Реферат: А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н.Н. БУРДЕНКО


ПРОТОКОЛЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОСНОВНЫХ ВИДАХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.


Москва, 2008 г.

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор НИИ нейрохирургии

Имени академика Н.Н. Бурденко

РАМН, Академик РАН и РАМН

Профессор А.Н. Коновалов

__________________________

Главный врач НИИ нейрохирургии

Имени академика Н.Н. Бурденко

РАМН, к.м.н. Л.Ю. Глазман

__________________________


Настоящие протоколы анестезиологического обеспечения при основных видах нейрохирургических вмешательств составлены руководителем отделения анестезиологии – реанимации НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН профессором А.Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения.


Стр.

Оглавление……………………………………………………………………………..3

Введение. Зачем все это надо? – Принцип «защиты от дурака»…………7

0. Предоперационный осмотр и премедикация (общие моменты)…........9

1. Основные виды нейрохирургических вмешательств,

использованные при составлении настоящих протоколов……………...13

2. Полушарные супратенториальные опухоли:………………………………13

2.0. Особенности этой группы больных

2.1. Премедикация

^ 2.2. Индукция и поддержание анестезии

2.3. Мониторинг

2.4. Сосудистый доступ

2.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

2.6. Другие вспомогательные манипуляции

2.7. Окончание анестезии

^ 2.8. Специальные методики:

2.8.1. Краниотомия в сознании

2.8.2. Хирургия эпилепсии

3. Опухоли задней черепной ямки:……………………………………………..18

3.0. Особенности этой группы больных

3.1. Премедикация

^ 3.2. Индукция и поддержание анестезии

3.3. Мониторинг

3.4. Сосудистый доступ

3.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

3.6. Другие вспомогательные манипуляции

3.7. Окончание анестезии

4. Артериальные аневризмы (транскраниальная нейрохирургия):……21

А. Острый период.

4.А.0. Особенности этой группы больных

^ 4.А.1. Премедикация

4.А.2. Индукция и поддержание анестезии

4.А.3. Мониторинг

4.А.4. Сосудистый доступ

4.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

4.А.6. Другие вспомогательные манипуляции

4.А.7. Окончание анестезии

Б. Холодный период……………………………………………………..23

^ 4.Б.0. Особенности этой группы больных

4.Б.1. Премедикация

4.Б.2. Индукция и поддержание анестезии

4.Б.3. Мониторинг

4.Б.4. Сосудистый доступ

4.Б.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

^ 4.Б.6. Другие вспомогательные манипуляции

4.Б.7. Окончание анестезии

5. Артериовенозные мальформации (прямая хирургия)……………….25

5.0. Особенности этой группы больных

^ 5.А. Крупные полушарные АВМ с большим сбросом

5.Б. Небольшие полушарные АВМ

5.В. АВМ функционально важных зон мозга

5.Г. АВМ задней черепной ямки

6. Окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы и шеи:………………………………………………………………………26

А. Сонные артерии.

^ 6.А.0. Особенности этой группы больных

6.А.1. Премедикация

6.А.2. Индукция и поддержание анестезии

1). Общая анестезия

2). Регионарная анестезия

^ 6.А.3. Мониторинг

6.А.4. Сосудистый доступ

6.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

6.А.6. Другие вспомогательные манипуляции

6.А.7. Окончание анестезии

Б. Позвоночные артерии

В. ЭИКМА

7. Опухоли основания черепа:…………………………………………………30

А. Базальные менингеомы

7.А.0. Особенности этой группы больных

^ 7.А.1. Премедикация

7.А.2. Индукция и поддержание анестезии

7.А.3. Мониторинг

7.А.4. Сосудистый доступ

7.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

7.А.6. Другие вспомогательные манипуляции

7.А.7. Окончание анестезии

Б. Аденомы гипофиза, краниофарингеомы, глиомы хиазмы и зрительных нервов………………………………………………………31

^ 7.Б.1). Транскраниальная нейрохирургия

7.Б.1).0. Особенности этой группы больных

7.Б.1).1. Премедикация

7.Б.1).2. Индукция и поддержание анестезии

7.Б.1).3. Мониторинг

7.Б.1).4. Сосудистый доступ

^ 7.Б.1).5. Инфузионно-трансфузионная терапия

7.Б.1).6. Другие вспомогательные манипуляции

7.Б.1).7. Окончание анестезии

7.Б.2). Трансназосфеноидальная хирургия

7.Б.2).0. Особенности этой группы больных

7.Б.2).1. Премедикация

^ 7.Б.2).2. Индукция и поддержание анестезии

7.Б.2).3. Мониторинг

7.Б.2).4. Сосудистый доступ

7.Б.2).5. Инфузионно-трансфузионная терапия

7.Б.2).6. Другие вспомогательные манипуляции

7.Б.2).7. Окончание анестезии

8. Краниофациальные вмешательства:……………………………………32

8.1. Краниофациальная онкология

8.1.0. Особенности этой группы больных

8.1.1. Премедикация

8.1.2. Индукция и поддержание анестезии

8.1.3. Мониторинг

8.1.4. Сосудистый доступ

^ 8.1.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

8.1.6. Другик вспомогательные манипуляции

8.2. Краниофациальные реконструктивные вмешательства

9. Пострадавшие с черепно-мозговой травмой…………………………..33

^ 9.А. Пострадавшие с острой тяжелой ЧМТ

9.А.0. Особенности этой группы больных

9.А.1. Премедикация

9.А.2. Индукция и поддержание анестезии

9.А.3. Мониторинг

9.А.4. Сосудистый доступ.

^ 9.А.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

9.А.6. Другие вспомогательные методики

9.А.7. Окончание анестезии

9.Б. Хирургия последствий ЧМТ

10. Спинальные нейрохирургические вмешательства………………35

11. Нейрохирургические вмешательства у детей……………………..37

11.1. Премедикация

11.2. Индукция и поддержание анестезии

11.3. Мониторинг

11.4. Сосудистый доступ

11.5. Инфузионно-трансфузионная терапия

^ 11.6. Другие вспомогательные манипуляции

11.7. Окончание анестезии

12. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства:…….39

12.1. Артериальные аневризмы

12.2. Артериовенозные мальформации

12.3. Каротидно-кавернозные соустья

^ 12.4. Богато васкуляризированные опухоли (предоперационная эмболизация)

12.5. Ангиопластика и стентирование сонных артерий

12.6. Другие вмешательства

13. Другие нейрохирургические вмешательства («малая

нейрохирургия»)………………………………………………………43

14. Профилактика ТГВ и ТЭЛА…………………………………………….45

Заключение……………………………………………………………………46

Литература…………………………………………………………………….47

Приложение……………………………………………………………………..48


Введение.

Человеческая жизнь изобилует различными катаклизмами и прочими проблемами, которые мы зачастую создаем сами. В процессе своего труда, в особенности, если он связан с определенными творческими моментами (в плане обсуждаемого наверно было бы правильно признать творческой работой любую, которая связана с необходимостью принятия каких либо самостоятельных решений. Цитирую по лекции А.П. Зильбера. Санкт Петербург, Сентябрь 2006 г.), человек в особенности подвержен риску совершения различных профессиональных ошибок. Особенность врачебной деятельности такова, что за наши ошибки зачастую расплачиваемся совсем не мы, а наши больные. Это трижды справедливо для медицинских специальностей, связанных с высокой агрессивностью, таких как хирургия, анестезиология, реаниматология и некоторые другие. В странах с развитой системой здравоохранения давно уже осознали эту проблему, что привело к ряду интересных последствий. Во-первых, это развитая система адвокатских контор, специализирующихся на исках больных к медицинским учреждениям (развитие этой системы в нашей стране мы можем наблюдать за последние 5 – 7 лет). Во-вторых, активная деятельность профессиональных союзов и обществ, направленная на защиту медиков (то чего в нашей стране мы практически не наблюдаем). В третьих, создание некоммерческих общественных организаций, направленных на поддержку любых движений для повышения безопасности больных, подвергаемых любым медицинским воздействиям. Наглядным примером последнего является созданное около 25 лет назад в США Patients Safety Foundation (PSF), инициировавшее ряд исключительно полезных исследований и программ.

Серьезным прорывом в решении этой проблемы нам представляется вклад профессиональных психологов в разработку проблемы критических инцидентов (инцидент – некое событие, которое может быть охарактеризовано прежде всего как утрата врачом управления в некоторой конкретной клинической ситуации, но еще не приведшее к развитию серьезного осложнения). Именно вмешательство профессиональных психологов помогло идентифицировать ведущую роль в генезе медицинских осложнений человеческого фактора.

Мы все очень разные. По разному реагируем на одни и те же события, по разному пытаемся защитить себя от развития событий по неблагоприятному сценарию и руководствуемся при этом самыми разными идеями, зачастую просто иррациональными. Именно это и послужило поводом для разработки принципа протоколов – неких достаточно жестких инструкций, точное следование которым делает вероятность развития критического инцидента минимальной, а в случае его развития – дает оптимальный путь для выхода из критической ситуации. Естественно, в первую очередь этот подход получил наибольшее развитие в тех отраслях человеческой деятельности, где ущерб от допущенных человеком ошибок наиболее ощутим, таких как атомная энергия и летное дело. Со временем он был успешно перенесен в медицину и, прежде всего, в анестезиологию.

Наблюдая ежедневную работу анестезиологов в отделении анестезиологии института нейрохирургии, мы постоянно убеждались в необходимости некой унификации. Оперируемый больной не может зависеть от особенностей психики и специфики индивидуальных профессиональных взглядов анестезиолога, который занимается его лечением в данный момент. А значит, должен быть некий относительно жесткий перечень действий, учитывающих главные особенности оперируемого больного (в нашем случае – это характер основной нейрохирургической патологии). Это и есть протоколы, разработке которых и была посвящена настоящая работа.

Несмотря на то, что настоящие протоколы анестезиологического обеспечения являются достаточно жестким регламентирующим документом, практический анестезиолог в каждой конкретной ситуации имеет возможность, в разумных пределах конечно, отойти от их исполнения. Жизнь есть жизнь и ее многообразие никогда не запихнуть в рамки любой, даже самой сложной схемы. Однако, при этом анестезиолог должен помнить, что, во-первых, он должен аргументировать свой отход от настоящих протоколов в протоколе течения анестезии, а во вторых, его действия могут стать в этой связи предметом последующего клинического разбора и соответствующих санкций административного характера со стороны заведующего отделения и главного врача клиники.


^ 0. Предоперационный осмотр и премедикация (общие моменты).

Этот раздел первоначально не был нами выделен специально в первом варианте протоколов. Во-первых, предоперационный анестезиологический осмотр в настоящее время является уже достаточно стандартизированной процедурой, как в мире, так и в нашей стране [Cashman,2001;McConachie,2002;Newman et al.,2008;Bready et al.,2007]. Во-вторых, в каждом разделе настоящих протоколов, в рубрике « .0» - «Особенности этой группы больных» кратко изложены те специфические моменты, которые анестезиолог обязательно должен принять во внимание, готовясь к анестезии у больного с той или иной нейрохирургической патологией: цифры линейной скорости кровотока у больных, оперируемых в остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния; признаки повышения ВЧД у больных с полушарной патологией; наличие выраженной гидроцефалии у больных с опухолями задней черепной ямки, оперируемых в положении сидя и ряд других. Тем не менее, мы все же решили включить этот раздел и раздел посвященный премедикации в наши протоколы по настоянию нашего Главного врача, остановившись здесь, однако, только на общих вопросах и опустив отдельные частные моменты.

^ 0.1. Предоперационный анестезиологический осмотр.

Как уже указывалось выше, во всем мире и в нашей стране в том числе, процедура предоперационного анестезиологического осмотра в значительной степени стандартизирована. Мы в нашей клинике тоже не остались в стороне от этого важного процесса и для удобства вечно загруженных врачей анестезиологов разработали свой формализованный протокол этого осмотра (Приложение 1).

Он включает в себя ряд обязательных пунктов, таких как паспортные данные больного, его возраст и пол, вес и рост, номер отделения, к которому больной приписан, его группа крови и резус фактор, предоперационный диагноз и характер предстоящего хирургического вмешательства. Эта, казалось бы, вполне очевидная информация, требует на самом деле обязательного заполнения и тщательного контроля, так как иногда позволяет избежать нелепых, но очень серьезных ошибок.

Состояние больного на момент осмотра его анестезиологом – весьма важная графа, - может быть различным: от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого или даже агонального. Необходимая информация должна быть отмечена в листе предоперационного осмотра и служит в дальнейшем объяснением последующих действий анестезиолога.

Жалобы больного отражаются кратко и критически, с учетом ментального статуса пациента и его речевых возможностей.

Соматический статус осматриваемого больного характеризуется последовательно по всем органам и системам: респираторной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечному тракту, мочевыделительной системы. Конечно, диагностические возможности анестезиолога в рамках предоперационного осмотра достаточно ограничены по вполне понятным причинам. Данных специальных информативных методов исследований – рентгенографии или КТ органов грудной полости, ЭХОкардиографии или нагрузочной ЭКГ, - как правило, отсутствуют. Это плохо, но не слишком. Так, с одной стороны, истинное прогностическое значение этих и других специальных методов исследования в отношении развития возможных соматических проблем в периоперационном периоде – а именно этот момент и волнует больше всего анестезиолога, - весьма и весьма ограничено. Так прогностическое значение данных ЭКГ и ЭХОкардиографии покоя в отношении периоперационных миокардиальных ишемических нарушений не превышает 15 и 18 % соответственно [Cashman,2001]. С другой – в распоряжении анестезиолога есть анамнез и некоторые простые клинические тесты, информативность которых может быть достаточно высокой. Постой вопрос о том, сколько лестничных пролетов может преодолеть пациент без остановки или преимущественное суточное распределение появления периферических отеков на нижних конечностях могут дать ценную информацию о толерантности больного к физической нагрузке или служить основанием для организации дальнейшего диагностического поиска.

Завершают этот раздел предоперационного осмотра больного анестезиологом три специфических пункта: наличие у пациента варикозной болезни вен нижних конечностей, аллергические реакции в анамнезе; прогнозируемая интубация трахеи. Важность каждого из этих пунктов с позиции анестезиолога абсолютно очевидна. Наличие у больного варикозных вен, в том числе оперированных, или ранее перенесенных тромбофлебитов позволяет сразу же отнести больного к группе высокого риска развития периоперационных тромбозов глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, со всеми вытекающими из этого последствиями (см. приложение 2). Известные из анамнеза аллергические реакции способны предупредить целый ряд проблем и анестезиолог не имеет права обойти их своим вниманием при предоперационном осмотре. Прогнозирование «трудной» интубации трахеи – достаточно разработанный в настоящее время подход, используемый анестезиологами во всем мире [Латто Х., Роузен У.,1989; Hagberg,2000]. Оценка признаков «трудной» интубации по Малампати или простое открывание рта и полнота объема движений в шейном отделе позвоночника (флексия – экстензия), как правило, вполне достаточны для прогнозирования возможных проблем. Сложнее обстоит дело с непредсказуемыми на основании дооперационного осмотра проблемами. Наиболее актуальной из них является транспозиция входа в трахею. В целом, частота встречаемости этой проблемы относительно низка у нейрохирургических больных. Но бесспорную группу риска составляют больные с акромегалией.

Данные дооперационных лабораторных исследований. Соответствующим приказом Главного врача НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН объем их четко определен: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, основные трансмиссивные инфекции, группа крови и резус принадлежность. Выполнение всех этих исследований перед плановой операцией является абсолютно необходимым и не подлежит обсуждению. Ряд дополнительных исследований, таких как: 1). Основные показатели свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, фибриноген) и, при необходимости, данные тромбоэластографии – целесообразны для больных с высоким риском тромбо-геморрагических осложнений. 2). Гликемический профиль для больных с сахарным диабетом. Эти лабораторные исследования являются желательными, но не строго обязательными и анестезиолог не имеет права отказать в анестезиологическом обеспечении больному, в случае если эти исследования не были произведены лечащим врачом. Более того, анестезиолог, если он уверен в благоприятном исходе хирургического вмешательства и анестезии, может взять больного на операционный стол без этих данных. Равным образом обстоит дело и с результатами дополнительных консультаций любых необходимых специалистов (кардиолога, пульмонолога, нефролога и любого другого специалиста), необходимость которых и объем определяется совместно анестезиологом и лечащим врачом нейрохирургом.

Сроки проведения предоперационного анестезиологического осмотра могут быть различными:

1. В процессе госпитализации в клинику (необходимая и разумная мера для «проблемных» в соматическом отношении больных.

2. В пятницу накануне операционной недели (все больные, планируемые на предстоящую операционную неделю).

3. Непосредственно перед операцией (экстренные больные, плановые больные только в виде исключения!).

0.2. Премедикация.

Психо-эмоциональное напряжение является практически неизбежным компонентом ожидания предстоящего хирургического вмешательства у больных. Эффективное снятие его является желаемым и необходимым компонентом анестезиологического обеспечения. Для этих целей анестезиолог может использовать самые различные подходы:

1. Беседа с больным и его родственниками для оптимизации их психо-эмоционального состояния.

2. Назначение «легких» успокоительных средств и снотворных (последних при выраженных нарушениях сна).

3. Премедикация гипнотиками, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами.

Последний подход оправдан для детей и ажитированных больных. Время их назначения, конкретную комбинацию препаратов и дозы, а так же способ введения (для детей например предпочтителен пероральный способ премедикации комбинацией дормикума и кетамина, растворенной в фруктовом сиропе) выбирает в каждом случае анестезиолог. Важно отметить, что с момента назначения такой премедикации, контроль за состоянием больного целиком и полностью лежит на анестезиологе, назначившим эту премедикацию.

Не следует пренебрегать и первым пунктом, так как давно и убедительно доказано, что ничто не действует так успокоительно на больного, как установление доверительных отношений между анестезиологом и больным.


^ 1. Основные виды нейрохирургических вмешательств, использованные при составлении настоящих протоколов.

Полушарные супратенториальные опухоли.

Опухоли задней черепной ямки.

Артериальные аневризмы, оперируемые транскраниально в остром и холодном периоде САК.

Артериовенозные мальформации.

Окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы и шеи.

Опухоли основания черепа, оперируемые транскраниально и с применением «малоинвазивных» методик.

Краниофациальные вмешательства.

Спинальные нейрохирургические вмешательства.

Нейрохирургические вмешательства у детей в аспекте их особенностей.

Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства.

Все остальное (прежде всего «малая» нейрохирургия).


Мы отдаем себе отчет, что приводимая классификация видов нейрохирургических вмешательств является далекой от совершенства, но с позиции анестезиолога она представляется вполне логичной и оправданной. В связи с чем мы и использовали ее в качестве рабочей.


2. Полушарные супратенториальные опухоли.

^ 2.0. Особенности этой группы больных.

В эту группу входят больные с полушарными супратенториальными опухолями – оболочечными (менингеомы и др.) и внутримозговыми (различны глиомы). Предоперационное состояние этих больных может быть достаточно разным: от относительно удовлетворительного до тяжелого и даже крайне тяжелого. Основной проблемой, формирующей тяжесть состояния больных этой группы до операции, является наличие и степень выраженности внутричерепной гипертензии. Следующим моментом, являющимся индивидуальным и здесь не рассматриваемым, может быть наличие сопутствующей соматической патологии. Наличие эписиндрома редко составляет серьезную проблему, за исключением больных подгруппы «хирургии эпилепсии», которые будут рассмотрены отдельно.

2.1. Премедикация.

У больных находящихся в относительно удовлетворительном состоянии это пероральный прием транквилизаторов (бензодиазепинов) на ночь накануне операции и за 60 – 40 минут до подачи больного в операционную. Таблетки запиваются минимальным количеством чистой воды. Допустимо внутримышечная иньекция бензодиазепинов (мидазолам в дозе не более 7,5 мг на 70 кг МТ) за 15 – 20 минут до подачи больного в операционную. В этом случае с момента внутримышечной инъекции дормикума больной должен оставаться под постоянным контролем анестезиолога из-за риска выраженной респираторной депрессии.

^ 2.2. Индукция и поддержание анестезии.

Выбор индукционного агента у каждого конкретного больного является прерогативой анестезиолога. При этом допускается использование внутривенного введения барбитуратов (тиопентал натрия), пропофола, бензодиазепинов (дормикум), кетамина (по специальным показаниям среди которых следует прежде всего отметить нестабильность гемодинамики с тенденцией к артериальной гипотонии и наличие тяжелой бронхиальной астмы). Обязательным компонентом индукции анестезии должен быть наркотический анальгетик (фентанил в дозе 0,2 мг/ 70 кг МТ), вводимый после введения гипнотика и на фоне вспомогательной ИВЛ 100% кислородом через маску наркозного аппарата. Только по специальным показаниям допускается индукция другими способами: индукция ингаляционным анестетиком (севофлуран через маску в максимальных концентрациях или другие варианты). Для поддержания анестезии у больных этой группы возможно применение различных методов: закись азота + препараты для нейролептанальгезии; тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила; закись азота + ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран). В последнем случае следует помнить, что все ингаляционные анестетики увеличивают внутричерепной объем крови и внутричерепное давление (ВЧД), в особенности у больных с исходной внутричерепной гипертензией, поэтому их следует использовать у этих больных только на фоне гипервентиляции. Эффективным добавлением к схеме поддержания анестезии является местная и регионарная анестезия скальпа раствором местного анестетика (предпочтительно 1 % наропин), выполняемая анестезиологом после индукции анестезии. Это позволяет добиться высокой степени гемодинамической и эндокринно-метаболической стабильности, снизить фармакологическую нагрузку на больного в ходе операции (наркотические анальгетики, дроперидол), ускорить процесс пробуждения после окончании операции и уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома.

2.3. Мониторинг.

Этот момент является крайне важным, так как позволяет максимально быстро выявить негативные тенденции в динамике основных физиологических показателей у больного. В перечень обязательных модальностей мониторинга входят: ЭКГ в трех отведениях с анализом динамики ST-сегмента, пульсовая оксиметрия, капнография, неинвазивное, а при показаниях и инвазивное определение АД, температура тела. Показанием для применения прямого мониторинга АД являются следующие ситуации: тяжелая плохо контролируемая артериальная гипертензия (в этой ситуации катетер в левую лучевую артерию вводиться до индукции анестезии под местной анестезией 2% раствором лидокаина), прогнозируемая массивная операционная кровопотеря, вмешательства на структурах ствола мозга и ЗЧЯ, все вмешательства выполняемые в положении больного сидя. Допускается использование неинвазивного измерения АД при небольших и малотравматичных вмешательствах с минимальным воздействием на структуры задней черепной ямки (декомпрессия при мальформации Киари, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, микроваскулярная декомпрессия) Перед катетеризацией левой лучевой артерии обязательно проведение компрессионного фотоплетизмографического теста. В случае позитивного результата теста следует выбрать для катетеризации лучевую артерию справа либо артерию тыла стопы. Мониторинг значений ЦВД или давления в легочной артерии необходим при планировании проведения значительной по объему инфузионной терапии (30 – 50 % должного ОЦК). Все остальные модальности мониторинга являются дополнительными, используются по специальным показаниям и будут рассмотрены ниже в соответствующих разделах.

^ 2.4. Сосудистый доступ.

Основным сосудистым доступом при проведении анестезии является катетеризация периферической вены. При необходимости таких катетеров может быть введено несколько. Показанием для катетеризации центральной вены является: прогнозируемый большой объем операционной кровопотери, необходимость проведения большой по объему инфузионно-трансфузионной терапии, риск воздушной эмболии (больные, оперируемые в положении сидя), прогнозируемая в послеоперационном периоде необходимость проведения инфузионной терапии в течение одной – двух недель. Для катетеризации может быть использована любая центральная вена – подключичная, внутренняя яремная, бедренная вены (последняя предпочтительнее у детей).

^ 2.5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем проводимой инфузионной терапии определяется исходным волемическим статусом больного, объемом операционной кровопотери, специальными задачами (необходимость дегидратации и т.д.). Конкретные инфузионные растворы для проведения инфузионной терапии выбираются анестезиологом индивидуально для каждого больного исходя из конкретной клинической ситуации с учетом свойств используемых растворов. Исходя из влияния инфузионных раствров на систему гемостаза для профилактики индуцированных нарушений (гипокоагуляции) рекомендуется следующая последовательность выбора инфузионных раствров – синтетических коллоидов: гелофузин, волювен, гиперхаес, хаес, кристаллоиды (физиологический раствор, калия-магния аспарагинат, раствор рингера). Полиглюкин и, в особенности, реополюглюкин должны использоваться строго по показаниям (необходимость достижения реологического эффекта при реальном риске церебральной ишемии) и должны аргументироваться в протоколе течения анестезии. Немотивированное применение реополиглюкина в ходе нейрохирургической операции является предметом для клинического разбора.

Показаниями (триггерами) для провдения трансфузионной терапии в ходе операции являются: снижение уровня Hb менее 7 г/дл – для донорской эритромассы (для больных с тяжелой ИБС – не ниже 9 – 10 г/дл), увеличение АЧТВ более 35 секунд и снижение ПИ менее 50% - для свежезамороженной плазмы, снижение уровня тромбоцитов менее 80 тыс/мкл – для тромбоконцентрата. Основанием для любой трансфузии является только лабораторно подтвержденные выше указанные нарушения. Использование эритромассы и СЗП для коррекции гиповолемии недопустимо.

Кровесберегающие методики – предоперационное аутодонорство, острая интраоперационная изоволемическая гемодилюция, гиперволемическая гемодилюция, управляемая артериальная гипотония и аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов должны использоваться максимально широко. Единственным противопоказанием для их применения является наличие у больного тяжелой органной патологии (тяжелая, на грани декомпенсации, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, системы гемостаза – для изоволемической гемодилюции). Лабораторный контроль в процессе применения этих методик является обязательным, равно как и подсчет волемических сдвигов (объем инфузии, операционная кровопотеря, диурез, другие потери).

^ 2.6. Другие вспомогательные методики.

Для уменьшения объема мозга при выраженной внутричерепной гипертензии ситуационно могут быть использованы маннитол (инфузия внутривенно за 30 - 40 минут до момента вскрытия ТМО в быстром темпе в центральную вену), острая гипервентиляция, болюсное внутривенное введение тиопентала натрия в дозе от 350 до 500 мг на 70 кг МТ, люмбальный или вентрикулярный дренаж.

^ 2.7. Окончание анестезии.

В случае если нет каких-либо специальных показаний для проведения продленной анестезии (лечебный наркоз – продленная седация) и ИВЛ, больной с полушарной патологией должен быть пробужден максимально быстро для проведения динамического неврологического контроля с целью ранней диагностики такого грозного осложнения раннего послеоперационного периода, как формирование послеоперационной гематомы. Показаниями для продленной седации и ИВЛ являются тяжелые осложнения в ходе операции, тяжелая соматическая патология у больного. Данный вопрос решается только коллегиально с оперирующим хирургом и реаниматологом.

2.8. Специальные методики анестезии.

2.8.1. Краниотомия в сознании.

Эта методика применяется только по специальным показаниям (удаление опухолей или АВМ из функционально важных – речевых и моторных зон мозга, хирургия эпилепсии) и только анестезиологом, владеющим данной методикой.

2.8.2. Хирургия эпилепсии.

При хирургическом лечении эпилепсии могут быть использованы различные методики анестезии – общая анестезия с динамическим электрофизиологическим контролем и краниотомия в сознании. В отношении методики краниотомии в сознании кратко указано выше. Общая анестезия с динамическим неврологическим контролем осуществляется внутривенной инфузией пропофола и фентанила. Применение бензодиазепинов (в том числе в составе премедикации), барбитуратов, кетамина, ингаляционных анестетиков (кроме закиси азота) категорически противопоказано, так как применение этих препаратов может исказить нативную ЭЭГ и сделать поиск очагов эпиактивности практически невозможным.


^ 3. Опухоли задней черепной ямки.

3.0. Особенности этой группы больных.

Больные с опухолями ЗЧЯ представляют собой достаточно разнородную группу. Их предоперационное состояние может существенно различаться: от относительно удовлетворительного до тяжелого и крайне тяжелого. С позиций анестезиолога принципиальными являются следующие моменты: наличие нарушений статики – походки (ограничение подвижности –> вынужденный постельный режим –> снижение ОЦК), наличие бульбарных нарушений (возможность аспирации, аспирационной пневмонии, высокая толерантность к нахождению интубационной трубки в трахее, необходимость зондового питания), локализация опухоли в структурах каудального ствола (гемодинамические реакции в ходе удаления, возможность центральных нарушений дыхания в послеоперационном периоде – возможность проведения мониторинга самостоятельного дыхания во время удаления опухоли), наличие окклюзионной гидроцефалии (высокие цифры ВЧД, окклюзионные приступы, возможность развития пневмоцефалии в послеоперационном периоде), тошнота и рвота центрального генеза (снижение питания, высокая частота ПОТР).

3.1. Премедикация.

В целом осуществляется по тем же принципам, что изложены в п. 2.1.

У больных с нарушением акта глотания предпочтительно применение дормикума внутримышечно с последующим контролем функции внешнего дыхания анестезиологом вплоть до момента поступления больного в операционную.

3.2. Индукция и поддержание анестезии.

В целом осуществляется по тем же принципам, что изложены в п. 2.2., но с учетом особенностей предоперационного состояния больного (наличие гиповолемии, выраженной внутричерепной гипертензии, сопутствующей соматической патологии). В связи с высоким риском развития такого осложнения, как венозная воздушная эмболия, закись азота не должна использоваться (эффект экспансии объема воздушного эмбола), а режим ИВЛ должен соответствовать умеренной гиперкапнии (РаСО2 = 43 – 45 мм рт ст), во всяком случае на этапах наиболее опасных в отношении воздушной эмболии (кожный разрез, трепанация, зашивание раны). Наиболее оптимальным гипнотиком для выключения сознания у больных данной группы является пропофол. Использование в качестве анальгетического компонента локо-регионарной анестезии является предпочтительным. Из соображений обеспечения оптимальных условий для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга обычная схема применения миорелаксантов может быть изменена: 1 вариант – применение сукцинилхолина для интубации трахеи и пипекурония бромида сразу же после индукции анестезии в суммарной дозе 4 мг (1 мг депримирующая доза + 3 мг поддерживающая) при мониторинге функции лицевого нерва у больных с невриномой 8го нерва; 2 вариант – применение только сукцинилхолина в комбинации с депримирующей дозой пипекурония бромида и, при необходимости, дополнительного болюсного введения сукцинилхолина по ходу операции в дозе 50 – 70 мг/ 70 кг МТ – при проведении мониторинга функции краниальных нервов.

3.3. Мониторинг.

Мониторинг в ходе вмешательств на ЗЧЯ, проводимых в положении сидя, с одной стороны традиционен (п. 2.3.), с другой имеет определенные особенности. 1. Обязательный мониторинг капнограммы с целью ранней диагностики венозной воздушной эмболии. Без применения мониторинга EtCO2 проведение таких вмешательств недопустимо. 2. Обязательное прямое измерение АД, без которого невозможно зарегистрировать стволовые гемодинамические реакции в ходе удаления опухоли и затруднительно проведение эффективной терапии венозной воздушной эмболии. Третья мотивация обязательного применения мониторинга инвазивного АД – невозможность адекватно контролировать значения системного АД на уровне сосудов виллизиева круга (разница между значениями АД измеряемого инвазивно на уровне сосудов виллизиева круга (расположение трансдюсера на уровне наружного слухового прохода) и неинвазивно у больных, оперируемых в положении сидя, может достигать 30 мм рт ст). В случае, если анестезиолог пренебрег постановкой артериального катетера, он должен обосновать это в протоколе течения анестезии, что будет предметом для последующего клинического разбора.

^ 3.4. Сосудистый доступ.

Учитывая необходимость проведения объемной инфузионной терапии для ликвидации предоперационного дефицита ОЦК, терапии возможных осложнений (например венозной воздушной эмболии) и частой необходимости продолжительного проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде, наряду с катетери