Реферат: Ректору Державного вищого навчального закладу

Ректору Державного вищого навчального закладу

«Національний гірничий університет
вступник*

(прізвище, ім^я та по батькові)

ЯКИЙ (яка) проживає

(індекс, місто, адреса постійної реєстрації)

________________________________________________________

контактний телефон

Продовження освіти на основі освітнього (освітньо-кваліфікаційного рівня):

освіта:

(повна середня освіта, молодший спеціаліст з повною середньою освітою)

закінчив(ла)

(рік закінчення, назва навчального закладу)

атестат №

(повна середня освіта)

диплом молодшого спеціаліста: серія №

за спеціальністю

(назва спеціальності)

академічна довідка від № видана

(дата) (назва ВНЗ)


^ ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі у конкурсі до зарахування на навчання за освітньо-
професійною програмою підготовки бакалавра, на умовах фінансування місця навчання за
кошти форму навчання інституту

(держбюджету, договору) (денну, заочну, заочно-очну, вечірню, єкстернатну)

факультету __: за напрямом підготовки 6. ____

(шифр, назва напряму підготовки)

Бажаний наступний освітньо-кваліфікаційний рівень: _____

(спеціаліст, магістр)

за бажаною спеціальністю _______

(шифр, назва спеціальності)

бажана спеціалізація (за наявністю) ____

(назва спеціалізації)

Про себе повідомляю:

1. Громадянство _____________ 2. Дата і місце народження _______________________

(назва країни) (число, місяць рік)

_________________________________________________________________________________________________

(місто, селище, район, область)


3. Паспорт: серія № виданий ___

(ким, дата)

Ідентифікаційний номер платника податку .

Контактні відомості про батьків (П.І.Б., місце мешкання, місце праці, посада):

Батько _________________________________________ ____

__________________________________________________________________________________________________

Мати __________________________________

__________________________________________________________________________________________________

6. В попередньому навчальному закладі атестований(на) з мови.

(іноземна мова)

Наявність потреби у гуртожитку: потребую, не потребую (потрібне підкреслити).

Додаткові відомості (підстави для пільг) ___

7. Заявлений освітньо-кваліфікаційний рівень здобуваю:_ _____

(вперше, вдруге....)

8. З правилами прийому, наявністю ліцензії і посвідчення про державну акредитацію ознайомлений(а) ___________

(підпис)

9. З термінами подачі оригіналу документа про освіту ознайомлений(а): ____

(підпис)

" " 2011 р. Підпис ____

(дата заповнення заяви)

*-заява заповнюється вступником особисто, виправлення завіряються окремим підписом.


Заяву перевірив і прийняв Рішення ПК по заяві

___________________________ __________________________________

Секретар приймальної комісії ______________________________________

" " _____2011 р. Відповідальний секретар ПК

" _" 2011 р.