Реферат: Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения

WHO/TB/97.220


ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА


РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ

НАЦИОНАЛЬНЫХ

ПРОГРАММ


ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


WHO/TB/97.220

Оригинал: английский

Распространение: общее


ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА:

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ


ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997


 Всемирная организация здравоохранения

1997


ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА:

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ


ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997


Коллектив авторов:


Dermot Maher

Pierre Chaulet

Sergio Spinaci

Antony Harries


для Глобальной программы борьбы с туберкулезом

Всемирной организации здравоохранения

^ Женева, Швейцария


Благодарности


Глобальная программа борьбы с туберкулезом выражает

искреннюю благодарность за полезные комментарии и предложения специалистам, рецензировавшим рукопись:

Dong Il Ahn, Pascale Brudon, Tom Frieden, Jacques Grosset, Lisa Parkkali, Hans Rieder, Ian Smith, Jeroen Van Gorkom.



ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



СОДЕРЖАНИЕ


Вступление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2. Стратегия и организация эффективной борьбы

с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


15

3. Клaссификaция случаев тубеpкулезa . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

4. Стандартные схемы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

5. Мониторинг больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

6. Аккуратность лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

7. ВИЧ-инфекция и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

8. Обеспечение противотуберкулезными препаратами и их

использование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


57

Приложение 1. План стандартного ведения больного туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


65

Приложение 2. Основные противотуберкулезные препараты . . .

67

Приложение 3. Комбинации противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами . . . . . . . . . . . . . . .


83

Приложение 4. Прейскурант основных противотуберкулезных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


87

Приложение 5. Стоимость лечения по рекомендуемым схемам

89




ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



ВСТУПЛЕНИЕ


Глобальная программа борьбы с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения подготовила первое переработанное издание книги “Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ” с помощью экспертов многих стран мира. Цель документа - обеспечить национальные программы борьбы с туберкулезом (НПТ) практическим руководством по эффективной организации борьбы с туберкулезом (ТБ). Принципы борьбы с ТБ, сформулированные в 1993 г. в первом издании руководства “Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ”, остаются неизменными. Цель настоящего переработанного издания - привести современные рекомендации с учетом опыта помощи национальным программам, накопленного со времени выхода первого издания документа. Эта книга может быть использована в любой стране с высокой заболеваемостью населения ТБ. Поскольку 95% от общего числа больных ТБ в мире приходится на страны с низкими и средними уровнями доходов населения, даннaя книга должна быть использована прежде всего в этих странах.


Наиболее экономически оправданной тактикой борьбы с ТБ являются выявление и лечение больных с заразными формами болезни, т.е. больных с легочными формами инфекции, в мокроте которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза (МБТ). Тем не менее НПТ стремятся к выявлению и лечению больных со всеми формами ТБ. В данных рекомендациях рассмотрены вопросы лечения больных с заразными и незаразными формам ТБ органов дыхания, а также больных с внелегочными формами ТБ.


Лечение больных ТБ является краеугольным камнем активности любой НПТ. Современная стратегия лечения ТБ основана на стандартных схемах химиотерапии коротким курсом (ХКК), применяемых в соответствующих условиях ведения больного ТБ. Стандартное лечение является неотъемлемым компонентом общего комплекса мероприятий по борьбе с ТБ, описанного в документе ВОЗ “Основы эффективной борьбы с туберкулезом” (“Framework for Effective Tuberculosis Control”). Рекомендованная ВОЗ стратегия борьбы с ТБ известна под названием “DOTS” (Directly Observed Treatment, Short-course, т.е. “контролируемое лечение коротким курсом”). Для успеха осуществления современной стратегии лечения ТБ необходимо использовать весь комплекс мероприятий. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы в центре усилий по борьбе с ТБ находился именно больной. Стратегия DOTS позволяет обеспечить больного всем необходимым для эффективного лечения. Основное внимание в данных рекомендациях сосредоточено на методических и организационных аспектах лечения больных ТБ.


Задачи переработанного издания рекомендаций следующие:


краткое описание глобальной актуальности проблемы ТБ и современных основ эффективной борьбы с этой инфекцией;

описание стандартных схем лечения в соответствии с определением случая ТБ и диагнозом;

описание мониторинга отдельных больных ТБ и обеспечения аккуратности их лечения;

описание особых аспектов лечения ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией;

суммирование информации по обеспечению противотуберкулезными препаратами в контексте национальной фармацевтической политики и программ обеспечения жизненно важными лекарствами.


Эти рекомендации предназначены прежде всего для менеджеров НПТ и ответственных работников министерств здравоохранения, неправительственных и донорских организаций, однако они будут полезны клиницистам, а также преподавателям и студентам медицинских институтов и училищ.



ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



ПРЕДИСЛОВИЕ


Выход в свет данного второго издания “Рекомендаций” будет встречен с удовлетворением. Первое издание в 1993 г. было очень своевременным, рекомендации использовались постоянно. Однако со времени их публикации национальные программы борьбы с ТБ во многих странах накопили значительный опыт. Поэтому стала очевидной необходимость переработки рекомендаций.


При ознакомлении с новой книгой прежде всего хотелось бы определить, может ли ранее изданный документ быть представлен в более простом виде. После многочисленных консультаций стало очевидным, что в разных странах сложилась различная ситуация как по заболеваемости, так и по обеспечению ресурсами. Поэтому было решено, что рекомендации должны быть достаточно “гибкими” и предлагать национальным программам несколько альтернативных решений. В этом случае каждая программа сможет выбрать схемы лечения, наиболее приемлемые для своей страны.


Одной из важных задач работы национальных программ борьбы с ТБ является поиск решений возникающих проблем. Например, как в стране с ограниченными ресурсами программа может внедрить контролируемое лечение коротким курсом (“стратегию DOTS”) в сельской местности со слабо развитой инфраструктурой медицинских учреждений? Очень важно правильно оценить предлагаемые методы внедрения этого лечения. Более широкое использование рекомендуемого метода зависит от того, насколько успешно он будет внедрен в тщательно выбранных пробных (“демонстрационных”) учреждениях.


Ключевой принцип стратегии DOTS остается неизменным при любой тактике ее внедрения. Эта тактика должна применяться в начальной фазе лечения у всех больных с бациллярными формами ТБ легких, а также в фазе продолжения при использовании рифампицина. Результаты такого подхода будут следующими: высокий процент абациллирования в конце начальной фазы лечения; высокий показатель излечения; снижение количества больных, выделяющих туберкулезные микобактерии; уменьшение частоты передачи инфекции; предупреждение развития лекарственной резистентности.


Необходимо поздравить авторов рекомендаций с успешным решением задачи четкого и простого изложения ключевых принципов стратегии. В книге содержится множество практических советов, основанных на опыте работы различных национальных программ. Принято во внимание и трагическое влияние пандемии ВИЧ-инфекции на эпидемиологию ТБ, на судьбы отдельных больных и на необходимость модификации программ борьбы с ТБ.


В эпоху глобального распространения ВИЧ-инфекции, а также в результате нерационального использования во многих странах современных возможностей лечения больных, мир напуган распространением эпидемии ТБ, обусловленного полирезистентными возбудителями. Единственная возможность решить эту проблему - добиться повсеместного (как на уровне правительственных программ, так и в частной медицинской практике) внедрения принципов борьбы с ТБ, изложенных в данной книге. Мы должны сделать все возможное для достижения этой жизненно важной цели. Время работает против нас. Проблема чрезвычайно актуальна. С данными рекомендациями необходимо ознакомить максимально широкую аудиторию специалистов и всех заинтересованных лиц.


Джон Крофтон

Карэл Стибло

почетный профессор

Отдела респираторных болезней

и туберкулеза,

Эдинбургский университет, Шотландия

бывший научный директор Международного союза для борьбы

с туберкулезом и болезнями легких, Гаага, Нидерланды




ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

(aнгл. - World Health Organization)

ГПТ

Глобальная программа борьбы с туберкулезом

(aнгл. - Global Tuberculosis Programme)

ЗППП

заболевания, передаваемые половым путем

И

изониазид

КТФД

комбинированные таблетки с фиксированными дозами

ЛНК

лечение под непосредственным контролем

МБТ

микобактерии туберкулеза

МСПБЛ

Международный союз для борьбы с туберкулезом и болезнями легких

(aнгл. - International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease)

НПРО

неправительственные организации

НПТ

национальная программа борьбы с туберкулезом

П

пиразинамид

ПТП

пpотивотубеpкулезный пpепapaт

Р

рифампицин

С

стрептомицин

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

Т

тиацетазон

ТБ

туберкулез

ТБ/ВИЧ

двойная инфекция: туберкулез + ВИЧ-инфекция

ХКК

химиотерапия коротким курсом

(aнгл. - short-course сhemotherapy)

Э

этамбутол

ЮНИСЕФ

Детский фонд Организации объединенных наций (UNICEF)







DOTS

Directly Observed Treatment, Short-course

(pекомендуемaя ВОЗ стpaтегия лечения под

непосpедственным контpолем, коротким курсом)




ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



1. ВВЕДЕНИЕ


1.1 Глобальная эпидемиология и масштабы болезни


В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицированы ^ Mycobacterium tuberculosis. В 1995 г. в мире заболели ТБ около 9 миллионов человек (новые случаи), причем около трех миллионов больных умерли от этой болезни. M.tuberculosis убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекций. В развивающихся странах смертельные случаи, связанные с ТБ, составляют около 25% от общего числа летальных исходов, которые можно было бы предупредить. На долю развивающихся стран приходится 95% заболеваний ТБ и 98% случаев смерти от этой инфекции. Около 75% случаев в развивающихся странах регистрируется у людей самого продуктивного возраста (15-50 лет).


^ 1.2 Причины глобальной угрозы туберкулеза


Основные причины растущего глобального значения проблемы ТБ:


бедность и усиливающийся разрыв между богатыми и бедными в различных группах населения - например, в развивающихся странах или среди городских жителей в промышленно развитых странах.




недооценка проблемы (неполное выявление случаев болезни, плохая диагностика и неэффективное лечение);




демографические процессы (увеличение численности населения планеты и изменение возрастной структуры);




воздействие пандемии ВИЧ-инфекции.


^ 1.3 Отсутствие успеха глобальных усилий в борьбе с ТБ


Хотя возбудитель ТБ был обнаружен в 1882 г., а противотуберкулезные препараты стали доступными с 1944 г., усилия по глобальному контролю за ТБ пока не увенчались успехом. Основные причины этой неудачи:


недостаточное внимание правительств и слабое финансирование;




неадекватная организация фтизиатрической службы;

неправильное ведение больных (отсутствие полного излечения выявленных больных);




переоценка эффективности вакцины БЦЖ.


^ 4. Глобальный контроль за ТБ возможен с помощью использования стратегии DOTS


Несмотря на перечисленные выше сложности, контроль за ТБ в глобальном масштабе все-таки возможен. Это объясняется наличием в настоящее время хороших методов диагностики ТБ (прямая микроскопия окрашенных мазков мокроты) и лечения больных (химиотерапии коротким курсом). Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с ТБ представляет собой систему мероприятий, направленных на эффективное использование этих возможностей для выявления и лечения больных. Во многих странах достигнуты высокие показатели излечения больных при использовании стратегии DOTS. К 1995 г. уже около 80 стран внедрили или начали внедрять стратегию DOTS. Противотуберкулезная химиотерапия, при ее правильном использовании, обеспечивает выздоровление больных с заразными формами ТБ и прерывание путей передачи возбудителя; ведь лучшая профилактика распространения ТБ - это излечение больных с заразными формами инфекции. Всемирный банк считает стратегию DOTS одним из наиболее экономически эффективных медицинских мероприятий и рекомендует, чтобы действенное лечение ТБ стало частью комплекса повседневных мероприятий в учреждениях, которые обеспечивают неселение первичной медицинской помощью.


Правительства отдельных стран несут ответственность за проведение в своих странах эффективной борьбы с ТБ с помощью стратегии DOTS.


^ 1.5 Последствия отказа от внедрения эффективных НПТ


Отказ от использования эффективных программ борьбы с ТБ приводит к следующим негативным последствиям:


количество случаев ТБ будет продолжать расти;




ежегодно от ТБ будет умирать более трех миллионов человек, причем эта цифра будет продолжать увеличиваться;




будут продолжать распространяться полирезистентные формы ТБ;

эпидемия, над которой сейчас можно установить контроль, в дальнейшем трансформируется в неконтролируемую эпидемию;




надежная информация о ТБ, включая показатели выявляемости ТБ и частоты выздоровления больных, будет недоступна специалистам.


Для эффективного осуществления контроля за ТБ в глобальном масштабе необходимо участие правительств всех стран в финансировании национальных противотуберкулезных программ и их внедрении; это позволит избежать перечисленных выше отрицательных последствий.


^ Рекомендуемая дополнительная литература


TB - A Global Emergency. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1994. WHO/TB/94/177 (Туберкулез - глобальная проблема. Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза. - Пер. с англ. СПб, Институт им. Пастера, 1994).


Stop TB at the source. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1995. WHO/TB/95/183


Groups at risk. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1996. WHO/TB/96/198


Framework for effective tuberculosis control.

WHO Tuberculosis Programme, 1994. WHO/TB/94/179


The World Bank. Investing in Health: World Development Report 1993.

New York, N.Y. Oxford University Press, 1993.



ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



2. СТРАТЕГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ


2.1 Задачи главы


В этой главе описана рекомендуемая ВОЗ стратегия DOTS и организация эффективной борьбы с ТБ.


2.2 Обоснование


Всемирная организация здравоохранения объявила, что ТБ представляет растущую угрозу человечеству в связи с тем, что во многих странах мира эта инфекция не контролируется правительствами и органами здравоохранения. Программы борьбы с ТБ во многих странах потерпели неудачу в своих предшествующих попытках организовать эффективный контроль за этой инфекцией, так как они не смогли добиться выздоровления у достаточного числа больных ТБ, особенно у больных с заразными формами инфекции. Основные причины этого следующие:


расчет на специальные противотуберкулезные медицинские учреждения, которые не смогли организовать внедрение стратегии DOTS и которые оставались недоступными для многих больных ТБ;

использование нерациональных схем лечения, отказ от применения стандартных схем лечения;

отсутствие системы наблюдения за ходом лечения больных ТБ и его результатами.


В связи с растущей актуальностью проблемы ТБ, ВОЗ приняла новую стратегию и организацию эффективной борьбы с этой инфекцией. ВОЗ использовала термин “DOTS” для обозначения рекомендуемой стратегии борьбы с ТБ. Эта стратегия играет ключевую роль в достижении успеха медицинскими работниками, осуществляющими лечение больных в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом.


Эта стратегия базируется на следующих основных организационных принципах:

наличие децентрализованной системы диагностики и лечения больных ТБ на базе существующих медицинских учреждений и ее интеграция в систему первичной медицинской помощи;

хорошее руководство программой на основе рационального финансирования и контроля за деятельностью медицинских работников;

наличие интегрированной системы оценки для выявления новых больных и случаев рецидивов инфекции, а также для проведения когортного анализа исходов лечения.


Организация эффективной борьбы с ТБ на основе принципов ВОЗ включает следующее:

глобальные цели борьбы с ТБ;

стратегию борьбы с ТБ;

конкретные задачи борьбы с ТБ;

комплекс мероприятий для борьбы с ТБ;

ключевые элементы национальных противотуберкулезных программ;

показатели для определения прогресса в борьбе с ТБ.


^ 2.3 Глобальные цели борьбы с ТБ


Уменьшить заболеваемость, смертность и распространение инфекции.

Предупредить развитие лекарственной устойчивости.


^ 2.4 Стратегия борьбы с ТБ


Обеспечить проведение стандартного лечения больных (химиотерапии коротким курсом) под непосредственным наблюдением^ т.е. стратегии DOTS - по крайней мере на начальном этапе интенсивной терапии и по крайней мере у всех больных с заразными формами ТБ легких (основные источники туберкулезной инфекции).


^ 2.5 Конкретные задачи борьбы с ТБ


Добиться выздоровления у 85% новых больных с заразными формами ТБ легких.


Национальные программы, которым удается добиться выздоровления у 85% новых больных с заразными формами ТБ легких, оказывают следующее воздействие на эпидемию ТБ:


 немедленно снижается превалентность ТБ и интенсивность распространения возбудителя инфекции;

 постепенно снижается заболеваемость ТБ;

 реже встречается лекарственная устойчивость (что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным).


Если же национальная программа добивается выздоровления у меньшего числа больных, происходит следующее:


 отмечается больше неудач лечения у больных с заразными формами ТБ легких:

 увеличивается частота резистентных форм инфекции.


Добиться выявления 70% случаев заразных форм ТБ легких.


Очень важно, чтобы интенсивность выявления больных увеличивалась только после того, как НПТ добьется высоких показателей излечения больных с заразными формами ТБ на территории всей страны.


ЭФФЕКТИВНО РАБОТАЮЩАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПРОГРАММА ДОБИВАЕТСЯ ВЫСОКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, НИЗКОГО УРОВНЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И В КОНЕЧНОМ СЧЕТЕ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ.


^ 2.6 Комплекс мероприятий для борьбы с ТБ


Успех стратегии DOTS зависит от внедрения пяти компонентов всего комплекса:


внимание правительства к потребностям национальной программы борьбы с ТБ;

выявление новых случаев с помощью микроскопического исследования мокроты всех больных с подозрением на ТБ, обращающихся в медицинские учреждения общего профиля;

стандартная химиотерапия коротким курсом - по крайней мере всех больных с заразными формами ТБ легких и при правильном ведении больных;

регулярное, без каких-либо перерывов, обеспечение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами;

система мониторинга для контроля за ходом осуществления программы борьбы с ТБ и ее оценки.


^ 2.7 Ключевые элементы национальных противотуберкулезных программ


наличие руководящего органа НПТ;

методические рекомендации НПТ имеются на периферии;

система регистрации и оповещения с использованием стандартных форм;

учебная программа, охватывающая все аспекты борьбы с ТБ;

национальная сеть лабораторий, осуществляющих микроскопию мазков мокроты и работающую в тесном контакте с учреждениями практического здравоохранения и структурами, осуществляющими регулярный контроль качества;

возможность проведения лечения в рамках имеющихся структур в системе здравоохранения, с обращением особого внимания на лечение по стратегии DOTS;

регулярное обеспечение лекарственными препаратами и диагностическими материалами;

план контроля за работой всех участников программы;

план развития проекта, с деталями бюджета, указанием источников финансирования и распределением обязанностей.


^ 2.8 Показатели для определения прогресса в борьбе с ТБ


методические рекомендации, подготовленные НПТ (в которых отражено участие правительства в борьбе с ТБ);

число административных территорий, где внедрена новая стратегия борьбы с ТБ;

показатель эффективности излечения больных;

показатель эффективности выявления новых случаев.



Рекомендуемая дополнительная литература


TB - A Global Emergency. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1994. WHO/TB/94/177 (Туберкулез - глобальная проблема. Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза. - Пер. с англ. СПб, Институт им. Пастера, 1994).


Stop TB at the source. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1995. WHO/TB/95/183


Framework for effective tuberculosis control.

WHO Tuberculosis Programme, 1994. WHO/TB/94/179



^ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ


3. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА


3.1 Задачи главы


Диагностика ТБ заключается в выявлении активных случаев, т.е. больных с клиническими проявлениями заболевания, обусловленного M.tuberculosis. Помимо постановки диагноза ТБ необходимо также определить тип заболевания, т.е. произвести клaссификaцию (стaндapтизовaнное “определение”) случая ТБ. Это относится ко всем больным ТБ - взрослым и детям. В данной главе приведено описание целей, значения, критериев и использования клaссификaции случаев ТБ.


^ 3.2 Почему необходимо применять стaндapтную клaссификaцию случаев?


Существует четыре основных аргумента, подтверждающих необходимость использования стaндapтной клaссификaции случаев ТБ:



для правильной регистрации больных;




для оценки динамики заболеваемости заразными формами ТБ легких и частоты рецидивов после лечения, а также других случаев необходимого повторного лечения;




для правильной классификации случаев по категориям для проведения стандартного лечения;




для проведения когортного анализа.



^ 3.3 Почему лечение должно коррелировать с диагнозом?


Существуют три основных причины, по которым схемы лечения должны соответствовать стандартным диагнозам:



использование имеющихся ресурсов прежде всего для лечения больных с заразными формами ТБ;




предупреждение преждевременного прекращения лечения больных с заразными формами инфекции и, следовательно, появления приобретенной резистентности;




повышение экономической эффективности использования ресурсов и сведение к минимуму побочных реакций из-за избыточной терапии.


^ 3.4 Какие критерии использованы для клaссификaции случаев ТБ?


Клaссификaция случаев ТБ основанa на четырех признаках:

локализации очага ТБ;

тяжести заболевания;

результатах бактериоскопии мазка мокроты;

ранее проводившайся противотуберкулезной терапии.


На рис. 1 представлены эти критерии клaссификaции случаев ТБ.


^ 3.5 Критерии клaссификaции случаев ТБ


1) Локализация очага ТБ: легочная или внелегочная

Как правило, рекомендуемая схема лечения больных не зависит от локализации очага поражения (хотя, например, некоторые специалисты рекомендуют использовать более продолжительный курс лечения у больных с туберкулезным менингитом). Уточнение локализации очага инфекции имеет значение для правильной регистрации случаев ТБ.

Примечания.

Термин “легочный ТБ” используют для обозначения заболеваний, при которых в патологический процесс вовлечена паренхима легких; поэтому туберкулезные поражения внутригрудных лимфоузлов (медиастинальных и/или воротных) или туберкулезный плеврит при отсутствии рентгенологических именений в легких следует расценивать как случай внелегочного ТБ.

Случай с наличием легочных и внелегочных туберкулезных очагов следует интерпретировать как легочный ТБ.

Определение случая внелегочного ТБ с наличием очагов в нескольких органах или системах зависит от локализации самого тяжелого очага поражения.




^ Тяжесть заболевания ТБ


Количество возбудителей, распространенность поражения и анатомическая локализация очагов ТБ определяют тяжесть течения заболевания и, следовательно, выбор соответствующего лечения. С анатомической локализацией очагов поражения связана классификация ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется угроза жизни больного (например, туберкулезный перикардит) или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника) или оба этих опасных фактора (например, туберкулезный менингит).

Рис.1. Клaссификaция случаев туберкулезa


Тяжелыми считаются следующие формы внелегочного ТБ: менингит, милиарный ТБ, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Следующие формы внелегочного ТБ считают менее тяжелыми: поражения лимфатических узлов, плеврит (односторонний), костный ТБ (за исключением поражения позвоночника), ТБ суставов и кожи.


^ Бактериологическое исследование (результаты бактериоскопии мазка мокроты)


Существенное значение результатов бактериоскопического исследования мокроты определяется следующим:


идентификация больных с наличием МБТ в мокроте (так как именно эти больные наиболее контагиозны и, кроме того, у них наиболее высокие показатели летальности);

регистрация больных (больные с заразными формами ТБ легких - единственная группа больных, в отношение которых может быть использован бактериологический мониторинг излечения).


На схеме в приложении 1 представлен рекомендуемый диагностический подход к больным с подозрением на ТБ легких.


Туберкулез легких с бактериовыделением


Это: больной с не менее чем двукратным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте;


или: больной с хотя бы однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и рентгенологическими изменениями, сходными с туберкулезом легких; пpи этом лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;


или: больной с не менее чем однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и с выделением культуры M.tuberculosis.


При нормальном функционировании противотуберкулезной программы, когда имеются соответствующие возможности для лабораторной диагностики и правильно применяются диагностические критерии, больные ТБ легких с бактериовыделением составляют не менее 65% от общего числа взрослых больных ТБ и не менее 50% от общего числа больных ТБ. Обратите внимание, что в популяции с широко распространенной ВИЧ-инфекцией этот показатель может быть ниже.

Туберкулез легких без бактериовыделения


Это: больной, который удовлетворяет следующим критериям:

дважды (при исследовании с не менее чем с двухнедельным интервалом) результаты бактериоскопии мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых бактерий (не менее чем двух образцов) дали отрицательные результаты;

имеются рентгенологические изменения, сходные с ТБ легких, и отсутствует положительная динамика после недельного курса лечения антибиотиками широкого спектра действия;

лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;


или: больной, который удовлетворяет следующим критериям:

наличие тяжелого заболевания;

не менее чем двукратные отрицательные результаты исследования мокроты на кислотоустойчивые бактерии;

имеются рентгенологические изменения, сходные с экстенсивными формами ТБ легких (интерстициальным или милиарным);

лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии.


или: больной с отрицательными результатами бактериоскопии мокроты, у которого в дальнейшем получены положительные результаты культурального исследования исходного образца мокроты.


N.B. Приведеннaя выше клaссификaция случаев ТБ показывают, что при отсутствии культуры возбудителя стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для документации легочного ТБ без бактериовыделения. Результаты флюорографического исследования не могут быть использованы в качестве доказательства наличия у больного ТБ легких.


^ Ранее проведенное лечение: лечение после перерыва, неудача лечения, рецидив


Очень важно при клaссификaции случаев ТБ установить, получал ли данный больной ранее противотуберкулезную терапию; это необходимо для решения следующих задач:


идентификация больных с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и назначение правильной схемы лечения;

эпидемиологический мониторинг.

^ 3.6 Клaссификaция случаев ТБ


Новый случай


Больной, который никогда не получал терапию по поводу ТБ или получал противотуберкулезные препараты в течение не более 4 недель.


Рецидив


Больной с любой клинической формой ТБ, который, по заключению врача, выздоровел после полного курсa химиотерапии и у которого прекратилось бактериовыделение.


Неудача лечения


Больной ТБ, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными.


Лечение после перерыва (ЛПП)


Больной ТБ, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца и затем вновь обратился в медицинское учреждение, причем в мокроте у него вновь обнаруживаются МБТ (иногда бактериовыделения нет, но ТБ пpотекaет в активной форме, на что указывают результаты клинического и рентгенологического обследования).


Хронический случай


Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после окончания полного повторного курса терапии под контролем.


Примечание.


Хотя при легочном ТБ без бактериовыделения и при внелегочных формах могут наблюдаться неудачи лечения, рецидивы и хронические случаи, тем не менее такой исход терапии отмечается редко (это подтверждается результатами патоморфологических и бактериологических исследований).


Важность применения стандартных определений случая для регистрации больных и дифференцировки лечебных категорий


Клaссификaция случаев ТБ используется для трех целей: первичная регистрация больных, централизованная регистрация случаев (ежеквартальные отчеты) и деление больных на лечебные категории.


^ Первичная регистрация больных


После постановки диагноза каждый больной ТБ регистрируется в районном журнале регистрации в соответствии с делением всех случаев на 6 категорий:

новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)

рецидив

неудача лечения

лечение после перерыва

перерегистрация (из другого района)

другие случаи (например, хронические случаи).


Централизованная регистрация случаев


Районный специалист, ответственный за борьбу с ТБ, направляет извещение о регистрации случаев ТБ областному/региональному координатору в виде ежеквартальных отчетов, подготовленных на основе информации из районного журнала регистрации, по следующим категориям больных:


новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)

рецидив


^ Лечебные категории


Рекомендуемая каждому больному схема лечения зависит от категории (I, II, III или IV), к которой этот больной отнесен на основании определения случая.


^ Резюме применения стaндapтной клaссификaции случаев


В таблице 1 приведены определения случаев ТБ, используемые для регистрации (Р), отчетности (О) и деления на лечебные категории (Л).

^ Таблица 1. Резюме использования кaссификaции случаев ТБ


Пояснения к таблице:

Значок ““ означает использование стaндapтной клaссификaции случаев ТБ для первичной регистрации (Р) и отчетности (О). ТБЛ - туберкулез легких.

I, II, III и IV - категория (категории) лечения в соответствии с клaссификaцией.





Новый случай ТБЛ

МБТ+

Рецидив ТБЛ

МБТ+

Новый случай ТБЛ

МБТ

Новый случай внеле-гочного ТБ

Лечение после пере-рыва

Неудача лечения

Хрони-ческий случай

























Р















О


















Л

I

II

III

(I)

(тяжелая)

III

(I)

(тяжелая)

IIа

Iб

IIIв

II

IV


аБольной с ТБ легких, который получал лечение более месяца и затем прервал терапию, а при повторном обращении у него в мокроте обнаружены МБТ - лечение проводится по схеме II.

б^ Больной, который начал лечение по схеме I, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме I.

вБольной, который начал лечение по схеме III, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме III.


Рекомендуемая дополнительная литература


^ International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

Tuberculosis guide for low income countries. Fourth edition 1996.


Managing TB at district level, A training course,

WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva, 1992. WHO/TB/96.211



^ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ



4. СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ


4.1 Задачи главы


В этой главе приведено описание стандартных схем лечения больных с различными диагнозами ТБ.


^ 4.2 Цели лечения


Лечение больных ТБ направлено на достижение следующих целей:


излечение больных ТБ;




предупреждение летальных исходов или тяжелых осложнений ТБ;