Реферат: История болезни - желчнокаменная болезнь
Московскаямедицинская
академияим Сеченова.
Кафедрахирургии.
Лечебныйфакультет
Преподаватель:
Пациент: Аверин ВладимирГригорьевич,63 года.
Диагноз: желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения.
Куратор: ИсмаиловаЗарифа Эльдаровна.
Студентка4 курса, лечебногофакультета,
28 группы.
Началокурации: 02.09.2002.
Окончаниекурации: 12.09.2002.
ФИО. АверинВладимир Григорьевич.
Возраст: 63года.
Образование: средне-техническое.
Должность: механик поремонту оборудованиядля черно-металлургическихзаводов. Затемначальникпроизводства.В данный моментна пенсии с 56лет.
Место жительства: г.Москва, ул.Молодежная, д 6, кв. 157.
Дата поступленияв стационар:27 августа 2002г
Обратилсявпервые.
Клиническийдиагноз: желчно-каменнаяболезнь.
Жалобы.
Тяжестьв правом подреберье, распространяющаясяв эпигастральнуюобласть. Колющаяболь появляющаясяпосле приемажирной пищи, физическойнагрузки илипсихоэмоциональномнапряжении, сопровождающуюсятошнотой ирвотой, не приносящейоблегчения.Приступ проходитсамостоятельночерез 30 – 60 минут.Ощущение горечи, сухости во ртув основномутром; слабость, быструю утомляемость.
Историянастоящегозаболевания.
Чувствуетсебя больнымс конца июля, когда впервыевозникла несильнаяколющая больв правом подреберьепосле эмоциональногонапряжения.Первый болевойприступ продолжалсяоколо суток.Затем в течениенедели пациентотмечал небольшуютяжесть в правомподреберье.Но 5-7 августаболь резкоусилилась, иррадировалав эпигастральнуюи поясничнуюобласти, сопровождаласьтошнотой, многократнойрвотой, не приносящейоблегчения, ознобом, субфебрильнойтемпературой, пожелтениемсклер и кожи.Приступ продолжался3-4 дня, в связис чем больнойи был госпитализированв клинику ММАим. Сеченова.Здесь былопроведеноультра-звуковоеисследование, которое выявилоналичие камнейв желчном пузыре.Наосновании анамнеза и исследованийбыл поставлендиагноз: желчно-каменнаяболезнь.
Историяжизни пациента.
Родился всрок у здоровыхродителей, вскармливалсямолоком матери, развивалсяв соответствиис возрастом.В школе училсяхорошо. Закончилтехникум и втечение 10 летработал механиком, испытываявысокую физическуюнагрузку иконтактируяс вреднымихимическимивеществами.Затем перешелна должность начальникапроизводства, где часто испытывалэмоциональныестрессы. Питаниебыло нерегулярными несбалансированным– преобладалижиры. Послевыхода на пенсиюв пище так жепреобладаложирное, жареноеи острое.
Женат с 27 лет, имеет два сына.У старшегобронхиальнаяастма. Жилищныеусловия нормальные.
Перенесенныхв детстве заболеванийне помнит. В25-летнем возрастепереболелтуберкулезом.Аппендэктомияв 1977 году.
Наследственностьне отягощена, родители умерлиот старостив 82 года.
Аллергиинет. Не курит, умеренно употребляеталкоголь.
Настоящеесостояниепациента.
Общее состояниеудовлетворительное, положениеактивное, выражениелица без изменений, телосложениекрепкое, степеньупитанностинемного повышена.
Температуратела 36,7.Масса– 92 кг.
Кожные покровыжелтоватые, влажностьснижена. Коньюктивывек розовые, склеры бледножелтые. Измененийкожи не выявлено.Имеется рубецпосле перенесеннойаппендэктомии.Волосистостьна коже умеренная, ногтевые пластинкибез изменений, эластичностькожи нормальная.Подкожно-жироваяклетчаткаразвита нормально.Толщина жировогослоя у пупка4 см, в областиугла лопаток3 см.
Лимфоузлы(подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечнаясистема развитаумеренно, атрофий, гипертрофийне выявлено.Мышечный тонуснормальный, уплотненийнет. Мышечнаясила верхнихи нижних конечностейне изменена.
Костнаясистема безвидимых изменений, безболезненна.
Суставыне изменены, безболезненны, флюктуациине выявлено, активные ипассивныедвижения выполняетв полном объеме, болезненностинет.
Щитовиднаяжелеза невизуализируется, при пальпацииизменений необнаружено, железа мягкойконсистенции, однородная, безболезненна, окружностьшеи на уровнежелезы 45 см.
Молочныежелезы обычнойформы, симметричны, безболезненны.
Органыдыхания.
Жалоб нет.
Дыхание черезнос свободное, одышки ненаблюдается, обоняние ненарушено, тембрголоса низкий.Болезненностив области корняноса, лобныхпазух, гайморовыхполостей нет.Гортань нормальнойконфигурации, безболезненна.тип дыханиябрюшной. Груднаяклетка нормостеническая, обе половиныучаствуют вакте дыханияодинаково. Над-и подключичныеямки слабовыражены, ширинамежреберныжпромежутков2см, лопаткислегка отстоятот груднойклетки, эпигастральныйугол тупой.Ритмдыхания правильный,14 в минуту.Вспомогательныемышцы в актедыхания участвуютнезначительно.Перкуторновыявляетсяясный легочныйзвук, одинаковыйс обеих сторон.Топографическаяперкуссия: высота стоянияверхушек слеваи справа 3смнад ключицей, ширина полейКренига слеваи справа 5см.
Нижниеграницы легких
Топографические линии Левое легкое Правое легкое Окологрудинная - 5 межреберье Среднеключичная - 6 ребро Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная Th XI Th XIАктивнаяподвижностьнижнего краялегких
Топографические линии Левое легкое Правое легкое Среднеключичная - 4 см Средняя подмышечная 6 см 6 см Лопаточная 4 см 4 смАускультация: нормальноевезикулярноедыхание надвсей поверхностьюлегких, хриповнет, шума тренияплевры нет.Голосовой шумодинаков собеих сторон.
Сердечно-сосудистаясистема.
Жалобнет.
Приосмотре сердечнойобласти деформаций, усиленнойпульсации, сердечноготолчка не выявлено.При пальпацииощущаетсяограниченныйверхушечныйтолчок в V межреберье, на 1 см кнутриот средне-ключичнойлинии.
Верхняяграница науровне 3 ребра.Конфигурациясердца нормальная.Размер поперечникасердца 12 см. Размерсосудистогопучка во 2 межреберье6 см. Перкуссияграниц абсолютнойтупости сердца: правая в 4 межреберьепо левому краюгрудины, леваяв 5 межреберьена 1,5 см кнутриот левой границыотносительнойтупости, верхняя- 4 ребро.
Аускультация: тоны сердцаясные, шумовнет, ЧСС 70 уд.мин.
Исследованиесосудов. Пульсна лучевыхартериях ритмичный, АД 140/90. При аускультациисосудов шумовне выявлено.Вены нижнихконечностейбез изменений, при пальпацииуплотненийи болезненностине обнаружено.
Органыпищеварения.
Жалобыизложены выше.
Аппетитнормальный, жажды нет, пищасвободно проходитпо пищеводу.Акты дефекациирегулярны, стулоформленный, цвет нормальный, без патологическихпримесей.
Запахизо рта нормальный, слизистыеротовой полостибез дефектов, розового цвета.Зубы без патологии.Язык нормальнойформы, с желтымналетом, бездефектов, нормальнойвлажности.Миндалины неувеличены, розового цвета, без налета.
Животправильнойформы, умеренноучаствует вакте дыхания, без грыжевыхвыпячиваний.Видимой перистальтикине выявлено, патологическихпигментацийнет.Болезненностипри пальпациинет. Длина окружностиживота на уровнепупка 95 см.
Приперкуссиивыявлен притупленныйзвук, животбезболезненен.
Приориентировочнойпальпацииживота боли в правом подреберьеи в эпигастральнойобласти, напряжениямышц животанет.
Приглубокой пальпациисигмовиднаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; нисходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; слепая кишка– гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, урчит, диаметр2,5 см, подвижность4 см; восходящийотдел толстойкишки – гладкий, безболезненный, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2 см; терминальныйотрезок подвздошнойкишки, большаякривизна желудка, пилорическийотдел желудкане пальпируются; поперечно-ободочнаякишка – гладкая, безболезненная, плотноэластическойконсистенции, не урчит, диаметр2,5 см.
Аускультация: усиленнаякишечнаяперистальтика, патологическихшумов не выявлено.
Перкуссияпечени:Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница Размер печеночной тупости Окологрудинная 5 межреберье 2 см ниже реберной дуги 9 см Среднеключичная 6 ребро по краю реберной дуги 10 см Передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро 11 см
Размерыпечени по Курлову10 см, 8 см, 10 см
Пальпацияпечени.
Нижнийкрай печенина уровне нижнегокрая ребернойдуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырьне пальпируется, выявляетсяболезненностьв точке желчногопузыря. СимптомыМерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевскогоположительны.
Поджелудочнаяжелеза, селезенкане пальпируются.
Приобследованиипрямой кишкиизменений невыявлено.
Мочеполоваясистема.
Мочеиспусканиерегулярное, свободное, безболезненное.
Поясничныеобласти неизменены, почкине пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицателен.Припальпацииобласти мочевогопузыря измененийи болезненностине выявлено.При осмотренаружных половыхорганов измененийне выявлено.
Нервно-психическийстатус.
Сознаниеясное, легковступает вконтакт, интеллектнормальный, речь без изменений.
Чувствительностьсохранена, зрение, слух, обоняние внорме.Двигательнаясфера без изменений.Патологическихсимптомов –Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушенияпоходки, ригидностизатылочныхмышц – не выявлено.
Предварительныйдиагноз: Желчно-каменнаяболезнь.
Планобследования.
ОАК
ОАМ
серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
Флюорография грудной клетки
Группа крови, резус фактор
биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)
коагулограмма
УЗИ брюшной полости
ЭКГ
Лабораторныеисследования.
15.10.99; 18.10.99
Резус-факторположительный,IIгр. Крови( А)
12.10.99
Билирубинобщий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0мкмоль/л
непрямой11,2 мкмоль/л
15.10.99
Билирубинобщий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой10,0 ммоль/л
Амилаза 16мг/(ч.мл)
18.10.99
Билирубинобщий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26мг/(ч.мл)
27.10.99
Билирубинобщий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)
ОАМ 19.10.99
Количество120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачностьнеполная
Удельныйвес 1006
Реакция кислая
Микроскопияосадка:
Лейкоциты3-5 в поле зрения
Эпителиймочевых путей1-2 в поле зрения
ОАМ 27.10.99
Количество120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачностьнеполная
Удельныйвес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопияосадка:
Цилиндрыгиалиновые
Лейкоциты2 в поле зрения
Эпителиймочевых путей1-2 в поле зрения
ОАК 12.10.99
Гемоглобин124 г/л
Эритроциты4,13 x1012/л
Лейкоциты10,9 x 109/л
Эозинофилы2%, палочкоядерныенейтрофилы16%, сегментоядерныенейтрофилы67%, лимфоциты6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18.10.99
Гемоглобин153 г/л
Эритроциты5,0 x1012/л
ЦП 0,92
Лейкоциты7,1 x 109/л
Эозинофилы2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные —, палочкоядерныенейтрофилы6%, сегментоядерныенейтрофилы65%, лимфоциты19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.10.99
Гемоглобин146 г/л
Эритроциты4,8 x1012/л
ЦП 0,91
Лейкоциты11,5 x 109/л
Эозинофилы1%, палочкоядерныенейтрофилы4%, сегментоядерныенейтрофилы76%, лимфоциты15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
18.10.99
Свертываемостьпо Сухареву: начало 3ґ 5ґґ, конец 4ґ 20ґґ
ПТИ 90%
УЗИ брюшнойполости. 12.10.99.
Диффузныеизмененияструктурыпечени. Гепатомегалия(правая долядо 19 см, леваядоля до 9 см).Наличие камнейв желчном пузыреот 3ммX5ммдо 10ммX8мм.Увеличениежелчного пузыряи его деформация.Обострениехроническогокалькулезногохолецистита.
ЭКГ.
Горизонтальнаяэлектрическаяпозиция сердца.Ритм синусовый., правильный.
Клиническийдиагноз: Желчно-каменнаяболезнь, калькулезныйхолециститв стадии обострения, холангит.
Обоснованиедиагноза.
Диагнозпоставлен наосновании жалобнатяжестьв правом подреберье, распространяющуюсяв эпигастральнуюобласть. Колющуюболь появляющуюсяпосле приемажирной пищи, физическойнагрузки илипсихоэмоциональномнапряжении, сопровождающуюсятошнотой ирвотой, не приносящейоблегчения.Ощущение горечи, сухости во ртув основномутром. Так жена основанииданных анамнеза: наличия несколькихприступовколющей болив правом подреберьеи эпигастральнойобласти, иррадирующихв поясницу, которые возникалипосле эмоциональногонапряженияили после приемажирной пищи.Приступысопровождалисьподъемом температурыдо 38, ознобом, тошнотой, многократнойрвотой, пожелтениемсклер и кожи.
Наоснованииинструментальныхисследований: УЗИ – наличиекамней в желчномпузыре, гепатомегалия, калькулезныйхолецистит.
Наоснованиилабораторныхисследований:; повышениеуровня билирубинав крови, в большейстепени за счетпрямого; наличиелейкоцитоза, резкого сдвигалейкоцитарнойформулы влево, значительногоувеличенияСОЭ. На основанииэтих данныхможно поставитьдагноз: желчно-каменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения, холангит.
Дифференциальныйдиагноз.
Проводитсямежду предполагаемомзаболевании, язвенной болезнью12-перстной кишкии острым панкреатитом.
Ведущимсимптомом этихзаболеванийявляется больв верхней половинеживота. Приэтом у пациентовс язвой боливозникают впериодично, в связи с приемомпищи и исчезающаяпри рвоте. В товремя как укурируемогопациента приступыболей лишенысуточногоритма, возникаютпосле приемажирной пищиили после нервногостресса исопровождающегосямногократнойрвотой, не приносящейоблегчения.
Укурируемогобольного определяетсяболезненностьв точке желчногопузыря, положительныесимптомы ( см.выше), что отсутствуету пациентовс язвой 12-перстнойкишки. И наконецобнаружениепри УЗИ камнейв желчном пузыреи хроническогокалькулезногохолециститав стадии обостренияи отсутствиеизменений пригастроскопиипозволяет вконечном итогеисключитьязвенную болезнь12-перстной кишки.
Болив эпигастриипозволяютдумать и обостром панкреатите, но посколькуотсутствуетболезненностьпри пальпациив области проекцииподжелудочнойжелезы, не выявленыизменения приУЗИ, уровеньамилазы кровине повышендиагноз острогопанкреатитаможет бытьотвергнут.
Этиологияи патогенез.
Субстратомвозникновенияжелчно-каменнаяболезни являютсяконкрементыжелчного пузыря, которые cостоятиз билирубина, холестерина, кальция. Ихобразованиеможет бытьследствиемнарушенияобмена веществ, воспалительныхизмененийстенок желчногопузыря и застояжелчи. В случаенашего пациентаосновной причинойпо-видимомуявляется нарушениеобмена веществ, а именно преобладаниев пище жирови холестерина, что привелок образованиюлитогеннойжелчи.
Планлечения.
Планируетсявыполнениелапароскопическойхолецистэктомиипод ЭТН.
Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
Азитромицин.
Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Дневниккурации.
02.09.2002.
Больнойпредъявляетжалобы на постоянныеболи в правомподреберье.Объективно: субиктеричностьсклер и кожныхпокровов, ЧДД=8в мин, при аускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье, симптом Мерфиположительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,7°С.
04.09.2002.
Жалобыпрежние. Объективно: субиктеричностьсклер и кожныхпокровов, ЧДД=12в мин, при аускультациилегких – везикулярноедыхание, тонысердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70уд/мин, при пальпацииживот мягкий, болезненныйв эпигастральнойобласти и правомподреберье, симптом Мерфиположительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспусканиесвободное, диурез адекватный.Температура36,8°С.
Предоперационныйэпикриз.
Пациент, Аверин ВладимирГригорьевичпоступил вклинику ММ им.Сеченова 27.08.2002.с жалобами наболь в эпигастральнойобласти и правомподреберье, продолжающуюсянесколькосулок, всязанныхс приемем жирнойпищей, с эмоциональныминапряжениями.Боль сопровождаласьознобами, тошнотой, многократнойрвотой, не приносящейоблегчения.
Болен в течениемесяца, в течениеприступовпоясляласьжелтушностьсклер и кожи.При поступлениив клинику общеесостояниепациентаудовлетворительное.Он крепкоготелосложения, повышеннойупитанности.Кожные покровыобычной окраски.В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительнойсистемах патологийне выявлено.АД 140/90
Пациентобследован.
ОАК: Гемоглобин124 г/л
Эритроциты4,13 x1012/л
Лейкоциты10,9 x 109/л
Эозинофилы2%, палочкоядерныенейтрофилы16%, сегментоядерныенейтрофилы67%, лимфоциты6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАМ: Количество120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачностьнеполная
Удельныйвес 1006
Реакция кислая
Микроскопияосадка:
Лейкоциты3-5 в поле зрения
Эпителиймочевых путей1-2 в поле зрения
Билирубинобщий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0мкмоль/л
непрямой11,2 мкмоль/л
Резус-факторположительный,IIгр. Крови( А)
ЭКГ: нормограмма, признаковнарушенияпроводимостии питания миокардане выявлено.
УЗИорганов брюшнойполости указалона наличиемножественныхконкрементовот 3мм до 10мм. Пригастроскопииизменений невыявлено, прирентгеноскопиилегких все внорме.
Наоснованииданных проведенногообследованияустановлендиагноз: Желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститв стадии обострения.Наличие камнейв желчном пузыре, возможностьразвития осложнений, частые приступыболей являютсяпоказаниемк операции.Противопоказанийк операции нет.Планируетсявыполнениехолецистэктомии.Оперативноевмешательствобудет проведенопод общимобезболиванием.