Реферат: О. В. Омельченко Геморагічні захворювання у дітей
Міністерство охорони здоров’я України
Харківський державний медичний університет
ГЕМОРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДІТЕЙ
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів
Харків - 2007
Г.С. Сенаторова
Т.Б. Іщенко
Н.І. Макєєва
О.В.Омельченко
Геморагічні захворювання у дітей
Навчальний посібник для студентів та лікарів-інтернів
Затверджено
Вченою радою ХДМУ
Протокол №
ЗМІСТ
Перелік скорочень 4
Вступ 5
^ Основні механізми гемостазу 5
Особливості гемостазу та його патологія у новонароджених 9
Геморагічні діатези 13
Гемофілія 15
Тромбоцитопенії 25
Тромбоцитопатії 36
Геморагічний васкуліт 48
Синдром десемінованого внутрішньо-судинного зсідання 57
Гемолітико-уремічний синдром 70
Тести 81
Еталони відповідей до тестів 90
Ситуаційні задачі 91
Еталони відповідей до задач 96
Перелік використуванної літератури 101
^ - АГП – антигемофільні препарати
АКТ – аутокоагуляційний тест
АКК –амінокапронова кислота
^ ГУС – гемолітико-уремічний синдром
ГНН – гострий гломерулонефрит
ДВЗ – синдром диссемінованого внутрішньо-судинного зсідання
ІТП – ідіопатично-тромбоцитопенічна пурпура
ІК – імунні комплекси
КЛС – кислотно-лужний склад
РЕС – ретикуло-ендотеліальна система
СЗП – свіжозаморожена плазма
СМФ – система мононуклеарних фагоцитів
СЧВ – системний червоний вовчак
ХНН – хронічна ниркова недостатність
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
ШВЛ – штучна вентиляція легенів
ВСТУП
Геморагічні захворювання, основним симптомом яких є підвищена кровоточивість, широко поширені у дітей.
У 5-10% дітей кровоточивість зумовлена генетичним дефектом гемостазу, головним чином, судинно- тромбоцитарного типу. Кровотеча у цих дітей рецидивує під впливом факторів зовнішнього середовища (вірусно-мікробних захворювань, ліків, фізичних та хімічних впливів). Лікувати таких хворих важко, тимчасовий ефект дає лише замісна терапія.
Набуті коагулопатії зустрічаються значно частіше, ніж спадкові. Вони супроводжують більшість тяжких хвороб, мають складний патогенез, спричиняють багатофакторні порушення не тільки системи зсідання, але й інших ланок гемостазу, призводячи до тяжкого геморагічного синдрому (ДВЗ, ГУС), що визначає кінцевий результат хвороби.
^ ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ ГЕМОСТАЗУ
Біологічна система, яка забезпечує з одного боку зберігання рідкого стану крові, а з іншого – попередження та зупинення кровотечі шляхом підтримки структурної цілісності кровоносних судин і достить швидкого тромбування останніх при їх ушкодженні, визначається як система гемостазу. Ця система життезабезпечення перешкоджає виведенню крові з циркулярного русла та сприяє забезпеченню нормального кровопостачання органів, збереженню необхідного об’єму циркулюючої крові.
Гемостаз здійснюється трьома взаємодіючими між собою функціонально-структурними компонентами:
стінками кровоносних судин;
клітинами крові, в першу чергу, тромбоцитами;
плазмовими ферментними (протеолітичними) системами – системою зсідання, плазміновою (фібринолітичною), калікреїн-кініновою і комплементу.
Першими у відповідь на ушкодження реагують кровоносні судини та клітини крові (тромбоцити і частково еритроцити). Саме цій реакції належить провідна роль у попередженні та зупиненні кровотечі з мікросудин. У зв’язку з цим судинно-тромбоцитарна реакція на ушкодження визначається як «первинний гемостаз», а процес зсідання крові як «вторинний», хоч обидва ці механізми взаємно індукують один одного і функціонують на великому відрізку часу сполучено.
^ Судинно-тромбоцитарний гемостаз.
При ушкодженні мікросудини відповідають спазмом, внаслідок чого капіляри та венули тимчасово запустівають і кровотеча з них в перші 20-30 сек. не виникає.
Участь тромбоцитів у гемостазі визначається такими їх функціями:
ангіотрофічною, тобто здатністю підтримувати нормальну структуру та функцію стінок мікросудин;
здатністю підтримувати спазм ушкоджених судин шляхом секреції вазоактивних речовин;
здатністю утворювати в ушкоджених судинах тромбоцитарної пробки;
участю тромбоцитарних факторів у процесі зсідання крові і в регуляції фібринолізу;
стимуляцією процесу репарації в місцях ушкодження стінки судин;
ростовим фактором, що виділяється тромбоцитами у процесі їх адгезії..
Зсідання крові має два механізми функціонування:
Внутрішній, у якому спостерігається послідовна активація факторів XII, XI, IX+VIII, X+V и II;
зовнішній, швидкий, який запускається постачанням у кров іззовні тканинного фактора (фактор III або TF) (табл. 1). До його складу входять апопротеїн III та фосфоліпід. TF+ фактор VIIa утворюють активний комплекс, під впливом якого активуються за наявності іонів кальцію та фосфоліпідних мембран X+V и II. Активований фактор X не тільки
переводить протромбін (фактор II) у тромбін (фактор IIa), але й ретроградно активує комплекс TF- фактор VIIa.
Таблиця 1
^ Номенклатура плазмових факторів згортування крови
Цифрове позначення міжнародною номенклатурою
Синоніми
I
Фібриноген
II
Протромбін
III
Тканинний тромбопластин
IV
Іони кальцію
V
Проакцелерин, лабільный фактор
VII
Проконвертин, аутопротромбін I
VIII
Антигемофільний глобулін (АГГ)
IX
Плазмений компонент тромбопластину, фактор Кристмаса, аутопротромбін II
X
Фактор Стюарта-Прауера, протромбіназа,
Аутопротромбін III
XI
Плазмений попередник тромбопластину
XII
Фактор Хагемана, контактний фактор
XIII
Фібрин-стабілізуючий фактор, фібриназа
Обидва шляхи замикаються на факторі X, після чого вони змикаються аж до утворення фібрину і злиття у єдиний потік. Однак, зовнішній та внутрішній механізми початкового етапу системи зсідання крові не відокремлені повністю один від одного. Вони взаємодіють між собою шляхом взаємної активації факторів XII та VII, VII та IX.
Основні механізми тромбоцитарно-судинного гемостазу
(первинного гемостазу).
Спазм судин при ушкодженні стінки судин.
Адгезія тромбоцитів до субендотеліального шару судини.
Агрегація тромбоцитів у місці ураження.
Звільнення тромбоцитарних гемостатичних факторів.
Друга хвиля агрегації тромбоцитів під впливом тромбоцитарних та інших факторів.
Утворення первинного гемостатичного тромба.
Ретракція кров’яного тромбу.
Первинна тромбоцитарна пробка не може надійно зупинити кровотечу, особливо у великих судинах та судинах з досить високим тиском..
Порушення первинного гемостазу клінічно можуть проявлятись у такий спосіб:
наявність геморагічного висипу на шкірі та на слизовій у вигляді таких элементів: пурпура, екхімози, петехії;
кровотеча із слізових (носові, з ясен, маткові, з ШКТ);
кровотеча під час або відразу після операції та маніпуляції;
позитивний симптом джгута, (склад з шкарпетками, резинкою від трусиків, манжетки для вимірювання АТ).
Тести, що використовуються для оцінки первинного гемостазу.
кількість тромбоцитів у периферійній крові (N=150-400 тис. в мкл);
час кровотечі: за Дюком (N=2-5 хв), за Айві (не більш ніж 8 хв);
за Ваалером (N=10-12хв);
оцінка тромбоцитарних функцій:
дослідження адгезії (N=30-40%),
дослідження агрегації (N=30-40%),
ретракція кров’яного згустку (N= більш ніж 80%);
резистентність капилярів (кількість петехій за манжетною пробою не більше ніж 5);
морфологні дослідження тромбоцитів (тромбоцитометрія).
^ Особливості гемостазу та його патологія у новонароджених
Патологія гемостазу зустрічається у 3% новонароджених дітей (Gobel. at al. 1972). Вона ускладнює перебіг септичних, гострих інфекційних, алергійних захворювань, уражень легень, ШКТ, печінки, нирок, супроводить усі форми шоку.
Набуті коагулопатії мають складний патогенез, призводять до ураження всіх трьох ланок гемостазу, однак можна виділити провідний ведучий коагулопатичний синдром, який проявляється зниженням К-вітамінзалежних факторів або зменшенням синтезу інших факторів системи зсідання крові, антитромбінів, протеїни-С, факторів фібринолізу або зумовлений появою патологічних антикоагулянтів, але частіше розвивається ДВЗ-синдром. Часте розгортання набутих коагулопатій у новонароджених і особливо у недоношених дітей пов’язано з патологією в пологах, асфіксією, внутрішньоутробними інфекціями, а можливо з незрілістю гемостазу у цьому періоді дитинства. Так, судинні ланцюги гемостазу характеризуються підвищеною ламкістю та проникливістю капілярів, зниженням скорочувальної функції прекапілярів. Плазмові ланцюги гемостазу характеризуються зниженням К-вітамінзалежних факторів, особливо на 3-ю добу життя, та факторів XI, XII.
Упродовж останнього десятиріччя стало можливим дослідження системи гемостазу новонароджених завдяки освоєнню мікротестів. Сформульовано єдину концепцію фізіологічних та патологічних порушень у системі гемостазу у новонароджених. У ранньому постнатальному періоді система гемостазу у новонароджених зазнає істотних порушень. На тлі різноманітних форм патології вказані порушення можуть легко ставати важливим патогенетичним ланцюгом геморагічних та тромботичних ускладнень.
^ Судинно-тромбоцитарний гемостаз.
Кількість тромбоцитів у доношених новонароджених становить 150-400·109/л і не відрізняється від такої у дорослих.
Резистентність капілярів у здорових новонароджених нормальна. Агрегаційна функція пластинок знижена з АДФ, колагеном, адреналіном. Біологічний чинник гіпофункції тромбоцитів у новонароджених, який супроводиться гіпокоагуляцією, ще не вивчений достатньо, але це слід враховувати у ряді наступних випадків, що згадуються нижче:
при кількості тромбоцитів 40-50·109/л можуть виникати тяжкі геморагії (внутрішньочерепні, ШКТ). У дітей старшого віку при такій кількості тромбоцитів при ІТП геморагічний синдром виражений слабко.;
при призначенні вітамін К-залежних факторів слід враховувати, що вони зменшують функціональну активність тромбоцитів.
^ Система зсідання крові новонародженого.
У зв’язку з дефіцитом ряду плазмових факторів у плазмі виявляється гіпокоагуляція. Водно час у цільній крові у тих самих дітей виявляється нормо- чи гіперкоагуляція. Це пов’язано з наявністю фізіологічного гемолізу еритроцитів у новонароджених. На систему гемостазу впливає рівень гематокрітного показника та гемоліз еритроцитів. При зменшенні гематокриту більш ніж до 0,35 виявляється несправжня гіперкоагуляція (у зв’язку із збільшенням кількості плазми).
Здатність еритроцитів активно впливати на процес зсідання крові пов’язана з наявністю в них тромбопластичного фактора з еритропоетину. Цей компонент є фосфоліпідом з групи кефалінів та діє аналогічно до тромбоцитарного фактора 3, отже, еритроцити здатні замінити тромбоцити на всіх етапах системи зсідання крові..
^ Стан пускового механізму системи зсідання крові.
При народженні у дитини рівень фактора XII становить 20-70% від норми і нормалізується на 9-14 місяці. Рівні прекалікреїну знижені до 20-50% від норми.
При цьому уповільнюється як зсідання крові, так і фібриноліз. Крім цього, у новонароджених відмічається зниження рівня фактора XI до 20-50% та відновлення до норми до 2-ох місяців життя.
^ Зовнішній механізм системи зсідання крові та вітамін К-залежні фактори
Найбільш вивчена та характерна для періоду новонародженості депресія К-вітамінзалежних факторів-II, VII, X, IX, які синтезуються клітинами печінки гепатоцитами. З цим пов’язано підвищення протромбінового часу, який відображає ступінь дефіциту факторів II, V, VII, X. Найбільш виражені ці порушення на 3-6 добу після народження (у 1,5-2 рази).
Концентрація фактору II у плазмі новонароджених не більше ніж 20-40% (Cross S.J. et all, 1977). У наступну 5-у добу життя концентрація цих факторів ще більше знижується з досягненням мінімума на 3-5-у добу. До 8-го дня життя вміст факторів протромбінового комплексу досягає рівня 1 дня і підвищується до нормальних показників до місячного віку. (Kaledewala C.K. 1980).
Це пояснюється низьким трансплацентарним транспортом вітаміну К, низьким вмістом у грудному молоці, а також відсутністю мікрофлори у кишечнику (Bonnas, 1978). Значний вплив на вміст у крові вітаміну К мають строки перев’язки пуповини та час першого прикладування дитини до грудей.
Рання перев’язка пуповини призводить до значного зниження рівня вітамін-К-залежних факторів. Але раннє прикладання новонародженого до груді матері (перші 2 години після народження) значно зменшує післяпологовий дефіцит факторів системи зсідання.
Фітальний фібриноген відрізняється від фібриногенезу дорослих, у зв’язку із чим підвищується протромбіновий час.
^ Антикоагуляційна активність крові.
У доношеного новонародженого рівень антитромбіну III в плазмі знижений до 55-60% та доходить до норми дорослого до 6 місяця життя (Bonnaciw etall, 1982). Також істотним зниження рівня протеїнів С та S (Mannucip, 1982).
У новонароджених підвищений рівень гепарину у перші 10 днів. Л.Н.Якуніна виявила підвищену антикоагуляційну активність новонароджених у першу добу.
^ Фібринолітична система.
Вміст плазміногену в періоді новонародженості знижено до 20-50% і відновлюється до рівня дорослих до 6-місячного віку.
Істотно знижений XIIа-калікреін-залежний лізис. У періоді новонародженості одним з механізмів, який підтримує кров у різкому стані є активація фібринолізу по зовнішньому шляху внаслідок взаємодії клітинних кіназ, у тому числі і вивільнених при гемолізі та цитолізі. Фібринолітична система крові у здорових новонароджених сбалансована, але якісно іншим шляхом, ніж у дорослих.
^ Стан гемостазу у недоношених новонароджених.
У недоношених дітей відмічена ще більша депресія системи зсідання крові. Рівень факторів протромбінового комплексу знижений до 36-40%. Найбільші коагуляційні порушення у недоношених реєструються у перший день життя, коли як у доношених новонароджених на 3-6 добу, що пояснююється зниженим синтезом факторів системи зсідання у печінці. У доношених більша депресія фізіологічних антикоагулянтів: рівень антитромбіну III становить 10-50%. А протеїну С від 20-60%. Більш виражено зниження фактора XII, а також компонентів фібринолітичної та калікреїн-кінінової систем (Monucci P., Vigalo S, 1982)
У сукупності ці зміни обумовлюють низьку резистентність системи гемостазу, більшу частоту розвитку як кровотечі, так і внутрішньосудинного зсідання крові у цій групі новонароджених. Практично патологія у новонароджених може ускладнюватись кровотечою або ДВЗ-синдромом.
^ Геморагічні діатези
Геморагичні діатези – це група захворювань, основним синдромом яких є кровоточивість. Будь яке ізольоване або комбіноване порушення в одній або декількох ланках гемостазу може призвести до розвитку геморагічного діатезу.
Типи кровоточивості (за Баркаганом).
Гематомний.
Петехіально-плямистий.
Мікроциркуляторно-гематомний.
Васкулітно-пурпурний.
Мікроангіоматозний.
Гематомний тип кровоточивості характерений для патології плазмової ланки гемостазу і проявляється болючими крововиливами в м’які тканини, суглоби, звичайно, після травм, ін’єкцій, тривала кровотеча з ран.
Петехіально-плямистий – характеризується наявністю несеметричних геморагічних висипів від петехій до екхімозів в різній ступіні зрілості, тривалоа кровотеча з ран.
Мікроциркуляторно-гемотомний – (петехіально-плямистий, або синцевий) характерений для патології тромбоцитарної ланки гемостазу. Характерні спонтанні, переважно нічні, несиметричні крововиливи у шкіру та слизові оболонки, періодично виникаючи носові кровотечі і мікрогематурія, що виникають періодично мелена, тривала кровотеча після малих хірургічних операцій.
Васкулітно-пурпурний тип спостерігається при інфекційних та алергійних васкулітах (частки симетричні, еритематозні або геморагічні висипи, які часто сполучаються з кишковою кровотечею.
Мікроангіоматозний – при телеангіоектазіях, ангіомах (тривалі, локалізовані і обумовлені локальною судинною патологією кровотечі).
Про порушення у коагуляційній фазі гемостазу свідчать такі клінічні симптоми:
глибокі геморагії (крововиливи у суглоби, м’язи, міжфасціальний простір)
підвищені екхімози
відстрочені посттравматичні і посляопераційні кровотечі та крововиливи
^ Таблиця 2.
Основні коагулопатичні синдроми
Тести
Тромбоцито-пенія
Тромбоци- топатія
Ангіопатія
I фаза (гемофілія)
II фаза (дефіцит факторов протромбіно-вого комплекса
III-IV фаза (гострий фибриноліз)
Тривалість кровотечі
Удлинена
Удлинена
норма
Не змінена
Час зсіданнякрови
Не порушений
Не порушений
норма
Подовжено
Фази зсідання крові:
I.Споживання протромбіна
Тромбоцити:
Кількість
якість
II.Протромбіновий
індекс
III.Фібриноген (концентрація)
Зменшена
»
норма
»
»
Знижена
Норма або збільшенно
Знижено
Норма
»
Норма
»
»
»
»
Знижена
Норма
»
»
»
Норма
»
»
знижен
норма
Норма або знижено
Норма
»
знижен
»
Фібрінолітичний активність
Підвищена
»
»
»
»
Підвищена
Допвнювальні тесты
Ретракція згустку знижена
Ретракція згустку не порушена
Визначення активностиіVIII,IX,X,XI,XII факторів
Виключити підвищення антикоагу-ляційної активности. Визначення ак-тивності II,V,VII,
X факторів
^ Групи геморагічних захворювань.
Залежно від того, в якій ланці гемостазу виникли головні порушення, виділяють 4 групи геморагічних захворюваньболеваний:
У судинній ланці (вазопатії);
У тромбоцитарній ланці- кількісні і якісні порушення тромбоцитів (тромбоцитопенії і тромбоцитопатії);
У зсіданні крові і фібринолізі (коагулопатії) порушення тромбоцитів;
З одночасним порушенням у різних ланках системи гемостазу.
При спадковому геморагічному захворюванні кровоточивість спостерігається з раннього дитинства, частота кровотеч протягом життя аналогічна перебігу захворювання в сім’ї.
У хворих з дефектом в судинно-тромбоцитарній ланці кровотеча починається зразу після травми, бо порушено утворення первинної гемостатичної (тромбоцитарної) пробки. У таких хворих порушений і залишковий гемостаз внаслідок ускладнень утворення фібриного згустку у зв’язку з недостатньою коагуляційною функцією тромбоцитів.
Пізні кровотечі характерні для коагулопатій, зумовлених дефектом плазмових факторів зсідання крові (табл. 1). Від моменту нанесення травми до початку кровотечі проміжок часу сягає від декількох годин до 1-ої доби. Відсутність кровотечі зразу після травми пояснюється тим, що судинний спазм і утворення тромбоцитарної пробки у хворих з плазмовим дефектом не порушені. Однак гемостатична пробка у них нестабільна через слабкість фібринового тромбу, який нездатний протистояти тиску крові і забезпечити гемостаз у судинах середнього калібру.
ГЕМОФІЛІЯ.
Назва походить від двох слів: haima – кров і philia – схильність. Захворювання описано Шендейном у 1920 році, при цьому варто зазначити, що у 1864 році А.А. Шмідт (наш співвітчизник) виявив уповільнення зсідання крові при цьому захворюванні. Цей геморагічний діатез зумовлений генетичним дефіцитом або молекулярною аномалією прокоагулянта факторів VIII або IX. Дефіцит успадковується як рецесивна, зчеплена з Х-хромосомою ознака. Розрізняють гемофілію А – дефіцит VIII фактора (антигемофільного глобуліну), гемофілію В – дефіцит фактора IX (плазмового компонента тромбопластину, фактора Кристмаса). Дефіцит XI фактора – гемофілія С.
Зменшена здатність до зсідання у хворих на гемофілію зумовлена зниженою прокоагулянтною активністю антигемофільного фактора при нормальному і навіть підвищеному вмісті відповідного білка – антигена, у зв’язку із зміною його молекулярної структури.
Гемофілія виявляється виключно в осіб чоловічої статі, які успадковують змінену хромосому від своїх матерів. Симптоми захворювання у цих матерів відсутні. Усі дочки хворі на гемофілію стають носіями захворювання. Діти жінок- гетерозигот мають однакові шанси отримати патологічну хромосому, тобто можуть бути хворими на гемофілію сини та дочки - кондуктори і здорові сини і дочки (на 50%). Шлюб жінки- носія і хворого на гемофілію може дати гомозиготну дочку з усіма ознаками захворювання, хоч це буває дуже рідко.
Клініка.
Для гемофілії характерний гематомний тип крововиливів, пов’язаних з травмою, при тяжких формах – з мікротравмою. Переважають крововиливи у крупні суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм’язові й внутрішньом’язові гематоми, великі та тривалі кровотечі при порізах. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі – гематурії, заочеревинні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи.
Клініка гемофілій має вікову еволюцію. При народженні рідко спостерігаються великі кефалогематоми, шкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. На першому році крововиливи виникають після 6-9 місяців (кровотечі з ясен при прорізуванні зубів, підрізанні вуздечки язика, із слизової порожнини рота, травмованої іграшкою). Коли дитина починає рухатися, падати, виникають підшкірні крововиливи на лобі, сідницях на зразок гематом.
Іноді хвороба виявляється при першому внутрішньом’язовому щепленні або введенні ліків, які можуть стати причиною розвитку великої міжм’язової гематоми. На 2-3 році з’являються іноді носові кровотечі, кровотечі в суглоби при тяжкій формі хвороби. Крововиливи у крупні суглоби нижніх та верхніх кінцівок є симптомом гемофілії. При середньотяжкій формі гемофілії вони з’являються на 4-6 році життя; при легкій формі, як правило, відсутні. У цей період частіше уражаються колінні суглоби, потім ліктьові, рідше - гомілковостопні, променезап’ясткові, плечові, кульшові.
Перші крововиливи у суглоб з’являються в наслідок травми. Через 6-10 годин раптово виникає різкий біль у суглобі, часто досить сильний, хворі плачуть, підтримуючи ногу на вісу руками, відмовляються від іжі, не можуть спати. Підвищується температура, розвивається асептичне запалення. Суглоб збільшується в обсязі, набуває часто кулястої форми, шкіра над ним гіперемована і гаряча на дотик, при великих крововиливах визначається флюктуація. Характерно швидке (за декілька годин) послаблення болю після першої достатньої трансфузії кріопреципітату і майже негайна одночасна евакуація крові із суглобу.
Крововиливи в м’які тканини посідають друге місце серед геморагічних проявів при гемофілії.
Нерідко розвиток внутрішньотканинних гематом супроводжується ускладненнями: стисканням м’язів, нервів, кровоносних судин, що може викликати ішемію, параліч, контрактуру, біль. Гематоми м’яких тканин в ділянці шії і середостіння небезпечні для життя хворого у зв’язку з можливим розвитком гострої непрохідності дихальних шляхів.
Складні для діагностики крововиливи у клубово-попереновий м’яз, що спостерігаються у 12 % хворих. Виникнення болю в ділянці живота з правого боку, ригідність м’язів, підвищення температури, помірний лейкоцитоз у хворих на гемофілію можуть бути обумовлені ретроперитонеальним крововиливом, у той час, як у здорових – гострим апендицитом.
Профузні шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії можуть бути спонтанними, але часто вони виникають внаслідок прийому препаратів, які викликають ерозування слизової оболонки шлунка та одночасно блокують гемостатичну функцію тромбоцитів.
^ Характерна риса гемофілії – дуже тривалі, повторно відновлювані небезпечні для життя кровотечі при травмах та операціях. Багатоденні анемізуючі кровотечі спостерігаються з місць порізів шкіри й слизових (рвані рани набагато небезпечніші, ніж лінійні розрізи), при видаленні зубів, особливо III моляра, порожнинних операціях. Кровотечі часто виникають не зразу післе травми, а через 1-5 годин. Тонзилектомія при гемофілії значно небезпечніша, ніж порожнинні хірургічні втручання.
Неврологічні ускладнення у хворих на гемофілію можуть бути різними за вираженістю залежно від локалізації кровотечі, швидкості їх розвитку та ефективності замісної терапії. Хворий на гемофілію може витримати лише мінімальну травму, оскільки незначні ушкодження кровоносних судин супроводжуються ускладненнями, що небезпечні для життя. Внутрішньочерепні кровотечі, які є однією з причин смерті хворих на гемофілію, становлять 3,8-13,8%. У 70% випадків вони закінчуються летально. Майже завжди такі випадки пов’язані або з травмою, або з введенням внутрішньовенно амінокапронової кислоти та прийомом анальгетиків.
Важливою є первісна оцінка стану свідомості та орієнтації. У слід за зростаючою стурбованістю, блюванням, скаргами на головний біль з’являються стволові симптоми: горизонтальний та вертикальний ністагм, анізокорія, розлад ритму дихання та серцевих скорочень. Не менш важливою є однаковість зіниць та їх реакція на світло.
Гематурія – один з основних геморагічних виявів в клініці гемофілії. Гематурія у хворих виявляється переважно в шкільному віці, зростає з віком. Водночас деякі автори реєстрували гематурію упродовж життя від 2 до 6 разів у 71,4% хворих на гемофілію. Причини гематурії пов’язують з травмою поперечної ділянки, ушкодженням судин нирок внаслідок підвищеного виділення солей кальцію у хворих з повторними гемартрозами, частими прийомами анальгетиків, високою активністю урокінази – природного активатора фібринолізу в нирковій тканині, імунокомплексним ушкодженням клубочків, що стає наслідком повторюваних епізодів гематурії.
Гематурія переважно починається спонтанно без симптомів загальної інтоксикації та екстраренальних виявів. Сеча темно-червоного або коричневого кольору (гемоглобін переходить у гематин). Може бути дизурія з утрудненням сечовипускання, болями в поперековій ділянці, по ходу сечоводів та уретри. Слід звернути увагу на прийом ліків: прийом амінокапронової кислоти у поєднанні із замісною терапією може спричинити блокаду сечових шляхів згустками крові, що зумовлено інгібуванням фібринолітичного потенціалу у нирках, а це у свою чергу посилює порушення видільної функції нирок. Тому призначення амінокапронової кислоти при гематурії є небезпечним для життя хворого.
Діагностика.
Лабораторна діагностика грунтується на проведенні тестів, які характеризують внутрішню систему гемостазу – першу фазу зсідання крові. Вирішальне значення має виявлення гіпокоагуляції в таких загальних тестах, як парціальний тромбопластиновий час з кефаліном (ПТЧК) та аутокоагуляційний тест (АКТ). При тяжких формах гемофілії в деяких випадках середньої тяжкості відмічається збільшення загального часу згортання крові та плазми (ЧРП), зниження протромбіну.
Ідентифікація виду гемофілії може бути встановлена й тестами змішування: до плазми досліджуваного додають зразки плазм хворих з уже встановленою формою гемофілії, тобто з майже нульовим вмістом фактора VIII, IX або XI. Форма гемофілії визначається на тій плазмі, яка не виправляє в досліджуваного хворого час згортування.
Завершують діагностику кількісним визначенням дефіцитного фактора, що має значення для правильної оцінки тяжкості захворювання та проведення замісної терапії.
Лікування.
Основним методом лікування гемофілічних геморагій є замісна терапія. Ступінь ефективності такої терапії залежить від дози та правильного введення гемопрепаратів, наявності або відсутності у плазмі імунних інгібіторів, факторів, що вводяться.
Слід знати, що фактор VIII лабільний і практично не зберігається в консервованій крові та нативній плазмі. Тому для замісної терапії можуть бути придатні антигемофільні препарати (АГП).
Найбільш ефективні при гемофілії кріопреципітат та фірмові концентрати фактора VIII. Кріопреципітат, виділений з плазми за допомогою кріоосадження, - білковий концентрат, що містить у значній кількості фактор VIII, фактор Віллебранда, фібриноген та фактор VIII. Але в ньому мало інших білків. Низький вміст у препараті альбуміну дозволяє вводити його у кровоток хворих в дуже великій кількості та підвищувати концентрацію фактора VIII до 100% й більше, не побоюючись перевантаження кровообігу.
За даними Р.А.Руберга, Ю.Н.Андреєва (1972) кожна одиниця фактора VIII, введена на 1 кг маси тіла хворого, підвищує концентрацію цього фактора в плазмі на 1,3 ± 0,6%. Звідси йде розрахунок необхідної дози препаратів: Д=(М·УФ)·1,3, де Д – доза кріопреципітату (од.), М – маса тіла хворого (кг), РФ – заданий рівень фактора VIII у відсотках.
При доборі доз препарату фактора VIII керуються такими умовами:
при помірних гемартрозах, невеликих кровотечах, малих хірургічних втручаннях (вириваннях 1-2 зубів, крім III моляра), концентрацію фактора VIII слід підтримувати вищою за 10%, для чого можна обмежетись введенням 15-20 мл антигемофільної плазми або 15-20 од. кріопреципітату на 1 кг на добу. Тривалість лікування 1-3 дні.
при тяжких гемартрозах, підшкірних та міжм’язових гематомах, видаленні декількох зубів, макрогематуріях, ортопедичних втручаннях, включаючи накладання апарата Волкова-Єлізарова, рівень фактора слід підтримувати вищим за 25-30%. Можуть застосовуватись тільки кріопреципітат або концентрований фактор VIII у дозах 35-40 од/кг/д в одній-двох ін’єкціях. Тривалість лікування 3-4 дні та більше.
кровотеча при великих травмах, порожнинних операціях на легенях, печінці, тонзилектоміях, профузних шлунково-кишкових кровотечах потребує концентрації фактора VIII вище за 40%, а в цілому ряді випадків – 50-60%, для чого добову дозу кріопреципітату підвищують до 60-100 од/кг, тривалість лікування від 3-4 днів до загоєння рани.
небезпечні для життя кровотечі – внутрішньочерепні, внутрішньогрудні, тяжкі травми (рани, переломи, розриви). Рівень фактора VIII, який повинен досягатися за допомогою початкової дози, дорівнює 80%, а рівень підтримуючої терапії – 30-50%. Тривалість лікування – підтримка вказаного рівня 10-14 днів, до повного загоювання рани.
^ Достатній ефект замісної терапії досягається тільки за дотримання таких умов:
усі антигемофільні препарати повинні вводитись тільки внутрішньовенно в концентрованому вигляді і якомога швидше після їх розконсервування. Крапельне їх введення та змішування з іншими інфузійними розчинами суворо протипоказано, бо це знижує ефективність лікування;
до стійкого зупинення кровотечі слід уникати введення кровозамінників та гемопрепаратів.
Важливим моментом для попередження тяжких ушкоджень опорно –рухового апарату є введення кріопреципітату не пізніше 6-12 годин від початку симптомів крововиливу у суглоб. Найбільш сприятливий ефект від лікування виявляється при введенні антигемофільних препаратів одразу після перших скарг на неприємні відчуття у суглобі або незабаром після травми.
За відсутності кріопреципітату вводиться втричі концентрована (розведена на 1/3 флакону) антигемофільна плазма по 10-20 мл/кг маси двічі на добу.
Якщо відсутні кріопреципітат та антигемофільна плазма можна вводити свіжозаморожену плазму, яка має 0,6 од. в 1 мл плазми 10-20 мл/кг, рівень фактора VIII може досягти не більш ніж 15%. Повторювати вливання через 8-12 годин.
За відсутності плазми можливе переливання свіжоконсервованої крові з терміном зберігання не більш ніж 6 годин. Вона містить лише 0,3 од. фактора на 1 мл крові та очікувана кількість фактора VIII у крові не буде перевищувати 5-6%. Переливати кров у кількості 10-15 мл/кг внутрішньовенно крапельно.
Препарати фактора VIII необхідно переливати струменево, зразу після розморожування (кріопреципітат при температуре 38°С).
Для лікування хворих на гемофілію В, крім антигемофільної плазми, використовують ліофілізований концентрат PPSB (Франція), ППСБ (Росія) – комплексний препарат факторів II, VII, IX та X, препарти вводять струмнево. Розрахунок дози такий самий, як і при гемофілії А, водночас, при введенні 1 од/кг в організмі утворюється 1,5% фактора. Добова доза вводиться 1 раз на 1-2 доби, бо період напівжиття фактора IX 15-30 годин. Фактор IX добре зберігається у плазмі та інших гемопрепаратах.
^ Лікування гемартрозів.
Струменеве введення антигемофільної плазми 1 раз на добу після припинення кровотечі (болю) ще 2-3 дні для закріплення гемостатичного ефекту у половинній дозі..
Іммобілізація суглоба при транспортуванні та в перші 2-4 дні після крововиливу.
Зігрівання суглоба (компрес, тепла грілка).
Не накладати пов’язок, які тиснуть.
При сильному болю в суглобі – повторна трансфузія антигемофільної плазми, анальгін внутрішньовенно.
При великому гемартрозі в першу добу - пункція суглоба, аспірація крові з наступним введенням глюкокортикоідів у дозі 40-60 мг, гідрокортизону 10-15 мг на 10 кг маси хворого під прикриттям трансфузійних препаратів.
Протипоказано:
внутрішньом’язові ін’єкції.;
застосування саліцилатів та піразолонових похідних;
тривала іммобілізація кінцівки;
прийом холоду при гемартрозах;
вливання великої кількості рідини;
небажано введення наркотиків, больовий синдром купірувати трансфузійною терапією.
Одночасно з 5-7 доби призначають фізіотерапію: електрофорез з кеналонгом або гідрокортизоном, потім 5% розчином йодистого калію. Для знищення місцевого фібринолізу в ураженому суглобі для зменшення кровоточивості з 3-4 доби використовують інофорез з розчином ε-амінокапронової кислоти на курс 5-8 процедур.
Зовнішні кровотечі, як складаються з ураженої крові, носові кровотечі, геморагії у ротовій порожнині купіруються трансфузією антигемофільною плазмою, кріопреципітатом. Обов’язковою є місцева терапія: обробка ділянки, що кровоточить, 3% розчином перекису водню, 1-2% тромбіном, тромбопластином, охолдженою 5% ε-амінокапроновою кислотою, 5-10% феракрилом, 0,025% адроксоном, гемостатичною губкою, застосовуються судиннозвужуючі препарати.
При носових кровотечах слід уникати тугої тампонади, особливо задньої, бо після видалення тампона кровотеча відновлюється з більшою силою. Крім того, туга тампонада може викликати утворення гематом у м’яких тканинах ділянки носа, зіву та глотки, які більш небезпечні та важче піддаються терапії.
Шлунково-кишкові кровотечі лікують великими дозами антигемофільних препаратів у сполученні з ε-амінокапроновою кислотою до 0,2 г/кг з одночасним застусуванням ингибитора протонной помпи ланзапа у дозі 30 мг на добу.
Таблиця 3.
^ Диспансерне спостереження
Нозологічна форма
Кратність спостережень
Объєм дослідження
Кратність, тривалість та объєм реабілітації
Критерії зняття з с обліку, показ. до вакцінації
Педіатр
Лор
Стома-толог.
Інші. спец.
Аналіз крові
Ан сечі
Біохім. обстеж
Інші мет.
Гемофілія
1 р. в 3 міс. по показанням ча-ще
1 раз на рік
1 раз в міс.
Гематолог 1р. в 3 міс. и по показ., ортопед по пок.
1р. в 3 міс. (с визначення часу зсідання)
1 раз в 3 міс
Коагулограмма 3р. в год
Рентгенограф. суглобів по показ.
Повноцінна вітаміні-зована дієта. Режим з виключенням фізичних нагрузок. В стадії загострення гемотранс-фузії антигемофільних
еще рефераты
Еще работы по разное