Реферат: Окхт основний курс хіміотерапії; птд протитуберкульозний диспансер; ртб рецидив туберкульозу; сес санітарно-епідеміологічна станція

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського

Академії медичних наук України


Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, Л.В.Турченко


«ТБ/ВІЛ/СНІД» (модуль ДЛЯ НавчаННЯ ФАХІВЦІВ)


Київ — 2003


ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
АМБП — антимікобактеріальні препарати;

АМБТ — антимікобактеріальна терапія;

АРТ — антиретровірусна терапія;

ВДТБ — вперше дiагностований туберкульоз;

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини;

ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’я;

ДОТС — стратегія прямого контрольованого лікування;

КСБ — кислотостійкі бактерії;

ЛПЗ ЗЛМ — лікувально-профілактичні заклади загальної лікувальної мережі;

ЛТБІ — латентна туберкульозна інфекція;

МБТ — мікобактерія туберкульозу;

МОЗ — Міністерство охорони здоров’я;

МТБ — міліарний туберкульоз;

ОКХТ — основний курс хіміотерапії;

ПТД — протитуберкульозний диспансер;

РТБ — рецидив туберкульозу;

СЕС — санітарно-епідеміологічна станція;

ТБЛ — туберкульоз легенів;

СНІД — синдром набутого імунодефіциту;

ХТБ — хронічний туберкульоз;

ТБ — туберкульоз;

ФАП — фельдшерсько-акушерський пункт;

ЦРЛ — центральна районна лікарня;

ВСТУП
Матеріал курсу дозволяє опанувати знаннями, необхідними для проведення боротьби з ТБ/ВІЛ/СНІДом на рівні адміністративної території України.

При складанні навчального модуля використовувалися рекомендації ВООЗ та досвід, набутий в Україні.

В основі курсу лежить огляд сучасних знань і навичок, необхідних для здійснення протиепідемічних заходів щодо боротьби з ТБ та ВІЛ/СНІДом з урахуванням інфраструктури системи охорони здоров’я в Україні.

Цей курс призначений для лікарів фтизіатрів, інфекціоністів та інших фахівців, які у повсякденній діяльності зустрічаються із хворими на ТБ/ВІЛ/СНІД, а також організаторів охорони здоров’я, які відповідальні за планування, організацію і проведення заходів щодо боротьби з ТБ/ВІЛ/СНІД на рівні адміністративної території.

Основним навчальним матеріалом цього курсу є зазначений модуль, додатковим матеріалом є навчальний посібник «ТБ/ВІЛ/СНІД».

Матеріал модуля складений так, щоб допомогти учасникам курсу закріпити знання, необхідні для планування, організації, проведення і контролю заходів щодо боротьби з ТБ/ВІЛ/СНІД на рівні адміністративної території (району, міста, області, автономної республіки).

Модуль буде корисний для координатора по боротьбі з ТБ/ВІЛ/СНІД.

^ 1. МЕТА І ЗАДАЧІ КУРСУ
Мета курсу — засвоєння клініки, діагностики, методів виявлення, лікування та профілактики ТБ, ВІЛ/СНІДу та їх поєднань на рівні адміністративної території України.

Модуль ТБ/ВІЛ/СНІД розкриває такі основні задачі:

1. Основи епідеміології ТБ та ВІЛ/СНІДу

2. Причини росту ТБ та ВІЛ/СНІДу

3. Організація та структура надання спеціалізованої медичної допомоги з ТБ та ВІЛ/СНІДу

4. Стратегія боротьби з ТБ в Україні, адаптована до міжнародних стандартів

5. Виявлення та діагностика ТБ у загально-лікувальній мережі

6. Діагностика ТБ та ВІЛ/СНІДу у протитуберкульозних закладах

7. Реєстрація ТБ/ВІЛ/СНІДу

8. Лікування ТБ

9. Моніторинг ТБ/ВІЛ/СНІДу

10. Рекомендації по засвоєнню матеріалу

Ці задачі перераховані вище.

Хоча модуль можна вивчати самостійно, курс повинен вести викладач. Викладач представляє кожну тему модуля, після чого учасники курсу читають матеріали по темі модуля.

Потім викладач відповідає на питання, що виникають у слухачів курсу, проводить дискусію в групах і визначає ступінь засвоєння матеріалу.

^ 2. ОСНОВИ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТБ ТА ВІЛ/СНІДУ 2.1. Епідеміологія ТБ
Туберкульоз — інфекційне захворювання, що передається в основному повітряно-краплинним шляхом. Збудником захворювання є Mycobacterium tuberculosis. Основну небезпеку в поширенні ТБ представляють хворі на легеневі форми ТБ. Збудник захворювання, мікобактерія туберкульозу (МБТ), попадає в навколишнє середовище при кашлі, чханні чи розмові хворого на туберкульоз.

Для інфікування МБТ досить вдихнути невелику кількість МБТ.

Можливе зараження МБТ при вживанні в їжу непастеризованого молока від корів, хворих на туберкульоз бичачого типу. У цих випадках збудником є бактерія Mycobacterium bovis. В результаті такого інфікування частіше розвивається позалегенева форма ТБ, яка є менш заразної і рідше передається від людини людині.

Кожен хворий-бактеріовиділювач може інфікувати до 20 чоловік у рік. Однак не завжди інфіковані люди занедужують на туберкульоз. Лише у 5—10 % інфікованих МБТ протягом життя можуть захворіти на ТБ.

Якщо імунна система людини ослаблена, його шанси занедужати ТБ значно зростають.

Щосекунди у світі інфікується МБТ одна людина.

Щорічно 1 % населення планети інфікується МБТ.

МБТ інфікована одна третина населення світу.

Щорічно від ТБ вмирають 2 мільйони чоловік і близько 8 мільйонів чоловік занедужують ТБ. Епідемія поширюється і стає усе більш небезпечною.

Недоліки в роботі системи охорони здоров’я, поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу і розвиток лікарсько-стійких форм ТБ — суттєво сприяє розвитку епідемії.

У 1993 р. ВООЗ оголосила туберкульоз глобальною проблемою.

Якщо система боротьби з ТБ надалі не буде поліпшена, то, за прогнозами фахівців, за період 2000—2020 р. буде зареєстрований майже 1 мільярд інфікованих; 200 мільйонів чоловік занедужають ТБ, а близько 40 мільйонів умруть від цього захворювання.

Щороку в усьому світі усе більше людей помирають від ТБ, ТБ/ВІЛ/СНІД.

Більше 1,5 мільйона випадків ТБ зареєстровано в країнах Африки, розташованих південніше Сахари. Це число стрімко зросте за рахунок наростаючої епідемії ВІЛ-інфекції/СНІД.

Щороку в країнах Південно-Східної Азії реєструється близько 3 мільйонів випадків ТБ.

Більше третини мільйона випадків ТБ щорічно реєструється в країнах Європи.

В Україні за останні 10 років (1992 — 2002 рр.) захворюваність всіма формами ТБ збільшилась в 2,16 рази (з 35,0 на 100 тис. населення в 1992 році до 75,6 на 100 тис. населення в 2002 році).

Захворюваність ТБ дітей за ці роки зросла в 1,6 рази (з 5,5 на 100 тис. населення в 1992 році до 8,8 на 100 тис. населення в 2002 році).

Інфікованість МБТ серед дітей до 14 років становить близько 200000 щорічно.

За останні 10 років (1992 — 2002 рр.) поширеність ТБ збільшилась в 1,56 рази — із 184,0 на 100 тис. населення в 1992 р., до 287,4 на 100 тис. населення в 2002 р.

Показник смертності за останні 10 років збільшився в 2,15 рази (з 9,5 на 100 тис. населення в 1992 р. до 20,4 на 100 тис. населення в 2002 р.).

Проблема ТБ в пенітенціарній системі особливо гостра. Там знаходиться більше 10000 хворих на туберкульоз. У 2002 р. захворюваність становила 4585,1 на 100 тис. засуджених. Це в 60,65 раз більше, аніж серед популяції.

Не оминула епідемія ТБ і наші Збройні Сили. За останні 10 років захворюваність ТБ серед солдат і офіцерів виросла в 5 раз, причому ці показники набагато вищі, аніж серед населення.

Недостача протитуберкульозних препаратів у 90-х роках ХХ століття і використання нестандартних і неадекватних режимів лікування привели до загрозливого росту числа випадків ТБ з множинною лікарською стійкістю як серед цивільного населення, так і у в’язницях.

В даний час лікування ТБ з множинною лікарською стійкістю в Україні надзвичайно утруднено через недостачу протитуберкульозних препаратів другого ряду, дефіциту ефективної лабораторної служби і підготовленого персоналу.

^ ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

2.1.1. Який мікроорганізм викликає ТБ?

2.1.2. Як людина найчастіше може заразитися ТБ?

2.1.3. Які більш рідкісніші шляхи зараження ТБ?

2.1.4. Яку кількість оточуючих може заразити один хворий бактеріовиділювач?

2.1.5. Скільки населення світу інфіковані МБТ?

2.1.6. В якому році ВООЗ оголосила ТБ глобальною епідемією?

2.1.7. В якому році в Україні зареєстрована епідемія ТБ?
^ 2.2. Епідеміологія ВІЛ/СНІДУ
ВІЛ-інфекція — це інфекція, що розвивається в результаті багаторічного персистування в лімфоцитах, макрофагах і клітинах нервової тканини вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) і характеризується повільно прогресуючим дефектом імунної системи, що приводить до загибелі хворого від вторинних уражень, описаних як синдром набутого імунодефіциту (СНІД), або від підгострого енцефаліту.

Уперше ВІЛ-інфекція у своїй фінальній стадії (СНІД) була описана в 1981 р. у США.

У 80-і роки ХХ століття поряд зі збільшенням числа заражених відзначалося стрімке поширення ВІЛ-інфекції.

За даними ВООЗ, число інфікованих ВІЛ-інфекцією у світі в 1992 р. досягло 12 млн. чоловік, з них СНІД розвився у 2 млн. чоловік, що дозволяє розглядати ситуацію як пандемію.

На кінець 1992 р. у нашій країні зареєстровано близько 600 інфікованих ВІЛ, у тому числі 270 дітей, СНІД розвився більше ніж у 80 чоловік, умерло більше 50 чоловік. Відмічається швидкий ріст числа інфікованих.

Під кінець 2002 р. у світі проживало з ВІЛ/СНІД 42 млн. чол., з них 3,2 млн. дітей. Вперше інфіковані склали 5 млн. населення. У цьому ж році померло 3,1 млн. ВІЛ-інфікованих.

За даними світової статистики СНІД у 2002 році перегнав туберкульоз (ТБ) і за частотою смертності серед дорослого населення посідає четверте місце.

В Україні перші випадки ВІЛ-інфекції зареєстровані у 1987 р. З цього часу в країні зареєстровано майже 53 тис. ВІЛ-інфікованих, серед них понад 4 тис. дітей. Стільки ж громадян України (4 тис.) хворі на СНІД, більше 2 тис. вже померло від СНІДу. За даними 2002 р., рівень захворюваності на ВІЛ-інфекцію становить 18,2 на 100 тис. населення, а захворюваність на СНІД складає 2,8 на 100 тис. населення при смертності — 1,8 на 100 тис. населення.

Збудник ВІЛ-інфекції/СНІДу — вірус імунодефіциту людини. Він відноситься до родини Ретровірусів (Retroviridae), роду Лентивірусів (Lentivirus), відкритий у 1983 р. Відомо декілька модифікацій вірусу. Вірус гине при t° 56 °С в протягом 30 хв., при 70 — 80 °С — через 10 хв., швидко інактивується етиловим спиртом, ефіром, ацетоном, 0,2 % розчином гіпохлориту натрію й іншими дезинфікуючими засобами.

Джерелом збудника інфекції є людина в будь-якій стадії інфекційного процесу. Вірус виявляється в значних кількостях у крові, спермі, піхвовому секреті, грудному молоці, що визначає шляхи його передачі.

Документовано передачу вірусу при статевих зносинах, переливанні крові та її компонентів, через донорські органи і сперму, при грудному вигодовуванні від жінки дитині та від дитини до жінки, під час вагітності — від матері плоду, медичним інструментом, забрудненим кров’ю, що містить збудників.

Вірус має тропізм до ряду клітин лімфоїдного ряду: Т-лімфоцити-хелпери (клітини Т4), макрофаги, моноцити. Він виявлений також у тканині головного мозку. Паразитування вірусу в Т-лімфоцитах-хелперах викликає прогресуюче порушення їхніх функцій, у зв’язку з чим починається перебудова імунітету. Через тривалий проміжок часу компенсаторні зрушення змінюються декомпенсацією, що клінічно виявляються зниженням опірності організму до різних видів мікроорганізмів, в т.ч. МБТ.
^ ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ
2.2.1. Дайте визначення ВІЛ-інфекції?

2.2.2. В якому році і в якій країні вперше була описана фінальна стадія СНІДу?

2.2.3. Скільки у світі людей уражені ВІЛ/СНІДом на кінець 2002 р.?

2.2.4. У якому році в Україні вперше зареєстровані випадки ВІЛ-інфекції?

2.2.5. До якої родини і роду відноситься вірус ВІЛ і в якому році він відкритий?

2.2.6. Назвіть джерело збудника ВІЛ-інфекції?

2.2.7. До яких клітин найбільший тропізм ВІЛ?
^ 2.3. Епідеміологія ТБ/ВІЛ/СНІД
Розрізняють триєдину епідемію ТБ, що містить три складові:

а) звичайного ТБ, який добре піддається лікуванню;

б) хіміорезистентного ТБ;

в) ТБ/ВІЛ/СНІД.

Серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД найрозповсюдженішою опортуністичною інфекцією є ТБ. За узагальненими літературними даними у (32,0 ± 1,2) % ВІЛ-інфікованих був виявлений ТБ і у (19,5 ± 0,5) % ВІЛ-інфікованих туберкулінові проби були позитивні. У США, за результатами прижиттєвої діагностики, мікобактеріальна інфекція виявляється в 40,0 %, а при автопсії — у 80 % ВІЛ-інфікованих.

Відомо, що ВІЛ-інфекція підвищує ризик активного ТБ і, навпаки, ТБ прискорює перебіг ВІЛ-інфекції.

Розвиток активного ТБ у ВІЛ-інфікованих супроводжується підвищенням, а його лікування, навпаки, зниженням концентрації вірусної РНК в крові. Вихід вірусів у кров обумовлений активацією лімфоцитів, спричиненої антигенами Mycobacterium tuberculosis. Підтвердженням цьому служать результати досліджень in vitro, які свідчать, що додавання туберкуліну до культури лімфоцитів, отриманих від ВІЛ-інфікованих з позитивними туберкуліновими пробами, приводить до активації лімфоцитів і значно стимулює репродукцію ВІЛ.

Загроза поєднання ТБ і ВІЛ-інфекції зумовлена тим, що майже кожна третя людина на землі є носієм МБТ, тобто інфікована, а в деяких бідних країнах інфіковано 80—90 % дорослого населення. На відміну від ВІЛ МБТ передаються повітряним шляхом й при відсутності лікування один хворий на ТБ протягом року заражає до 20 чоловік.

За даними ВООЗ, серед інфікованих МБТ та ВІЛ щороку захворює на ТБ 5—10 % інфікованих, тоді як серед інфікованих тільки МБТ захворює до 10 % протягом всього життя. Із хворих на СНІД захворює на ТБ 50—70 % і в 30 % ТБ є причиною смерті.

Отже, якщо ВІЛ проникає у суспільство, яке інфіковане МБТ, то населення потерпає від паралельних епідемій ТБ і СНІДу.

Для контролю за епідемією ТБ/ВІЛ/СНІДу найефективнішими заходами є:

1) профілактика ТБ/ВІЛ/СНІДу;

2) діагностика ТБ у ВІЛ-інфікованих та ВІЛ-інфекції серед хворих на ТБ;

3) лікування хворих на ТБ/ВІЛ/СНІД.

^ ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

2.3.1. Назвіть складові епідемії ТБ в Україні?

2.3.2. Як часто захворюють на ТБ інфіковані ВІЛ і МБТ?

2.3.3. Як часто захворюють на ТБ хворі на СНІД?

^ 3. ПРИЧИНИ РОСТУ ТБ ТА ВІЛ/СНІДУ
Росту ТБ та ВІЛ/СНІДу в Україні сприяють такі фактори:

1. Погіршення фінансування охорони здоров’я, що привело до скорочення бюджету на виявлення лікування хворих на ТБ та ВІЛ/СНІД.

2. Недостатня доступність медичної допомоги для соціально уразливих груп населення (ув’язнених, тих, що звільнилися з місць ув’язнення, бездомних, мігрантів, біженців, знедолених, осіб, що проживають далеко від лікувальних установ).

3. Прогресування епідемії ТБ та ВІЛ/СНІДу у в’язницях, у тому числі ТБ з множинною лікарською стійкістю.

4. Міграційні процеси населення з країн з несприятливою ситуацією з ТБ та ВІЛ/СНІДу.

5. Соціально-економічна криза (безробіття, алкоголізм, наркоманія, бідність і стрес).

6. Лікарі загальної лікувальної мережі втратили настороженість щодо ТБ та ВІЛ/СНІДу, що веде до пізньої діагностики і поширення захворювань.

7. Зростання чисельності групи ризику щодо ТБ та ВІЛ.

Найважливішою проблемою є зростання захворюваності ТБ/ВІЛ/СНІД із множинною лікарською стійкістю як до протитуберкульозних препаратів, так і до антиретровірусних препаратів.

Лікарсько-стійкий ТБ/ВІЛ/СНІД розвивається в тих випадках, коли лікування перерване чи не довершене з різних причин: або пацієнти, відчувши себе краще, перестають приймати препарати, або лікар призначає неправильний режим лікування; свою роль відіграє і недостача препаратів, особливо антиретровірусних.

Важливим фактором, що робить негативний вплив ситуацію з ТБ в Україні, є вірус імунодефіциту людини (ВІЛ). Він прискорює розвиток ТБ шляхом ослаблення імунної системи. ВІЛ і туберкульоз — летальна комбінація, при якій два патологічних процеси прискорюють розвиток один одного. У ВІЛ-позитивних пацієнтів, інфікованих ТБ, шанси занедужати на туберкульоз у кілька разів вище, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів.

Туберкульоз є однією з головних причин смерті серед ВІЛ-позитивних пацієнтів.

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

3.1. Назвіть фактори, що сприяють росту ТБ/ВІЛ/СНІД?
^ 4. ОРГАНІЗАЦІЯ ТА СТРУКТУРА НАДАННЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ З ТБ та ВІЛ/СНІД 4.1. Організація протитуберкульозної служби
Протитуберкульозна служба України складається з мережі спеціалізованих установ, розташованих на всій території країни. Установи цієї мережі підпорядковуються Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим та регіональним управлінням охорони здоров’я (обласний рівень). Координацію протитуберкульозної роботи здійснює Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України (центральний рівень).

Крім того, протитуберкульозна допомога надається в медичних установах Департаменту України з питань виконання покарань, Міністерства оборони (госпіталі й санаторії для військових і членів їхніх родин), Міністерства шляхів сполучення та ін.

Однією з умов успішної боротьби з ТБ є погоджена робота всіх міністерств.

Система протитуберкульозної допомоги в Україні складається з центрального, обласного, районного рівня й установ загальної лікувальної мережі.

^ Центральний рівень включає Міжвідомчу комісію по боротьбі з ТБ при Кабінеті Міністрів України, МОЗ, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (Київ), Референс-центр з бактеріологічної діагностики ТБ.

^ Обласний (територіальний) рівень включає обласний протитуберкульозний диспансер, в обов’язки якого входить організація і надання протитуберкульозної допомоги населенню області.

^ Районний рівень містить тубкабінети, інколи районні протитуберкульозні диспансери та протитуберкульозні відділення центральних районних лікарень.

Установи районного рівня повинні координувати свою роботу з обласною ланкою протитуберкульозної служби й установами загальної лікувальної мережі.

В кожнім районі є центральна районна лікарня з протитуберкульозним кабінетом, де працює районний фтизіатр. У великих районах може бути районний протитуберкульозний диспансер, або протитуберкульозне відділення при центральній районній лікарні.

^ Загальна лікувальна мережа включає поліклініки, міські і сільські лікарні, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП), сільські амбулаторії або лікарні та ін. лікувальні установи загальної лікарняної мережі.

До лікувальних установ загальної мережі пацієнти із симптомами ТБ звертаються за допомогу і там в більшості випадків повинен проводитися завершальний етап лікування.

^ Центральний рівень. Міністерство охорони здоров’я несе відповідальність за координування заходів протитуберкульозного контролю в Україні. Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, що займається проблемою ТБ, здійснює лікування складних випадків, навчання фахівців з ТБ, консультує Міністерство охорони здоров’я з проблеми ТБ.

Основними функціями органів центрального рівня є:

1. Планування оперативних заходів щодо виконання, моніторингу й оцінки стратегії ВООЗ і розширенню її масштабів у майбутньому.

2. Координація і моніторинг програми.

3. Збір і аналіз даних.

4. Підготовка персоналу, що бере участь у програмі.

5. Контроль якості мікроскопії мокротиння, посіву і досліджень на лікарську стійкість.

6. Проведення тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів другого ряду.

7. Проведення контролю роботи і надання допомоги обласним протитуберкульозним установам, включаючи мережу лабораторій.

8. Співробітництво з іншими установами, що діагностують і лікують туберкульоз.

9. Співробітництво з донорськими і неурядовими організаціями, що підтримують боротьбу з ТБ в Україні.

10. Оцінка проведення обласних програм боротьби з ТБ і видання рекомендацій для Міністерства охорони здоров’я із метою удосконалення боротьби з ТБ у країні.

^ Обласний рівень. У кожній області є протитуберкульозний диспансер, що надає протитуберкульозну допомогу на території всієї області. У деяких областях є протитуберкульозні лікарні і санаторії (для дітей і дорослих). Медпрацівники обласного рівня координують роботу усіх районів області. В число їхніх задач входить безпосередня взаємодія з іншими відомствами, особливо — з Департаментом України з питань виконання покарань, що абсолютно необхідно через ріст захворюваності ТБ в установах пенітенціарної системи.

В областях з децентралізованою протитуберкульозною службою туберкульозні лікарні і санаторії знаходяться в районах. Обласний протитуберкульозний диспансер підпорядковується обласному управлінню охорони здоров’я. Співробітники обласного протитуберкульозного диспансеру відповідальні за надання допомоги хворим на туберкульоз, проведення нагляду над ТБ (збір даних, аналіз і складання звітів), навчання, моніторинг і курацію, постачання протитуберкульозними препаратами і т.д.

В областях, що здійснюють пілотні проекти за стратегією ВООЗ, головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру чи інший обраний співробітник призначається обласним координатором.

Головний лікар обласного протитуберкульозного диспансеру і його співробітники відповідають за проведення діагностичних і лікувальних заходів у всіх районах області.

Функції медпрацівників обласної протитуберкульозної установи такі:

1. Робота в тісному співробітництві з установою центрального рівня по реалізації, моніторингу й оцінці програми боротьби з ТБ.

2. Координація заходів щодо боротьби з ТБ у районах і керівництво персоналом, що займається виявленням випадків захворювання і лікуванням хворих на туберкульоз. Відвідування кожного району не менш одного разу в три місяці.

Згодом частота виїздів визначається результатами роботи того чи іншого району.

3. Верифікація діагнозу і лікування хворих на туберкульоз, діагностованих у районі.

4. Надання послуг референс-лабораторії, що включають проведення бактеріологічного дослідження й аналізу на чутливість до лікарських препаратів зразків мокротиння, відібраних до початку і під час лікування. Лабораторія зобов’язана вчасно інформувати районні лабораторії про отримані результати і вносити дані про результати бактеріологічних досліджень і аналізу на чутливість до лікарських препаратів у журнал обласної лабораторії.

5. Контроль якості мікроскопії мазка мокротиння, проведеної в районах.

6. Організація програм підготовки фахівців у районах, а також навчання працівників охорони здоров’я (загальної лікувальної мережі і протитуберкульозної служби) на робочому місці.

7. Ведення обласного журналу реєстрації і забезпечення правильного обліку всіх результатів мікроскопічного і бактеріологічного дослідження мазків мокротиння, результатів тесту на чутливість до лікарських препаратів, а також результатів лікування кожного пацієнта.

8. Забезпечення щоквартальної звітності про виявлені випадки захворювання ТБ у районі, негативації мокротиння, результатів хіміотерапії і проведення контролю пересилання цих звітів в обласну установу.

9. Перевірка точності складання щоквартальних звітів, аналіз отриманих даних і передача звітів на центральний рівень.

10. Придбання і розподіл матеріалів, необхідних для програми, у тому числі протитуберкульозних препаратів (контроль замовлення, доставки і збереження на складі препаратів, їхнього розподілу між обласними і районними установами і контроль їхнього використання), лабораторного устаткування і видаткових матеріалів, бланків, реєстраційних журналів, навчальних посібників і т.п.

11. Проведення спільних протитуберкульозних заходів з установами загальної лікарняної мережі, протитуберкульозними диспансерами, а також лікувальними установами інших відомств і неурядовими організаціями.

12. Розробка і проведення заходів щодо санітарної освіти для підвищення рівня поінформованості хворих на туберкульоз і населення з проблеми ТБ разом з обласним відділом охорони здоров’я, районними і неурядовими організаціями (Червоний Хрест і т.д.).

^ Районний рівень. Незважаючи на те що в багатьох регіонах надання протитуберкульозної допомоги проходить на рівні області, діагностика і лікування хворих на ТБ на районному рівні також дуже важливі. Найчастіше первинна діагностика ТБ відбувається на рівні району; там же хворі можуть завершити курс лікування. На районному рівні здійснюється спільна робота лікувальних установ загальної лікувальної мережі (поліклінік, сільських лікарень, ФАПів), куди пацієнт звертається за первинною допомогою.

Окрім того, ведеться спільна робота з лікувальними установами обласного рівня, куди хворі на туберкульоз переводиться для подальшого лікування. У кожному районі є центральна районна лікарня (ЦРЛ) — головна лікувальний заклад району, у структурі якого знаходиться протитуберкульозний кабінет, де працює районний фтизіатр. У великих районах є районний протитуберкульозний диспансер з госпітальним відділенням чи без нього. Головний лікар ЦРЛ або районний фтизіатр (лікар протитуберкульозного кабінету чи районного ПТД) призначається районним координатором.

Районний координатор, крім інших обов’язків, відповідає за ведення ^ Районного журналу реєстрації хворих на туберкульоз і проведення спільної роботи установ загальної лікувальної мережі і протитуберкульозної служби районного й обласного рівнів.

Основними обов’язками районного координатора є:

1. Впровадження стратегії ВООЗ із залученням установ протитуберкульозної служби разом з установами загальної лікарняної мережі.

2. Ведення ^ Районного журналу реєстрації хворих на туберкульоз і контроль за його заповненням, контроль за проведенням мікроскопії мокротиння і посіву як до початку, так і в ході лікування, і правильністю реєстрації результатів цих досліджень.

3. Контроль лікування хворих на туберкульоз на районному рівні.

Необхідно стежити за тим, щоб:

а) призначалися правильні режими лікування;

б) протягом усього курсу лікування пацієнт приймав препарати в присутності медпрацівника;

в) дотримувалися термінів лікування, а пацієнти, що пройшли повний курс лікування, виписувалися після консультації з медпрацівниками обласного рівня про остаточний результат лікування;

г) мокротиння досліджувалося на наявність ^ М. tuberculosis і у встановлений термін відсилалося в обласну референс-лабораторію для проведення культурального дослідження. Якщо пацієнти проживають далеко від лікарні і не можуть до неї добратися, то районний координатор повинен проінструктувати фельдшерів і медсестер на місцях про порядок збору мокротиння в таких пацієнтів і доставки його в найближчу лабораторію для дослідження. Необхідно простежити за тим, щоб ці вказівки виконувалися.

4. Надання допомоги медпрацівникам у розширенні можливостей щодо виявлення випадків ТБ всіма районними лікувальними установами (загальнолікувальної мережі та протитуберкульозної служби).

5. Облік запасу протитуберкульозних препаратів, контейнерів для збору мокротиння, предметних скелець, лабораторних реактивів і звітних форм на районному рівні.

6. Розробка і проведення разом з обласними і неурядовими організаціями заходів щодо санітарної освіти і забезпечення необхідним навчальним матеріалом хворих на туберкульоз і всім населенням.

7. Проведення протиепідемічної роботи у вогнищах ТБ, насамперед у сільських районах, де можливі випадки пізньої діагностики, первинної лікарської стійкості і випадки смерті від ТБ.

^ Рівень загальної лікувальної мережі. Майже всі пацієнти із симптомами респіраторних захворювань звертаються в лікувальні установи загальної лікувальної мережі. На цьому рівні відбувається первинний огляд і виявлення хворих на туберкульоз, а в більшості випадків — і завершення лікування. На цьому рівні знаходяться міські поліклініки, лікарні й інші лікувальні установи загальної лікарняної мережі (ФАПи). При підозрі на туберкульоз пацієнт направляється лікарем загальної лікарняної мережі у районний ПТД. Деякі лікувальні установи загальної лікарняної мережі мають можливість проведення первинної діагностики. Після проведення первинної діагностики (дослідження 3 мазків мокротиння і рентгенологічного дослідження) пацієнт направляється до фтизіатра (районного чи обласного) для підтвердження діагнозу.

Медпрацівники загальної лікарняної мережі зобов’язані:

1. Знати симптоми ТБ і вміти правильно поставити діагноз.

2. При підозрі на туберкульоз направити пацієнта на дослідження мокротиння або доставити вже зібрані зразки мокротиння в лабораторію.

3. Проводити лікування, включаючи лікування під безпосереднім спостереженням у фазу продовження лікування.

4. Здійснювати освітню роботу серед хворих і членів їхніх родин.

5. Знаходити хворих, що не прийшли на лікування.

6. Вести Медичні карти лікування хворого на туберкульоз і надавати їх районному координатору з ТБ в ході кураторських візитів.

7. Для контролю лікування направляти пацієнтів, що проходять лікування, на дослідження мокротиння або відправляти вже зібрані зразки мокротиння.

8. Повідомляти районного координатора про пацієнтів, що закінчують курс лікування.

^ ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

4.1.1. Перерахуйте рівні організації протитуберкульозної служби?

4.1.2. На якому рівні ведеться Журнал реєстрації хворих на ТБ?

4.1.3. До якого рівня відноситься Референс-центр з бактеріологічної діагностики ТБ?
^ 4.2. Організація надання медичної допомоги при ВІЛ/СНІД
Надання медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД розподіляється на центральний, обласний і районний рівень.

До центрального рівня віднесені Міжвідомча комісія з питань профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом, МОЗ України, які координують роботу по виявленню, діагностиці та профілактиці ВІЛ/СНІД.

До центрального рівня віднесений Український центр профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом, який надає МОЗ України відповідні науково обґрунтовані пропозиції для прийняття рішення.

До обласного рівня віднесені центри профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом, що знаходяться у всіх 27 адміністративних територіях. Вони координують роботу по виявленню, діагностиці та профілактиці ВІЛ/СНІДу. Такі центри є у великих містах. Їх пропонується створювати у тих містах, де зареєстровано 500 і більше хворих на ВІЛ/СНІД.

На рівні району координацію по профілактиці, діагностиці та лікуванню хворих на ВІЛ/СНІД здійснює інфекціоніст, що веде прийом у кабінеті інфекційних захворювань.

Загальна лікувальна мережа повсюдно бере участь у виявленні хворих на ВІЛ/СНІД, подальшу кваліфіковану допомогу їм надають фахівці інфекціоністи, що пройшли спеціалізацію чи тематичне удосконалення по ВІЛ/СНІДу.

Є низка громадських організацій, які проводять певні ділянки роботи по ВІЛ/СНІДу.

Окрім того, в організації профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом активну участь беруть санітарно-епідеміологічні станції усіх рівнів.

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

4.2.1. Назвіть рівні надання медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД?

^ 5. СТРАТЕГІЯ БОРОТЬБИ З ТБ В УКРАЇНІ, АДАПТОВАНА ДО МІЖНАРОДНИХ СТАНДАРТІВ
Існує багато методів і підходів для діагностики і лікування хворих на туберкульоз. Однак проблему становить недостатня організація виявлення та лікування хворих. Нині ефективною та економічно вигідною є стратегія лікування під безпосереднім спостереженням, рекомендована ВООЗ.

Стратегія включає комплекс медичних і адміністративних заходів щодо боротьби з ТБ. Ця стратегія сприяє швидкому зниженню поширення інфекції, а також зниженню ризику розвитку ТБ з лікарською стійкістю, лікування якої обходиться в багато разів дорожче і часто приводить до летального результату.

На сьогоднішній день стратегія ВООЗ є однією із найбільш ефективних та рентабельних програм контролю поширення ТБ. До неї входить п’ять ключових компонентів.

1) постійна підтримка програми з боку уряду та керівництва медичною службою регіону,

2) виявлення хворих на ТБ за зверненням, методом мікроскопічного дослідження мокротиння,

3) застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками,

4) регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів для усіх хворих,

5) стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду і моніторингу.

При правильному здійсненні ця стратегія:

дозволяє досягти показника вилікування хворих до 90 %;

перешкоджає поширенню інфекції шляхом лікування заразних хворих;

перешкоджає розвитку ТБ з множинною лікарською стійкістю.

Після того як пацієнту був поставлений діагноз «туберкульоз», медпрацівники повинні контролювати і реєструвати вживання пацієнтом ліків протягом усього курсу лікування (курс лікування триває від 6 до 8 міс.).

Для контролю за ходом лікування дослідження мокротиння повторюється через 2 місяці після початку лікування й у ході лікування, а для визначення результату лікування — наприкінці лікування.

Протягом усього курсу лікування ведеться документація, куди вносяться результати досліджень на різних етапах лікування.

В Україні пропонується така адаптація ДОТС-стратегії до національних умов:

1) постійна підтримка програми з боку уряду та керівництва медичною службою регіону,

2) виявлення хворих на ТБ за зверненням, методом мікроскопічного дослідження мокротиння, а також застосування туберкулінодіагностики у дітей, рентгенологічних методів — у дорослих серед груп ризику, та у всіх, що звернулися за медичною допомогою з підозрою на ТБ.

3) застосування ефективних стандартизованих режимів лікування під безпосереднім спостереженням усіх хворих медичними працівниками. При їх неефективності продовження строків лікування та застосування у окремих хворих хірургічних методів. Перед і в процесі лікування застосування культуральних методів. Оцінка результатів лікування за показниками припинення бактеріовиділення (всіма методами) та клініко-рентгенологічного благополуччя, включаючи загоєння порожнин розпаду.

4) регулярне, безперервне постачання достатньою кількістю протитуберкульозних препаратів для усіх хворих, а також забезпечення їх основними патогенетичними препаратами, препаратами ІІ ряду, а також витратними матеріалами для лабораторної та рентгенологічної діагностики.

5) стандартна система реєстрації та звітності для проведення нагляду і моніторингу. Визначення дефініцій щодо ТБ, адаптованих до міжнародних стандартів.

У хворих на ТБ/ВІЛ/СНІД теж застосовується викладена ДОТС-стратегії, адаптована до національних умов. Однак на період інтенсивної фази лікування ТБ на 2—3 міс. відміняються антиретровірусні препарати.

Виявлення ТБ рекомендується у всіх хворих на ВІЛ/СНІД, а виявлення ВІЛ-інфекції — у всіх хворих на ТБ.

У осіб з ВІЛ/СНІД рекомендується хіміопрофілактика ТБ ізоніазидом.

Пропонована ВООЗ стратегія боротьби з ТБ, адаптована до національних умов, дозволить запобігти смерті від ТБ і втрату працездатності серед найбільш активної вікової групи населення. У той же час вона допоможе ефективно використовувати обмежені ресурси за рахунок скорочення термінів госпіталізації, числа ліжок і раціонального використання фондів. Застосування цієї стратегії приведе до зменшення поширеності ТБ в порівнянні з рівнем, що спостерігається в даний час, а також до зниження щорічного ризику інфікування. Крім цього, через кілька років знизиться показник смертності від ТБ. Таким чином, за рахунок скорочення масштабів передачі інфекції серед населення відбудеться зниження щорічного числа нових випадків ТБ, що в остаточному підсумку приведе до неухильного зниження показника захворюваності.

Зменшення резервуару ТБ інфекції призведе до зниження інфікованості і захворюваності у осіб на ВІЛ/СНІД.

^ ЗАПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ

5.1. Назвіть складові ДОТС-стратегії?

5.2. Яка ефективність