Реферат: Во исполнение приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации №1224н от 29 декабря 2010 г

Муниципальное учреждение здравоохранения Ейского района

«Центральная районная больница»


ПРИКАЗ


от «07» октября 2011 № ___

г. Ейск


«О реализации мероприятий, направленных на раннее выявление и профилактику туберкулёза среди населения муниципального образования Ейский район»

Во исполнение приказов Минздравсоцразвития Российской Федерации №1224н от 29 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации», Минздравсоцразвития России от 05.02.2010 года № 61 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом», с целью проведения мониторинга основных целевых показателей подпрограммы «Туберкулёз», федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы», приказа департамента здравоохранения Краснодарского края от 07.04.2010 года № 862 «Об организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» п р и к а з ы в а ю:

1.Заместителям главного врача МУЗ Ейского района «ЦРБ» по медицинской части; по детству и родовспоможению; ведущему специалисту МУЗ Ейского района «ЦРБ» по амбулаторно-поликлинической работе; главному врачу МУЗ «Должанская участковая больница»; заведующим поликлиническими отделениями МУЗ Ейского района «ЦРБ»№ 1, 2, 3 для взрослых; заведующим детскими поликлиническими отделениями МУЗ Ейского района «ЦРБ» № 1, 2; заведующим отделениями стационара МУЗ Ейского района «ЦРБ»; главным врачам участковых больниц МУЗ Ейского района «ЦРБ»; врачам общей практики врачебных амбулаторий; врачам терапевтам участковым МУЗ Ейского района «ЦРБ»; врачам педиатрам участковым МУЗ Ейского района «ЦРБ»; фельдшерам фельдшерско-акушерскими пунктами МУЗ Ейского района «ЦРБ»; медицинским работникам МУЗ Ейского района «ЦРБ» всех специальностей:

1.1. в своей работе по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения муниципального образования Ейский район, руководствовать-ся приложениями № 2,3,4 данного приказа, а также методическими рекомендациями «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях» от 20 июля 2007 г. N 5589-РХ (размещенного на сайте МУЗ Ейского района “ЦРБ” www.muz-ecrb.ru);

1.2.при подозрении на туберкулез органов дыхания выполнять обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- общий анализ крови;

- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трёхкратно.

1.3. при подозрении на туберкулез вне лёгочной локализации выполнять обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

- сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза;

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больного;

-лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование;

- общий анализ крови, мочи;

- осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

- исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева.

1.4. в случаях необходимости оказания первичной медико-санитарной помощи, а так же специализированных видов медицинской помощи больной туберкулезом различной локализации, помещается в изолятор, отделения стационара по профилю заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, выполняется обследование (п.п.1.2,1.3 настоящего приказа), консультация врача-фтизиатра, принимаются меры к недопущению внутрибольничного инфицирования.

2. Главному внештатному рентгенологу МУЗ Ейского района «ЦРБ»; главному врачу МУЗ «Должанская участковая больница»; заведующим поликлиническими отделениями МУЗ Ейского района «ЦРБ»№ 1, 2, 3 для взрослых; заведующим детскими поликлиническими отделениями МУЗ Ейского района «ЦРБ»№ 1, 2; главным врачам участковых больниц МУЗ Ейского района «ЦРБ»; врачам общей практики врачебных амбулаторий обеспечить:

2.1. ежесуточное мониторирование выполненных флюорографических и микроскопических исследований с целью выявления туберкулёза (приложение № 1,5);

2.2. ежемесячно к 28 числу месяца, следующего за отчётным, предоставлять сводную информацию о проделанной работе, по выявлению туберкулёза по вверенным учреждениям согласно приложению № 1,5, в МУЗ Ейского района «МИАЦ»;

3. Директору МУЗ Ейского района «МИАЦ» В.В. Холкину ежемесячно 1 числа месяца, следующего за отчётным предоставлять сводную информацию за прошедший месяц по МО Ейский район согласно приложению № 1 через Web-коммутатор в ГУЗ МИАЦ http://miac.kuban.ru/monitoring.

4. Заместителю главного врача МУЗ Ейского района «ЦРБ» по медицинской части – О.В.Климову, ведущему внештатному специалисту МУЗ Ейского района «ЦРБ» по амбулаторно-поликлинической работе – В.Н. Захарову – обеспечить контроль за исполнением требований приказа.

5. Заведующей канцелярией МУЗ Ейского района «ЦРБ» Ж.Е. Гильдерман – довести приказ до всех медицинских работников МУЗ Ейского района «ЦРБ».

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главного врача МУЗ Ейского района «ЦРБ» по медицинскому обслуживанию населения В.Ф. Сегида.


Главный врач

МУЗ Ейского района «ЦРБ» И.В. Качура


Приложение № 1

к приказу от 07.10. 2011 №___


Сведения

об основных целевых показателях деятельности учреждений

здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, участвующих в реализации мероприятий, направленных

на совершенствование оказания медицинской помощи

больным туберкулёзом

на _______________ 201__ г.

____________________________________________________________________

наименование муниципального образования Краснодарского края

за ________________ 201__ года

месяц

____________________________________________________________________

наименование учреждения, предоставившего отчёт


1. Взрослые 18 лет и старше


№

Показатель

За отчётный период

За соответствующий период года, предшествующего отчётному

1

2

3

4

1.

Число лиц, осмотренных на туберкулёз методом флюорографии









1. Дети от 0 до 17 лет (включительно)


№

Показатель

За отчётный период

За соответствующий период года, предшествующего отчётному

1

2

3

4

1.

Число лиц, которым проведена туберкулинодиагностика







2

Число лиц в возрасте 15-17 лет, которым проведена флюорография








Подпись руководителя учреждения,

предоставившего отчёт ___________________

расшифровка подписи

Приложение № 2

к приказу от 07.10. 2011 №___

Контингенты населения


1. "Обязательные контингенты" - работники учреждений и предприятий, определенные совместным приказом Минздравмедпрома России и Госсанэпиднадзора России, для работы на которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии со статьей 21 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Обследуют эти контингенты в поликлиниках, медсанчастях, противотуберкулезных диспансерах или непосредственно на производстве. Точный численный состав этих групп населения сообщают центры санэпиднадзора.

2. "Организованное население" - этим термином условно обозначают работников производств, учреждений, учащихся средних и высших учебных заведений и др., для обследования которых используют передвижные флюорографические установки (в ряде случаев обследование производят на стационарных флюорографах). Точное число работающих сотрудников и учащихся представляет администрация учреждений (завода, фабрики, школы, вуза и т.д.).

3. "Работники мелких предприятий" - этим термином условно обозначают работников учреждений, производств, которые не имеют своих медсанчастей и здравпунктов. Эти контингенты обследуют в близлежащих поликлиниках или противотуберкулезных диспансерах. Число учреждений и работающих в них сотрудников уточняется медицинской участковой сетью в отделах администрации районов.

4. "Неорганизованное население" - к данному контингенту относят неработающих (в том числе пенсионеров), инвалидов, беженцев, переселенцев, БОМЖей и др. Этот контингент в городе обследуют в поликлиниках по месту жительства (временного проживания). Их численность сообщается участковыми медицинскими сестрами на основании данных отделов социального обеспечения, отделов управления внутренних дел, подворных обходов и др. Для переселенцев и лиц БОМЖ составляется отдельная картотека.

"Неорганизованное население" сельской местности обследуют в ЦРБ или (при отсутствии в районе флюорографического кабинета) передвижными флюорографическими установками противотуберкулезного диспансера или больницы.

    


Приложение № 3

к приказу от 07.10. 2011 №___


Показания к обследованию на туберкулез:
   - дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
   -  лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
  -   лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
  -   лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
   - лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
  -  лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
  -  лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.



Приложение № 4

к приказу от 07.10. 2011 №___


Периодичность флюорографических обследований

и группы населения, подлежащие осмотрам


Вне зависимости от плановых профилактических обследований различных групп населения, внеочередному флюорообследованию подлежат:

1. Все лица в возрасте 40 лет и старше, обратившиеся в лечебно - профилактические учреждения с жалобами на заболевания органов грудной полости, не позднее 3 дней со дня обращения.

2. Лица, допущенные в детские больницы по уходу за детьми, если давность предыдущего обследования более года.

3. Приезжающие из других территорий при поступлении на учебу или работу при давности предыдущего обследования более одного года.

4. Работники предприятий, учреждений при выявлении заболевших туберкулезом легких в них.

5. Работники противотуберкулезных учреждений, родильных домов (отделений), отделений для недоношенных - часто болеющие острыми респираторными заболеваниями.

6. Лица из окружения беременной женщины и новорожденного.


Периодичность

Контингенты обследуемых

Один раз в год

1.Работники учреждений, предприятий, профес-
сий, для которых обязательны предварительные и
периодические медицинские осмотры в соответст-
вии со ст. 21 "Основ законодательства Российс-
кой Федерации об охране здоровья граждан".

2. Лица, проживающие в общежитиях.

3. Учащиеся средних и высших учебных заведе-
ний.

4. Лица, имеющие остаточные изменения в легких
и плевре любой этиологии.

5. Освобожденные из ИТУ в течение 3 лет после
освобождения (как контактные) и лица БОМЖ.

6. Все лица старше 40 лет (с позиции повышен-
ного риска заболевания раком легкого).

7. Больные сахарным диабетом, язвенной бо-
лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с
оперированным желудком, психическими заболева-
ниями, алкоголизмом, наркоманией, пылевыми за-
болеваниями легких, длительно лечившиеся кор-
тикостероидными препаратами.

Один раз в 2 года

1. Лица от 15 до 40 лет, не входящие в группы
повышенного риска, в территориях с заболевае-
мостью населения туберкулезом более 30 случаев
на 100 тыс. населения.

Один раз в 3 года

1. Лица с 15 до 40 лет, не входящие в группы
повышенного риска и не относящиеся к обяза-
тельным контингентам, в территориях с заболе-
ваемостью населения туберкулезом менее 30 слу-
чаев на 100 тыс. населения.


Обследование городского населения


1. Организация обследования на промышленных предприятиях, колледжах и школах.

Обследования проводят в сроки, согласно плану - графику. План - график осмотров должен быть оформлен приказом по предприятию и доведен до сведения всего коллектива. В приказе по учреждению указывают конкретные сроки проведения обследования по цехам и отделам, а также ответственных за обеспечение максимального охвата сотрудников. Учет обследуемых ведется по картотеке.

2. Организация обследования в поликлиниках.

При наличии в поликлинике рентгенофлюорографического аппарата обследование "неорганизованного населения" проводят в течение всего года как при обращении, так и методом активного привлечения. Работники малых учреждений и обязательные контингенты, а также учащиеся школ и колледжей, прикрепляются для прохождения профилактических флюорографических обследований к поликлинике специальным распоряжением местных органов здравоохранения, в соответствии с комплексным планом. Осмотры этих контингентов проводятся в течение всего года.

Лицам, подлежащим обследованию, но не посещавшим поликлинику, необходимо вручать приглашения на осмотр через участковую сестру.

Наибольшее внимание следует уделять лицам, не обследованным 2 года и более; учетные карточки таких лиц должны быть выделены.

Часы работы флюорографа в амбулаторно - поликлиническом учреждении должны соответствовать времени приема врачей - терапевтов, специализированных кабинетов и регистратуры.


Приложение № 5

к приказу от 07.10. 2011 №___


^ СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ 1


Некоторые ориентировочные показатели качества

работы флюорографических аппаратов и оценки

эффективности проверочной флюорографии



Аппарат
% явки
на КП


Нагрузка на
флюорограф

Охват населения
обследованием, или %
осмотренных

Число
впервые
выявленных
больных

% вызванных
на контрольное
рентгеновское
обследование

Стационарный













Передвижной















1. Проверочные обследования органов грудной полости лиц (флюорограмм):

- выявлено активных туберкулезных больных, из них МБТ+;

- выявлено лиц по группе;

- выявлено онкологических больных;

- выявлено больных НЗЛ;

- выявлено прочей патологии.

Указывать выявленных туберкулезных и онкологических больных следует только после подтверждения диагноза соответствующими лечебно - профилактическими учреждениями.

2. Диагностические исследования больных - человек/флюорограмм:

- органы грудной полости - человек/флюорограмм;

- костно-суставная система - человек/флюорограмм;

- органы пищеварения - человек/флюорограмм;

- прочие - человек/флюорограмм.


УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

Р.А.ХАЛЬФИН

20 июля 2007 г. N 5589-РХ


^ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И

БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ


Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Коломиец В.М., Амельченко А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В.).

Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больным туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, для врачей-специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям: "Инфекционные болезни", "Фтизиатрия", "Врач общей практики".


ВВЕДЕНИЕ


В течение последних лет в России несколько стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам, сохраняются высокие показатели смертности. Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях.

Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом. Это связано как с недостаточным уровнем знаний медицинскими работниками методических требований и невозможностью, в условиях продолжающейся реформы здравоохранения, проводить в прежнем объеме традиционные противотуберкулезные мероприятия, так и с демографическими и социально-экономическими особенностями.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами. Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а так же зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.

Предложенный метод является усовершенствованным комплексом диагностических методов и организационных мероприятий, отличается экономически доступными и методически обоснованными алгоритмами выявления туберкулеза практически любой локализации в различных контингентах, соответствует условиям продолжающихся изменений социально-экономического положения населения. При внедрении национальных проектов в области здравоохранения он наиболее перспективен для использования в работе врачей первичного звена, которые призваны заниматься диспансеризацией населения.

В отличие от многочисленных других методических рекомендаций и пособий для врачей в настоящей работе представлены дифференцированные алгоритмы выявления всех форм туберкулеза в различных ЛПУ и группах населения. Внедрение не требует значительных материально-технических затрат и дополнительного оснащения, за исключением программного обеспечения системы мониторинга.

Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений. Решения этих задач представлены в разделе о системе мониторинга выявления.

Данные об использовании аналогичного комплекса методов и алгоритмов за рубежом отсутствуют.

Показания к использованию метода.

1. Активное и пассивное выявление туберкулеза любой локализации:

- среди всего населения, считающего себя здоровыми, в порядке профилактических осмотров,

- у пациентов при обращении их за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические ЛПУ,

- у госпитализированных больных с другими заболеваниями.

2. Планирование, контроль и анализ эффективности выявления с использованием системы мониторинга.

Противопоказания к использованию метода: нет.

Материально-техническое обеспечение метода.

Разрешенные в установленном порядке к использованию средства и изделия, которые применяются в настоящее время при клиническом, лабораторном и инструментальном (включая лучевые) обследовании человека в медицинских учреждениях; комплекс ПК (даже не целевого назначения, при возможности выделения ограниченного компьютерного времени); средства связи (телефон, факсимильный аппарат, электронная почта, в т.ч. общего пользования); разработанные авторские формы отчетности, программы обработки информации могут быть получены по согласованию.


^ ОПИСАНИЕ МЕТОДА


1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и пассивный.

Активное выявление туберкулеза любой локализации - система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:

- считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);

- по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);

- лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);

лиц, не обследованных более 2-х лет.

В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.

Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).

Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом, выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического исследования операционного материала.

При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.

При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного, с оценкой качества медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.

Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения.

Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.


1.1. Методы выявления туберкулеза


К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети относятся:

1. клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);

2. индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ);

3. лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);

4. микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом прямой (простой) микроскопии).


1.1.1. Клинический метод


На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод активного выявления. В первую очередь это относится к туберкулезу легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее "демонстративно".

В современных условиях клинический метод должен применяться врачами, средними медицинскими работниками при плановых и внеплановых осмотрах, подворных обходах. Особое внимание необходимо обращать на контингенты, составляющих скрытый резервуар туберкулезной инфекции (нетранспортабельные, социально-дезадаптированные и лица, не обследованные лучевыми методами более двух лет). В большинстве случаев, данные клинического метода позволяют с большой долей вероятности предположить заболевание туберкулезом, в том числе (значительно реже) внелегочной локализации. Далее при беседе с пациентом необходимо использовать их как решающую мотивацию для привлечения его к дополнительному обследованию другими достоверными методами или направления для верификации диагноза в территориальное ЛПУ.

Клинический метод включает:

- сбор анамнестических данных (анамнез жизни);

- определение наличия факторов риска (причин, предрасполагающих к заболеванию туберкулезом);

- определение начала, характера течения болезни (анамнез заболевания);

- наличие специфических жалоб, их детализация;

- объективный осмотр;

- анализ полученных данных, принятие решения.

Анамнез. Из анамнестических данных приоритетно учитываются:

- наличие прямого продолжительного контакта с больным любой формой туберкулеза (наиболее значим территориальный очаг туберкулеза - квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома, а так же группа близлежащих домов, объединенных общим двором);

- наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза (независимо от локализации);

- хронические заболевания любой локализации, с частыми обострениями, неэффективным или малоэффективным неспецифическим лечением;

- заболевания неясной (неустановленной достоверными методами) этиологии и неэффективным лечением в течение последних трех месяцев;

- наличие ранее определяемых лучевыми методами при профилактических осмотрах остаточных изменений в легких (предположительно туберкулезной этиологии).

- Значимыми факторами риска являются признаки социальной дезадаптации (особенно сочетание нескольких). К ним относятся: одинокий образ жизни, неудовлетворительные условия быта и трудовой деятельности, возникающие по разным причинам стрессовые ситуации, безработица (особенно длительная), низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих двух лет, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медико-социальные - наличие хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарного диабета, длительное лечение гормонами, цитостатиками, лучевая терапия и т.д.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез относят:

- наличие признаков (синдрома) общей интоксикации - длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание;

- "грудные" жалобы - кашель в течение двух недель и более, кровохарканье, кровотечение, одышка, боли в груди;

- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации имеют значение жалобы на нарушение функции пораженного органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.

Анамнез заболевания. Традиционно туберкулез развивается постепенно, в течение довольно длительного времени и характеризуется скудной местной симптоматикой (кашель, боли в груди или нарушение функции пораженного органа при внелегочном туберкулезе), сопровождающейся явлениями невыраженной общей интоксикации. Больной затрудняется определить время начала заболевания, так как его проявления практически не снижают качества его жизни. С течением времени (как правило, несколько недель, месяцев) выраженность имеющихся признаков нарастает. Присоединяются жалобы, отражающие нарастающую степень поражения органа или системы органов, нарастает интоксикационный синдром. При легочной локализации туберкулеза это - усиление кашля, появление одышки, кровохарканья или кровотечения, явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Тем не менее, даже такие грозные признаки не всегда заставляют больного обратиться за медицинской помощью, опять таки по причине относительно длительного периода компенсации (субкомпенсации) функций систем органов. При внелегочной локализации туберкулеза прогрессирование заболевания приводит к усилению признаков дисфункции пораженного органа. При костно-суставном туберкулезе - нарушение подвижности, опороспособности, усиление болевого синдрома, парестезии, парезы, появление натечного абсцесса, свищей и т.д. При поражении органов мочевыделительной системы - дизурические расстройства, боли в поясничной области, артериальная гипертензия. При туберкулезе женских половых органов - расстройства менструально-овариального цикла т.д.

Следует учитывать, что встречаются и так называемые остро прогрессирующие формы туберкулеза, протекающие с ярко выраженной клиникой и мало чем отличающиеся от неспецифического поражения легких. Данная группа больных нуждается в госпитализации по профилю, формализованном обследовании и попадает в категорию выявления по обращаемости.

В настоящее время распространены понятия, отражающие как патогенез специфического процесса, так и степень поражения органа, а так же предполагаемую эффективность лечения. Чаще их применяют в отношении туберкулеза легких:

- малые формы туберкулеза - применительно к очаговому и некоторым формам инфильтративного процесса, туберкулёмам; при адекватном лечении достигается клиническое излечение;

- ограниченный процесс - локализуется в пределах одного или двух сегментов легкого, как правило, односторонний; при адекватном консервативном лечении достигается клиническое излечение;

- распространенный процесс - преимущественно двухсторонний, занимает две и более доли; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения;

- деструктивные формы туберкулеза - любая форма туберкулеза с рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в некоторых случаях - оперативное лечение;

- запущенные формы туберкулеза - поражение органа с формированием грубых, необратимых морфологических изменений, консервативной терапией достигается частичное клиническое улучшение, основная задача - прекращение бактерио- выделения, в некоторых случаях достигается только путем оперативного лечения.

Анализ структуры заболеваемости туберкулезом среди населения обслуживаемой территории ЛПУ с учетом динамики отдельных из выделяемых форм необходим для учета эффективности выявления туберкулеза в данном регионе. Однако с учетом особенностей патоморфоза туберкулеза в современных условиях и технологических сложностей и возможностей использования лабораторно-инструментальных методов для определения фазы специфического процесса более целесообразно выделять следующие группы среди впервые выявленных и больных с рецидивами:

Своевременно выявленные больные - малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением.

Несвоевременно выявленные больные - любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением).

Больные с запущенными формами туберкулеза - все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).

Таким образом, клинические проявления зависят от формы туберкулеза: запущенным, распространенным формам соответствует выраженная локальная симптоматика в сочетании со значительными явлениями интоксикации; и малосимптомность,"стертость"клинических проявлений - при малых, ограниченных формах.

Данные объективного осмотра. Следует учитывать:

- общее состояние, которое длительно остается удовлетворительным, исключение – остро прогрессирующие формы туберкулеза;

- потерю веса, исхудание, дистрофию вплоть до кахексии;

- деформацию участков тела над пораженными органами (грудной клетки, суставов, позвоночника), рубцы и свищи в зоне поражения;

- аускультативно-верхнедолевую локализацию поражений легких в виде изменения характера дыхания, редко - локальные катаральные явления или бронхиальная обструкция; при малых формах - отсутствие изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном процессе - возможны любые дополнительные аускультативные шумы;

- болевой синдром при пальпации пораженного органа;

- явления недостаточности функции пораженного органа, как прямые, так и косвенные.

Анализ полученных данных, принятие решения. На основании использования клинического метода, как правило, определяется дальнейшая тактика по отношению к обследуемому. Чем больше количество признаков, указывающих на заболевание туберкулезом (особенно комбинация значимых социально-экономических, медико-социальных факторов в сочетании с типичными данными объективного осмотра), тем активнее должны проводиться мероприятия по до обследованию. Для убеждения в целесообразности дальнейшего обследования (при необходимости) следует привлекать близкое окружение больного - родственников, друзей, коллег по работе и т.д. (предварительно проведя с ними разъяснительную беседу). В отноше