Реферат: Травматология

ТРАВМАТИЗМ—совокупаоетьтравм, повторяющихсяпри опреде-ленных обстоятельстваху одинаковыхгрупп населенияза определенныйотрезок времени(месяц, год, квартал). Вовсех случаяхможно выявитьпричинно-следственныесвязи междувнешними условиями, в которых пребывалпострадавший(работа, пользораниетранспортом, занятия спортомв т. п.), и состояниеморганизма. Этисвязи определяютпутем систематязацвиусловий иобстоятельсгв~возникновениятравм, анализавнешнихи внутреннихфакторов, вызывающихповторныетравмы… Травматизмделят на производственный, непроизводственный, умышлен-выв, военный. Особовыделяетсядетский травматизм.)

Травматизмпроизводственный—травмы, полученныев связи с про­изводственнойдеятельностьюв промышленности, сельском хозяйстве, иа строительстве, на транспортеи др.

К травмамв промышленностиотносят несчастныеслучаи, возник­шиев процессевыполненияпроизводственныхобязанностейна промыш-яевныхпредприятиях.,

К травмамв сельскохозяйственномпроизводствеотносят несчаст­ныеслучаи, возникшиев связи с производственнойдеятельностьюв сельскомхозяйстве (вэту группу невключаютсятравмы, полученныеприработе наприусадебномучастке).'

/>

К травмамна строительствеотносят несчастныеслучаи, возникшиепри строительствегосударственных, кооперативныхи общественныхобъектов различногоназначения(здания, сооружения, дороги, мостыи пр.), кроместроительстваобъектов личногопользования.

К транспортнымотносят несчастныеслучаи, возникшиеу лиц, профессиякоторых связанас работой натранспорте, при выполненииими служебныхобязанностей, а также у пострадавшихпассажиров, использовавшихэтот транспортпри выполнениислужебныхобязанно­стей, по пути на работуили с работы.

К прочимотносят несчастныеслучаи, связанныес производством, у работниковдругих отраслейнародногохозяйства(связи, торговли, коммунальногохозяйства ит. д.).

При оформлениидокументов, касающихсяпроизводственноготрав­матизма, следует руководствоватьсятерминами иопределениями.

Причины производственного травматизма рассматриваются как комплекс воздействий на человека различных неблагоприятных условий среды, непосредственных материальных факторов (предметов, орудий, машин) и общего состояния организма. Материальные факторы, в зоне действия которых оказался человек, чаще всего становятся причиной травм на производстве. Под опасной зоной подразумевают пространство» в котором действуют опасные производственные факторы, способные вызывать анатомические или функциональные нарушения в организме. Материальные причины в значительной степени определяют специфику каждого вида производственного травматизма. На предприятиях и в организациях отраслей материального производства анализ травматизма проводят по основным травмирующим факторам и причинам, разработаи-ным ЦСУ СССР (30.06.77 г., № 12—14). Термин Безопасность произ­водственного оборудо­вания \

Определение Свойство оборудования сохранять безопасное состояние при выполнении заданных функций в определенных условиях в течение установ­ленного времени

Безопасность произ­водственного процес­са Свойства производственного процесса сохра­нять безопасное состояние при протекании в заданных параметрах в течение установленно­го времени Безопасность труда Состояние условий труда, при котором отсут­ствует производственная опасность Несчастный случай на производстве Случай с работающим, связанный с воздей­ствием на него опасного производственного фактора Опасный производ­ственный фактор Производственный фактор, воздействие кото­рого на работающего приводит к травме Производственная опасность Возможность воздействия на работающих опасных и вредных производственных факторов Производственная травма Травма, полученная работающим на производ­стве и вызванная несоблюдением требований безопасности труда Производственный травматизм Явление, характеризующееся совокупностью производственных травм

тяжестипоследствий, количествасмертельныхисходов исключительноеположениезанимаетдорожно-транспортныйтравматизму

Дорожно-транспортныйтравматизм—травмы, нацесенныеразличнымитранспортнымисредствамипри их использовании,(движе­нии) вслучаях, весвязанных спроизводственнойдеятельностьюпострадавших(а также по путина работу илис работы), независимоот нахожденияпострадавшегов момент происшествия: в транспортномсредстве (водитель, пассажир) иливне его (пешеход).Транспортнымсчитается любоесредство, используемоедля перевозкигрузов, предме­тов, людей (автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, пароход, трол­лейбус, трамвай, железнодорожный, гужевой транспорти пр.). Травма­тизмпри дорожно-транспортныхпроисшествияхобусловленбольшим комплексомпричин. Виновникамипреобладающегобольшинстваэтих травм(73—75%)являются пешеходыи пассажиры.В17—19%случаев травмыпроисходятпо вине водителейтранспорта.Наиболее опаснааварийнаяситуация, приводящаяк наезду напешехода. Этимобусловле­но65—SS%летальныхисходов.: Наибольшееколичестводорожно-транспортныхпроисшествийнаблюдаетсялетом и в первыеосенние месяцы.(Дорожно-транспортныетравмы учащаютсяв последниедни недели иво второй половинедня. Реже онивозникаютночью, однакоих последствиянамного тяжелее.В городах основнойпричинойтранспор­тноготравматизмасчитается наездна пешеходов, преимущественнолегковымиавтомобилями, на автотрассе.преобладаютстолкновенияавтомобильного транспорта. В сельской местности дорожно-транспортныепроисшествиябольше связаныс мотоциклетными грузо­вымтранспортом.При автодорожныхкатастрофах90—94%умерших имеютмножественныеи сочетанныеповреждения(см.) как у взрослых, так и у детей, это черепно-мозговыетравмы с повреждениямиопорно-двигательногоаппарата ивнутреннихорганов… В настоящеевремя от поврежденийголовного мозгав стационарахумирает около42%, оттравматическогошоками кровопотери—35—37%пострадавшихв автодо­рожныхкатастрофах^Из распределенияпроисшествийпо времени, месту возникновения, причинам и рядудругих факторовскладываютсятак называемые эпидемиологические особенности дорожно-транспортноготравматизма, присущие тойили иной области, админи­стративномурайону, отдельнойавтомагистралии т. д. Лицам, ответ­ственнымза повышениебезопасностидвижения транспортаи предуп­реждениеданного видатравматизма, важно знатьуказанныезакономер­ности.

Борьбас дорожно-транспортнымтравматизмоми его последстви­ями—однаиз наиболееострых проблемсовремениости.В СоветскомСоюзе предусмотреныосуществлениеобщегосударственныхмеропри­ятий, направленныхна предотвращениедорожно-транспортныхпроисше­ствий; совершенствованиегосударственнойсистемы оказаниямедицин­скойпомощи пострадавшимпри дорожно-транспортныхпроисшествияхи расширениенаучных исследованийв областибезопасностидорожногодвижения.

Травматизмуличный—травмы, полученныепострадавшимивне производственнойдеятельности, на улицах, воткрытыхобществен­ныхместах, в поле, в лесу, независимоот вызвавшихпричин (крометранспортныхсредств). Онисвязаны с падением(особенно вовремя гололедицы), поэтому ихчисло значительноувеличиваетсяв осенне-зимнийпериод./ Выявляетсязависимостьданного видатравматизмаот временисуток.: При падениилюдей на улицахпереломы костейвстреча­ютсяв68—70%случаев, ушибыи растяженияв20—22%, ранения ^мягкихтканей в4—6%.Главным образомповреждаютсяконечности(83—85%).Увеличениюуличного травматизмаспособствуютплохая организацияуличного движения, узкие улицыс интенсивнымдвижени­ем, недостаточнаяосвещенностьи сигвализация; нарушениепешеходамиправил уличногодвижения; неисправноесостояниеуличных покрытийи т. п. Профилактикатравматизмапри пешеходномдвижении предусмат-

Травматизмиепроизводствениый—травмы, полученныевне связи сиройзводствениойдеятельностьюпри дорожно-транспортныхпроисше­ствиях, на улице, в быту, при занятииспортом и прочие(сюда же относяти школьныетравмы, которыерассматриваютсяобычно в разделедетскоготравматизма).К данной категорииотноситсябольшин­ствотравм. Из-зараспространенности, выраженнойтенденции кросту,

ривает:1) рациональноепланированиеи благоустройствоулиц и мосто­вых, надлежащийуход за ними(применениепеска во времягололеда, заделкарытвии и т. д.), освещение улици площадей, ограждениестроящихсяи ремонтируемыхзданий;2) рациональнуюорганизациюи регулированиеуличного движения, строгий контрольза соблюдениемправил уличногодвижения;3) обеспечениехорошего техническогосостоянияуличного транспорта, его безопасность(исправностьавтомати­ческихдверей в автобусахи трамваях ит. п.);4) надзорза детьми и ихдосугом;5) широкуювоспитательнуюи разъяснительнуюработу с населением(печать, радио, телевидение, кино, лекции, доклады и др.).Одной из важныхмер по профилактикеуличного травматизмаявляется борьбас бытовым пьянством, посколькууличные травмычасто получа­ютлица в состоянииалкогольногоопьянения.Травматизмбытовой. К немуотносят несчастныеслучаи, возникшиевне связи спроизводственнойдеятельностьюпострадавше­го—вдоме, квартире, во дворе, личномгараже и т. д.Бытовой травматизмвесьма высокв не имеет тенденциик снижению.Ведущей причинойэтих травм(около третислучаев) являетсявыполнениедомашнейработы—приготовлениепищи, уборкаи ремонт помещенийи т. д. Среди травмпреобладаютушибы, ранения, ожоги и др. Наиболеечасто повреждаетсякисть. Околочетверти бытовыхтравм возникаетпри паденииво дворе, в квартиреи т. д. Реже поврежденияполучают вразличныхбытовых эксцессах.В их возникновениизначительнаяроль принадлежиталкогольномуопьянению, особенно впраздничныеи выходные дни.Бытовые травмыу мужчин встречаютсяв 3—4раза чаще, чему женщин, причему лиц18—25 летони возникаютв 4—5раз чаще, чему людей45—50 лет.

Профилактикабытовых травмсводится кулучшениюусловий бытав расширениюкоммунальныхуслуг населению; рациональнойорганиза­циидосуга, проведениюразнообразныхкультурно-массовыхмеропри­ятий; широкой антиалкогольнойпропаганде, целенаправленнойработе по созданиюздорового быта; организациипри жилищныхконторах специ­альныхкомиссий поборьбе с бытовымтравматизмом, широкому привлечениюобщественности(народные дружины, домовые комитетыи

ДР.

Травматизмспортивный—несчастныеслучаи, возникшиепри занятияхспортом (плановых, групповых илииндивидуальных, на стади­оне, в спортивнойсекции, на спортивнойплощадке поднаблюдениемвреподавателяили тренера).Несчастныеслучаи со школьникамиво время занятийфизкультуройпо школьнойпрограмме вэту группутравм не включаются.Спортивныетравмы составляют2—3% всехтравм. Наиболеечасто они возникаютпри занятияхбоксом, футболом, хокке­ем, борьбой, мотоспортом, гимнастикой.При каждом видеспорта бываюттипичные травмы.Так, у футболистови хоккеистовчаще наблюдаютсяповрежденияменисков коленногосустава; у лыжникови лиц, занятыхфигурнымкатанием,—винтообразныепереломы днафизаголени, лодыжеки растяжениясвязочногоаппаратаголеностопногосустава. Наиболеераспространеныповреждениямягких тканейс преоб­ладаниемссадин и потертостей; переломы костейне превышают3% общегочисла травм, вывихи составляют3—5%. Полокализациинаибольшеечисло поврежденийприходитсяна конечности, далее следу­юттравмы головыи туловища.Объективнымпоказателемтяжести поврежденияявляется длительностьи стойкостьпотери спортивнойработоспособности.

Основныепричины спортивноготравматизма:1) нарушенияв орга­низацииучебно-тренировочныхзанятий исоревнований;2)неудовлетво­рительноесостояние местзанятий инеблагоприятныеусловия ихпроведения;3)неудовлетворительноесостояниеспортивногоинвентаря иоборудования, одежды, обуви;4) недостаточныйврачебныйконтроль;5) слабаяфизическаяподготовленностьспортсмена(длительныеперерывы взанятиях, отсутствиесистематическойтренировки, переутомлениеи

10

т. д.):6) нарушенияспортсменамидисциплиныво время тренировоки соревнований.

Основныемероприятияпо профилактике:1) контрольза организа­циейи методикойучебно-тренировочныхзанятий исоревнований(осо­бенно уначинающихспортсменов).Весьма важнытак называемаястраховка ипомощь на занятиях;2) техническийи санитарно-гигиеническийнадзор за состояниеммест занятийи соревнований, спортивногоинвентаря, одежды, обувии снаряженияспортсмена.Использованиеспециальныхзащитныхприспособлений(щитки, налокот­ники, наколенники, напульсникии т. д.);3) защитаот неблагоприятныхметеорологическихусловий (тепловыеи солнечныеудары, отмороженияи т. д.);4) медицинскийконтроль зазанимающимисяспортом. Первич­ныеи вторичныемедицинскиеосмотры передучастием всоревнованиях, перед возобновлениемзанятий послеперерыва;5) воспитаниеу спортсменовдисциплины, товарищескихвзаимоотношений, а также пресечениевсяких проявленийнедисциплинированности; б) обязательныйанализ спортивныхтравм совместнос инструктором, тренерами, спортсменами.

Травматизмдетский во всехстранах становитсяпредметомособой озабоченностиширокого кругалиц и работниковразличныхспециально­стей.В настоящеевремя от травми несчастныхслучаев умираетво много разбольше детей, чем от детскихинфекционныхзаболеваний.*В возникновенииповрежденийсущественноезначение имеютанатомо-физиологическиеи психологическиеособенностидетей, их физическоеи умственноеразвитие, недостаточностьжитейскихнавыков, повышеннаялюбознательностьи т. п. Выделяютследующие видыдетскоготравма­тизма:1) бытовой;2) уличный(связанный странспортом, нетранспор­тный);3) школьный;4) спортивный;5) прочий.При изучениидетского травматизмаучитываютследующиевозрастныегруппы: а) груднойвозраст (догода), б) преддошкольный(от1 до3 лет), в) дошкольный(от 3до7 лет), г) школьный (от7 до16 лет), посколькухарактер травматизмаменяется взависимостиот возрастаребенка. Так, в грудном ипреддошкольномвозрасте преобладаютбытовые травмы, составляясоответственно70—80 и65—75%; вшкольном большеераспространениеполучают другиевиды травм(уличные, спортивныеи др.).

В/>СССР профилактикадетских травмосуществляетсяв виде системыгосударственныхобщественныхмероприятий, направленныхна охрану здоровьядетского населения, и координируетсяприказамиМинистерстваздравоохраненияСССР, Министерствавнутреннихдел СССР, МинистерствапросвещенияСССР (приказ№ 438/155/68от 29.05.1972г.).

К детскомубытовому травматизмуотносят травмы, возникающиев домашнейобстановке, во дворе, в детскихдошкольныхучреждениях.Наиболее тяжелымииз них являютсяожоги (преимущественноу детей грудноговозраста) ипереломы. Довольночасто у детейот1 до3 летвстречаютсяповреждениясвязочногоаппарата локтевогосустава какследствиерезкого потягиванияребенка заруку. Средипричин выделяютушибы(30—35%), травмы припадении(22—20%), поврежденияострыми предметами(18—20%), термическоевоздействие(15—17%)… Травмы объясняютсяпреимущественнонедостаточнымнадзором задетьми. Измногообразияпричин детскогобытового травматизмаможно выделитьследующие:1) неправильныйуход за ребенком;2) отсутствиепорядка в содержаниидомового хозяйства(незакрытыевыходы на крыши, незащи­щенныеперила лестничныхпроемов, открытыелюки подвалов, колод­цев, неогражденныетраншеи приземляных работах, отсутствиеограж­денийремонтируемыхзданий, небрежноехранение материаловна строй­кахи др.);3) дефектывоспитаниядома и в школе, отсутствиенавыков правильногоповедения вместах общегопользованияи др.

.ВЫТЯЖЕНИЕПОСТОЯННОЕ—одиниз ведущихметодов леченияповреждений'органов опорыи движения Иих последствий.С помощью Достояннойтяги, действующейдозированнои постепенно, преодолевает­сяретракция мышц, что позволяетустранитьсмещение отломковкостей, вывихи, контрактуры, деформации.Кроме того, постояннымвытяжениемдостигаетсяудержаниеотломков, суставныхконцов костейн всего сегментав необходимомположении.Постоянноевытяжениеосуществляютс помощью различныхматериалов, инструментов, приспо­соблений, грузов. В зависимостиот показанийпри леченииповрежденийорганов опорыи движенияприменяютскелетное, манжетное инакожное вытяжение.

скелетноевытяжение.Тягу непосредственноза кости чащевсего применяютпри лечениипереломовкостей конечностей, реже—дляпечения поврежденийпозвоночногостолба, таза, грудной клеткаПо­страдавшийдолжен соблюдатьзаданный режими активно участвоватьв процесселечения,ill о Казания: (закрытые иоткрытые диафизарные, около- и внутрисуставныепереломы ипереломовывихиконечностей, додготовкабольного коперации(остеосинтез.Устранениезастарелоговывиха, эндопротезированиеи т. п.); переломыи переломовывихи

шейногоотдела позвоночногостолба, переломыи переломовывихитаза, переломыребер, грудиныс образованием«реберныхклапанов» инарушениембиомеханикидыхания.

Противопоказания: состояние послевосстановительныхопера­ций намагистральныхсосудах и нервах; переломы конечностейпри поврежденииспинного мозга; переломы созначительнойзоной повреж­дениямышц; воспалениеи нагноениев месте предполагаемоговведения спицы; тяжелые сопутствующиезаболевания, не поддающиесякомплек­сномулечению и угрожающиелетальнымисходом вовремя вытяженияили развитиемугрожающих, жизни осложнений; расстройствапсихики. дебильность, эпилепсия.Относительныепротивопоказанияк скелетномувытяжению—ранениепо задней поверхностисегмента, тяжелыемноже­ственные, сочетанныеповреждения.С особой осторожностьюметод применяюту больных старческоговозраста, когдадлительноевынуж­денноеположение впостели можетпривести ктромбоэмболическимосложнениям, развитиюгипостатическихпневмоний, пролежням.

Т/>/>ягапри скелетномвытяженииконечностейосуществляетсяспицей из нержавеющейстали, проведеннойчерез костьи укрепленнойв скобе, илиспециальнымиклеммами различныхконструкций, введеннымив кость. Припереломах ивывихах в шейномотделе позвоночникаске­летноевытяжениеосуществляютза череп (теменныебугры) с помощьюспециальныхклемм или скоб, а также нитямиза скуловыедуги. При переломахребер и грудиныдля скелетнойтяги применяютпулевые щипцы, шелковые нити, проволоку.Пулевыми щипцамичерез проколыкожи захватываютгрудину поперечно, обычно на уровне2-го межре-берья; шелковую нитьили проволокупроводят подребро в местенаибольшегозападения«клапана» черезнебольшойразрез. Стандартныесистемы скелетноговытяжения нелишены недостатков.Движения впостели, перестиланиебелья, туалети даже кашельбольного вызываютколебания силывытяжения. Дляуменьшенияэтих вредныхвлияний применяютпостоянноедемпфирование(гашение) колебанийпри помощистальной пружины, подшипников, лесы, вмонтированныхв системы вытяжения(рис.10).

ГИПСОВАЯПОВЯЗКАшироко и успешноприменяетсяв травмато­логическойпрактике. Медицинскийгипс долженбыть сухим, белым, мягким, без комков, быстро отвердевающими прочным. Длягипсовой повязкинеобходимы2 весовыечасти гипсаи 1часть воды. Степлой водой(до40° С)гипс отвердеваетбыстрее. Дляускоренногоотвердева-

ния вводу добавляютквасцы(20 г на10 л воды)или повареннуюсоль (не более4%). Еслигипс хороший, то кашицаконсистенциижидкой сметаныразмазываетсятонким слоемна стекле; затвердеваетчерез 5—6мин, при надавливаниипальцем затвердевшаямасса не деформиру­етсяи не крошится, на поверхностине выступаетвлага. Правильноизготовленноеизделие изгипса затвердеваетчерез5—6 мин, не крошит­ся.Отсыревшийгипс следуетпросушить нажелезном листепри температурене выше120° С.После этогоеще теплый гипсне должен выделятьвлагу (зеркало, помещенноенад гипсом, незапотевает).Гипс передупотреблениемследует просеиватьчерез мелкоесито.

Для гипсованиявыделяют специальнуюкомнату, оборудованнуюумывальникомс теплой водойи специальнымсливом дляводы, смешаннойс гипсом. Необходимышкаф для хранениягипса и заранегзаготовленныхбинтов и лонгет, стол для укладкибольного (лучппспециальныйортопедический), различныеподставки, несколькоэмалиро­ванныхтазов и специальныеинструментыдля обработкии снятия гипсовыхповязок, ножницыдля разрезаниямягких и гипсовыхповязок, гапсорасширитель, щипцы для отгибаниякраев повязки, различные пилыи ножи. Гипсовыебинты готовятиз белой марли, длина бинтане должна превышать3 м (болеедлинный бинтплохо промокаети неудобен вработе). Кромебинтов, следуетзаранее приготовитьлонгеты из6—8 слоевмарли длинойот60 смдо 1м. В отдельныхслучаях готовятиндивидуальныелонгеты. Торакобрахиальнаягипсовая повязка—толщина7—9 слоев,10 мстандартноймарли(5,2 кггипса): кокситнаяповязка—толщина8—10 слоев,12 м марли(7 кггипса); повязкана голеньциркулярная—7—9слоев,4 м марли(3 кггипса), лонгетная—6—8 слоев,2,5 м марли(1,5 кггипса); повязкана предплечье—6—8слоев,2,5 м марли(1,5 кггипса). Длязамачиваниягипсовый бинтберут двумяруками и погружаютв таз с водой.Когда бинтполностьюпромокнет(перестаютвыделятьсяпузырьки газа), его отжимаютс обоих концовтак, чтобы невытекал гипс.Не следуетвыкручиватьбивт.

Основныеправила наложения.1. Гипсуемуючасть телаудерживаютвсей ладоньюнеподвижнов положении, удобном дляналоженияповязки. Травматологи его помощникидолжны работатьсогласованно.Травматологсопоставляетотломки и невсегда участвуетв наложенииповязки. Накладывающийгипсовую повязкупомощник до­лженучитыватьположение рукврача, фиксирующегоотломки. Фикса­циякостных фрагментовруками прекращаетсялишь тогда, когда эту рольначнет выполнятьокрепшая гипсоваяповязка.2. Каждымходом гипсовогобинта перекрывают^/з предыдущеготура, бинтуяот перифе­риик центру. Бинтне следуетперегибать, его необходимоподрезать изатем расправитьс противоположнойстороны. Каждыйпоследующийтур бинта недолжен бытьтуже предыдущего.3. Слоибинта тщательноразглаживаюти моделируютв соответствиис контурамибинтуемой частитела, особеннотщательномоделируюткостные выступы(лодыж­ки»область надколенника, гребни подвздошныхкостей, углылопаток, областьостистых отростков, надмыщелкиплеча и т. п.).4. Пальцыверхней и нижнейконечностейоставляютоткрытыми длянаблюдения.5.Повязка должнаплотно прилегатьк бинтуемойчасти тела ив то же времяне сдавливатьее, обеспечиваянормальныекровообращеавеи иннервацию.6. Повязкадолжна бытьизящной, гладкой, с хорошо заделаннымикраями, чтооблегчает еесохранностьв течение многихнедель.7. Нагипсовой повязкеобозначаютсхему повреждениякостя, деньтравмы, деньналожения, предполагаемыйдень снятия, фамилию врача, накладывающегоповязку.8. Посленаложенияповязки больногоукладываютна непрогибающуюся, не очень жесткуюкровать. Чтобыповязка невызывала никакихболезненныхощущений, пострадавшегоследует уложитьв постели также, как и во времяналожениягипсовой повязки.

Видыповязок.Различаютбесподкладочныеи подкладочныегипсо­выеповязки. Дляподкладкиупотребляюттонкие пластываты (иногдастерильной), трикотажный(чулочный) бинт.Гипсовая повязкабез подкладки, благодаряплотному облеганиюконечности, обеспечиваетхорошую иммобилизациюотломков костей, однако онаможет вызватьпролежни. Гипсовуюповязку безподкладкиприменяют прилечении открытыхпереломов, атакже в послеоперационномпериоде в связис тем, что оналучше впитываетраневое отделяемое, чем подкладочная.Для бесподкладочнойповязки непосредственнона тело накладываютпродольныелонгеты, которыезатем укрепляютциркулярнымиходами гипсовогобинта. Складки, возникающиепри взмененинхода бинта, необходимоукладыватьна лонгету, ане на кожу.Подкладочныеповязки чащеиспользуютпри лечениибольных сортопедическимизаболеваниями(лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярныеповяз­ки, в томчисле глухие, окончатые имостовидные).После приданиясегментамконечностинеобходимогоположения иих фиксациилонгету хорошомоделируют, а затем укрепляютмарле­вым бинтом.Лонгета должнаохватыватьне менее ^/зокружностиконечности.Она может бытьпостояннойи съемной. Применениесъемной лонгетыцелесообразнопосле снятияциркулярнойгипсовой повязкидля обеспеченияпокоя поврежденнойконечности, особенно вочью, с целью профилактикиповторнойтравмы принеокрепшейкостной мозоли, вейродистрофическихрасстройств(отеки, цианози т.д.)

Разновидностямилонгетныхповязок являютсяУ-образная, кольце­образнаягипсовые повязки(Волковяча, Дельбе, ХарьковскогоНИИТО). Их применяютпреимущественнопри переломахголени в нижнейтрети и вереломахлодыжек. ДляналоженияУ-образнойповязки заготавливают

--PAGE_BREAK--

Рис.18. Схемафиксации позвоночникагипсовым корсетомв зависимо­стиот локализацииочага поражения.

6-или 8-слойнуюлонгету шириной8—10 см.Длина лонгетыобычно соответствуетрасстояниюот внутреннейдо наружнойповерхностиколенногосустава (науровне суставнойщели) черезстопу. Повязкунакладываютнепосредственнона кожу. Лонгетуукладываютпо внутрен­нейповерхностиголени, огибаяпяточную область, и.продолжаютпо наружнойповерхностиголени. Лонгетуукрепляютмарлевым бинтом.После подсыханиялонгеты снимаютмарлевый бинти укрепляютее3 гипсовымикольцами: вобласти голеностопногосустава, в верхнейтрети голени(под коленнымсуставом) и насередине междуверхним и нижнимкольцами. Такаяповязка надежнофиксируетотломки кости, не ограни­чиваетдвижений вколенном иголеностопномсуставах.

Обычнаяциркулярнаяповязка, в которойострым ножомвырезают окно, носит названиеокончатойповязки (рис.16).

При ранениипо всей окружностиконечностинакладываетсямосто-виднаяповязка. Кциркулярнойгипсовой повязкепригипсовывают2—3металлическиедуги. Они перекидываютсяв виде мостанад местом, которое необходимоосвободитьот гипса дляперевязок илидругих манипуляций(рис.17).

Гипсоваяповязка приповрежденияхпозвоночника(корсет). В зависимостиот уровня пораженияпозвонковизготовляюткорсет различнойвеличины (рис.18). Припереломахшейного отделапозвоночникаон должен фиксироватьголову, шею, пояс верхнихконечностей, грудную клетку; верхнегрудного—подбородок, шею, заты' лок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудногои поясничного—груднуюклетку, животи таз. Корсетнакладываютпри максимальномрастяжениипозвоночногостолба. Больномупридают нужноеположениетуловище покрываюттонким пластомваты. Особеннохорошо следуе-защититькостные выступы(гребни подвздошныхкостей, остистыеотростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверхслоя ваты корсетпокрываютциркулярнымитурами гипсовыхбинтов. Начинаютбинтованиеснизу вверх, оно тугое вобласти тазаи талии и несколько

зависитот особенностейповреждения.Верхние и нижниекрая повязкидолжны бытьхорошо отмоделированы.

Т/>азобедренную(кокситная)повязку накладываютна орто­педическомстоле (можнопользоватьсятазодержателеми подставкамидля ног; подспину больногоподкладываютразличныеприспособления).Нижнюю частьтуловища обертываютватно-марлевойподкладкой, не­большиеватные подушечкиподкладываютна крестец, гребешки подвздошныхкостей, коленныйи голеностопныйсуставы. Нагрудь и верхнюючасть живота(для созданиянекоторогопространства)кладут плоскуюклеенчатуюподушку. Повязкуначинают сукладывания2 или3 гипсовыхлонгет вокругтаза и живота, которые фиксируютгипсовымибинтами. Затемнакладывают2 етровыелонгеты позадней и наружнойповерхностям, от пояса нижнихконечностейдо нижней третиголени. Их тожефиксируютциркулярнымигипсовымибинтами. Двумя-тремявзаим­ноперпендикулярнымилонгетамиукрепляюттазобедренныйсустав. Коленныйсустав укрепляютдвумя боковымилонгетами отсредней третибедра до среднейтрети голении фиксируютциркулярнымитурами бинта.Последнююлонгету кладутна заднюю поверхностьголени и стопыот кончиковпальцев доягодичнойскладки. Всюповязку дополнительноукрепляютциркулярнымитурами бинта.Для предупреж­денияпролежней вобласти крестцаи ягодиц важноправильнообрезать кокситнуюповязку. Свободнойоставляютобласть наружныхполовых органови межъягодичнойскладки (рис.20). Приобрезании имоделиро­ванииповязки в этихучастках неследует излишнеосвобождатьягодичныеобласти и темболее крестец, в противномслучае крайповязки, какправило, вызываетобразованиепролежня.

Гипсоваяповязкаприповрежденияхголени и стопы.При переломахкостей голениповязка должнафиксироватьколенный сустав, голень и опу, при переломахкостей стопы—стопу, голеностоп­ныйсустав и голеньдо верхнейтрети. Повязкойтакой же длиныфиксируютлодыжечныепереломы. Циркулярнуюповязку удобнонакла­дывать, используялонгету позадней поверхностиноги. Лонгетунеобхо­димохорошо отмоделироватьв области лодыжек, пяточногосухожилия, стопы, мыщелковбедра и голении затем укрепитькруговымибинтами. Длинаповязки набедре зависитот уровня переломаголени (рис.21).

Особенностиналожениягипсовых повязоку детей. Ребенкугипсовую повязкулучше накладыватьна ватно-марлевуюподстилку. Приперело­махкостей голени, предплечьяи в областилоктевогосустава неследует сразунакладыватьциркулярнуюгипсовую повязку.Циркулярныегипсо­вые повязкиу детей на верхнихконечностяхмогут привестик ишемическойконтрактурекисти. Лонгетуна верхнююконечностьследует накладыватьпо задней ибоковым поверхностям, оставляя свободнойвнутреннююповерхностьплеча и ладоннуюповерхностьпредплечьяв проекциикрупных сосудистыхи нервных стволов.Ее фиксируюткруговымитурами мягкогобинта без малейшегонатяжения, посколькуперетяжки бинтавызывают болии отек дистальныхотделов конечности.Тазобедреннаягипсовая повязкау детей такжеимеет некоторыеособенности.Костные выступыу ребенка выраженыменьше, ногаимеет формуконуса с достаточноразвитой жировойклетчаткой, поэтому повязкунадо моделироватьособенно тщательно.

Повязкипри поврежденияхлоктевогосустава, пред­плечьяи кисти. В зависимостиот характераи уровня повреждениянакладываютлонгетные, лонгетно-циркулярныеили циркулярныеповяз­ки. Приповрежденияхлоктевогосустава повязкаохватываетобласть отверхней третиплеча до головокпястных костей; при поврежденияхпредплечья—отверхней илисредней третиплеча до основанияпальцев; приповрежденияхкисти—отверхней илисредней третипредплечьядо кончиковпальцев. Положениесегментовверхней конечностии пальцев свободеена груди. Посленаложениядостаточногочисла туровбинта (8—12слоев) делаютдополнительноемоделирование, особенно натазовых костях, талии и нижнейчасти груди, так как приопускании рукгрудная клетка, расширяясь, должна оперетьсяна корсет, а онв свою очередь—наподвздошныекости таза.Таким образомдостигаетсяразгрузкапозвоночника.Кроме этого, корсет обеспечиваетреклинациюи фиксируетдостигнутоеположение.

Торакобрахиальнуюповязку вначаленакладываютна туло­вищепо типу корсета, затем приступаютк фиксацииконечности, для чего используютдлинные лонгеты.Одну лонгетуукладываютпо всей поверхностируки, черезподмышечнуювпадину с переходомна корсет, другуюпо задненаружнойповерхности.Эта лонгетадолжна покрыватьвсю руку, перекрыватьплечевой сустави заканчиватьсяна корсете.Затем обе лонгетыфиксируюткруговымигипсовымибинтами. Дополни­тельнолонгетамиукрепляютобласть плечевогосустава. Краяповязки вбрезаюттак, чтобы онане мешала больномусадиться и неограничива­ладвижений здоровойрукой (рис.19). Краяповязки необходимотщательноотмоделировать.

Повязкипри поврежденияхлоктевогосустава, пред­плечьяи кисти. В зависимостиот характераи уровня повреждениянакладываютлонгетные, лонгетно-циркулярныеили циркулярныеповяз­ки. Приповрежденияхлоктевогосустава повязкаохватываетобласть отверхней третиплеча до головокпястных костей; при поврежденияхпредплечья—отверхней илисредней третиплеча до основанияпальцев; приповрежденияхкисти—отверхней илисредней третипредплечьядо кончиковпальцев. Положениесегментовверхней конечностии пальцев Припереломахкостей голениу детей дошкольноговозраста послерепозицииотломков такженакладываютлонгетнуюповязку (лонгетадолжна охватывать^/з окружностиконечности).У очень подвижныхдетей послеспадения отекатканей (спустя2—3 дня)лонгету необходимоукрепить круговымитурами гипсовогобинта или сменитьлонгетнуюповязку нановую. Детям12—14 летс более выраженноймускулатуройпри переломахголени следуетнакладыватьциркулярнуюгипсовую повязку.После наложениялюбой, особенноциркулярной, гипсовой повязкинеобходимотщательноенаблюдениепервые2—3 сут, так как отекможет вызватьсдавлениеконечностивплоть до ишемическойконтрактуры, параличей игангрены. свободнеена груди. Посленаложениядостаточногочисла туровбинта (8—12слоев) делаютдополнительноемоделирование, особенно натазовых костях, талии и нижнейчасти груди, так как приопускании рукгрудная клетка, расширяясь, должна оперетьсяна корсет, а онв свою очередь—наподвздошныекости таза.Таким образомдостигаетсяразгрузкапозвоночника.Кроме этого, корсет обеспечиваетреклинациюи фиксируетдостигнутоеположение.

Торакобрахиальнуюповязку вначаленакладываютна туло­вищепо типу корсета, затем приступаютк фиксацииконечности, для чего используютдлинные лонгеты.Одну лонгетуукладываютпо всей поверхностируки, черезподмышечнуювпадину с переходомна корсет, другуюпо задненаружнойповерхности.Эта лонгетадолжна покрыватьвсю руку, перекрыватьплечевой сустави заканчиватьсяна корсете.Затем обе лонгетыфиксируюткруговымигипсовымибинтами. Дополни­тельнолонгетамиукрепляютобласть плечевогосустава. Краяповязки вбрезаюттак, чтобы онане мешала больномусадиться и неограничива­ладвижений здоровойрукой (рис.19). Краяповязки необходимотщательноотмоделировать.

/>

присимптомахсдавлеим следуетразрезатьповязку вдольпо переднейповерхностии слегка отогнутьее. Последующийконтроль эасостояниембольного иповрежденнойконечностив гипсовойповязке долженбыть непрерывными тщательным.Слишком тугуюповязку рассекаютпо всей длине, а слишком свободнуюменяют во избежаниевторичногосмещения отломков.

Ошибкипри применениигипсовой повязки: слишком короткаяповязка, необеспечивающаяфиксацию отломковкостей; плохоемоделированиеповязки; слишкомтесная повязка; преждевремен­ная(цо образованияпрочной костнойспайки) сменаповязки; отсутствиерентгеновскогоконтроля посленаложенияповязки илинарушенияиммобилизации.ротомия—операциявскрытия сустава.; Применяют

п/>ересечениякости применяюттакже различныепилы. Оперативныйдоступ дляостеотомииможет бытьшироким иограниченным.Черед широкийразрез мягкихтканей костьрассекают подвизуальнымконт­ролем.При ограниченномдоступе длинаразреза непревышаетширины лезвияостеотома, ихирург направляетинструмент, не видя кости, на которойоперирует.Остеотомияобычно заканчиваетсяскреплениемкостных фрагментовразличнымиспособами (см.Остеосинтез).На трубчатыхкостях ее чащевыполняют вметафизарномотделе (подвер-тельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечнаяи т. д.). значительнореже в диафизарномотделе. Остеотомиявыполняетсяподнадкостничнос полным пересечениемкости, в отдельныхслучаях (особенноу детей) надкостницаотделяетсятолько со стороныпересече­ния, кость пересекаютдо противоположнойкортикальнойпластинки, азатем надламывают.Сечение костиможет бытьразличным: косым, поперечным, дугообразным, углообразным,Z-образным, окончатым, клиновиднымс шипом (рис.36), а такжелинейным илис удалениемпересеченногокостного клина.Для лучшейадаптации инадежногоскрепленияплоскостейпри клиновиднойостеотомииоставляюткостный выступ—шип, внедряемыйв губчатоевеществопротивоположнойплос­кости.Ультразвуковыепилы и долотапозволяютработать вболее узкомоперационномполе и выполнятьчастичныенапилы на кости, продольноерассечениекортикальногослоя с цельюдекортикации(см. Декортика­ция),срезание, спиливаниеэкстраоссальныхвыступов и т.д.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

.Остеотомия—операцияпересечениякости, обычнонаправленана устранениедеформацийи выравниваниеконечности.Выполняетсяспеци­альныминструментом—остеотомом(долото с равномерноскошеннымиповерхностямии сантиметровымиделениями наклинке)… Можнопользо­ватьсяобычными долотамисоответствующейширины и формы.Для

fУШИБЫ)

Ушибы— этозакрытые повреждениятканей и ор­гановбез значительныханатомическихнарушении.Прямой, короткий, сильный удардвижущимсятвер­дым предметомили при падениивызывает поврежде­ниемелких кровеносныхи лимфатическихсосудов в мягкихтканях, нередкос размозженномотдельныхтк-аневых элементов.Кожный покровможет быть неизменен

Кровоизлияниена месте ушибанарастает взави­симостиот тяжеститравмы и образуетболее или ме-.нее значительную'припухлость.Кровь пропитываетткани, скапливаетсяв виде гематомыили изливаетсяв полости (например, в полость коленногосустава). Наместе ушибакожа приобретаетсиний оттенок.В дальнейшем, в связи с распадомгемоглобина, синю-шная окраскакожи изменяется.Первоначальныйси-не-багровыйцвет кожи изменяетсяна зеленоватыйи затем становитсяжелтым. По видуокраски можно.судить о сроке, прошедшем современи травмы, и раз-мере бывшегокровоизлияния.

Количествоизлившейсяв коленныйсустав кровизависит оттяжести ушибаи степени повреждениятканей в областисустава. Черезнесколько часовпо-еле травмыобъем суставаувеличивается, нарушаетсяего функция, появляютсяболи, усиливающиесяпри движении.Нога при этомслегка согнута, ее разгиба-ниекрайне болезненно^Наличие жидкостив колен номсуставе обнаруживаетсяпри выявлениисимпто мабаллотированиянадколенникаили флюктуациив области верхнегозаворота. Лечениегемартрозако ленногосустава сводитсяк отсасываниюизлившейсякрови, кратковременнойиммобилизациив гипсовой

шине(3—4 дня)и последующемуфункциональномулечению. Онозаключаетсяв осторожныхактивных ипассивныхдвижениях и«отсасывающем»массаже мышцбедра и голени.Поставитьбольного наноги можночерез7—10 дней.При неправильномлечении возможноразвитие хроническогосиновита, характе­ризующегосяпоявлениемсерозногоэкссудата.Иногда этозаболеваниеимеет длительноетечение, сопровож­дающеесяболями, функциональнойнедостаточностьюсустава и атрофиеймышц ноги.

\Принаправленииудара под угломк поверхноститела' возникаетотслойка кожии подкожнойклетчат­киот подлежащихтканей. В образующемсящелевид-номпространствескапливаютсякровь и лимфа.Ле­чениеpаключаетсяв повторныхпункциях, наложениидавящей повязки, применениихолодовых, апозже тепловыхпроцедуру/

; Нередко приударе по пальцупоявляютсяподног-тевыегематомы.Скапливающаясякровь приподни­маетноготь, вызываясильные боли.Облегчениеприносит немедленнаяперфорацияногтя. Небольшоеотверстиеделают либоострием скальпеля, либо про­жигаяногтевую пластинкураскаленныьГконцом'кан­целярскойскрепки.

Вывихи

Вывихплеча состовляетдо 60% всех травматическихвывмхов. Вфункц-иональномотношенииплечевойсуставсамый совершенный, но он частоподвергаетсятравме из-замалой площадисоприкосновенниясустовныхповерхностей(хрящеваяповерхностьголовки намногопревосходит.поверхностьсу­ставнойвпадины и имеетменьший радиускривизны). Капсулатонка, обширнаи слабо натянута, а развитие, форма и расположениесвязок на капсулесильно варьируют.Прочностьсустава обеспечиваетсяв основ­номокружающимимышцами, сухожильныеволокна которыхвплетают­сяв капсулу сустава.Передненижнийотдел капсулыслабо защищени легче поддаетсянасилию состороны головки.

\В большинствеслучаев вывихплеча происходитв результатенепрямогоприложениясилы—рычагообразноговоздействияна руку (падениена вытянутую, поднятую иотведеннуюруку). Головкапревра­щаетсяв короткое'плечо рычага, при насильственномдвижении рукиза пределыфизиологическойвозможностиразрываеткапсулу в наименеезащищенномместе (передненижнихотделах) ивыскакиваетиз суставнойвпадины. Здесьголовка можетзадержаться(подкрыльцовыйвывих). Чащенаблюдаетсявторичноесмещение головки, обычно кпередии значительнореже кзади.Различаютвывихи передние(подклювовидный, внутриклювовидный, псИдключичный, внутригрудной, подмышковый)и задние (подакромиальный, подостный).Подмышковый(подкрыльцовый)относят такжек нижним вывихам.Наиболее частопри вывихахплеча головкаоказываетсяпод клювовиднымотростком ив подмышечнойвпадине. Подклювовидныйвывих нередкосопровождаетсяпереломомклювовидногоотростка, реже—акромиальногоотростка лопатки.Мо­жет произойтиперелом большогобугорка, реже—малогобугорка с отрывомприкрепляющихсяк ним сухожилиймышц, переломкрая суставнойвпадины. Приособо тяжелыхтравмах вывихможет ослож­нитьсяпереломом вобласти анатомическойили хирургическойшейки—переломовывихплеча (обычновначале происходит• вывих, а затем продолжающеесянасилие ломаетплечевую кость), повреждениемплече­вогосплетения илиотдельныхнервных стволови очень редкомаги­стральныхсосудов.

Распознавание.Учитываютанамнез:_ резкиеболи, нарушениефункции вследза травмой.: Типичное положениеплеча: приподкрыльцо-вомвывихе рукаотведена(пострадавшийудерживаетее здоровойрукой, наклонившисьв больную сторону); при подклювовидном, внутриклюво-вщдном, подключичномвывихах отведениеплеча незначительное; при заднемвывихе плечосогнуто, отведенои ротированокнаружи.) Продоль-ваяось плечапроецируетсямедиальнееплечевогосустава. ^Отчетливовыявляетсяасимметрияплечевых суставовиз-за характернойдеформа­цииповрежденногоплеча (вместоокруглых очертанийповрежденныйплечевой суставприобретаетугловатостьв результатезападения понаружной поверхностидельтовидноймышцы). При пальпацииголовка необнаруживаетсяв обычном месте, здесь выявляетсязападение, особенно отчетливоепри поднятииплеча и соответствующемрасслаблениидельто­видноймышцы.' Частоголовка расположенаниже уровняклювовидногоотростка илив переднемотделе подмышечнойвпадины. Большаягрудная мышцанапряжена, натянута надней, что отчетливоопределяет­сяпри сравнениис другой стороной.Движения всуставе невозможныиз-за болей ихарактерногопружинящегосопротивления, обусловленного. рефлекторносократившимисямышцами, нарушениемих синергизма.^

Смещеннаяголовка плечаможет повредитьили сдавитьнервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульсна лучевойартерии можетбыть ослабленили отсутствует.Необходимообратить вниманиена функциюпальцев и кисти,''а также иачувствительностьучастков кожинад дельтовидноймышцей ввидучастого поврежденияподкрыльцовогонерва. Показаноцеленаправленноеневрологическоеисследованиеи определениесостоянияпериферическогокровообращения.Следует пом­нитьи о других возможныхосложненияхвывиха, которыебудут дополнятьсимптоматикунесвойственнойвывиху подвижностьюплеча, обширностьюкровоизлиянияи другими признаками.«Перед вправлениемобязательнорентгенологическоеисследованиес соответствующейуклад­койпострадавшегоВывихплеча привычный—неоднократныйвывих плечабез значи­тельныхтравматическихнасилий, приопределенныхдвижениях: рас­сматриваетсякак осложнениеострого травматическоговывиха. В анам­незеобычно острыйпереднийтравматическийвывих, затемвывих возникаетвнезапно придвижениях, связанныхбольшей частьюс отведениеми наружнойротацией верхнейконечности.Причины: устра­нениевывиха плечабез анестезииили при недостаточномобезболивании, без необходимоймышечной релаксации; пренебрежениереабилитацион-нымимероприятиямипосле устранениявывиха илиосуществлениеих в неполномобъеме (недостаточная, кратковременнаяиммобилизацияили ее отсутствие, нерациональнаяфизическаянагрузка и т.п.). Предраспо­лагающиефакторы: потерясуставнойкапсулой прочностии эластично­стивследствиерубцовогоперерожденияпосле травмы; разрывы сумкиплечевогосустава и ееотрывы отпроксимальногоконца плечевойкости и шейкилопатки: развитиерубцовой тканив мышцах и сухожилиях(очагах бывшихкровоизлияний)с потерейсократительнойспособностии эластическихсвойств, а такжеих взаимногосинергизма(миобаланса); нестабильностьплечевогосустава приповреждениифиброзно-хрящевыхи костных элементовплеча и лоратки, участвующихв его образовании: неустраненныеразрывы мышц(чаще над- иподостной); аномалии развитиясустава; сочетаниеперечисленныхфакторов.

Распознавание.В анамнезеповторные(иногда частые)вывихи плечапосле первичноготравматическоговывиха, возникающиепри ослаблениибольным контроляза своими движениями(нередко восне): сознательноеограничениеопределенныхдвижений избоязни возникно­вениявывиха. Приосмотре—умереннаяатрофия мышцплечевогосустава, снижениесилы дельтовидноймышцы. Патогмоничныйприз­нак—активноеограничениенаружной ротацииплеча при егоотведениисравнительносо здоровойконечностью.

ПЕРЕЛОМЫКОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМБЕДРА—ВЕРТЕЛОВБОЛЬШОГО ИМАЛОГО. Изолиро­ванныепереломы вертеловвстречаютсяредко. Механизмтравмы обыч­нопрямой припереломахбольшого вертела(падение) и отрывной(резкое сокращениеподвздошно-поясничноймыпщы) при переломахмалого вертелау спортсменов.

Распознавание.Учитываютданные анамнеза.Определяютсяприпухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавыхлюдей удаетсяпальпироватьподвижныйотломок в зонебольшого вертелаили в областиверхнего отделаприводящихмышц. Движенияв тазобедренномсуставе ограничены.При переломемалого вертеласидящий больнойне может поднятьвыпрямленнуюногу. Рентгеновскийснимок уточняетдиагноз..

Лечениепри переломахвертелов безсмещения сводитсяк покойномуположениюконечностина стандартнойшине с легким(2—3кг) манжетнымдисциплинирующимвытяжениемза голень втечение3 нед.Больному разрешаютходить через4 нед.Восстановлениетрудоспособностичерез6 нед.Переломы безсмещения можнолечить иммобилизационнымметодом вполиклиническихусловиях, ходьбана костыляхразрешаетсяс 10-го дня послетравмы. Срокивосстановлениятрудоспособностите же.

При смещенияхотломков увеличиваютгруз до4 кг исроки вытяжениядо4 недв положениимаксимальногоотведения инаружной ротациидля больныхс переломамибольшого вертелаи сгибания допрямого угла, умеренногоприведенияс наружнойротацией нижнейконечностидля больныхс переломамималого вертела.Затем больномуразрешаютходить с помощьюкостылей.Нетрудоспособностьпродлева­етсядо8 нед.

Призначительномсмещении большоговертела (более2—3 см)и безуспешностисопоставленияфиксацию выполняютметаллическимшу­рупом.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез6 нед.Следует ис­ключитьчрезмерныенапряжениязаинтересованныхмышц в течение6мес после переломовбез смещенияи в течениегода послепереломов сосмещением.

ПЕРЕЛОМБЕЗДРА-ШЕЙКИЛАТЕРАЛЬНЫЙ(внесуставной, вер­тельный).Переломы подразделяютна межвертельныеи чрезвертельные.Механизм травмыобычно прямой, связан с падениемна вертельнуюобласть. Такойперелом чащебывает у пожилыхлюдей. Проксимальныйметафиз бедреннойкости имеетгубчатую структуруи обильноваскуля-ризован, переломысопровождаютсязначительнымикровоизлияниями.Плоскостиизлома широкие, зона травмыокутана мощнымсухожильно-мышечнымфутляром. Смещенияфрагментов, особенно ротационныеи по длине, обычнонезначительны.Условия длясращения хорошие, однако окончательнаякостная перестройканаступаетпоздно, приранней нагрузкевозможна варуснаядеформацияпроксимальногометаэпифизабедра.

Распознавание.Сильная боль, припухлостьи кровоизлияниев областитазобедренногосустава распространяютсяна верхнюютреть бедра, иногда напромежность; ротация бедракнаружи; конечностьукорочена, верхушка большоговертела смещенавыше линииРозера—Нелатона; активные движенияконечностьюневозможны.Характер переломауточняетсяпосле рентгеновскогоисследования.

Лечение.Выполняютанестезию местаперелома(20 мл2% раство­рановокаина) инакладываютскелетноевытяжение занадмыщелковуюобласть бедраили бугристостьболыпеберцовойкости. При переломахс незначительнымсмещениемкостных фрагментовконечностьне отводят илиотводят незначительно(на7—10°).Величинапервоначальногогруза 3—5кг. Длительностьскелетноговытяжения6 нед, затем показанонакожное илиманжетноевытяжение на2 нед.С первых днейназначают ЛФК(дыхательныеупражнения, движения всуставахнеповрежденнойконечности, движения стопойи в коленномсуставе, а такжеизометриче­скиесокращениямышц бедраповрежденнойконечности), физиотера­пию.Дозированнаянагрузка через3 мес, полная—через4 мес.Восста­новлениетрудоспособностичерез5 мес.

Иммобилизационныйметод леченияодной гипсовойповязкой внастоящее времяоставлен всвязи с частымвозникновениемварусной деформации.При лечениипереломоввертельнойобласти с выраженнымсмещениемотломков грузыдля вытяженияувеличиваютсядо6—8 кг.Положениеконечностизависит отлинии перелома.При чрезвертельныхпереломахконечностьумеренно отводится(на12—15°), при межвертель­ныхотведение неприменяется.Длительностьскелетноговытяжения 6—8нед, последующегонакожного(клеевое) илиманжетного—1'/2— 2 нед.Дозированнаянагрузка (хождениес помощьюкостылей)—через3—4мес, полная—через4—5 мес.Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитацияв полном объеме.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез5—7 мес.

В практикулечения латеральныхпереломов вошели метод остео-синтезапогружнымиметаллическимиконструкциями.Применяютугло-образнуюпластину, однаиз браншейкоторой вводитсяв шейку бедра, а другая с помощьюшурупов крепитсяк диафизу. Можноприменятьразъемныеустройства, состоящиеобычно изтрехлопастногогвоздя и диафизарнойнакладки, котораятакже крепитсяшурупами. Операцияболее трудоемкая, чем остеосинтезмедиальногоперелома шейкибедра. В послеоперационномпериоде конечностьукладываютна функциональ­нуюшину с манжетнымвытяжениемгрузом2—2,5 кг.Показаны ранняяЛФК, физиотерапия.Дозированнаянагрузка разрешаетсячерез2 мес, полная—через3 мес.Восстановлениетрудоспособностичерез4 мес.результатесокращениямышц в основномсмещаются подлине и подуглом, открытымкнаружи, посколькупронаторысильнее супинаторов.В верхней третиотломок четырехглавоймышцей смещаетсякпереди и кнутри.Условия длясращения, особеннов нижней трети, недостаточноблагоприятныиз-за слабогокровоснабжения, так как болылеберцоваякость на этомуровне лишенамышечногофутляра. Особонеблагоприят­ныеусловия кровоснабженияскладываютсяпри двойныхпереломах всвязи с неизбежнымперерывомвнутреннейпитающей артериипри значительномповрежденииокружающихпромежуточныйфрагмент мяг­кихтканей. Следуетпомнить, чтопри диафизарныхпереломахразлич­ныхлокализациймалоберцоваякость срастаетсябыстрее и присохра­нениисвоей нормальнойдлины можетпрепятствоватьсближению исращению отломковбольшеберцовойкости.

Распознавание.Боль, припухлость, иногда гематома, деформа­ция, подвижностьв зоне перелома, нарушениефункции. Приизолиро­ванныхПереломахмалоберцовойкости опорнаяфункция можетне нарушаться.Периферическийкостный фрагмент.под тяжестьюстоны ретируетсякнаружи. Подкожей частопальпируетсявыстоящий конеццентральногоотломка… Выявляетсяукорочениеконечности.Пальпациеймалоберцовойкости удаетсяопределитьуровень ееперелома. Переломмалоберцовойкости в областишейки можетсопровождатьсяповрежде­ниеммалоберцовогонерва. При торсионномпереломе чащеповреждают­сяобе кости голени, и повреждениемалоберцовойкости можетбыть значительновыше переломабольшеберцовойкости.' Рентгенограммывсего сегментауточняют характерповреждения.

Лечение.При изолированномпереломе малоберцовойкости без смещенияосуществляютиммобилизациюконечностигипсовой повязкой.При переломахв нижней третинакладываютУ-образнуюлонгетнуюповязку, в среднейтрети—циркулярнуюгипсовую повязкудо серединыбедра, в верхнейтрети—циркулярнуюповязку доверхней третибедра. Срокфиксации4 нед, дозированнаянагрузка показаначереб2 нед.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез б нед.

При переломахобеих костейголени и изолированныхпереломахбольшеберцовойкости без смещенияприменяютиммобилизациюцирку­лярнойгипсовой повязкойс фиксациейколенного иголеностопногосуставов. Срокииммобилизациипри переломахверхней и среднейтретей 2мес, нижнейтрети—3мес. Дозированнаянагрузка припоперечномпереломе разрешаетсячерез1'/2 мес, при косом—через2 '/24—Змее. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез3—4 мес.При двойныхпереломахкостей голенибез смещениясроки иммобилизациии нетру­доспособностиувеличиваютсяна1 '/2—2 мес.У детей припереломах обеихкостей голенибез смещенияприменяютгипсовую повязкуна 4—6нед.

ПЕРЕЛОМГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙсоставляет11—13% всехпереломов.Прямая травмаобычно приводитк поперечным, оскольча-тым, а также двойнымпереломам.Косые переломыобусловливаютсясгибательнымвоздействиемвнешних сил.Лри резкомповороте телан фиксированнойстопе возникаютвинтообразные(торсионные)пе.реломы. Могутповреждатьсяобе кости илиодна из них. Удетей нередкиподнадкостничныевинтообразйыепереломы инадломы большеберцовойкости.

Оскольчатыеи поперечныЬпереломы могутлокализоватьсяпракти­ческина любом уровне, винтойбразные—восновном награнице среднейи нижней третейбольшеберцовойкости (трехграннаяформа большебер­цовойкости здесьпереходит вокруглую—менееустойчивуюк наси­лию). Взависимостиот наиравлениясилы воздействияпроисходитпервичноесмещение отломкор.В последующемкостные фрагментыв

ПЕРЕЛОМПЛЕЧА ДИАФИЗАРЯЫЙсоставляетоколо половинывсех переломовплеча. Смещениефрагментовна уровне среднейтрети плечанетипично изависит отнаправлениясилы, вызвавшейперелом. В этойзоне чаще всегоповреждаетсялучевой нерв, пpoxoдящий'в непосредственнойблизости ккости. В верхнейтрети различаютнаддель-товидныеи подделы-овидныепереломы. Впервом случаецентральныйотломок смещаетсякзади и кнутрипод влияниемтяги большойгрудной и широчайшеймышц спины, апериферический—кнаружи, вверх и частичновперед поддействиемдельтовидной, клювовидно-плечевойи трехглавоймышц. Для поддельтовидныхпереломовхарактерносмеще­ниецентральногоотломка кнаружии проксимальнов результатесокращениядельтовидноймышцы, апериферического—проксимальнои частичнокзади при сокращениидвуглавой, трехглавойи клювовидно-плечевоймышц. Переломыв нижней третисопровождаютсясмещениемотломков подлине или подуглом, открытымкзади, в результатетяги трехглавоймышцы плеча.Виды смещенияследует учитыватьпри репозициии последующейиммобилизации.Отломки послерепозициинеустойчивы, а условия длясращения (каки при диафизарныхперело­махдругих сегментов)в связи с нарушениемместногокровообращениянельзя считатьблагоприятными.

Распознавание… Учитываютанамнез. Боль, нарушениефункции, характернаядеформация, припухлость, кровоизлияние.При пальпацииоЬределятотсяболезненность, иногда крепитация, патологическаяпод­вижность(специальновызывать этисимптомы неследует), нарушениекостной проводимости, болезненнаяосевая нагрузка)При повреждениилучевого нервакисть свисает, активное разгибаниекисти и проксималь-ныхфаланг пальцевневозможно, пониженачувствительностьв соответ­ствующихзонах. Следуетпроверить пульсна лучевойартерии дляисключенияповреждениймагистральногососуда… Характерперелома и видсмещения уточняютпосле рентгенологическогоисследования.

Лечение.При неполныхпереломахнакладываютторакобрахиаль-нуюгипсовую повязкус отведениемплеча во фронтальнойплоскости на60°, кпереди отфронтальнойплоскости на30°, сгибаниемв локтевомсуставе на80—85°.У детей допустимоприменениеи лонгетнойгипсовой повязки.Срок иммобилизации4—6 нед, у детей—2—3нед. ПоказаныЛФК и механофизиотерапия(см. Кинезотерапия, Физиотерапияпри травмах).Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез7—8 нед.

•ПЕРЕЛОМПРЕДПЛЕЧЬЯ—ДИАФИЗАОБЕИХ КОСТЕЙотносится к.частым повреждениямкостей, возникаетот непрямогонасилия—паденияна кисть, реже—принепосредственномударе. Иногдаэти механизмысочетаются.При непрямоммеханизме обекости поврежда­ютсяна разных уровнях: локтевая—науровне нижнейтрети, а лучевая—среднейтрети. При прямойтравме обекости могутповреж­датьсяна одном уровне.

Полныепереломы обеихкостей предплечьяобычно сопровождают­сясмещениемотломков поширине, длиневокруг продольнойоси, под углом.Наиболее тяжелымисчитаютсясмещения вофронтальнойплос­костис нарушениемпараллельностикостей. Ониобусловленыкак механизмомповреждения, так и тракциейсильных мышцпредплечья, обеспечивающихдифференцированныедвижения кистии пальцев. Осо­боезначение имеютмышцы, пронирующиеи супинирующиепредплечье.Если повреждениерасполагаетсявыше местаприкреплениякруглого пронатора(верхняя треть), то центральныйотломок лучевойкости занимаетположениесупинации, апериферическийпронируется.Если переломрасположендистальнееместа прикреплениякруглого пронатора(ниже верхнейтрети), то обаотломка находятсяв положениипронации, наверхний фрагментдействуеткруглый пронатор, на нижний—квадратный.

Травмирующаясила и сместившиесяотломки сильноповреждаютокружающиемягкие ткани, что чреватопоздним восстановлениемфункции. Неустраненныесмещения отломков, сужение межкостногопромежутка, укорочениекостей всегдазатрудняютсрастаниепереломов ввосстановлениефункции кистии пальцев. 'Основнымусловием нор­мальнойфункции являютсясвоевременноеи полное устранениесмеще­нийотломков, удержаниеих в правильномположении досрастания, чтоконсервативнымиметодами частоне удается.Следует помнитьоб особенностяхмежкостнойсвязки, обеспечивающейротационныедвиже­нияпредплечья.При максимальнойсупинации этасвязка раскрываетсява2—2,5 см, при пронацииона складываетсяпочти полвостыо—до1—2мм. В связи сэтим неустраненнаяпронация вдальнейшемделает практическиневозможнымивращательныедвижения предплечья.

Распознавание.Учвпываютмеханизм травмы.Боль, изменениеформы конечности, обусловленноесмещениемфрагментов, локальнаяболезненностьи патологическаяподвижность, нарушениефункции, болезненнаяосевая нагрузка; предплечьеукорочено.Необходимарентге­нографияпредплечьяна всем протяжении, позволяющаяуточнил. локализациюи характерперелома.