Реферат: 1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання*

Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики 




Довідка
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з медичної практики
"___" ____________ 20__ року 

N ___ 



^ 1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання*

Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця 

  

Ідентифікаційний код юридичної особи (ЄДРПОУ) або реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та номер паспорта**) 

  

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця 

  

^ Місце провадження господарської діяльності з медичної практики юридичної особи або фізичної особи - підприємця 

  

Керівник юридичної особи (посада, прізвище, ініціали) 

  

^ Телефон / факс / електронна адреса 

  



Суб'єкт господарювання звертається для отримання ліцензії _________________________________
                                                                                                                                                                      (уперше, повторно) 



^ 2. Вид медичної допомоги***

а) амбулаторно-поліклінічна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою;

б) стаціонарна медична допомога:

лікарські спеціальності (крім судово-медичної гістології, судово-медичної експертизи, судово-медичної імунології, судово-медичної криміналістики, судово-медичної токсикології, судово-медичної цитології, судово-психіатричної експертизи);

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою.

^ 3. Відомості про заклад охорони здоров'я

3.1. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28.10.2002 N 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрованого у Мін'юсті 12.11.2002 за N 892/7180.

_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (найменування закладу охорони здоров'я)

3.2. Вивіска на фасаді ___________________________________________________________________
            (найменування закладу охорони здоров'я з найменуванням юридичної особи, яка створила заклад охорони здоров'я) 


3.3. Відомості про:

3.3.1 положення про заклад охорони здоров'я (затверджене керівником);

3.3.2 орієнтовну структуру:

адміністрація закладу охорони здоров'я;

лікувально-профілактичний підрозділ;

допоміжно-діагностичний підрозділ;

адміністративно-господарський підрозділ, допоміжні кабінети;

3.3.3 орієнтовний штатний розпис закладу охорони здоров'я:

адміністративний персонал;

лікарський персонал;

персонал молодших спеціалістів з медичною освітою;

молодший медичний персонал.

3.4. Відомості про право власності або користування приміщенням (реквізити та назва документа, що посвідчує право користування приміщенням).

3.5. Відомості про відповідність приміщень установленим санітарним нормам і правилам та правилам пожежної безпеки (реквізити висновку державної санітарно-епідеміологічної експертизи;

реквізити дозволу органу державного пожежного нагляду та місце провадження діяльності).

3.6. Перелік наявних приміщень та їх оснащення

N
з/п 

Призначення приміщення та його площа 

Перелік оснащення (медичне обладнання, апаратура, прилади, інструментарій) 

Технічний стан, рік випуску 

найменування 

кількість 

1 

2 

3 

4 

5 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



Загальна площа приміщень __________

Засоби вимірювальної техніки метрологічно повірені (реквізити та назва документа про метрологічну повірку).

3.7. Відомості про відповідність кваліфікаційним вимогам фахівців, що провадять медичну практику (за формою)

N
з/п 

П. І. Б. 

Дата, рік та місце народження 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія, N паспорта) 

Займана посада 

N, дата наказу щодо прийняття на роботу 

Основна робота або за сумісництвом 

Диплом (серія, N, дата, ким видано) 

Сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, дата, ким видано) 

Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (серія, N, дата, ким видано) 

Посвідчення про присвоєння (підтвердження) відповідної кваліфікаційної категорії (серія, N, дата, ким видано, категорія) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 




Відомості про стаж роботи за спеціальністю відповідно до запису в трудовій книжці фахівців, що провадять медичну практику

П. І. Б. 

N
з/п 

Дата 

Відомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення із зазначенням причин і посиланням на статтю, пункт закону 

На підставі чого внесено запис (документ, його дата, номер) 

число 

місяць 

рік 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 



3.8. Відомості про керівника закладу охорони здоров'я

^ На посаду керівника закладу охорони здоров'я призначений

_______________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

наказ від N ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вказати: освіту, стаж роботи на посаді головного лікаря, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста з організації і управління охороною здоров'я (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано) 


3.9. Фізична особа - підприємець заповнює пункти 3.4 - 3.6 цієї довідки.

У разі найму медичних працівників (лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою) заповнюється пункт 3.7 цієї довідки.

Про себе фізична особа - підприємець надає інформацію щодо освіти, стажу роботи за спеціальністю, диплом (серія, N, ким видано), сертифікат лікаря-спеціаліста (серія, N, ким видано) або посвідчення наявної кваліфікаційної категорії (серія, N, ким видано).

^ 4. Відомості про забезпечення нормативно-правовими документами за заявленими спеціальностями (у тому числі законами, постановами Кабінету Міністрів України, наказами МОЗ, стандартів/клінічних протоколів надання медичної допомоги), доступ до інформаційних баз, наявність електронної системи та друкованих видань інформаційно-правового забезпечення.

^ 5. Відомості про обліково-звітні статистичні форми (перелік статистичних форм за заявленими спеціальностями).



______________________________________
Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних відомостей у документах відповідно до статті 21 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" є підставою для анулювання ліцензії. 



^ Керівник закладу охорони здоров'я
або фізична особа - підприємець 

  

  

________________________________
                          (дата) М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

^ Керівник територіального органу
охорони здоров'я 

  

  

"___" ____________ 20__ року
       М. П. 

____________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 



Довідка за підписом керівника органу охорони здоров'я видається протягом трьох робочих днів з дати її підписання.

Сторінки довідки нумеруються, прошиваються, засвідчуються підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання.

____________
* Пункт 1 довідки заповнюється суб'єктом господарювання.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків.

*** Пункти 2 - 5 довідки заповнюються суб'єктом господарювання за участю посадової особи МОЗ Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій в областях, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.