Реферат: Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума 14. 00. 21. стоматология 14. 00. 15 патологическая анатомия

На правах рукописи


Хохрина Татьяна Георгиевна


Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума


14.00.21. – стоматология

14.00.15 – патологическая анатомия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Омск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Сысолятин Павел Гаврилович


доктор медицинских наук, профессор

Агеева Татьяна Августовна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

^ Железный Павел Александрович,

Новосибирский государственный медицинский университет


доктор медицинских наук, профессор

Конев Владимир Павлович,

Омская государственная медицинская

академия


доктор медицинских наук, профессор

^ Солнцев Александр Сергеевич,

Красноярская государственная

медицинская академия


Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии Росмедтехнологий»


Защита состоится «28 » мая 2008 г. в « 10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии


Автореферат разослан «______»________________2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Недосеко В.Б.


^ Общая характеристика работы


Актуальность проблемы. Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой встречаемости, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций при их лечении. По данным Боровского Е.В. и Протасова М. Ю.(1998) распространенность осложнений кариеса зубов составляет 93, 18 %, рентгенологический контроль выявил низкое качество пломбирования корневых каналов – удовдетворительно обтурированы были только 16, 74 % однокорневых зубов и 2 % многокорневых зубов. Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85- 98% процентов наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно- лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала.

По данным Европейской ассоциации эндодонтологии, частота успеха первой эндодонтической попытки составляет 80 %, американской эндодонтической ассоциации - от 53 % до 80 %, по данным российских исследований эта цифра составляет лишь 29 %. При лечении деструктивной формы хронического периодонтита прогноз благополучного лечения составляет 10 – 20 % , если не будет планироваться этапа внутрикорневой стерилизации корневой системы (Абрамова Н.Е., Леонова Е.В., 2003).

Несмотря на наличие множества методик, наиболее частой причиной (в 63,47 % наблюдений) неудовлетворительного эндодонтического лечения зубов является отсутствие объемного апикального герметизма корневой пломбы, особенно при деструктивных формах хронического периодонтита (R.Garberoglio, 1976). Проведение временной корневой обтурации корневого канала с целью апексфиксации также бывает безрезультатным, так как репаративные свойства клеток корня зуба на фоне хронического воспаления и глубоких деструктивных изменений наружной поверхности верхушки корня зуба, корневого канала и окружающей костной ткани значительно снижены.

Основные проблемы, чаще всего возникающие при эндодонтическом лечении деструктивных форм периодонтита связаны с анатомическими особенностями строения корневой системы зуба, полноценной медико- инструментальной очисткой системы корневого канала, качественной трехмерной обтурацией корневого канала, деструктивными изменениями апикального сужения корневого канала и наружной резорбцией корня зуба.

Все это делает поиск новых методов эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита актуальным. В частности, одним из перспективных направлений является использование вакуума, который нашел широкое распространение в медицине.

Внедрение в медицинскую практику вакуумных технологий обеспечило гарантированный позитивный результат при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, воспалительных процессов среднего уха, отосклерозе, синусите, фронтите, гайморите, заболеваниях тканей пародонта, хронических верхушечных периодонтитах и многих других заболеваний, благодаря усилению фагоцитоза, выраженному антибактериальному эффекту, активизации окислительно-восстановительных процессов в тканях, редукции очага хронического воспаления, стимуляции и ускорению регенераторных клеточных реакций (Коваленко А.Ф., 1992; Дедова Л.Н., 2003, 2005; Денисова Ю.Л. 2003; Никифоренков Л.А., 2004 и др.).

Несмотря на высокую эффективность при лечении заболеваний челюстно-лицевой области и ЛОР-органов, вакуумные технологии практически не нашли широкого применения в эндодонтии, что связано с отсутствием фундаментальных исследований в этом направлении, в частности, возможности использования вакуума в комплексе медико- инструментальной обработки корневого канала, трехмерной его обтурации, влияния вакуума на репаративные процессы в периапикальных тканях. Необходима разработка эндодонтических технологий использования вакуума в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита, оценить ближайшие и отдаленные результаты их клинического применения .

^ Цель работы. Обосновать целесообразность использования вакуума в эндодонтии, разработав и оценив эффективность его применения в комплексном лечении осложнений кариеса постоянных зубов.

Задачи:

Проанализировать причины осложнений лечения хронического периодонтита при использовании традиционных методов эндодонтического лечения.

Провести патоморфологический и морфометрический анализ качества очищения корневого канала при использовании традиционных методов медико- инструментальной обработки в сравнении с алгоритмом, включающим эндовакуумную обработку.

Провести патоморфологическую оценку качества медико-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов при создании разной конусности корневого канала.

На основании патоморфологического и морфометрического анализа выявить наиболее эффективный метод медико-инструментального очищения поверхности корневого канала в зависимости от деструктивных изменений дентина корня.

Провести патоморфологический анализ качества обтурации корневого канала при различных алгоритмах обработки на основании оценки герметичности корневой пломбы, распределения герметика по поверхности корневого канала и его проникновения в дентинные канальцы.

На основании патоморфологического исследования определить характер периапикальных изменений в зависимости от размера очага деструкции костной ткани.

Изучить клинико-рентгенологические данные эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением эндовакуумных технологий.

Разработать метод топографического исследования архитектоники корневого канала с применением внутрикорневой вакуумной контрастной рентгенографии.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума и на их основании разработать практические рекомендации для применения их в клинической практике.

^ Научная новизна исследований. Впервые установлено, что вакуум- терапия может эффективно использоваться для лечения осложненных форм кариеса постоянных зубов, особенно при деструктивной форме хронического периодонтита, способствует репаративным процессам в периапикальных тканях.

Впервые установлено, что при лечении деструктивных форм хронического периодонтита вакуум- очищение и вакуум- герметизация апикальных ответвлений микроканальцев корневого канала с комбинированным использованием материала МТА (минерал триоксид агрегат) надежно запечатывает дентинные канальцы, препятствует разгерметизации корневой пломбы.

Впервые разработан и внедрен новый метод трехмерной вакуумной обтурации корневого канала при лечении заболеваний пульпы постоянных зубов, эффективность которого доказана при микроскопических исследованиях.

Впервые, используя метод внутрикорневой вакуумной топографической контрастной рентгенографии, были исследованы ЛОР-заболевания одонтогенного происхождения, а также выявлены скрытые анатомические причины внутрикорневой и наружной резорбции корневого канала, связанные с особенностями его строения.

Впервые был предложен и внедрен метод сочетанной медикаментозной и вакуумной обработки апикальной части корневого канала и очага периапикальной деструкции 0,05 % раствором водного хлоргексидина с дальнейшим вакуум- заполнением очага деструкции остеотропным материалом «Коллапан- Гель».

Впервые было изучено патоморфологическое состояние периапикальной области зуба в зависимости от размера деструктивных изменений при хроническом деструктивном периодонтите и предложен алгоритм эндодонтического лечения в зависимости от этих изменений.

^ Практическая значимость работы. Полученные результаты позволили обосновать новый метод эндодонтического лечения с использованием вакуума (Патент на полезную модель № 41607 «Устройство для вакуумного пломбирования зубов», зарегистрирован 10 ноября 2004 года). Внедрение эндовакуумного алгоритма эндодонтического лечения в эндодонтическую практику обеспечивает высокую эффективность санации очага хронического воспаления при деструктивных формах хронического периодонтита за счет гарантированного очищения просвета корневой системы, трехмерной обтурации и стимулировании репаративной регенерации очага периапикальной деструкции костной ткани. На основании данных исследований были сформулированы практические рекомендации по хемо- механической обработке корневого канала в зависимости от нозологической формы осложнения кариеса зубов, разработана эффективная методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита - сочетанная вакуум-медикаментозная периапикальная терапия. Даны практические рекомендации для врачей- стоматологов по тактике лечения хронического периодонтита в зависимости от размера очага периапикальной деструкции с использованием эндовакуумной технологии.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

Традиционные технологии эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов имеют недостаточную эффективность вследствие не обеспечения условий качественного очищения и объемного обтурирования корневой системы корня зуба.

Обоснована технология эндодонтического лечения осложнений кариеса постоянных зубов с использованием вакуума, которая в сравнении с традиционными методиками позволяет обеспечить более полное очищение системы корневого канала, его объемное заполнение и способствует оптимизации репаративных процессов в периапикальных тканях.

Включение в комплекс эндодонтического лечения эндовакуумных технологий позволяет повысить эффективность лечения осложнений кариеса постоянных зубов, обеспечить редукцию периапикальных изменений при лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

^ Апробация работы. Результаты исследований были представлены на «II Всероссийском эндодонтическом форуме» (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции «Современные технологии в стоматологии» (Томск, 2003), на Х Всероссийской научно- практической конференции стоматологов (Москва, 2003), на IX съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), на «V городской научно- практической конференции врачей рентгенологов» (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции «Здравоохранение- 2007» (Кемерово, 2007), на городской научно- практической конференции «Современные технологии в здравоохранении» (Кемерово, 2007), на Областной конференции патологоанатомов» (Кемерово, 2007), на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2007). Апробация работы была проведена на межкафедральном совещании кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета 27 апреля 2007 года.

^ Внедрение результатов. Основные результаты научных исследований внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений Кемеровской области: ООО «Стоматологическая клиника «Диамант» (г. Кемерово), городская стоматологическая поликлиника МУЗ ГСП № 1 (г. Кемерово), ООО «Медицинский центр «Медиком» (г. Кемерово), в учебный процесс кафедры стоматологии ФППС КемГМА и кафедр хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии и патологической анатомии НГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, из которых 10 работ в изданиях рекомендуемых ВАК, получен 1 патент на полезную модель.

^ Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников отечественных авторов и 207 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на 270 страницах компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 100 рисункками, 25 таблицами.


^ Содержание работы

Материалы и методы исследования. Было обследовано 1114 пациентов с осложнением кариеса постоянных зубов. Женщины составили 62,1 % (692 человека), мужчины - 37,9 % (422 человека). Возраст пациентов составлял от 18 до 40 лет, средний возраст пациентов составлял 36,2 года. У 1114 пациентов было проведено лечение 1140 зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита с использованием различных вариантов медико-инструментального эндодонтического лечения с применением современных технологий и их различных комбинаций.

Обследование пациентов проводилось по углубленной программе с изучением общих анамнестических данных, оценкой состояния органов и тканей полости рта, данных рентгенологического, денситометрического, гистологического исследований зубов и периапикальных тканей.

Эндодонтическое лечение зубов по поводу осложнений кариеса зубов и дальнейшее диспансерное наблюдение проводилось на базе медицинского центра «Медиком» и ООО «Стоматологическая клиника «Диамант», г. Кемерово. Патоморфологические исследования проводились на базе кафедры патологической анатомии НГМУ.

Пациенты были разделены на группы: в группу «хронический пульпит» вошли пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение 546 зубов по поводу хронического фиброзного пульпита. Группу «хронический периодонтит» составили пациенты, которым было проведено лечение 594 зубов по поводу хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита.

Группа «хронический пульпит» состояла из 546 человек (49 % от всех обследованных, 239 мужчин и 307 женщина), группа «хронический периодонтит» состояла из 568 человек (51 % от числа всех обследованных, 183 мужчин и 385 женщин).

Эндодонтическое лечение проводилось по 8 алгоритмам в каждой из двух клинических групп: «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» (таблица 1):

1 подгруппа (70 зубов): инструментальная обработка проводилась ручными эндоинструментами до 30-40 размера в технике "от коронки вниз" без использования гипохлорита натрия и ЭДТА- препаратов. Ирригация проводилась дистиллированной водой.

2 подгруппа (70 зубов): инструментальная техника препарирования корневого канала аналогичная подгруппе 1, но с ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия в сочетании с введением эндолюбликанта “RS-prep”.

3 подгруппа (70 зубов): медико- инструментальный алгоритм обработки корневого канала аналогичен подгруппе 2, но с финальной обработкой корневого канала ультразвуковым файлом системы "Cavi Endo" в течении 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно- поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм).

4 подгруппа (53 зуба): эндомеханическое препарирование корневого канала Rotary GT, RaCe с использованием ЭДТА содержащего препарата «RS- Prep» и ирригацией 3 % раствора гипохлорита натрия.

5 подгруппа ( 667 зубов): были обработаны аналогично 4 подгруппе, дополнительно была использована ультразвуковая обработка корневого канала с целью окончательного микроструктурного очищения ультразвуковым файлом системы "Cavi Endo" в течении 1 минуты каждый канал в режиме свободных возвратно-поступательных движений (до полного погружения на рабочую длину корневого канала за минус 2 мм).

6 подгруппа (72 зуба): были обработаны Rotary GT, RaCe. В качестве ирриганта применялась дистиллированная вода.

7 подгруппа (66 зубов): препарирование корневых каналов проводилось с применением системы "Canal Leader", в которой осуществлялась постоянная ирригация 0,4 % раствора гипохлорита натрия, дополнительно в безжидкостном режиме использовался «RS-prep”. Окончательная ирригация корневого канала проводилась водой.

8 подгруппа (72 зуба): обработка корневых каналов проводилась системой "Canal Leader" с ирригацией 0,4 % раствором гипохлорита натрия, с применением эндолюбликанта RS-prep и окончательной обработкой ультразвуковыми файлами с дистиллированной водой.

Таблица 1

^ Количество зубов, взятых в работу в зависимости от клинических ситуаций и различных вариантов эндодонтического лечения


Группа

алгоритм обработки

1

2

3

4

5

6

7

8

«хронический

пульпит»

(n = 546 зубов)

количество зубов ( n )

70

70

70

53

73

72

66

72

« хронический периодонтит»

(n =594 зуба)


-



-



-



-


594



-



-



-

Примечание: 1, 2, 3 … 8 – номер группы медико-инструментальной обработки.

В подгруппах «хронический пульпит» и «хронический периодонтит» при каждом из 8 алгоритмов медико- инструментальной обработки дальнейшее пломбирование корневых каналов происходило 5 методиками (таблица 2):

1.1.- 1.8 группа - пломбирование корневых каналов методикой одиночного гуттаперчевого штифта с использованием силанта «АН+».

2.1.- 2.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов на «АН +».

3.1.- 3.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, где в качестве силанта использовалась эндометазоновая паста.

4.1.- 4.8. группа - пломбирование корневого канала методикой термопластичной гуттапечи «Термафил» на силанте «АН +».

5.1.- 5.8. группа - пломбирование корневых каналов методикой внутриканальной вакуумной обтурации силанта «АН +» с последующей холодной латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов.


^ Таблица 2

Количество зубов подготовленные по разным алгоритмам обработки и обтурации при лечении хронического пульпита



Методика

обтурации

алгоритм обработки

1

2

3

4

5

6

7

8

количество зубов ( n )

1.1.-1.8.

15

13

15

11

15

15

15

12

2.1.-2.8.

13

15

15

10

15

15

12

14

3.1.-3.8.

15

13

15

10

15

15

13

12

4.1.-4.8.

15

15

15

12

15

13

10

15

5.1.-5.8.

13

15

15

10

11

14

12

18

Примечание: 1.1-1.8; 2.1-2.8;…5.1-5.8 - методики пломбирования корневых каналов в подгруппах эндодонтической обработки с «1» по «8».


В группе «хронический периодонтит» использовали единый 5 алгоритм медико- инструментальной обработки корневых каналов с последующим пломбированием их по соответствующим 5 методикам (таблица 3).


Таблица 3

Количество зубов, запломбированных по различным вариантам обтурации, по поводу деструктивных форм хронического периодонтита в соответствии с алгоритмом № 5 медико- инструментальной обработки

Методика

обтурации




1.5



2.5



3.5



4.5



5.5



количество

зубов

(алгоритм № 5)



124



110



120



110



130



Пациенты, которым было проведено эндодонтическое лечение зубов по поводу хронического периодонтита и хронического пульпита, находились на диспансерном наблюдении. Нам было важно проследить и сравнить результаты лечения зубов в этих клинических группах, с различными методиками лечения и обтурации корневых каналов спустя 2 и 4 года. В группе «хронический пульпит» количество зубов, исследуемых в течение 2 лет, составило 308 (группа I.I.), из них подгруппу I.I.I. составили 192 зуба, пролеченные по традиционным алгоритмам, а подгруппу I.I.II. - 116 зубов, пролеченные по эндовакуумному алгоритму. Диспансеризация в течении 4 лет была проведена у 238 зубов (группа I.II), из них подгруппу I.II.I. составили 138 зубов, пролеченные по традиционным алгоритмам, а I.II.I. - 100 зубов с использованием эндовакуумного алгоритма, подробнее данные представлены таблице 4.

Всем этим пациентам было проведено эндодонтическое лечение по 8 вышеперечисленным алгоритмам медико- инструментальной обработки корневого канала и 5 вариантам обтурации. Пациенты с хроническим периодонтитом также находились на диспансерном наблюдении 2 и 4 года. Группу II.I. (381 зуб) составили пациенты, которым были вылечены зубы 2 года назад, группу II.II. (213 зубов) была сформирована из пациентов, которых наблюдали 4 года.

Таблица 4

^ Распределение групп диспансеризации по поводу хронического периодонтита

группа




Диспансеризация

2 года

Диспансеризация

4 года

Группа № 1:

хронический

пульпит

(n = 546)

I.I.

(n=308)

I.I.I. 192 зуба

I.I.II. 116 зубов


_

I.II.

(n=238)


_


I.II.I.138 зубов

I.II.I. 100 зубов


Группа № 2:


хронический

периодонтит

(n = 594)


II.I.


(n= 381)

подгруппа II.I.I.,

98 зубов (эндовакуумный

алгоритм)


_

подгруппа II.I.II.

283 зуба (традиционный

алгоритм)


_


II.II.

(n=213)


_


подгруппа II.II.I.

57 зубов (эндовакуумный

алгоритм)


_

подгруппа II.II.II.

156 зубов (традиционный

алгоритм)

При этом, в подгрупппе II.I.I. 98 зубов были пролечены с использованием новой комбинированной эндовакуумной технологии и традиционной медико- инструментальной обработкой (5 алгоритм), а в подгруппе II.I.II. 283 зубов были обработаны традиционно с использованием механического (никелид- итановыми инструментами) медико- инструментального алгоритма и финальной ультразвуковой обработкой корневого канала. В группе II.II. (213 зубов) наблюдались 57 зубов (подгруппа II.II.I.) , в которой был использовании алгоритм эндовакуумного лечения, а в 156 зубов (подгруппа II.II.II.) с алгоритмом лечения аналогичным группе II.I.II.

Пациенты с хроническим периодонтитом все были обследованы на предмет восстановления деструктивных изменений в периапикальной области до и после временной корневой обтурации препаратом «Каласепт». Сроки временной корневой обтурации составляли 4 недели. При этом в подгруппах II.I.I. и II.II.I механизм введения препарата был эндовакуумный. Объектом исследования была зона в радиусе 2 мм от рентгенологической верхушки корня зуба. Нас интересовала динамика изменений минеральной плотности костной ткани в периапикальной области через 2 и 4 года после проведенного лечения. При наличии очага деструкции костной ткани более 7 мм и деструкции апикального сужения корневого канала после вакуум-терапии проводилась апексфиксация МТА-содержащим материалом Триоксидент.

В нашей работе для выполнения эндовакуммного лечения использовался эндовакуумный наконечник для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) российской научно- производственной компании «Крыло» (г. Воронеж). Прибор сертифицирован и имеет маркировку СЕ, изготовлен из титана и высокотехнологичного пластика (рис.1). Два режима (аспирации и ирригации) совместно и отдельно можно использовать с помощью отдельных кнопок.



Рис.1. Техническое обеспечение эндовакуумного алгоритма.

Данный наконечник подсоединялся к источнику вакуума - ХО - 450 -1 (ГОСТ Р 50444, ГОСТ Р 50267.0, ГОСТ Р ИСО 10079.1) производства СНИИЦМТ. В качестве ирригационного раствора использовали водный раствор 0,05 % хлоргексидина. Вся система в собранном виде обеспечивает контролируемые значения вакуума.

Клинически методика выполнялась следующим образом: проводилось эндодонтическое лечение зуба с выполнением запланированного медико-инструментального алгоритма. В подготовленном корневом канале герметично фиксировалась с помощью материала «Клип» эндодонтическая аспирационная канюля диаметром 1 или 2 мм (в зависимости от исходного состояния канала). Эта канюля заранее была подсоединена к эндовакуумному наконечнику «Крыло» с помощью прозрачной силиконовой трубки длинной 5-6 мм, что позволяет визуально контролировать подаваемый раствор и эвакуируемые массы.

В нашем исследовании были использованы различные значения вакуума с учетом физиологических данных и ранее проводимых экспериментальных исследований эффектов вакуума на ткани периодонта (Дедова Л.Н., Денисова Л. А., 1987, 1991, 2003, 2005) и грануляционную ткань (Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999), а также клинико- экспериментальных данных (субъективные болевые ощущения пациентов, клинические данные). Продолжительность процедур и величина вакуума (в пределах указанных значений) индивидуально подбирались на каждом пациенте в зависимости от стойкости капилляров (путем воздействия вакуумом на ткани десны от 15 сек. до 1 мин. до получения экстравазата).

Вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт ст) был использован для выполнения эндовакуумного алгоритма очищения и пломбирования корневых каналов при лечении пульпитной патологии (то есть до момента повреждения стенки глубоких капилляров). Экспозиция составляла от 15 сек. до 1 мин. по три процедуры.

При эндовакуумном лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита значения вакуума были от 15-16 кПа (115- 120 мм рт ст) и до 52 -65 кПа (что соответствует 400-500 мм рт ст). Экспозиция составляла от 15 сек. до 1 мин, количество процедур 3 (в соответствии с рекомендациями Дедовой Л.Н. и Денисовой Л. А., 2003), с интервалом в 3- 4 дня (до устранения экссудативных явлений из периапикальной области в просвете канала). Далее проводилась эндовакуумная временная обтурации кальций- содержащим препаратом (на 4 недели). После этого корневой канал снова очищали с использованием вакуума. Далее корневой канал пломбировали с использованием вакуума и традиционного алгоритма обтурации. При проведении этапа постоянной обтурации корневого канала после этапа временной корневой обтурации (при условии апексфиксации верхушечного отверстия корневого канала) и очищения корневого канала устанавливали значение вакуума равное 7,5 кПа и проводили обтурацию силантом с латеральной обтурацией канала гуттаперчей.

Методика эндовакуумного лечения на этапах лечения хронического периодонтита проводилась без обезболивания для контролирования болевой реакции и тем самым определяя допустимое верхнее значение вакуума.

В клинико- рентгенологических исследованиях мы проводили денситометрическую оценку плотности костной ткани очага периапикальной деструкции костной ткани при выполнении различных алгоритмов эндодонтического лечения с использованием анализатора фирмы «Jobo» Colorline 5000, работающий в режиме измерения плотности, снабженный фотоувеличителем «Magnifax 4», объективом Kreuznach 1 : 4/50. Исследование проводилось у лиц без сопутствующей соматической патологии.

Денситометрическое исследование 1140 зубов и периапикальных тканей было проведено у 1114 пациентов на следующих этапах наблюдения:

до начала лечения (n = 1140 зубов);

после временной корневой обтурации корневого канала кальций- содержащим препаратом (n = 594 зуба);

пломбирование корневого канала (с использованием различных методик) (n = 1140 зубов);

спустя 2 и 4 года после лечения (n = 1140 зубов).

Исключительное внимание в нашей работе мы отводили исследованиям состояния тканей апикальной области корня зуба, периодонта и очага периапикальной деструкции костной ткани на различных этапах эндодонтического лечения зуба по поводу хронического периодонтита.

In vitro нами проводилось микроскопическое изучение состояния корневого канала на различных этапах эндодонтического лечения при различных параметрах медико- инструментальной обработки (вышеперечисленных 8 алгоритмах). Исследование проводилось на 130 зубах in vitro, которым было проведено эндодонтическое лечение по 8 алгоритмам медико- инструментальной обработки и были запломбированы корневые каналы по 5 методикам. Распределение зубов и методик обработки и обтурации корневых каналов продемонстрированы в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

^ Распределение зубов по методикам обработки корневых каналов при микроскопическом исследовании

Алгоритм

обработки


1


2


3


4


5


6


7


8

Кол-во

зубов(n)


12


12


11


12


30


12


11


30


Таблица 6

^ Распределение зубов по методикам обтурации (в соответствии с методикой обработки корневого канала) при микроскопическом исследовании



Методика

обтурации

алгоритм обработки (кол- во зубов)

1

n= 9

2

n =9

3

n= 8

4

n= 9

5

n=27

6

n=9

7

n=8

8

n=27



1.



2



2



2



2



5



2



2



5

2.

2

1

2

2

5

2

1

5

3.

1

2

2

2

5

1

1

5

4.

2

2

1

1

7

2

2

6

5.

2

2

1

2

5

2

2

6


Также нам представлялось важным микроскопически оценить результаты эндодонтического лечения, которое было выполнено в течение последний 5 лет по поводу хронического периодонтита и, к сожалению, которое имело отрицательный результат – зубы были удалены. Такую группу составило 64 зуба. Из них 9 зубов по данным рентгенологического исследования имели величину периапикальной деструкции до 7 мм (группа А), у 7 зубов размер периапикальной деструкции составил более 7 мм (группа В), остальные зубы составили группу в которой изучали состояние как самих корней так и фрагментов вместе с ними удаленных тканей, заполняющих очаг периапикальной деструкции. Такую группу составили 48 зубов (группа С).

Все удаленных 64 зуба были исследованы микроскопически как на предмет вида, качества обтурации корневого канала, так и на состояние апикально-периапикальной области.

Особое внимание мы обратили исследованию группы С. По данным рентгенологического исследования до удаления зубов размеры очага периапикальной деструкции были различными. 22 зуба с размером периапикальной деструкции до 7 мм и у 26 зубов размер очага периапикальной деструкции был более 7 мм. Все 48 образцов были исследованы, данные сведены в таблицу 7 .

Таблица 7

^ Распределение образцов для микроскопических исследований




^ Ранее эндодонтически пролеченные и удаленные

зубы

Ранее эндодонтически леченные и удаленные с периапикальными тканями


деструкция костной ткани до 7 мм


деструкция костной ткани более 7 мм

деструкция костной ткани до 7 мм

деструкция костной ткани более 7 мм


^ Кол-во

зубов


n= 9


n= 7


n=25


n=23

Область

исследования


Апикальная часть

Коронковая часть

Апикальное сужение



Апикальная часть

Коронковая часть

Апикальное сужение

Апикальная часть

Коронковая часть

Апикальное сужение

Мягкие ткани прикорневой

деструкции

Апикальная часть

Коронковая часть

Апикальное сужение

Мягкие ткани прикорневой

области


Гистологическое изучение состояния тканей зуба и участков очага периапикальной деструкции проводилось после удаления. Для проведения микроскопического исследования зубы спустя сутки после обтурирования корневых каналов были помещены в 10 % раствор нейтрального формалина на 3 суток для фиксации. Далее производилась декальцинация зубов в 10 % растворе азотной кислоты в течение 10 суток. Полученные образцы проводились по стандартной методике в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле, заливали в парафин. Приготовленные на санном микротоме МС-2 серийные срезы в продольном и поперечном сечении толщиной 5- 7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином ( по Ван- Гизону), по Шморлю ( Меркулов Г.А., 1969 ; Волков О.В., Елецкий Ю.К., 1971). Гистологические препараты исследовали с помощью светового микроскопа "Leica DME" при увеличениях от 40 до 400 раз на базе кафедры патологической анатомии НГМУ.

Гистоморфометрию проводили с помощью программно-микроскопного комплекса, который включал в себя световой микроскоп “ZEISS-Axiolab”, цифровую видеокамеру “AxioCam” и компьютер Pentium 4. Для обработки полученных данных использовали стандартное программное обеспечение Office 2000 (Microsoft, USA) и специализированную статистическую программу “Axio Vision Manual Release 3.1” (Carl ZEISS, BRD). При увеличении в 200 раз на серийных срезах образцов зубов оценивали долю (%) периметра корневого канала с разной степенью его герметизации (обтурации герметиком) в соответствии с 5 алгоритмами обработки. При увеличении в 400 раз на серийных срезах образцов зубов, ограничив на компьютерном изображении стандартную площадь 400 мкм2, путем случайных наложений подсчитывали численную плотность (Nv) дентинных канальцев, заполненных герметиком, в группах зубов в соответствии с 5 алгоритмами обтурации.

Микроскопическое исследование верхушки корня удаленного зуба с деструктивной формой периодонтита и мягких тканей периапикальной области позволило определить зависимость размера деструкции костной ткани и характера разрушения корня зуба от выраженности воспалительных изменений, для чего определяли численную плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите.

До и после эндодонтической обработки зубов проводилась вакуумная рентгеноконтрастная рентгенография с целью выявления топографических особенностей строения корневой системы. Рентгеноконтрастом был выбран немецкий препарат “Ультравист 300”(Шеринг), обладающий высокой степенью визуализации, в качестве активного вещества в нем используется иопромид, неионное рентгеноконтрастное средство. На 1 мл водного раствора приходится 0,623 г иопромида, что соответствует 300 мг йода.

Все зубы, эндодонтически уже подготовленные, для проведения эксперимента были герметично зафиксированы в емкости, заполненные полисилоксановым слепочным материалом. В полости зуба герметично (материалом «Клип») устанавливалась игла от одноразового шприца. В иглу устанавливался инсулиновый шприц и производилась аспирация воздуха из корн