0% соответственно). При этом, у детей дома ребенка чаще регистрировался рахит средней степени тяжести (II), тогда как у детей, воспитывающихся в семье, рахит легкой и средней степеней тяжести встречались с одинаковой частотой. У детей дома ребенка железодефицитная анемия наблюдалась в 2,3 раза чаще, чем в группе сверстников из семьи, и диагностировалась у 7,1% детей.

Более высокий уровень патологии ЛОР-органов  у воспитанников домов ребенка был обусловлен более частым развитием у них гипертрофии небных миндалин и аденоидных вегетаций (8,2% и 6,1% соответственно), а также формированием у них хронической патологии в виде хронического отита у 1,6%; хронического ринита – у 0,5%; хронического тонзиллита и аденоидита – у 0,5%. У детей из семьи в раннем возрасте перехода заболеваний в хроническую форму не наблюдалось.

Дисплазия тазобедренных суставов диагностировалась примерно с одинаковой частотой, как в доме ребенка, так и у детей из семьи (2,7% и 3,0% соответственно).

Практически с одинаковой частотой у детей, воспитывающихся в доме ребенка и в семье, диагностировалась патология органа зрения (4,9% и 6,1% соответственно). Однако если у детей, воспитывающихся в семье, патология органа зрения была представлена только астигматизмом, то у воспитанников домов ребенка практически с одинаковой частотой диагностировались астигматизм и гиперметропия (2,7% и 2,2% соответственно).

Некоторые заболевания в группе воспитанников домов ребенка диагностировались реже, чем в группе сверстников из семьи, в частности - атопический дерматит (10,4% и 36,4% соответственно). Кроме того, у 15,2% детей из семьи  диагностировалась активная фаза процесса, что чаще, чем среди воспитанников домов ребенка. Более редкое развитие у воспитанников домов ребенка атопического дерматита, вероятно, связано с меньшим поступлением с пищей облигатных аллергенов у этого контингента детей по сравнению с домашними детьми. Более частое развитие кариеса у домашних детей так же обусловлено особенностями питания (большим потреблением сладкого).

Кариес зубов не был выявлен ни у одного воспитанника домов ребенка, тогда как такие дети, воспитывающиеся в семье, составили 6,1% от числа обследованных.

Под физическим развитием понимают динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания в том или ином периоде детства.

Особенности физического развития воспитанников домов ребенка, в отличие от детей из семьи,  заключаются в высокой частоте встречаемости среди них детей, имеющих физическое развитие с отклонениями. Отклонения физического развития у воспитанников домов ребенка встречаются в 2,2 раза чаще, чем у сверстников, воспитывающихся в семье (88,8% и 39,5%). Наиболее частыми отклонениями физического развития у воспитанников домов ребенка являются низкий рост, дефицит массы тела и их сочетание; у детей, воспитывающихся в семье -  дефицит и избыток массы тела.

Нервно-психическое развитие – формирование зрительных, слуховых, двигательных, речевых функций, навыков самообслуживания в определенные возрастные периоды.

Нервно-психическое развитие и степень его гармоничности определяют методом диагностики по ведущим показателям развития.

Ведущими показателями нервно-психического развития на первом году жизни являются: развитие зрительных, слуховых реакций, положительных эмоций (до 3 месяцев); развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, общих движений, движений рук, подготовительные этапы активной речи («гуление») (до 6 месяцев); активной и понимаемой речи, навыков (до 12 месяцев).

Под ранним или ускоренным развитием считается, если ребенок овладел умениями в более ранние возрастные периоды. Замедленное развитие констатируется при овладении ребенком умениями в более поздние возрастные сроки.

На первом году жизни за нормальные темпы развития принимается формирование новых умений в течение месяца, втором году - квартала; на третьем году жизни – в течение полугодия; четвертом – года.

Анализ показателей нервно-психического развития выявил, что практически все воспитанники домов ребенка (98%) имеют отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю. У подавляющего большинства детей (74,1%) наблюдается отставание по нескольким показателям. Это может быть связано со специфическими условиями интернатного учреждения: бедность впечатлений, дефицит общения с взрослыми, постоянное  нахождение в коллективе. Чаще всего страдает активная речь, сенсорное развитие, действие с предметами, игра,  изобразительная деятельность, мышление, внимание и память.

Анализ нервно-психического развития по отдельным линиям развития показывает, что у детей, воспитывающихся как в домах ребенка, так и в семье, глубина задержки чаще всего обусловлена отставанием развития активной речи. Кроме того, у 1/3 детей домов ребенка отмечается глубокая задержка понимаемой речи, у 15% воспитанников – развития общих движений, у 6,9% - навыков самообслуживания, у 3,6% - игровой деятельности. У большинства воспитанников домов ребенка диагностируется комплексная задержка НПР, т.е. по большинству линий оценки.

Недостаточность педагогического воздействия для детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях, в большей мере сказывается на нервно-психическое развитие детей в возрасте 12-24 месяцев, так как в этот период дети нуждаются не только в эмоциональном общении, но и в обучении. Таким образом, социальное сиротство оказывает прямой вред здоровью, психическому и социальному развитию ребенка, наносит вред психике ребенка. Даже при хорошем питании и медицинском обслуживании дети, растущие в условиях депривации, резко отстают в своем психическом и физическом развитии от сверстников.

Контроль за нервно-психическим развитием, как и оценка физического развития, осуществляется врачом педиатром дома ребенка (участковым педиатром) на 1 году жизни – раз в месяц; 2году - раз в квартал; 3 году - 2 раза в год; старше 3 лет – раз в год и т.д.

При задержке нервно-психического развития ребенку проводится комплекс медико-психолого-педагогических мероприятий, занятия с логопедом. Своевременное проведение данных мероприятий, и особенно   в условиях, когда ребенок передается на воспитание в семью, способствует быстрому восстановлению нервно-психического и физического развития в пределах возрастной нормы.

Таким образом, по мере пребывания в доме ребенка состояние здоровья детей ухудшается, и его отклонения диагностируются чаще, чем у детей из семьи, хотя при рождении показатели здоровья детей практически не отличаются. Это связано, прежде всего, с хроническим стрессом, который испытывают дети дома ребенка, влиянием на них эмоциональной, сенсорной, материнской депривации. Изменение условий жизни ребенка, устройство его в семью, способствуют нормализации эмоционального фона, устранению стрессовой ситуации и оптимизации показателей здоровья этих детей.  

 

^ IV. ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДЕТСКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И СЕМЬЕ

1. НЕДОНОШЕННОСТЬ

Недоношенность диагностируют у новорожденных, родившихся между 22 и 37 неделями внутриутробного развития.

В настоящее время выделяют 2 основные группы факторов, оказывающих влияние на рождение недоношенного ребенка.

К биологическим факторам риска относятся: гестозы беременности, угроза выкидыша, экстрагенитальные заболевания матери, длительный безводный период, со стороны ребенка - асфиксия, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и т.д.

К социальным факторам риска такие, как неполная семья, плохие жилищно-бытовые условия, низкая материальная обеспеченность, низкий образовательный уровень членов семьи, вредные привычки у родителей и др.

Причины, вызвавшие рождение недоношенного ребенка в значительной мере определяют степень его функциональной зрелости и темпы развития в постнатальном периоде. Степень недоношенности зависит от срока беременности, при котором произошли преждевременные роды.

Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от
гестационного возраста и массы детей при рождении: 

                   
Степень
недоношенности
 Гестационный возраст
 Масса детей при рождении
 
I
 35-37 недель
 2001 - 2500
 
II 32-34 недели
 1501 -2000
 
III
 29-31 неделя
 1001 -1500
 
IV
 Менее 29 недель
 Менее 1000 г.
 

Все недоношенные дети являются незрелыми, т.к. рождены раньше срока, но незрелыми могут быть и доношенные дети. В родильном доме по специальным методикам определяют степень морфо-функциональной зрелости новорожденного и если ребёнок родился в срок, но имеет признаки незрелости, то ставится диагноз: морфо-функциональная  незрелость. Недоношенные дети при рождении имеют меньший вес и рост, чем доношенные, они вялы, плохо сосут, срыгивают, чаще и тяжелее болеют простудными заболеваниями, склонны к развитию фоновых заболеваний (анемии, рахита, гипотрофии).

Темпы формирования нервно-психического развития у детей с I степенью недоношенности не отличаются от своих доношенных сверстников; у детей с II степенью могут отставать на 1 - 1,5 мес.; с III-IV степенью недоношенности - на 2-3 мес.

Диспансерное наблюдение детей, родившихся недоношенными, осуществляется врачом педиатром дома ребенка (участковым педиатром) на 1-ом месяце жизни не реже 1 раза в неделю, с 2-х до 6 мес. — 1 раз в 2 недели. Во втором полугодии жизни — ежемесячно, с 1 года до 3-х лет ежеквартально. Невропатолог, ЛОР, хирург-ортопед, офтальмолог смотрят таких детей 2 раза в год на первом году жизни, далее раз в год.

^ 2. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ


Атопический дерматит – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи.

Развитию атопического дерматита способствует отягощенная наследственность как по материнской, так и по отцовской линиям аллергическими заболеваниями; указания на антигенную стимуляцию плода, обусловленную нарушением питания и медикаментозной терапией во время беременности, токсикозами беременной; после рождения ребенка - ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание и/или неправильное введение пищевых добавок и прикормов ребенку; злоупотребление продуктами, обладающими высокой сенсебилизирующей активностью, частые простудные заболевания, дисбактериоз кишечника и т.д.

Начальная стадия атопического дерматита сопровождается - гиперемией и отечностью кожи щек, легким шелушением. У ребенка могут наблюдаться упорные срыгивания, опрелости. В более тяжелых случаях на коже  определяются пузырьки с серозным содержимым с последующим развитием эрозий, корок, чешуек, зудом кожных покровов. В более старшем возрасте (после 3 лет) типичными местами кожных поражений становятся разгибательные поверхности предплечий и голеней, локтевые и подколенные ямки, запястья, поясничная и воротниковая зона. Экссудативные процессы  уменьшаются. Кожа становится сухой.

Наличие кожных проявлений может сопровождаться патологией со стороны органов пищеварения (гастродуоденит, колит, дискинезия желчных путей); нервной системы (невротические реакции, эмоциональная лабильность, повышенная  возбудимость).

Лечение атопического дерматита проводит врач педиатр дома ребенка (участковый педиатр). Лечение включает в себя максимальное пребывание на свежем воздухе, гипоаллергенный быт — ежедневная влажная уборка помещений, ватные подушки и матрацы, одежда из хлопка с исключением синтетических тканей. Таким детям назначают диету с исключением причинно значимых продуктов и продуктов, содержащих аллергены (цельное коровье молоко, яйцо, куриный бульон, мясо и мясные бульоны, рыба и рыбные бульоны, пшеница, сласти, цитрусовые, мед, виноград, земляника, клубника и др.). Сроки соблюдения диеты и ее эффективность определяют с учетом степени чувствительности к причинно-значимым пищевым аллергенам, положительной динамики со стороны кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, нормализации стула. В лечении атопического дерматита помимо гипоаллергенной диеты назначают антигистаминные средства, используют лекарственные препараты, направленные на улучшение переваривания пищи, сорбцию аллергенов из желудочно-кишечного тракта, улучшение кишечного биоценоза. При наличии сильного кожного зуда и повышенной нервной возбудимости назначают седативные препараты. Большое значение имеет местная терапия, для лечения пораженных участков кожи используются гипоаллергенные мази (крема, гели); ванночки с чередой, ромашкой; гипоаллергенные сорта мыла, шампуни.

Прогноз
К 3 - 4 годам при правильной организации ухода, режима дня, питания и воспитания проявления атопического дерматита у большинства детей полностью проходят.

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-педиатром дома ребенка (педиатрического участка). Ребенка с атопическим дерматитом  педиатр осматривает на первом году жизни в первом полугодии раз в 2 недели, во втором полугодии раз в месяц, на 2 году – раз в квартал, на 3 году – раз в полгода; невролог, дерматолог, ЛОР, окулист - в плановом порядке и по показаниям. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов (сыпь, сухость) эмоциональный тонус ребенка и т.д.  Педиатр дает рекомендации по кормлению и уходу за ребенком с проявлениями атопического дерматита.

^ 3. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС


Среди воспитанников домов ребенка, как и у их сверстников из семьи распространен диагноз – перинатальное поражение ЦНС. Количество таких детей в семье составляет 47%, практически все дети дома ребенка имеют данный диагноз.

Перинатальные поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия (ПЭП) по классификации Ю.А. Якунина с соавт.) – это повреждения головного мозга, возникающие с 28–ой недели беременности и до 8-ого дня жизни ребенка. В это время отмечается повышенная ранимость головного мозга и любое неблагоприятное воздействие ведет к его повреждению. Восстановительный период перинатального поражения ЦНС (ПЭП) продолжается до 1 года жизни у доношенного ребенка и до 2-х лет у недоношенного ребенка.

По своему происхождению и течению перинатальные поражения ЦНС делятся на: гипоксические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов матери (острая гипоксия плода, асфиксия); травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением плода в момент родов; токсико-метаболические,  в результате токсического воздействия на плод (алкоголь, наркотики, радиация и т.д.);  инфекционные, где повреждающими факторами могут служить вирусы, бактерии, грибы и т.д.

Синдромы подострого (восстановительного) периода:

вегетативно-висцеральных нарушений;

гипертензивно-гидроцефальный;

двигательных нарушений;

задержки психомоторного развития.


В восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС одним из частых синдромов поражения ЦНС является синдром вегетативно-висцеральных нарушений. Чаще этот синдром начинает проявляться после 1-1,5 месяцев жизни. В клинической картине у ребенка отмечаются упорные срыгивания, стойкая гипотрофия, нарушение ритма дыхания, изменение окраски кожных покровов, дисфункция ЖКТ, височное облысение. Динамика синдрома вегетативно-висцеральных нарушений зависит от темпов созревания ЦНС. У глубоко незрелых детей с III-IV степенью недоношенности этот симптомокомплекс может задерживаться до 6 месяцев.

Гипертензивно-гидроцефальный синдром наиболее часто встречается у недоношенных детей. Этот синдром клинически проявляется беспокойством, головной болью, тошнотой, рвотой, плохим сном и т.д.

Отражением гидроцефальных проявлений являются следующие признаки:

увеличение окружности головы по сравнению с окружностью грудной клетки на 3-4 см;

долихоцефалическая форма головы с резко нависающим кзади затылочным бугром; 

увеличение размеров большого родничка.

Исходы гипертензивно-гидроцефального синдрома могут быть следующими:

быстрое исчезновение признаков внутричерепной гипертензии и нормализация роста головы с исходом в синдром двигательных нарушений или (реже) полная клиническая компенсация в течение 5-6 месяцев жизни;

постепенное исчезновение признаков внутричерепной гипертензии с исходом в компенсированный гидроцефальный синдром к середине или к концу второго полугодия жизни;

нарастание симптомов внутричерепной гипертензии с дальнейшим ростом головы, раскрытием черепных швов и формирование декомпенсированной гидроцефалии.

Синдром двигательных нарушений может протекать с мышечной гипотонией, мышечной гипертонией и дистонией.

При синдроме двигательных нарушений с мышечной гипотонией отмечается снижение двигательной активности, врожденных безусловных рефлексов новорожденных. Мышечная гипотония клинически наблюдается длительно, на ее фоне могут быть снижены рефлексы сосания и глотания.

В тяжелых случаях при перинатальных поражениях ЦНС могут наблюдаться судороги.

Структура синдромов восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС легкой и средней степени тяжести у детей в различных условиях воспитания достоверно не различается. Независимо от условий воспитания, наиболее часто выявляется гипертензивный синдром –  у 42,2% воспитанников домов ребенка и 51,3% детей, воспитывающихся в семье. Второе место по частоте встречаемости занимает гипертензивный синдром в сочетании с синдромом двигательных нарушений (у 22,2% воспитанников домов ребенка и 17,9% детей, воспитывающихся в семье). На третьем месте – синдром двигательных нарушений (у 16,7% и 12,8% соответственно). Гипертензивно-гидроцефальный синдром диагностируется у 8,9% воспитанников домов ребенка и 7,7% детей, воспитывающихся в семье. Гипертензивный синдром в сочетании с синдромом вегето-висцеральных дисфункций и данный синдром в сочетании с синдромом двигательных нарушений выявляется менее чем у 5% детей.

Лечение перинатальных поражений ЦНС легкой  степени тяжести осуществляется в условиях дома ребенка под контролем врача-педиатра и невролога (педиатром и неврологом детской поликлиники). Дети с перинатальными поражениями ЦНС средней и тяжелой степени лечатся и наблюдаются на базе специализированного дома ребенка (при усыновлении - проходят курс лечения в условиях стационара, после чего наблюдаются на педиатрическом участке).

Лечение детей с перинатальными поражений ЦНС включает в себя: медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, элементы педагогической и психологической коррекции.

Прогноз
Исходами перинатальных поражений центральной нервной системы у детей раннего возраста могут быть: полное выздоровление, задержка психического, моторного развития ребенка; синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ); синдром вегетативно-висцеральной дисфункции; при тяжелых поражениях ЦНС - эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич и т.д.

В более старшем возрасте у таких детей часто отмечаются нарушения адаптации к условиям внешней среды, проявляющиеся различными нарушениями поведения, невротическими проявлениями, синдромом гиперактивности, астеническим синдромом, школьной дезадаптацией, нарушением вегетативно-висцеральных функций и пр.

Тяжесть исходов перинатальных поражений ЦНС у детей зависит от условий воспитания. Среди детей, воспитывающихся в семье, к одному году выздоровление отмечается у 1/3 детей, у 50% диагностируются последствия перинатальных поражений ЦНС легкой степени, у 21,5% - последствия перинатальных поражений ЦНС средней степени тяжести. Отличительной особенностью воспитанников домов ребенка являлось преимущественное формирование у них исходов перинатальных поражений ЦНС средней степени тяжести (у 98%).

При своевременной диагностике и лечении детей с перинатальными поражениями ЦНС  в подавляющем большинстве случаев формируются такие исходы, как выздоровление, СДВГ.  

^ Диспансерное наблюдение

Дети, перенесшие легкую форму перинатальных поражений ЦНС, наблюдаются врачом педиатром дома ребенка (участковым педиатром) и неврологом до 1 года жизни,  при средней и тяжелой степени - до 3 лет и более. Ребенка с перинатальным поражением ЦНС педиатр осматривает на первом году жизни раз в месяц, на 2 году – раз в 3 месяца, на 3 году – раз в полгода; невролог – 1 раз в 3 месяца, при субкомпенсации – 2 раза в год; нейропсихолог, логопед – по показаниям. При осмотре обращают внимание на эмоциональный тонус ребенка, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность организма, вегетативную регуляцию и т.п. Особое внимание у таких детей обращают в периоды эмоционального стресса, острой заболеваемости, при обострении хронической патологии, когда ребенок нуждается в дополнительных корригирующих мероприятиях (коррекция питания, витаминотерапия, адаптогены, массаж, ЛФК и т.д.).

4. ГИПОТРОФИЯ


Гипотрофия — это хроническое расстройство питания и пищеварения,  характеризующееся различной степенью дефицита массы тела.

В основе формирования гипотрофии лежит нарушение процессов переваривания, всасывания и усвоения питательных веществ под воздействием следующих факторов: нарушения режима питания, количественного дефицита или качественной несбалансированности суточного рациона питания, наличии у ребенка перинатальных поражений ЦНС, анемии, рахита, заболеваний ЖКТ, врожденных пороках развития, иммунодефицитных состояний, инфекционных заболеваний и т.п.

Различают 3 степени тяжести гипотрофии (дефицитом массы тела при I степени составляет 10 - 20%, II степени – 20 - 30%, III степени - более 30%).

Гипотрофия характеризуется снижением массы тела, при этом наблюдается истончение подкожно-жирового слоя, изменение эластичности кожи, снижение мышечного тонуса, нарушается сон, терморегуляция, могут развиться диспепсические расстройства (срыгивание, рвота, неустойчивый стул). В более тяжелых случаях отмечается задержка темпов физического и нервно-психического развития.  
Лечение воспитанников домов ребенка с гипотрофией легкой и средней степени проводится врачом педиатром дома ребенка (детей, воспитывающихся в семье – участковым педиатром), дети с тяжелой гипотрофией получают лечение  в условиях стационара.

Основными принципами лечения гипотрофии являются: устранение причины гипотрофии, диетотерапия, организация правильного ухода за ребенком, устранение метаболических нарушений и витаминной недостаточности, санация очагов инфекции в организме.

Диета имеет самое непосредственное значение в успехе лечения больного гипотрофией. Она должна быть адекватна сниженным ферментативным и функциональным возможностям больного; строиться не только с учетом общего состояния ребенка, толерантности его к пище, но и степени тяжести гипотрофии. Пища ребенка с гипотрофией должна включать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Такой ребенок должен быть окружен вниманием и лаской, надо стремиться вызвать у него улыбку, радость, так как эмоциональный тонус играет самое непосредственное значение в эффективности лечения (воздействие на ЦНС). В комплексном лечении гипотрофии большое значение имеют массаж и ЛФК, которые назначают тогда, когда энергетическая ценность пищи достигает возрастных величин. В занятия лечебной физкультурой включают активные гимнастические упражнения в соответствии с имеющимися у ребенка двигательными реакциями. Пассивные и активные упражнения проводят для развития задержанных двигательных навыков, а также используют приемы общего поглаживающего массажа туловища и конечностей и избирательного — на участки гипотоничной мускулатуры, включающего все приемы массажа.

Прогноз течения гипотрофии у детей с легкой ее степенью при своевременной диагностике, правильном лечении и кормлении заканчивается выздоровлением в сравнительно короткий срок (до 1 месяца), при гипотрофии II- III степени обычно требуется 1-3 месяца.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 года врачом-педиатром дома ребенка (педиатрического участка). Ребенка, перенесшего гипотрофию,  педиатр осматривает на первом году жизни в первом полугодии раз в 2 недели, во втором полугодии раз в месяц, на 2 году – раз в квартал, на 3 году – раз в полгода; невролог, ЛОР, окулист - в плановом порядке и по показаниям. При осмотре обращают внимание на физическое развитие (соответствие возрасту роста и массы тела, толщину подкожно-жирового слоя и его распределение, темпы массо-ростовых прибавок), эмоциональный тонус ребенка, нервно-психическое развитие, признаки гиповитаминоза и т.д. Дети с данным диагнозом требуют особого внимания в критические периоды развития: при адаптации к детскому учреждению, во время и после перенесенных острых заболеваний и т.п., когда выражен эмоциональный стресс и повышены энергозатраты организма.

5. РАХИТ

Рахит — заболевание растущего организма, характеризующееся нарушением обмена веществ, в первую очередь минерального, процессов формирования костной ткани, с изменением функций различных органов и систем.

Витамин Д3 образуется в слоях кожи под воздействием ультрафиолетового спектра солнечных лучей и в дальнейшем активно влияет на обмен кальция и фосфора в организме, способствует минерализации костной ткани. В период интенсивного роста и развития ребенка потребности в витамине Д3 возрастают. В связи с этим возникает необходимость в дополнительном приеме витамина Д3 - профилактической дозе (500 ME), которую ребенок должен поручать ежедневно на протяжении двух лет, исключение составляют летние месяцы. Предрасполагающими факторами к развитию рахита являются: дефицит солнечного облучения;  несбалансированное питание, фоновые заболевания (перинатальные поражения ЦНС, гипотрофия, анемия, заболевания ЖКТ, почек, инфекционные заболевания и т.п.), что требует дополнительной коррекции витамина Д3.

Начальный период рахита проявляется симптомами вегетативных нарушений (повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, вазомоторная возбудимость), повышенной нервной возбудимостью (беспокойство, пугливость, нарушение сна). В результате трения потной головкой о подушку появляется облысение затылка. Далее нарастают симптомы со стороны костной ткани появляются признаки размягчения костей (уплощение затылка, сплющенная с боков голова, сдавленная в боковых отделах грудная клетка, гаррисонова борозда, искривление костей голеней), в последующем наблюдается избыточное образование остеоидной ткани (выступание лобных и теменных бугров, квадратная форма черепа, «реберные четки», «рахитические браслеты» и «нити жемчуга» на конечностях),  появляется мышечная  гипотония и слабость связочного аппарата суставов, симптомы нарушения деятельности внутренних органов, системы кроветворения, запаздывает прорезывание зубов, может определяться задержка темпов физического и нервно-психического развития.

В случаях тяжелого течения рахита у детей после 2-3 лет могут наблюдаться остаточные явления рахита: деформации костей - «квадратная» голова, вдавление или выступание грудины, сдавление грудной клетки с боков, плоский таз, О- и Х-образное искривление голеней, неправильный прикус, дефекты зубочелюстной системы.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов улучшения периодами обострения рахитического процесса, что связано с присоединением интеркуррентных заболеваний, с неправильным и недостаточным лечением рахита, с прекращением лечения и отсутствием противорецидивной профилактики рахита.

Лечение рахита легкой и средней степени осуществляет врач-педиатр дома ребенка (участковый педиатр). Дети, с диагнозом рахита тяжелой степени как в доме ребенка, так и семье встречаются редко. При выявлении таких детей, лечение им проводится в условиях стационара.

Режим назначают соответственно возрасту ребенка с обеспечением максимального пребывания на свежем воздухе: прогулки должны быть не менее 2-3 раз в день. Большое значение имеют поддержание эмоционального тонуса ребенка, стимуляция положительных эмоций с учетом основных возрастных линий развития. Одежда ребенка не должна стеснять его движений. Купать ребенка необходимо ежедневно. Ребенку с проявлениями рахита с целью уменьшения ацидоза назначают диету с преобладанием щелочных валентностей: преимущественно овощи, фрукты. С учетом тяжести и характера течения рахита ребенку назначают препараты витамина D или его метаболиты. Курс лечения в зависимости от степени тяжести составляет 30—45 дней. В лечении рахита большое зна