Реферат: Заява про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби

Додаток 1

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення

ЗАЯВА

про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін
на лікарські засоби


Дата надходження: "___" _____________ 20__ р.

Зареєстровано за № _______/ДІ

Заявник:

Назва




Країна




Юридична адреса




Фактична адреса




Тел., факс, ел. пошта




Посада, П.І.Б. керівника підприємства




Контактна особа





Виробник:

Назва




Країна




Адреса




Тел., факс, ел. пошта




Посада, П.І.Б. керівника підприємства




Контактна особа




Номер, дата видачі, термін дії ліцензії на виробництво лікарських засобів





^ Лікарські засоби, заявлені для державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін:

№ з/п

Міжнародна непатентована назва

Код АТХ

Торговельна назва лікарського засобу

Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці

Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку, грн.

Реєстраційне посвідчення / Сертифікат про державну реєстрацію

Реалізація за бюджетні кошти

№

дата видачі

термін дії

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


До заяви додаються такі документи згідно з пунктом 2 Порядку:


П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.


Додаток 2

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення

^ ЗАЯВА

про державну реєстрацію граничних оптово-відпускних цін
на вироби медичного призначення


Дата надходження: "___" _____________ 20__ р.

Зареєстровано за № _______/ДІ


Заявник:

Назва




Країна




Юридична адреса




Фактична адреса




Тел., факс, ел. пошта




Посада, П.І.Б. керівника підприємства




Контактна особа





Виробник:

Назва




Країна




Адреса




Тел., факс, ел. пошта




Посада, П.І.Б. керівника підприємства




Контактна особа




Номер, дата видачі, термін дії дозвільного документу на здійснення виробництва виробів медичного призначення (для іноземного виробника)





^ Вироби медичного призначення, заявлені для державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін:

№ з/п

Назва медичного виробу

Тип, вид, марка тощо

Клас безпеки

Код УКТЗЕД

Гранична оптово-відпускна ціна, грн.

Свідоцтво про державну реєстрацію

Реалізація за бюджетні кошти

№

дата видачі

термін дії

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


До заяви додаються такі документи згідно з пунктом 2 Порядку:


П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.

Додаток 3

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення


^ Дані щодо граничної оптово-відпускної ціни

(для лікарських засобів іноземного походження)


Заявник (назва, країна) ________________________________________________

Виробник (назва, країна) ______________________________________________



№ з/п

Торговельна назва лікарського засобу

Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці

Код УКТЗЕД

Обсяги реалізації в Україні

Контрактна ціна у валюті
(на умовах «поставка без сплати мита»)

Середній курс валюти на міжбанківському валютному ринку

Курс НБУ

Митні витрати

Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку з урахуванням митних витрат, грн.

звіт*, к-ть, тис. уп.

в країні походження

в Україні

прогноз

попередня реєстрація

звіт*

прогноз

звіт*

прогноз

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14


П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.


*звіт – звітний період (6 місяців, що передують даті заяви щодо державної реєстрації граничної оптово-відпускної ціни).


Додаток 4

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення


^ Дані щодо оптово-відпускної ціни

(для виробів медичного призначення іноземного походження)


Заявник (назва, країна) ________________________________________________

Виробник (назва, країна) ______________________________________________



№ з/п

Назва медичного виробу

Тип, вид, марка тощо

Код УКТЗЕД

Обсяги реалізації в Україні

Контрактна ціна у валюті
(на умовах «поставка без сплати мита»)

Середній курс валюти на міжбанківському валютному ринку

Курс НБУ

Митні витрати

звіт*, к-ть, тис. уп.

Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку з урахуванням митних витрат, грн.

звіт*,
к-ть, тис. уп.

в країні походження

в Україні

прогноз

попередня реєстрація

звіт*

прогноз

звіт*

прогноз

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14



П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.


*звіт – звітний період (6 місяців, що передують даті заяви щодо державної реєстрації граничної оптово-відпускної ціни).


Додаток 5

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення


^ Дані щодо граничної оптово-відпускної ціни

(для лікарських засобів вітчизняного виробництва)


Заявник (назва, країна) ________________________________________________

Виробник (назва, країна) ______________________________________________



№ з/п

Міжнародна непатентована назва

Торговельна назва лікарського засобу

Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці

Обсяги реалізації за останні 6 міс

(к-ть, тис. уп.)

Собівартість 1 уп., грн. на дату подачі заяви

Гранична оптово-відпускна ціна за споживчу упаковку, грн.

прогноз

попередня реєстрація

1

2

3

4

5

6

7

8


П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.


Додаток 6

до п. 2 Порядку державної реєстрації граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення


^ ДОВІДКА

щодо реєстрації цін на лікарські засоби
в країнах, де застосовується державне регулювання


Заявник _____________________________________________________________

Виробник ___________________________________________________________



№ з/п

Торговельна назва лікарського засобу в Україні

Лікарська форма, дозування, упаковка, кількість в первинній та споживчій упаковці

Назва країни

Назва країни

Назва країни

Торговельна назва

Ціна за уп.

Валюта

Торговельна назва

Ціна за уп.

Валюта

Торговельна назва

Ціна за уп.

Валюта

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


Примітка. У випадку, якщо ціна зареєстрована більше ніж у трьох країнах, тоді рядок дублюється (повторюються дані, зазначені у графах 2, 3, без зазначення наступного порядкового номеру).


П.І.Б., посада і підпис керівника

(представника) заявника ________________________

м.п.

Дата заповнення заяви "____" ______________ 20__ р.