Реферат: Желудочно-кишечные кровотечения

--PAGE_BREAK--
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и мел­ких язв желудка впервые описал Dieulafoy(1897). В последние годы в связи с применением более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть редкостью. Ча­стота острых кровоточащих язв различна, от единичных наблюде­ний до41,44% (Bulmer,1927).

Острые язвы органов пищеварительного тракта, осложненные кровотечением, обнаружены у 6,42%  больных, лечив­шихся по поводу острых желудочно-кишечных геморрагий. Среди  больных с язвенными кровотечениями они составили12,19%.

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом воз­расте, как у новорожденных (Lloid,1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев,1970).  Таким образом, острые язвы в74,56% наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение обна­ружила В. П. Мельникова с соавт.(1970).

Этиология и патогенез острых язв органов пищеварения, ослож­ненных кровотечением, до настоящего времени изучены недоста­точно. Известно большое число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы (табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образо­вании острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического  фактора. Подтверждением этому является наиболее ча­стая локализация острых язв в желудке, что имело место у84,21% больных. У5,27% больных обнаружена острая язва пищевода, у5,27% — двенадцатиперстной кишки, у  3,5% -тонкой кишки, у1,76% —толстой кишки.

Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воз­действию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар­ственных препаратов и других агентов. Многочисленные заболева­ния и возникающие осложнения в результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-ки­шечного тракта.

Острые язвы у63,15% больных оказались множествен­ными, размеры их колебались от0,1—0,2 мм до3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.
ТАБЛИЦА1
Заболевания, при которых возникали острые язвы органов пищеварения

(по данным А.И.Горбашко)


Основное заболевание

Кол-во больных

Процент

Общий атеросклероз и сердечная недостаточность

Интоксикация

Послеоперационный парез кишечника

Инфаркт миокарда

Переломы костей конечностей

Лекарственные язвы

Нарушения мозгового кровообращения

О. и хр. Лейкоз

Ревматический порок сердца

Психическая травма

Тромбоз мезентериальных сосудов

Острый панкреатит

Болезнь Шенлейн-Геноха

Сирингомиелия

36

23

13

10

6

6

5

4

3

4

1

1

1

1

31,60

20,18

11,41

8,78

5,27

5,27

4,38

3,50

3,63

3,50

0,87

0,87

0,87

0,87

Всего

114

100

Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка, особенно задняя стенка. У таких больных, как правило, при осмотре желудка и пальпации его во время лапаротомии вы­явить острую язву не удается. Только тщательный осмотр слизи­стой после широкой продольной гастротомии позволяет установить острую язву или эрозии.

Клиническое течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Жалобы больных зависят от тече­ния острой язвы. Неосложненные острые язвы протекают у боль­шинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной  области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюш­ной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв пред­ставляет значительные трудности. Из всех известных методов диа­гностики только гастрофиброскопия позволяет установить диагноз.

Больные с острыми язвами наиболее часто поступают к хи­рургу по поводу их осложнений: кровотечения, перфорации или их сочетания.

Трудность выявления острой язвы связана не только с атипич­ным течением ее, но и с общим тяжелым состоянием этих больных, которое зависело, от основного заболевания. Даже тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективных признаков, лабо­раторных показателей и применение экстренной рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта не всегда позволяет установить при­роду и место локализации источника кровотечения. При экстрен­ной гастрофиброскопии, произведенной у32 больных, острые язвы и эрозии слизистой желудка обнаружены у9 и синдром Маллори— Вейсса—у2 больных. Выбор метода лечения острых желудочно-кишечных кровоте­чений на почве острых язв представляет собой одну из сложных и трудных задач. При перфорации язвы или сочетании перфорации и кровотечения хирургическое лечение производится по жизнен­ным показаниям.

 Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотечением   до настоящего времени четко не определена. С одной сто­роны, это связано с трудностями диагностики острых язв и хирург нередко не знает о ее существовании. С другой 'стороны, тяжелое состояние больного, обусловленное основным заболеванием и массивной кровопотерей, не позволяет сразу решиться на опе­рацию.

 Тактика хирурга при острых язвах, осложненных кровотече­нием, должна быть строго индивидуальной. Следует учитывать не  только причину кровотечения и степень кровопотери, но и общее состояние больного, которое зависит от возраста, основного или сочетанного заболевания.
ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Сочетание двух тяжелых осложнений, кровотечения и перфо­рации, в настоящее время встречается нередко и составляет по данным В. А. Самсонова(1967) — 5,2%, В. Д. Братусь(1972)—  1,1% и А. П. Лебедева(1972)  — 2,3%.

Патогенез кровоточащей и перфоративной язв, по-видимому, идентичен и состоит в прогрессирующем развитии деструктивного процесса в стенке желудка или кишки. Среди  больных наблюдалось четыре варианта сочетания кровотечения и перфорации:1)  вначале возникало кровотечение из язвы, потом перфорация;2) оба ос­ложнения появились одновременно;3) кровотечение наступило после перфорации;4) кровотечение воз­никло после ушивания перфоративной язвы.

Клиническое течение прободения кровоточащей язвы значительно отличается от перфорации хронической язвы. В результате слабости и ареактивности, нейтрализации желудочного содержи­мого кровью болевой синдром у больных был выражен менее ин­тенсивно. «Кинжальных» болей, как правило, не отмечалось. Нетипичная клиническая картина и отсутствие характерного для язвенной болезни анамнеза вызывают значительные трудности в диагностике перфорации кровоточащей язвы. Типичный «язвен­ный» анамнез установлен только уíåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà  больных, что имело важное значение для ранней диагностики этого осложнения. Сочетание кровотечения и перфорации язвы представляет зна­чительную опасность для жизни больного и является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
ОСТРЫЕ НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В группу острых неязвенных кровотечений относят геморрагии, возникающие при целом ряде заболеваний органов пищеварения, других органов и систем, когда кровь попадает в просвет пищева­рительного тракта и симулирует желудочно-кишечное кровотечение.  По данным С. С. Юдина(1955), Б. С. Розанова(1960), В. Д. Братусь(1972), Finsterer(1943) и других хирургов, неязвен­ные кровотечения составляют от10 до60% всех кровотечений
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищева­рения могут сопровождаться острым желудочно-кишечным крово­течением. На основании секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным кровотечением, от4,6 до15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений (А. А. Дикштейн, 1939). Наибольшим опытом лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой природы располагают В. И. Стручков и Э. В. Луцевич(1961) —86 наблюдений, Е. П. Све-денцов(1968)—101 наблюдение, В. Д. Братусь1972)—112 на­блюдений, Б. Е. Петерсон с соавт.(1973) —133 наблюдения.

Из1772 больных у308 (17,42%) имело место острое желудочно-кишечное кровотечение опухолевой этиологии или в результате полипоза органов желудочно-кишечного тракта (табл.2). Среди 811 больных с неязвенными геморрагиями острые желудочно-ки­шечные кровотечения опухолевого генеза составили299 (36,86%) и на почве полипоза—9 (1,1%).
ТАБЛИЦА2.
Характер, локализация источника кровотечения и стадии раковой опухоли

(по данным А.И.Горбашко)


Характер и локализация источника  кровотечения

Общее число

Доброкачест-венные опухоли



Полипоз



Раковая опухоль



больных





II

III

IV

Пищевод

21 (6,81%)

1 (0,32%)





10

10

Желудок

226 (73,35%)

3 (0,97%)

2 (0,64%)

6

108

107

Печень

5 (1,62%)









5

12 перстная кишка

5 (1,62%)







3

2

Поджелудочная железа

4 (1,3%)









4

Тонкая кишка

6 (2,0%)

2 (0,65%)





2

2

Толстая кишка

37 (12,01%)



7 (2,26%)



19

11

Рак бронха

2 (0,65%)







1

1

Рак матки

1 (0,32%)









1

Лимфосаркома забрю-шинного пространства

1 (0,32%)









1

Всего

308 (100%)

6 (1,94%)

9 (2,9%)

6

143

144



Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного крово­течения оказался рак желудка, обнаруженный у 71,74% боль­ного. У48,41% больных был ракIV стадии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от32 до45 лет—20, от45 до60 лет— 104, от60 до75 лет—153, от75 до90 лет—30, старше90 лет—1 больная. Большинство больных(59,72%) были пожилого и старческого возраста. Из них56,49% —женщины и43,51% — мужчины.

Несмотря на то, что у46,75% больных обнаруженаIV ста­дия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения представляло значительные трудности на всех этапах госпитализа­ции. Правильный диагноз был установлен при направлении у20,82%, при поступлении — у31,40%, ответственным дежур­ным хирургом — у35,83% и после обследования в клинике — у65,86% больных. Госпитализированы в первые сутки от на­чала кровотечения46,6% и от2 до17 суток — 53,40% больных.

Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком же­лудка является боль в животе(55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральной области и носила ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи отмечалась у46,6% больных. Дегтеобразный или черный стул выявлен у40,72%, резкая слабость беспокоила67% больных, голово­кружение имело место у40,72% больных. У10,4% боль­ных отмечался обморок. При сравнении жалоб больных с кровото­чащим раком и кровоточащей язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже(55,2%), чем при яз­венной болезни(88,67%). Если изжога наблюдалась при язвенных геморрагиях в23,63%, то при раке желудка, осложненном кровоте­чением, у3,62% больных.

Снижение аппетита отмечалось у10% больных с язвенными ге­моррагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у32,13% больного. Потеря веса имела место у41,17% больного с кровоточащим раком желудка, а при язвенных крово­течениях — у9,94% больных.

В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу. При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для яз­венной болезни, обнаружен у66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у20,81%. В прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка у67% больных проявилось развитием острой слабости и головокружения, у43% больных заболевание проявилось рвотой кровью. При поступлении в стационар у44,34% боль­ных состояние оказалось тяжелым, у25,79% — средней тя­жести и у29,87% — удовлетворительным. Значительное исто­щение обнаружено у30,31% больных. У67,41% боль­ных кожные покровы были бледными или бледно-землистой окраски.

При пальпации живот оказался болезненным у41,62% больных и у23,53% больных удалось обнаружить опухоль желудка. У отдельных больных(9,5%) удается выявить увеличен­ную и бугристую печень, чего не бывает при язвенных геморрагиях.

Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, голово­кружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.

При исследовании крови количество эритроцитов у62,5% боль­ных оказалось ниже3 миллионов, уровень гемоглобина был ниже 50 ед. у45,35% исследованных. Диагностическое значение может иметь СОЭ, которая у71 % больных оказалась выше нормы. Для геморрагий опухолевой этиологии является характерным увеличе­ние количества лейкоцитов в периферической крови (в70%) и сдвиг формулы влево (в35,5%).

При срочном исследовании секреторной функции желудка с по­мощью десмоидной пробы Сали—Матцке и определения уровня уропепсина, при титрационном исследовании и с помощью радио­телеметрической капсулы установлено, что при раке желудка, осложненном кровотечением, как правило, наблюдается ахилия.

В диагностике причины и локализации источника острого кро­вотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ПОЛИПЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Острые кровотечения при доброкачественных опухолях и поли­пах органов пищеварительного тракта встречаются не часто. Со­общения обычно касаются нескольких наблюдений (В. Д. Братусь, 1972). Наиболее частой причиной острого кровотечения при добро­качественных поражениях являются полипы. Клиническая диагно­стика их представляет известные трудности, и причину геморрагии удается установить только с помощью рентгеноскопии, гастро-фиброскопии и ректороманоскопии. Доброкачественные опухоли и полипы, подвергаясь воспале­нию, некрозу и распаду, приводят к кровотечению, которое у от­дельных больных может принимать профузный характер.

При появлении кровотечения клинические проявления будут зависеть от локализации источника. У1,93% больных с добро­качественными опухолями в пищеводе и желудке отмечалась кро­вавая рвота и общие признаки геморрагии. У 2,9% больных доброкачественные опухоли и полипы локализовались в тонкой и толстой кишке. У0,65% кровотечение проявилось меленой и у2,26% больных — выделением алой крови во время дефека­ции. Боли в животе носили неопределенный характер. В связи с этим установление причины и места локализации источника кро­вотечения, особенно в экстренном порядке, бывает весьма труд­ным.
ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ
Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются острыми кровотечениями и составляют от5 (С. М. Бова,1967)  до17,4% (С. И. Корхов с соавт.,1957) среди желудочно-кишеч­ных кровотечений различной этиологии.

Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровоте­чения при эрозивном гастрите представляет значительные труд­ности, так как абсолютных признаков этого заболевания не суще­ствует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тща­тельным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у43%— однократная и у18%—повторная. Дегтеобразный стул был у49% больных. У52,6%  имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.

Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные приз­наки—эрозии.

Диагностическое значение исследования секреторной и фермен­тативной функции желудка при эрозивном гастрите невелико, так как повышение и понижение этих показателей встречается одина­ково часто.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ
Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия возникает в результате внутрипеченочного и внепеченочного  поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени. Поражение внепеченочных  сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в резуль­тате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встре­чается послепеченочное поражение печеночных вен — послепеченочный  блок. По данным М. Д. Пациора и Л. М. Карпмана(1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в51%, внепеченочная форма — в49%.

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способ­ствуют два основных фактора— повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повыше­ние портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка. Пер­вый вариант, когда в результате поражения селезеночной вены от­ток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет че­рез вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.

Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается в ниж­ней, реже в средней части и совсем редко— на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места пере­хода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от8,9 (Б. С. Розанов,1960) до10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко,1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое  место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой(76,91%), слабостью, голо­вокружением и дегтеобразным стулом(21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у64,95% больных она повторялась от2 до14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной об­ласти или правом подреберье отмечали34,19% больных, у65,81 % — болей в животе не было. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè  èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ  ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿâèòü ðàñøèðåíèå âåí íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Одним из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются кровотечение и анемия, описанные впервые Carman, Fineman,(1924) и Hedbloom(1925). Частота этих осложнений среди грыж пищеводного отверстия колеблется от11 до53,2%.   Грыжа пищеводного отверстия как причина желудочного  кровотечения встречается нечасто.

Острая геморрагия проявляется рвотой кровью, рвотой массами цвета  «кофейной гущи», черным стулом.

Желудочные кровотечения, обычно наблюдаются при больших смешанных грыжах, реже при околопищеводных и скользящих грыжах (М. П. Гвоздев,1972). Причиной желудочного кровотечения является нарушение соотношения устойчивости слизистой к повышению внутрижелудочного давления, венозной гипертензии механической травме, вызываемой грубой пищей и другими раздражающими агентами. Малейшее повреждение слизистой при венозной гипертензии и явлениях гастрита в грыжевом мешке может вызвать желудочное кровотечение. При разрыве слизистой,  развитии острых эррозий и язв кровотечение может носить массивный характер.

Диагностика острых желудочных кровотечений, возникающих при грыже пищеводного отверстия, представляет значительные трудности, так как классические симптомы в разгар геморрагии весьма скудны.  Ведущее значение в диагностике принадлежит рентгенологиче­скому исследованию, которое следует проводить с помощью густого и жидкого бария, как в вертикальном и горизонтальном положении туловища, так и с его поворотами. Следует использовать прием глубокого вдоха и искусственного кашля, положение Тренделенбурга, поднятие вытянутых ног и давление на эпигастральную об­ласть (Н. Н. Каншин,1963; Б. А. Петров с соавт.,1966; М.П.Гвоздев,1972).

Эзофагоскопия и гастрофиброскопия, зондирование нижней трети пищевода по методу Н. Н. Каншина(1964), функциональная проба на эзофагит  могут быть исполь­зованы для уточнения диагноза после прекращения кровотечения. По данным М. П. Гвоздева(1972), важное диагностическое значе­ние имеет радиотелеметрическое исследование рефлюкса желудоч­ного содержимого в пищевод. Это исследование позволяет выявить начальные формы грыжи пищеводного отверстия, но возможно только при наличии в желудке кислого содержимого.
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Острые желудочно-кишечные кровотечения на почве системных заболеваний крови встречаются нечасто. По данным Б. С. Роза­нова—в7,4%, а по данным В. Д. Братусь—в3,5% всех желу­дочно-кишечных кровотечений. Среди больных с неязвенными кро­вотечениями их число достигает13% (С. М. Бова,1967).

Острый лейкозвозникает внезапно и проявляется сла­бостью, головокружением, высокой температурой, ознобом, блед­ностью кожных покровов и слизистых, кровоизлияниями в кожу, кровотечениями из десен, носа, матки и слизистых желудочно-ки­шечного тракта. Иногда появляются плотные и безболезненные лимфатические узлы, в25—40% увеличивается печень и селезенка, в30% —имеют место некротические изменения в глотке и на слизистой пищеварительного тракта. Постоянным симптомом являете анемия, которая может носит нормохромный, гиперхромный и реже гипохромный характер. Количество лейкоцитов может достигать 100000—200000 в1мл, а при лейкопенической форме, встречающейся в40—50%, число лейкоцитов значительно падает. Наиболее верным диагностическим признаком является морфологическая картина белой крови, характеризующаяся появлением гемоцитобластов, миелобластов, лимфобластов и ретикулярных лейкемических клеток. Иногда же в периферической крови изменения могут оказаться незначительными и диагноз представляет значительные трудности. В таких случаях весьма ценное диагностическое значение приобретает стернальная пункция и изучение миелограммы.

Только на основании данных миелограммы нам удалось установить причину анемии. В развитии анемии при остром лейкоз имеет значение редукция эритропоэза в связи с резчайшей гемоцитобластной метаплазией, повышенный рост гемолиза и профузные кровотечения (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).

Профузныекровотечения при лейкозах возникаю не только в результате резкой кровоточивости сосудов, как это считает В. Д. Братусь(1971), но и в результате язвенно-некротических поражений слизистых желудочно-кишечного тракта с образованием острых язв.

Хронические лейкозывстречаются чаще острых и мо­гут поражать любой возраст. Хронический миелолейкоз наблю­дается у взрослых и детей. Длительность жизни колеблется от1 до10 лет и более. Хронический лимфолейкоз—болезнь среднего и пожилого возраста. Лимфатические узлы лежат отдельно друг от друга, плотные и безболезненные. Печень и селезенка увели­чены, но не достигают таких размеров, как при хроническом миелозе.  Диагноз подтверждается при исследовании периферической крови и костного мозга. Продолжительность жизни при хрониче­ском лимфолейкозе больше, чем при хроническом миелолейкозе. Больные живут в течение20—30 лет. Формы болезни с выражен­ной анемией, геморрагическим диатезом (при тромбоцитопении) и общими дистрофическими расстройствами протекают более злока­чественно (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,1970).
    продолжение
--PAGE_BREAK--