Реферат: Департамент здравоохранения томской области
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИУПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
21.03.2008
г. Томск
№ 89 / 36
О проведении профилактических
медицинских осмотров на туберкулёз
населения Томской области
В последние годы в Томской области наметилась тенденция к стабилизации показателя заболеваемости туберкулезом. Тем не менее, в структуре впервые зарегистрированных больных сохраняется высокий удельный вес деструктивных форм туберкулеза легких (до 47%). Кроме того, ежегодно регистрируется более 11% больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Сохраняются высокими показатели смертности. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствуют о позднем выявлении, в первую очередь, больных туберкулезом органов дыхания. В настоящее время недостаточно используется активное привлечение населения, в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют социально-дезадаптированные лица), к обследованию на туберкулез доступными методами.
Учитывая вышеизложенное, в целях улучшения эпидемиологической ситуации и повышения эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом в Томской области, руководствуясь Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» (в редакции Федерального закона от 18.10.2007 №230-ФЗ), постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05. 2007 № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год», постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 № 62 «О введении в действие санитарно – эпидемиологических правил СП 3.1.1295 – 03», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»,
ПРИКАЗЫВАЕМ:
Утвердить порядок обязательного медицинского обследования на туберкулез населения Томской области (приложение 1).
Утвердить алгоритм выявления туберкулеза и показания к обследованию на туберкулез (приложение 2).
Утвердить отчетные формы:
3.1. по проведению профилактических флюорографических осмотров населения Томской области (приложение 3);
3.2 по результатам туберкулинодиагностики (приложение 4);
3.3 по проведению микроскопических исследований мокроты по Цилю– Нильсену в лечебно – профилактических учреждениях Томской области (приложение 5).
Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов А.Л.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать (проводить):
4.1 полицевой учет населения;
4.2 обследование на туберкулез согласно утвержденному порядку обязательного медицинского обследования на туберкулез населения и алгоритмам раннего выявления туберкулеза в установленные сроки;
Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов А.Л.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать предоставление (предоставлять) отчеты по утвержденным формам в установленные сроки:
5.1 в Управление Роспотребнадзора по Томской области (приложения 3, 4, 5);
5.2 в организационно-методический отдел областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер» (приложения 3, 4, 5).
Главному врачу областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер», внештатному специалисту – фтизиатру департамента здравоохранения Томской области Мишустину С. П. осуществлять контроль за своевременным выявлением туберкулеза среди населения Томской области.
Опубликовать настоящий приказ довести опубликовать в средствах массовой информации.
Приказ ДЗАТО и Центра госсанэпиднадзора в Томской области 3 от15.03.2004 № 19/8 "О проведении профилактических медицинских осмотров на туберкулез населения Томской области", приложение 2 к приказу ДЗТО и Областного центра госсанэпиднадзора от 18.04.2001 № 100/60 считать утратившими силу.
Контроль за исполнением приказа возложить заместителя начальника департамента по организационной работе (первого заместителя) С.А. Банина и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора в Томской области по эпидемиологическим вопросам Е.Н. Топовскую.
^ Начальник Департамента здравоохранения Томской области
____________________А.Т. Адамян
И. О. Руководителя Управления Роспотребнадзора по Томской области
____________________В.Г. Пилипенко
Приложение 1
к приказу ДЗТО и Роспотребнадзора Томской области
от _21_марта______2008г. № ___89__/__36___
^ ПОРЯДОК ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения проводить профилактические медицинские осмотры в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы.
Руководители медицинских лечебно-профилактических учреждений обеспечивают:
доступность медицинской помощи населению (проживающему на территории ответственности медицинского лечебно – профилактического учреждения) с симптомами заболевания туберкулезом независимо от наличия полиса обязательного медицинского страхования,
обследование населения (проживающего на территории ответственности медицинского лечебно – профилактического учреждения) при активном медицинском профилактическом осмотре групп контингентов с повышенным риском заболевания туберкулезом и ряда профессий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации,
проведение флюорографических профилактических осмотров населения старше 15 лет из групп риска в объеме более 90% от подлежащих осмотру контингентов,
ввод в компьютерную базу данных обязательного медицинского страхования лечебно профилактических учреждений графы персонифицированного учета неприкрепленного населения,
проведение анализа причин позднего выявления случаев туберкулеза.
^ I. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Взрослое население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления на туберкулез 1раз в 2 года.
В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
2.1. военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
2.2. работники родильных домов (отделений);
2.3. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
2.4. лица, снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
2.5. лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания;
2.6. ВИЧ-инфицированные;
2.7. пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
2.8 лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2-х лет после освобождения;
2.9. подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз год;
3.1. лица:
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом;
больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
3.2. лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
3.3. Декретированные контингенты:
Работники лечебно-профилактических учреждений.
Работники детских санаториев, работники круглогодичных лагерей отдыха. Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионов, домов инвалидов и престарелых, патронажный персонал системы социальной защиты, непосредственно связанные с питанием и санитарно-гигиеническим обслуживанием пациентов.
Медицинские работники детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных.
Работники аптек, аптечных киосков, фармацевтических заводов, фабрик; работники, занятые изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств.
Работники учреждений общественного питания. Работники пищеблоков медицинских, оздоровительных, образовательных учреждений.
Работники торговли предприятий всех форм собственности, всех организационно-правовых форм организации торговли, в том числе работники пищевых предприятий, баз, складов продовольственных товаров, кремово-кондитерских производств, осуществляющие реализацию продукции.
Работники кремово-кондитерских производств, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
Работники предприятий пищевой промышленности, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
Работники, имеющие контакт с мясом, мясными продуктами в процессе их производства, переработки, хранения.
Работники баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования. Работники детских молочных кухонь и раздаточных пунктов, имеющие контакт с, пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
Работники общественного транспорта. Проводники пассажирских вагонов дальнего следования, бортпроводники.
Работники автотранспортных предприятий, водители междугородных перевозок, водители такси и лица, занимающиеся частным извозом.
Работники жилищно-коммунальных служб. Работники по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (парикмахеры, мастера по маникюру, педикюру, косметологи, банщики, работники душевых, подсобный персонал; персонал прачечных, пунктов обмена белья, химчисток, подсобный персонал).
Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, отпускающие процедуры.
Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.
Работники детских дошкольных учреждений и учебно-воспитательных учреждений (работники детских ясель, детских садов, домов ребенка).
Работники общеобразовательных школ, лицеев, профтехучилищ, ТУ, средних специальных учебных заведений (преподавательский состав, не связанный с производством пищевых продуктов).
Работники школ-интернатов и интернатов при школах, лесных школ. Работники детских домов.
Студенты вузов, учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.
Работники гостиниц и общежитий (горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц и общежитий).
Животноводы: работники ферм и комплексов по производству молока и выращиванию молодняка крупного рогатого скота, свиноводческих хозяйств.
Работники предприятий, подлежащие медицинским осмотрам в соответствии с Приказом МЗ РФ от 24.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
Студенты первых курсов средних специальных и высших учебных заведений, а также студенты независимо от курса обучения , проживающие в общежитии.
В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
При обращении в лечебно-профилактическое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериоскопического (микроскопия мазка мокроты и др. патологического материала) исследований.
Лицам с часто рецидивирующими заболеваниями мочеполовой системы проводится бактериологическое обследование мочи и менструальной крови на туберкулезные микобактерии.
Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в Томский областной противотуберкулезный диспансер для завершения обследования.
Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.
^ II. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ
В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:
плановую ежегодную туберкулинодиагностику;
флюорографию (ежегодную проверочную).
Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.
В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр подростков.
Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работающим в крупных организациях, туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии - медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.
Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, а также работающим в небольших организациях, пробу Манту ставят в поликлинике по месту жительства.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства подростков:
с впервые положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;
с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера);
с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение инфильтрата на 6 мм и более).
Подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать к работе (учебе).
Флюорографическое обследование подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.
Флюорографическое обследование проводят:
юношам (Приказ Министерства Обороныд РФ от 23.05.2001 N 240/168 "Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе"):
в 15 лет,
в 16 лет,
в 17 лет;
девушкам (Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 N 60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов"):
в 15 лет (пубертатный период),
в 16-17 лет.
При отсутствии данных о флюорографии в указанных возрастах её проводят во внеочередном порядке.
Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактическое медицинское обследование с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).
Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.
В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства для завершения обследования.
Подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к врачу-фтизиатру.
^ III. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО
ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы Манту 2 раза в год:
больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (кабинетах).
Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск.
Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).
Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства детей:
с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
со стойкой (4 года) сохраняющейся реакцией, с инфильтратом 12 мм и более;
с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм более;
с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера).
Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), родители, которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детское учреждение.
Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.
Приложение 2
к приказу ДЗТО и Роспотребнадзора Томской области
от _21__ _____марта______2008г. № _89____/__36___
^ АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Выявление больных туберкулезом должно активно проводиться с использованием преимущественно клинического метода, а затем подтверждаться достоверными методами (бактериологическим, лучевым) и осуществлять:
при проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения обслуживаемой территории;
при посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том числе и его окружение - в показанных случаях);
при амбулаторном приеме (по поводу заболевания или профилактического осмотра);
при оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;
при оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).
Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению больных туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:
Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.
Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических медицинских осмотрах, дате последнего профилактического флюорографического обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет возраста рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф. 052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные контингенты и группы риска (постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892 "О реализации федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф. 025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарно-просветительную работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
^ 2. Алгоритм выявления больных туберкулезом
в условиях стационаров общей лечебной сети
Выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять ограниченные, формы туберкулеза (прежде всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности:
Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра. Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:
госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;
проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;
призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;
у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;
необследованным более 2-х лет.
Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-х-кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а так же исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза;
Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:
не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);
избегать полипрагмазии;
выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ 2-х-кратно;
своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачом-фтизиатром;
использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.
В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после обследования у врача-фтизиатра) (на местах) противотуберкулезный диспансер со следующей медицинской документацией:
- направление на консультацию установленного образца, с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение - названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф. 058/у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);
полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. предыдущих лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);
результат пробы Манту с 2ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ (если имеются);
результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются);
Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале.
^ 3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах
общей лечебной сети
3.1. Выявление туберкулеза костей и суставов
Группы риска: хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты; деформирующий артроз; остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами; остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника; больные с болями и нарушениями функции позвоночника неуточненной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.; больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии - парезы кишечника, холецистопатии, панкреатопатии, нефропатии и др.
Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
а) Туберкулеза позвоночника: интоксикационный синдром; локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины; ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков; иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов; наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
б) Туберкулеза суставов: интоксикационный синдром; постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений); вынужденное положение конечности; возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава; сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи; болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры; параартикулярные абсцессы, свищи.
Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х-кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.
3.2. Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)
Группы риска: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь; хронический цистит; приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии; аномалии развития почек и мочевых путей; хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы; хронический простатит; атипичные формы пояснично-крестцового радикулита;
Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
интоксикационный синдром; артериальная гипертензия; боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря; положительный симптом Пастернацкого; дизурические расстройства; кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х-кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).
3.3. Выявление туберкулеза мужских половых органов
(эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез
предстательной железы, изолированный
туберкулез семенных пузырьков)
Группы риска: хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы); хронический простатит; опухоли (без гистологической верификации); дизурические расстройства неясной этиологии.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка; при пальпации - плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный; наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса; при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.
Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х-кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.
3.4. Выявление туберкулеза женских половых органов
- Группы риска: все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации; девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе; первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии; больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями; женщины с половым инфантилизмом; женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии; женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза; женщины, перенесшие внематочную беременность; женщины с подозрением на аденомиоз; больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста; больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными); беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации; женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
интоксикационный синдром; поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея; первичное и вторичное бесплодие.
Обязательный объем специальных методов исследования: ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).
Направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально - за 1 неделю до прихода менархе.
3.5. Выявление туберкулеза периферических
лимф