Реферат: Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л. С. Каганова

Andreas Blaser, Edgar Heim, Christoph Ringer und Martin Thommen

PROBLEMORIENTIERTE PSYCHOTHERAPIE

Verlag Hans Huber Bern. Gottingen. Toronto. Seattle

Адреас Блазер, Эдгар Хайм, Христоф Рингер, Мартин Томмен


Проблемно-ориентированная психотерапия
Интегративный подход


Перевод с немецкого Л С Каганова

Москва

Независимая фирма "Класс" 1998

УДК 615.851.2 ББК 53.57 Б 46

Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен М.

Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л.С.

Каганова. - М.: Независимая фирма "Класс", 1998. - 272 с. - (Библиотека психологии и

психотерапии).

ISBN 5-86375-089-8 (РФ)

Авторы книги, известные швейцарские специалисты из клиники Бернского университета,

создали концепцию психотерапии, интегрирующую элементы психоанализа, гештальт-терапии,

поведенческой и телесно-ориентированной терапии.

Большое внимание в книге уделяется структурированию психотерапевтического процесса.

Подробно рассматриваются различные психотерапевтические методы и возможности их

сочетания как в ходе одного сеанса, так и на протяжении всего курса психотерапии.

Работа швейцарских авторов наверняка станет настольной книгой для врачей,

психотерапевтов и психологов-консультантов.

ISBN 5-86375-089-8 (РФ) ISBN 3-456-82143-3 (Germany)

c Andreas Blaser, Edgar Heim,

Christoph Ringer, Martin Thommen, 1992 c Verlag Hans Huber, 1992 c Независимая фирма

"Класс",

издание, оформление, 1998 c Л.С. Каганов, перевод на русский

язык, 1998

c Е.В. Безносюк, предисловие, 1998 c А.А. Кулаков, обложка, 1998


Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству

"Независимая фирма "Класс". Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения

издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести, обратившись по адресу:

103064, Москва, а/я 373, "Психология".


^ АПОЛОГИЯ ТОЧНОСТИ И ПОРЯДКА

На самый первый вопрос: что представляет собой эта книга, - сами авторы отвечают

первой же фразой. Перед нами - учебник, написанный практикующими психотерапевтами для

тех, кто занимается практической психотерапией. И в этом учебнике найдутся ответы почти на

любые вопросы, которые могут задать врачи и медицинские психологи, почувствовавшие

необходимость усовершенствовать и систематизировать свой опыт.

Это именно такая книга, которая, надеюсь, наконец-то принесет умиротворение

отечественным психотерапевтам, попавшим в последнее десятилетие в бурный водоворот новых

методик, школ, научных направлений, вызвавший сумятицу и брожение умов и чувств. Когда

читаешь это сочинение, испытываешь настоящее удовольствие от ощущения цельности и

гармоничности, стройности изложения, почти рецептурной точности и уравновешенности

структуры.

Книга написана очень "психотерапевтично": авторы, как мудрые педагоги, ведут читателя

по удивительной дороге, вдоль которой открываются новые, сменяющиеся перспективы, и

помогают обрести новое видение и новый опыт. И постепенно начинаешь замечать изменение

собственной "когнитивной карты": выстраивается внутреннее видение архитектуры города

"Психотерапия", его привязка к психологическому ландшафту, направление улиц, подчиненных

медицинским стратегическим целям. Авторам удалось преобразовать непроходимый лес

методик, приемов, подходов, переплетающихся и прорастающих неизвестно откуда, - в

ботанический сад с табличками и удобными подходами для рассмотрения каждого образца; а

грохочущие осыпи и завалы терминологического хаоса - в ландшафтный заповедник, где

проступает система, объединяющая идея, прослеживаются закономерности и в итоге понимается

смысл.

А. Блазер и его коллеги избежали искушения создать свой "язык для посвященных". И в то

же время они сумели преодолеть "смешение языков" и уберечь от падения возводимую в конце

дороги "башню", с высоты которой яркая мозаика Психотерапии складывается, наконец, в

гештальт и законченный объем психосемантического пространства.

Труд, созданный авторами, озарен отсветом ученых трактатов классической эпохи,

настолько он фундаментален и академичен в самом высоком значении этого понятия.

Опираясь на интегративный подход, они разработали связную и гармоничную

действующую модель, объясняющую сущность психотерапевтического процесса и исходящую

из принципа плюрализма методов. Здесь нет ни декоративных эклектических построений, ни

рекламной экзальтации, ни скучной критики и бесплодных дискуссий об исторических корнях и

преимуществах тех или иных методов, малозначимых для практического психотерапевта.

Созданной Блазером и коллегами проблемно-ориентированной терапии присущи четыре

простых и ясных признака: ориентированность на проблему, ориентированность на пациента,

плюрализм методов и структурированность, а также использование методов:

активизации сознания, изменения привычных схем мышления, изменения поведения,

активизации переживания и выражения эмоций, релаксации, поддержки пациента.

Традиция применения краткосрочной проблемно-ориентированной терапии сложилась к

1966 году в поликлинике психотерапии Бернского университета на основе краткосрочной

психодинамической психотерапии, предложенной Дэвидом Мэлэном и Джимом Мэнном.

Андреас Блазер, Эдгар Хайм, Христоф Рингер и Мартин Томмен внесли вклад в развитие этой

концепции, основываясь на своей первоначальной подготовке и практике в области

психоаналитической, поведенческой, когнитивной, гештальтистс-кой, телесно-ориентированной,

семейной терапии и аутогенной тренировки.

Постоянная работа с самыми разными категориями пациентов (особенно из

малообеспеченных и социально незащищенных слоев населения) определила некоторые

специфические особенности этой формы психотерапии, краткосрочность, быструю и высокую

эффективность, небольшую стоимость, а необходимость обучения большого потока

специалистов наложила определенныи дидактический отпечаток на стиль изложения

проблемно-ориентированной психотерапии.

Наша десятилетняя практика обучения и усовершенствования врачей в области

психотерапии и клинической психологии на факультете профессионального последипломного

образования (в содружестве с Институтом групповой и семейной психотерапии) выявила

наиболее часто встречающиеся вопросы по различным аспектам психотерапии. Среди врачей и

практикующих психотерапевтов острую дискуссию вызывает вопрос, по которому в литературе

существует две точки зрения: 1) медицинские показания устанавливаются в соответствии с

диагнозом, ориентированным на синдромальные и нозологические категории, 2) во главу угла

ставятся личностные особенности пациента, психологические причины возникновения

симптомов, внутренняя картина болезни, выделение, описание и прояснение проблемы. Авторы

придерживаются второй точки зрения. Однако, следуя провозглашенному принципу

плюрализма методов, приводят и диагностические категории, относящиеся к определенным

проблемам.

Все это сделало настоящее издание очень интересным и полезным для обучения российских

специалистов в нынешних условиях.

Е.В. Безносюк,

заведующий курсом психотерапии и клинической психологии Московской Медицинской

Академии им. И.М. Сеченова


1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Проблемно-ориентированная психотерапия - что это такое?

Эта книга представляет собой учебник краткосрочной психотерапии и написана

практикующими психотерапевтами для тех, кто занимается психотерапией практически. Знания,

полученные за последние десятилетия в ходе практической работы и научных исследований,

сведены в единую цельную концепцию психотерапии.

Проблемно-ориентированную терапию (ПО-терапию) характеризуют четыре основных

признака.

_ ориентированность на проблему,

_ ориентированность на пациента,

_ плюрализм методов,

_ структурированность.

Ориентированность на проблему, психотерапевт совместно с пациентом выбирает

главную проблему из числа тех, с какими в данное время пациент сталкивается в жизни. Затем

определяется реальная возможность ее решения за ограниченный период времени.

Ориентированность на пациента, направленность терапевтической работы определяется

как пониманием проблемы пациентом и его представлением о цели психотерапии, так и

соображениями психотерапевта. Теории и ценностные предпочтения терапевта отходят на

задний план, а на первый выходит совместно выбранная цель.

Плюрализм методов, в рамках сугубо практического, эклектического подхода к проблемам

пациента используются элементы тех методов, которые могут способствовать решению той или

иной проблемы в обозримом будущем. Методы, применяемые в ПО-терапии, направленны на 1)

активизацию сознания, 2) изменение схем мышления и установок, 3) решение проблем, 4)

изменение поведения, 5) раскрытие чувств, 6) снятие напряжения и улучшение восприятия

пациентом своего тела, 7) поддержку пациента и его последовательное изменение.

Структурированность, для достижения поставленной цели за ограниченное время (15-20

сеансов) процесс психотерапии необходимо структурировать, разделить на этапы.

Мы различаем следующие стадии психотерапии.

1. Установление отношений доверия между пациентом и психотерапевтом.

2. Изложение пациентом проблемы, включающее его "субъективную теорию болезни".

3. Анализ проблемы с учетом ее функционального значения, теперешних условий, истории

жизни пациента.

4. Определение проблемы, выбор цели и планирование психотерапии.

5. Проработка проблемы и использование пациентом полученных результатов в своей

реальной жизни.

6. Завершение психотерапии.

Области применения. ПО-терапия используется в первую очередь в лечении психогенных

нарушений (отклонения в развитии, неврозы, психические расстройства) вне зависимости от

основных симптомов этих нарушений. Мы различаем, в частности, среди пациентов людей. 1) с

низкой самооценкой, 2) испытывающих нехватку энергии, скованных, 3) с проблемами в

межличностных отношениях, 4) испытывающих страх и напряжение, 5) с импульсивным

поведением, 6) с нарушением физического здоровья.


1.2. Обоснование и развитие концепции ПО-терапии

К настоящему времени число психотерапевтических методов колеблется по разным

оценкам от 200 до 400. Мы также не избежали сомнений, приступая к поиску интегративного

подхода и предлагая, что такие подходы давно уже существуют. Затем, однако, мы установили

точно, интегративных подходов, использовать которые можно было бы при подготовке

психотерапевтов, не существует. Как не существует и подходов, в которых гармонично, в

соответствии с имеющимися сегодня знаниями, осуществлялся бы принцип плюрализма

методов. Значительная часть идей, излагаемых в этой книге, была уже высказана другими

авторами.

Многие говорили о необходимости оптимальной структуризации психотерапии, а

равноценность важнейших методов давно уже доказана научными исследованиями. Однако

детально разработанной концепции, объединяющей обширные знания по вопросу интеграции

методов, до сих пор нет. Мы решили взяться за решение этой задачи. Так, в начале 80-х годов

наша небольшая группа приступила к разработке концепции интегрированной краткосрочной

психотерапии. Мы исходили из того, что результаты нашей работы можно будет использовать в

трех различных сферах.

а) Работа в клинике. В Поликлинике психотерапии Бернского университета, где была

разработана концепция ПО-терапии, число проводимых ежегодно консультаций составляет

множество тысяч. Специалисты Поликлиники считают, что их деятельность служит

дополнением к деятельности значительного числа работающих в этом районе психотерапевтов

(на 400 000 жителей приходится около 150 психотерапевтов с медицинским образованием и 150

с психологическим). Понятно, что Поликлиника посещается преимущественно менее

обеспеченными пациентами, которые не могут быть отнесены к категории так называемых

YAVIS-пациентов (YAVIS=Young Attractive Verbal Intelligent Successful = Молодых,

Привлекательных., Владеющих словом, Интеллигентных, Успешных). Традиционные способы в

работе с такими пациентами часто оказывались неэффективными, что мы установили с

помощью проводившихся в нашей Поликлинике исследований историй болезней пациентов.

Значительное число случаев преждевременного прекращения психотерапевтического лечения

свидетельствовало о чрезмерных "требованиях, которые предъявлялись и к проходившим в

Поликлинике обучение психотерапевтам и к пациентам. Необходимы были более активные

структурированные формы психотерапии. Лишь небольшая часть этих пациентов в силу своих

экономических возможностей и мотивированности была готова проходить долгосрочную

психотерапию. Кроме того, и в государственных Поликлиниках нельзя упускать из виду такой

фактор, как стоимость психотерапии, что требует повышения эффективности

психотерапевтического процесса. Этот же аргумент представляется важным, когда речь идет о

подготовке психотерапевтов к практической деятельности.

Итак, первая из поставленных нами целей - разработать новую концепцию психотерапии,

которая позволила бы помочь возможно большему числу пациентов (в том числе и не YAVIS-

пациентам) за относительно короткое время решить свои проблемы.

б) Дидактические преимущества. В Поликлинике прием пациентов осуществляют

преимущественно врачи-ассистенты и психологи, проходящие обучение. И те, и другие чаще

всего не имеют большого психотерапевтического опыта. В силу не зависящих от них

обстоятельств срок их работы в Поликлинике бывает ограничен двумя годами, так что

серьезного психотерапевтического образования получить им не удается. Поэтому мы

предлагаем свою концепцию подготовки психотерапевтов, в соответствии с которой упор

делается на ознакомление молодых коллег с возможно большим числом методов. Это облегчит

им выбор школы или метода, в которых они будут позже совершенствоваться. Делается это, как

правило, вне Поликлиники, в одном из многочисленных психотерапевтических институтов. В

Поликлинике же они знакомятся с приемами, применяемыми в ситуациях, когда требуется

неотложное вмешательство и в кризисных ситуациях, а также с аутогенной тренировкой,

психодинамической долгосрочной и семейной терапией. В некоторых случаях эти методы могут

сочетаться с использованием психофармакологических средств.

Вторая стоявшая перед авторами задача заключалась в том, чтобы исходя из признанного

уже сегодня принципа плюрализма методов разработать связную модель, объясняющую

сущность психотерапевтического процесса. Решение этой задачи следовало осуществлять

одновременно с решением задач профессиональной подготовки. Нашим сотрудникам

предстояло применять элементы различных направлений психотерапии. Каких именно -

зависело от интересов и подготовки каждого из них.

Если говорить об идеальной программе подготовки психотерапевтов, то мы считаем, что

она должна складываться из трех фаз.

1. Изучение основ психотерапии. При этом используется такой интегрирующий подход,

каким является ПО-терапия. Признается плюрализм методов, что позволяет психотерапевту

действовать адекватно различным потребностям пациентов. На основании нашего собственного

опыта, а также опыта, полученного в других центрах психотерапии, можно утверждать, что ПО-

терапия лучшим образом подходит для решения задач профессионального образования молодых

психотерапевтов.

2. Углубление знаний и опыта, сопровождающееся практикой. При этом используются

методы выбранного учащимся направления психотерапии, в котором он желает

совершенствоваться.

3. Создание личностного интегративного стиля психотерапии. Здесь каждый

руководствуется своим опытом и склонностями.

Мы полагаем, что опытному специалисту концепция ПО-терапии может предложить

разумную и осуществляемую на практике модель непрерывного образования (обрисована в п. 3).

Такой специалист получает в соответствии с основными положениями ПО-терапии возможность

использовать в своей деятельности методы психотерапии, которые соответствуют его

подготовке.

В результате бесед с супервизорами, которые не работали в нашей Поликлинике, но

осуществляли супервизорство в отношении тех, кто проходил в ней подготовку, а также

посредством бесед с психотерапевтами-контролерами мы установили, что они видят в ПО-

терапии концепцию, дающую возможность начинающим психотерапевтам знакомиться с

различными психотерапевтическими методами.

в) Теоретико-эвристическое обоснование. Изучение литературных источников из

различных стран показывает, что за последние два десятилетия были достигнуты большие

успехи в изучении интенсивных методов психотерапии. Для тех специалистов, которые видят, в

каком направлении идет развитие психотерапии, проблемы споров и разногласий между

различными ее школами уже не существует. Не может быть доказано абсолютное преимущество

той или иной школы, того или иного метода перед другими. Поэтому возникла потребность в

тщательном изучении присущих всем этим школам факторов воздействия на пациентов.

Метаанализ процесса психотерапии выявил (как и при изучении медикаментозных средств)

наличие зависимости между "дозой" и эффектом, которая может быть представлена графически.

После 8 сеансов психотерапии в среднем существенно улучшилось состояние примерно 50%

пациентов, после 26 сеансов - 75% пациентов. На основании полученных данных различными

исследователями были сделаны выводы по применению тех или иных методов в клинике и

созданы учебники психотерапии. В них выделяются различные фазы психотерапии и приводятся

указания по использованию психотерапевтических методов - это то общее, что объединяет все

эти учебники.

Эти успехи породили тенденцию к созданию интегративных моделей. Многие авторы

глубоко убеждены в том, что когда-нибудь полученные совместными усилиями знания позволят

создать учебники психотерапии на языке, не связанном с той или иной школой психотерапии.

Большая часть специалистов, занимающихся этой проблематикой, ориентируется скорее на

теоретические основы клинического подхода, чем на какую-нибудь эклектическую метатеорию.

Проявляется стремление к разработке парадигмы, которая позволила бы объединить в рамках

одной общей концепции преимущества различных методов и дать клиническо-прагматические

обоснования их использования, оставляя без внимания их ориентированность на ту или иную

школу психотерапии. Существует международная организация, название которой отражает

отмеченную выше тенденцию: SEPJ, Sociely for the Exploration of Psychotherary .Integration

(Общество изучения интеграции в психотерапии).

Третий вывод заключается в том, что существует стремление разработать более точные

концепции предназначенных для повседневной клинической практики методов работы,

обосновать их и сделать доступными заинтересованным читателям в надежде способствовать

тем самым дальнейшему развитию концепции интеграции различных направлений

психотерапии.

В Поликлинике психотерапии Бернского университета уже сложилась определенная

традиция применения краткосрочной психотерапии. Еще в 1966 г. одним из авторов (Эдгар

Хайм) здесь была введена и опробована краткосрочная психотерапия, предложенная Мэлэном и

Мэнном (Malan, Mann). Позже под руководством Шперри (Spoerri) здесь же принята

поведенческая психотерапия. В 1984 г. участники небольшой рабочей группы приступили к

разработке концепции прагматической, проблемно-ориентированной краткосрочной

психотерапии, отвечающей изложенным выше требованиям. Авторы данного учебника

полагают, что каждый из участников группы внес свой вклад в развитие излагаемого здесь

подхода: А.Б. получил подготовку в области психоанализа, а позже много занимался

поведенческой и телесно-ориентированной психотерапией. Э.Х. вскоре после завершения своей

подготовки в психоанализе, осуществленной в ходе сотрудничества с Джимом Мэнном (Jim

Mann) из Бостона, практиковал краткосрочную психотерапию, основывающуюся на

психоанализе, долгое время продолжалось сотрудничество Х.Р. с Плоогом (Ploog) из Мюнхена в

области поведенческой психотерапии и когнитивных стратегий. В широкой

психотерапевтической подготовке, полученной М.Т., наибольшим был удельный вес гештальт-

терапии. Такой многообразный опыт членов группы облегчил разработку концепции

интеграции.

В заключение отметим, что в последние годы наша концепция проблемно-ориентированной

психотерапии используется также при подготовке специалистов в Клинике психиатрии

Цюрихского университета, и мы очень благодарны Юргу Вилли и его сотрудникам за сделанные

ими многочисленные критические замечания. На одной из начальных фаз разработки концепции

ПО-терапии большую помощь нам оказали многократно проводившиеся беседы с Гансом

Штруппом (Hans Strupp) из Университета Вандербильта. Обмен мнениями с Лестером

Люборски (Lester Luborski) из Филадельфии много способствовал уточнению вопросов,

связанных с психодинамическим подходом. Особой благодарности заслуживают наши

многочисленные молодые сотрудники, с энтузиазмом участвовавшие в многочисленных

семинарах по ПО-терапии, проводившихся под руководством Х.Р. Большую поддержку

получили мы также со стороны наших коллег по кафедре. И, наконец, мы благодарим госпожу

Христину Хаас, которая терпеливо помогала нам при редактировании книги.

1.3. Обзор направлений краткосрочной психотерапии. Место, занимаемое среди них

ПО-терапией

Эффективность психотерапии сегодня убедительно подтверждена многочисленными

исследованиями. Так, например, Смит, Глосс и Миллер (Smith, Gloss, Miller, 1980) осуществили

анализ свыше 475 экспериментов, в которых соблюдались требования контроля за надежностью

получаемых результатов. Граве (Grave, 1990) на материале свыше 800 исследований,

проведенных с соблюдением таких требований контроля, еще раз показал оправданность

плюрализма методов. Объектами всех этих исследований были преимущественно те формы

психотерапии, которые принято называть краткосрочными, имея в виду их протяженность во

времени. При этом следует отметить, что понятие "краткосрочная психотерапия" предполагает

противопоставление понятию "долгосрочная психотерапия". Долгосрочные формы

психотерапии представлены преимущественно психодинамическими направлениями,

основывающимися на психоанализе. Краткосрочность других подходов обусловлена областями

их применения, различные формы семейнои терапии, изменение шаблонов поведения, телесно-

ориентированная психотерапия, психотерапия в кризисных ситуациях и т.д.

Исследования практики различных видов психотерапии, проводящейся в амбулаторных

условиях, достаточно убедительно показывают, что обычно такая психотерапия предполагает

примерно 20-26 сессий. Ограничение числа психотерапевтических сессий соответствует и все

более усиливающимся требованиям ограничения продолжительности психотерапии, которые

исходят от страховых обществ.

Эти выходящие на первый план "тактические" аргументы заслоняют порой то

обстоятельство, что сегодня имеются различные формы краткосрочной психотерапии,

разработанные в соответствии со строгими, прошедшими проверку концепциями. При этом

краткосрочные формы психотерапии основываются почти всегда на тех же принципах, что и

долгосрочные, так что обе эти стратегии ("краткосрочная" - "долгосрочная") благотворно

взаимодействуют с пользой для каждой из форм. Следует отметить, что в учебном процессе,

когда говорят о долгосрочной психотерапии, почти всегда имеют в виду преимущественно

психоанализ. Лишь в редких случаях в учебных курсах психотерапии краткосрочные ее формы

приравниваются по их значению к долгосрочным формам психотерапии. Однако с учетом тех

требовании, которые предъявляет практика психотерапии, ограниченные во времени формы

психотерапии необходимо изучать столь же тщательно, как и традиционные долгосрочные

формы.

Если обратиться к истории психотерапии, то окажется, что большинство ее видов, а

психоанализ в первую очередь, были краткосрочной психотерапией в сегодняшнем ее

понимании. Психоанализ, проводившийся Фрейдом в начале его деятельности, продолжался от

нескольких недель до нескольких месяцев. Как правило, за это время Фрейд добивался успеха.

Однако позже Фрейд утверждал, что успех здесь был обусловлен эффектом "переноса", и, таким

образом, он поставил под сомнение эффективность своих первых случаев психоанализа. Фрейд

предостерегал от попыток ускорить процесс психотерапии и критически относился к

предпринятым позже Ференци (Ferenczi) и Ранком (Rank) (1923) усилиям по интенсификации

психоанализа. В 40-е годы Александер и Френч (Alexander, French, 1946) были наиболее

активными среди тех, ко старался сократить продолжительность процесса психоанализа

посредством структурирования. В 60-е годы, наконец, были предприняты первые попытки

использовать в случаях классических невротических нарушений технические элементы

психоанализа в концентрированном виде, что, собственно, положило начало динамической

краткосрочной психотерапии. Ниже дается краткое описание некоторых из моделей

краткосрочной психотерапии.

Мэлэн и Тэвистокская группа. Группа учеников Балинта (Balint), среди которых ведущее

положение занимал Мэлэн (Malan) (1965), восприняла идею своего учителя, согласно которой

основной конфликт в любом случае психотерапевтических отношений может быть решен

посредством переноса. В основе концепции, разработанной этой группой, лежала мысль о

необходимости распознания динамического фокуса, выражающего специфический конфликт,

проявляющийся вначале в детстве, прежде всего в отношениях с родителями, позже - в других

межличностных отношениях и, наконец, в психотерапии в виде конфликта переноса. Эта так

называемая "треугольность" прошлого, настоящего и психотерапевтических отношений стала

методической основой работы с пациентом. Уже в ходе процесса обследования пациента

предпринимались попытки выявить его способность распознать конфликт, о котором говорилось

выше. Если удавалось установить фокус, то последовательно проводилась соответствующая

линия и в первую очередь всегда, когда это было возможно, изучался перенос в отношениях

пациента с родителями.

Психотерапия показана широкому кругу пациентов. Авторов нового метода сначала

удивляло, что несмотря на вынужденное несоблюдение критериев отбора пациентов,

краткосрочная психотерапия оказывалась вполне успешной, полученные результаты были

такими же хорошими, как при долгосрочной психотерапии. Было высказано предположение, что

психотерапевт, признавая способность пациентов осуществлять интроспекцию, особенно

интроспекцию своих эмоциональных реакций, тем самым мотивировал их. Уже на стадии

оценки, как отмечалось выше, их реакция на первые попытки интерпретации бывала

положительной*.

В ходе сессии пациент и психотерапевт сидели лицом друг к другу, как во всех

рассматриваемых здесь формах краткосрочной психотерапии. Обычно пациент посещал

психотерапевта один раз

------------------------

*Интерпретация - принятая в психоанализе техническая процедура, превращающая

бессознательное, находящееся вне сознания пациента, в сознательное. - Прим. переводчика.

-----------------------

в неделю. Число сессий составляло 20-30 (в исключительных случаях - 40). Мэлэн

считает, что более важным фактом, чем число сессий является достаточно раннее установление

даты завершения психотерапии.

Если говорить о странах немецкого языка, то уже в 1972 г. Лох (Loch) разработал

концепцию психоаналитической краткосрочной психотерапии, весьма близкую концепции

Мэлэна.

Менч: "Психотерапия за 12 часов". Примерно в то же самое время, что и Мэлэн, свою

модель краткосрочной психотерапии разрабатывал бостонский психоаналитик Джим Мэнн

(1973, 1978). Его побудили к этому длинные очереди пациентов, стремившихся попасть на

прием к психотерапевтам, в частности, в Бостонском университете, где он работал. Вот почему

он, руководствуясь в первую очередь прагматическими соображениями, с самого начала решил

резко ограничить число сессий и назвал свою разработку "12-часовой психотерапией".

Придерживаясь психодинамических взглядов, Мэнн постоянно подчеркивал важность

ограничения времени психотерапии с психотерапевтической точки зрения. Он также считал, что

психотерапевту важно с самого начала иметь определенный "фокус", названный им "central

issue"*. Он исходил из того, что большинству пациентов присущ негативный образ самого себя,

что порождает в них желание без конца получать поддержку, и в то же время им присущ страх

перед тем, что обстоятельства могут привести к преждевременному завершению отношений или

к потере важного объекта, рассматривающегося пациентом как источник поддержки.

Что касается методики, то в первые несколько недель психотерапии Мэнн делал упор на

объяснение этого стремления пациента к неограниченной во времени поддержке. Затем

обсуждался тот факт, что возможности даже самого благожелательного психотерапевта

ограничены, и рассматривалась амбивалентность позиции, занимаемой пациентом в ходе

психотерапевтических отношений. В заключительной фазе в центре внимания оказывалась

подготовка пациента к предстоящему расставанию с психотерапевтом, направленная на

преодоление потребности пациента в зависимости.

Какой-либо специальный отбор пациентов из числа лиц, обращавшихся за помощью, не

осуществлялся, так что спектр пациентов был достаточно широким. Мэнн указывает, что

условием прохождения его психотерапии является "Сильное Я" пациента,

----------------------------

*" Central issue" - основной вопрос.

---------------------------

но не уточняет это понятие. В первую очередь он обращает внимание на

предрасположенность пациентов к быстрым эмоциональным реакциям, на их способность

выдерживать эмоциональные нагрузки и своевременно выходить из состояния эмоциональной

вовлеченности в ситуацию. Из широкого спектра больных, которым показана эта модель

психотерапии, Мэнн исключает лиц, находящихся в пограничных состояниях, страдающих

психозами, испытывающих глубокую депрессию, а также больных с органическими

нарушениями. Курс психотерапии у Д. Мэнна ограничен 12 психотерапевтическими сессиями

(по 60 мин каждая!). В некоторых случаях психотерапия может проводиться в виде 24

получасовых встреч пациента с психотерапевтом один раз в неделю или б двухчасовых встреч

также один раз в неделю. Завершение психотерапии - центральная тема на протяжении всего

психотерапевтического процесса, и постоянное обсуждение предстоящего окончания лечения

осуществляется, по крайней мере, с седьмой сессии.

Сифниос (Sifneos): Краткосрочная психотерапия, основывающаяся на провоцировании у

пациентов тревожности. Сифниос, который также работал в Бостоне (в тогдашней Общей

больнице Массачусеттса), в 60-е годы, как бы сам того не желая, предпринял попытку

разработки метода краткосрочной психотерапии. В то время у него был пациент, испытывавший

проблемы фобического характера, которому вскоре предстояло жениться. Это обстоятельство

побудило Сифниоса отказаться от ортодоксального психоаналитического подхода, в

соответствии с которым эффективной признавалась лишь долгосрочная психотерапия с 4-5

сессиями в неделю. Исходя из предположения, что ситуация пациента обусловлена в первую

очередь эдиповым комплексом, он разработал концепцию, которая должна была позволить

быстро и эффективно проработать перенос и сопротивление в условиях эдипова конфликта. Его

методический подход предусматривает жесткую конфронтацию, а внешним наблюдателем

воспринимается даже как содержащий в себе внушение, поскольку в данном случае

используется каждая возможность переноса значения в рамках эдиповой ситуации.

Психотерапевт играет здесь настолько активную роль, что иногда дело доходит до

конфронтации, и при этом он подавляет возникающее у пациента чувство зависимости.

Эта форма психотерапии, как свидетельствует опыт, показана относительно "здоровым"

пациентам, молодым людям, обладающим высокой мотивацией, с достаточной "Силой-Я",

устойчивым к страху и временно испытывающим конфликт в своих отношениях. Многое из этих

пациентов являются студентами колледжей, так или иначе имеющими отношения к Сифниосу,

преподающему в этих колледжах.

Своеобразие контингента пациентов Сифниоса побуждало его постоянно повторять, что эти

YAVIS (молодые, привлекательные, владеющие словом, интеллигентные, успешные) пациенты,

обладающие относительно большой "Силой-Я", имеют право на адекватное лечение. Была

разработана довольно гибкая программа психотерапии, включающая 12-16 (иногда 20) сессий.

Довольно часто пациенты спонтанно выражают желание прекратить психотерапию ранее

указанного срока.

Дейвенлу: "Широкофокусная краткосрочная психодинамическая психотерапия". Дейвенлу

(Davanloo, 1978), который и сегодня работает в Монреале, получил профессиональную

подготовку в Бостоне. Это определило влияние на него авторов, речь о которых шла выше,

особенно Мэлэна, с которым он в последние годы работал больше всего. В концепции Дейвенлу

наибольшее внимание уделяется очень ранней фокусировке на сопротивлении и на организации

пациентом сопротивления. При этом, в отличие от Сифниоса, Дейвенлу не ограничивает круг

своих пациентов теми, кто испытывает эдиповы конфликты. Предпочтение он отдает пациентам

с относительно ригидной структурой характера ("панцирный характер") или пациентам с

навязчивыми состояниями, т.е. таким пациентам, которым, казалось бы, краткосрочная

психотерапия не показана. Такой контингент пациентов требует особых методов, и такие

методы были разработаны Дейвенлу. Начиная с первой сессии он активно выступает против

занимаемой пациентом позиции сопротивления участию в психотерапевтическом процессе. При

этом в своих разъяснениях он дает интерпретацию защиты пациента, особенно примитивных ее

форм. Как и Мэлэн, он осуществляет "триангуляцию", причем обращает внимание на аспек