Реферат: 1 полис обязательного медицинского страхования

Образец

В ______________________________

(наименование страховой медицинской организации)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)


ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче полиса обязательного медицинского страхования

(выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса 1


Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 2:





1) полис обязательного медицинского страхования;



1) в форме бумажного бланка;





2) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;



2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;




3) дубликат полиса обязательного медицинского страхования .



3) в составе универсальной электронной карты гражданина .

в связи с2:





1) первичным получением полиса обязательного медицинского страхования единого образца;




2) изменением фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения;





3) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;








4) ветхостью и непригодностью полиса;








5) утратой ранее выданного полиса;








6) окончанием срока действия полиса 3.








Сведения о застрахованном лице




1.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации4



Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность5)

Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество 6__________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

1.6. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.9. Серия




1.10. Номер




1.11. Дата выдачи ____________________________________________


2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных7

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество ___________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.




жен.




(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)


3. Сведения о представителе застрахованного лица8


3.1.




Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации9.

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)


3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)


3.5. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении:






















мать




отец




иное




(нужное отметить знаком “V”)






















3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.7. Серия




3.8. Номер




3.9. Дата выдачи _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код




домашний




служебный




4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.


_____________ ________________________________

(подпись застрахованного

лица/его представителя)10 (расшифровка подписи)


Дата: _______________________________

(число, месяц, год)


Заявление принял: ________




(подпись представителя

страховой медицинской

организации)

(расшифровка подписи)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)


1 Исправления не допускаются.

2 Соответствующий пункт отметить знаком «V».

3 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации.

4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

7 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

8 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

9 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

10 Нужное подчеркнуть.