Реферат: Хронический тонзиллит

ПЛАН.

Определение понятия «хронического тонзиллита».

Этиология заболевания.

Классификация.

Методы консервативного лечения.

Тонзиллэктомия.

Профилактика хронического тонзиллита.

Средиминдалинлимфаденоидногоглоточногокольца хроническоевоспалениенебных миндалинвстречаетсянамного чаще, чем все остальныхвместе взятых, поэтому подтермином «хроническийтонзиллит»всегда подразумеваютхроническийвоспалительныйпроцесс в небныхминдалинах.По данным разныхавторов, хроническийтонзиллит средивзрослогонаселениявстречаетсяв 4—10% случаев, а среди детского— около 12—15%.

Под влияниемнеблагоприятныхфакторов внешнейи внутреннейсреды снижаетсясопротивляемостьорганизма, нарастаютвирулентностьи патогенностьмикрофлорыв лакунах миндалин, что ведет квозникновениюангины и хроническоговоспаленияв миндалинах.При хроническомтонзиллитев миндалинахобнаруженооколо 30 сочетанийразличныхмикробов, однаков глубокихотделах лакунобычно нетбольшой полиморфностифлоры; чащездесь обнаруживаетсямонофлора —различные формыстрептококка(особенноге-молитического), стафилококкаи др. При хроническомтонзиллитев миндалинахмогут встречатьсяассоциациинепатогенныхмикробов. Вдетском возрастев удаленныхминдалинахнередко находятадено-вирусы, которые могутиграть определеннуюроль в этиологиии патогенезехроническоготонзиллита.Таким образом, хроническийтонзиллитследует относитьк собственноинфекционнымзаболеваниям, обусловленным, в большинствеслучаев, аутоинфекцией.

Наиболеечасто хроническийтонзиллитначинаетсяпосле ангины.При этом остроевоспалениев тканях миндалинне претерпеваетполного обратногоразвития, воспалительныйпроцесс продолжаетсяи переходитв хроническуюформу. В редкихслучаях хроническийтонзиллитначинаетсябез предшествующихангин. Возникновениюи развитию егочасто способствуетпостоянноеаутоинфицированиеиз хроническихочагов инфекции(кариозныезубы, хроническоевоспалениев области носаи околоносовыхпазух и др.), атакже бактериальнаяи тканеваяместная и общаяаутоаллергия.

Клиническаякартина иклассификация.Наиболее достовернымпризнакомхроническоготонзиллитаявляются частыеангины в анамнезе.Среди больныххроническимтонзиллитом«безангиннаяформа», по даннымразных авторов, встречаетсяу 2—4%. Следуетотметить, чтони один изобъективныхпризнаковхроническоготонзиллитане являетсяполностьюпатогномонич-ным.Для диагностикизаболеваниянеобходимасовокупнаяоценка всехсимптомов, таккак каждыйпризнак в отдельностиможет бытьобусловлендругим заболеванием— глотки, зубов, челюстей, носаи др. Нельзяставить диагнозхроническоготонзиллитав момент обострения(ангины), посколькувсе фарингоскопическиесимптомы будутотражать остротупроцесса, а нехроническоеего течение.Лишь через 2—3недели послеокончанияобостренияцелесообразнопроизводитьоценку объективныхпризнаковхроническоговоспалениянебных миндалин.

В наибольшеймере современнымпредставлениямо хроническойочаговой инфекции, о токсическихи аллергическихпроцессах прихроническомтонзиллитесоответствуетклассификацияБ. С. Преображенского(1970), которая несколькоизменена идополнена В.Т. Пальчуном(1974) (табл. 1).

Чащевсего обостренияхроническоготонзиллитабывают 2—3 разав год, однаконередко ангинывозникают 5—6раз в год. В рядеслучаев онивстречаютсяотносительноредко: 1—2 разав течение 3—4лет, однако итакую частотуследует считатьбольшой. Нередкобольные любоепобаливаниев горле дажебез повышениятемпературытела называютангиной, поэтомув каждом случаенеобходимоуточнять характерперенесенныхв прошлом заболеванийгорла, причинуих возникновения, влияние наобщее состояниеорганизма, длительностьтечения, особенностилечения.

Иногдаангины могутбыть обусловленыне хроническимпроцессом вминдалинах, а воздействиемэндогенныхфакторов припониженнойреактивностиорганизма иливоспалительнойпатологии носаи его околоносовыхпазух, носоглоткии т. д. Встречаются «безангинныеформы» хроническоготонзиллита, поэтому выявлениеместной симптоматикииграет определяющуюроль в диагностикезаболевания.

Жалобыбольных, какправило, выраженынерезко; наиболеечастой являетсяжалоба на частыеангины в анамнезе, другие жалобы— неприятныйзапах изо рта, ощущение неловкостиили инородноготела в горлепри глотании, сухость, покалываниеи др. бывают нетолько прихроническомтонзиллите, но и при различныхформах фарингита, кариозных зубахи т. д. Чаще детижалуются напокалываниеили небольшуюстреляющуюболь в ухе принормальнойотоскопическойкартине.

Нередкижалобы на быструюутомляемость, вялость, головнуюболь, понижениетрудоспособности, субфебрильнуютемпературу.У многих больных, кроме ангинв. анамнезе, жалоб нет.

Фарингоскопическимипризнакамихроническоготонзиллитаявляются местныепроявлениядлительноговоспаленияв миндалинах.На поверхностьминдалины иокружающейткани при хроническомтонзиллитедлительноевремя попадаетгнойное содержимоеиз лакун, которое, являясь раздражителем, вызывает хроническоевоспалениеэтой ткани. Привнешнем осмотренебных миндалини окружающейткани наиболеечасто определяютсяпризнаки Гизе— гиперемиякраев небныхдужек, Преображенского— валикообраз-ноеутолщение(инфильтрацияили гиперплазия)краев переднихи задних дужек, Зака — отечностьверхних отделовпередних изадних дужек.При одновременномтечении хроническоготонзиллитаи хроническогофарингита этипризнаки имеютменьшее значение.Нередким симптомомзаболеванияявляются сращенияи спайки миндалинс небными дужкамии треугольнойскладкой.

Важными одним из наиболеечастых признаковхроническоготонзиллитаявляется наличиежидкого казеозногоили в виде пробокгнойного содержимогов лакунах миндалин, иногда имеющегонеприятныйзапах. Нужноиметь в виду, что в нормеминдалинысодержатэпидермальныепробки, которыебывает трудноотличить отпатологических.Для получениясодержимоголакун с диагностическойцелью наиболеераспространенметод выдавливания.Одним шпателемврач отдавливаетязык книзу, какпри фарингоскопии, а тупым концомдругого надавливаетна переднююдужку так, чтосдавливаетобласть прикрепленияминдалины кбоковой стенкеглотки. Давлениепроизводитсяв течение 2—3 смягко, но так, чтобы миндалинаслегка сместиласьв медиальнуюсторону. Этимметодом следуетпользоватьсяс осторожностью, так как приизлишне грубомдавлении можноранить слизистуюоболочку небнойдужки и способствоватьраспространениюинфекции. Другиеметоды (зондированиелакун, диагностическоевымывание иотсасываниеих содержимого)применяютсяреже.

Средиместных.признаковхроническоготонзиллитадовольно частымявляется увеличениерегионарныхлимфатическихузлов, располагающихсяу угла нижнейчелюсти и попереднему краюгруди-но-ключично-сосцевидноймышцы. Увеличениеи болезненностьпри пальпацииэтих узловуказывают навысокую активностьвоспалительногопроцесса вминдалинах.При оценке этихсимптомов нужноиметь в виду, что данныелимфатическиеузлы являютсярегио-нарнымикак для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовыхпазух, корняязыка. Поэтомуих увеличениеследует относитьтолько за счетхроническоготонзиллиталишь при отсутствиипатологии вуказанныхорганах.

Лабораторныеметоды диагностикихроническоготонзиллитакак местного, так и общегохарактера неимеют существенногозначения враспознаваниисамого заболевания, однако онииграют определеннуюроль в оценкевлияния хроническогоочага инфекциив миндалинахна различныеорганы и системыи в целом навесь организм.

Хроническийтонзиллитследует дифференцироватьс гипертрофиейнебных миндалин, доброкачественнымии злокачественнымиопухолями, камнем миндалины, хроническимфарингитом, туберкулезоми сифилитическимпроцессомминдалин, лептотрихозом, грибковымпоражениемминдалины, вторичнымиизменениямитонзиллярнойткани примононуклеозе, агранулоцитозеи других заболеванияхкрови.

Лечениеи диспансеризация.Тактика леченияхроническоготонзиллитав основномобусловливаетсяего формой: припростом тонзиллите, как правило, следует начинатьс консервативнойтерапии и лишьотсутствиеэффекта после3—4 курсов указываетна необходимостьудаления миндалин.При токсико-аллергическойформе показанатонзиллэктомия, однако I степеньэтой формыпозволяетпровестиконсервативноелечение, котороедолжно бытьограничено1—2 курсами. Еслиотсутствуетдостаточновыраженныйположительныйэффект, назначаюттонзиллэктомию.Токсико-аллергическиеявления II степениявляются прямымпоказаниемк удалениюминдалин.

Всебольные хроническимтонзиллитомподлежатдиспансерномунаблюдению.Основа диспансеризации— раннее выявлениезаболеванияи своевременноесистематическоелечение егосогласно указаннойвыше тактике.Необходимытакже профилактикавредных воздействийусловий трудаи быта, проведениесанитарно-про-светительнойработы.

Основаконсервативноголечения хроническоготонзиллита— местное воздействиена миндалиныи общеукрепляющаятерапия. Дляместной терапии, как правило, применяетсяодновременнонесколькометодов лечения, т. е. проводитсякомплекснаятерапия.

Методыконсервативноголечения

Промываниелакун миндалин(метод разработанН. В. Белоголововым)различнымиантисептическимирастворами— фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина(риванола), перманганатакалия, а такжеминеральнойи щелочнойводой, пелоидином, интерфероном, иодинолом идр. — производятсяс помощьюспециальногошприца с длиннойизогнутойканюлей, конецкоторой вводятв устье лакуны, после чегонагнетаютпромывнуюжидкость. Онавымывает содержимоелакуны и изливаетсяв полость ртаи глотки, а затемотплевываетсябольным. Эффективностьметода зависитот механическогоудаления излакун гнойногосодержимого, а также воздействияна микрофлоруи ткань миндалинывеществами, заключеннымив промывнойжидкости. Курслечения состоитиз 10—15 промыванийлакун обеихминдалин, которыепроизводятсяобычно черездень. Послепромыванияследует смазатьповерхностьминдалинырастворомЛюголя или 5%растворомколларгола.Повторный курспроводитсячерез 3 месяца.Промываниеантибиотикамине следуетприменять всвязи с возможностьюформированиясенсибилизациик ним, а такжеутраты чувствительностимикрофлорык данномуантибиотику, тем более, чтоантибиотикине имеют каких-либопреиму-

Таблица I.

Классификацияхроническоготонзиллита

(по Б. С.Преображенскому— В. Т. Пальчуну)

Хроническийтонзиллит

Простая форма Токсико- аллергическая форма Сопутствующие заболевания

Простая форма характеризуется местными признаками и у 96% больных — ангинами в анамнезе

Местные признаки

Жидкий гной или ка-зеозно-гнойные пробки в лакунах; подэпители-ально расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин.

Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек.

Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных дужек.

Признак Б. С. Преображенского — инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек.

Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов.

Болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.

Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность.

I степень II степень Сопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания Сопряженные заболевания

I степень характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями.

Токсико-аллергические признаки I степени

Субфебрильная температура (периодическая).

Тонзиллогенная интоксикация периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие.

Периодические боли в суставах.

Шейный лимфаденит.

Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.).

Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны.

II степень характеризуется признаками I степени с более выраженными токсико-аллергическими явлениями; при наличии сопряженного заболевания всегда диагностируется II степень.

Токсико-аллергические признаки II степени

Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ.

Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита.

Сердцебиение, нарушения сердечного ритма.

Субфебрильная температура (длительная).

Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью функциональных и лабораторных исследований.

Сопряженные заболевания

Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы.

Местные:

Паратонзиллярный абсцесс,

Парафарингит.

Фарингит

Общие

Острый и хронический тонзиллогенный сепсис.

Ревматизм, инфектартрит, приоб ретенные заболевания сердца, мо-чевыделительной системы, суставов и других органов и систем инфек-ционно-аллергической природы.

ществперед промываниемдругими веществами.Противопоказаниямик промываниюлакун являютсяострое воспалениеглотки, носаили миндалини острые общиезаболевания.

Методывыдавливания, отсасыванияи удалениясодержимоголакун специальнымкрючком в лечебнойпрактике малоприменяются, поскольку онималоэффективны, а иногда итравматичны.Выдавливаниесодержимоголакун шпателемприменяетсятолько в диагностическихцелях.

К физиотерапевтическимметодам леченияхроническоготонзиллитаотносятся: ультрафиолетовоеоблучение, электромагнитныеколебаниявысоких и среднихили сверхвысокихчастот (УВЧ иСВЧ), ультразвуковаятерапия.

Абсолютнымпротивопоказаниемк любому методуфизиотерапииявляютсяонкологическиезаболеванияили подозрениена их наличие.

Критерииэффективностиконсервативноголечения хроническоготонзиллитадолжны основыватьсяна наблюдениипосле него.Такими критериямиявляются: а)прекращениеобострениихроническоготонзиллита; б) исчезновениеобъективныхместных признаковхроническоготонзиллитаили значительноеуменьшениеих выраженности; в) исчезновениеили значительноеуменьшениеобщих токсико-аллергическихявлений, обусловленныххроническимтонзиллитом.

Необходимоучитывать, чтоулучшение покакому-то одномуиз перечисленныхкритериев идаже полныйуспех по двум, хотя по правуи относитсяк положительнойдинамике, ноне может, считатьсяоснованиемдля снятиябольного сдиспансерногоучета и прекращениялечения. Толькополное излечение, регистрируемоев течение 2-хлет, позволяетпрекратитьактивное наблюдение.Если регистрируетсялишь улучшениетечения заболевания(например, урежениеангин), то всоответствиис принятойлечебной тактикойпроизводяттонзиллэктомию.Удаление миндалинявляется радикальнымметодом леченияхроническоготонзиллита.После тонзиллэктомиибольной находитсяпод наблюдениемв течение 6 месяцев.

Тонзиллэктомия(полноеудаление миндалинс прилежащейсоединительнойтканью — капсулой)может иметьследующиепоказания:

1) хроническийтонзиллитпростой итоксико-аллергическойформы I степенипри отсутствииэффекта отконсервативноголечения;

2) хроническийтонзиллиттоксико-аллергическойформы II степени;

3) хроническийтонзиллит, осложненныйпаратонзиллитом;

4) тонзиллогенныйсепсис.

Абсолютнымипротивопоказаниямик тонзиллэктомииявляются тяжелыезаболеваниясердечно-сосудистойсистемы снедостаточностьюкровообращенияII—III степени, почечнаянедостаточностьс угрозой уремии, тяжелый сахарныйдиабет с опасностьюразвития комы, высокая степеньгипертониис возможнымразвитиемсосудистыхкризов, гемофилия(геморрагическиедиатезы) и другиезаболеваниякрови и сосудистойсистемы (болезньВерльгофа, болезнь Ослераи др.), сопровождающиесякровотечениеми не поддающиесялечению, острыеобщие заболевания, обостренияобщих хроническихзаболеваний.

Временнопротивопоказаноудаление миндалинпри наличиикариозныхзубов, воспалениядесен, гнойничковыхзаболеваний, во время менструации, в последниенедели беременности.

Прихирургическомлечении хроническоготонзиллитаподготовкабольного коперации проводитсяв основном вамбулаторныхусловиях. Онавключает лабораторныеисследования(общий анализкрови, в томчисле определениеколичестватромбоцитов, время свертываемостикрови и времякровотечения, анализ мочи), измерениеартериальногодавления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическоеобследование, при выявлениипатологии —осмотр соответствующимспециалистом.

Вподавляющембольшинствеслучаев тонзиллэктомиявыполняетсяпод местнымобезболиваниемв сидячем положении.При необходимостиее делают подингаляционныминтубационнымнаркозом.

Тонзиллэктомиюначинают спроникновенияузким распаторомза капсулуминдалины.Далее элеваторомотсепаровываютна всем протяжениипереднюю дужкуи верхний полюсминдалины, затем элеваторомотсепаровываютзаднюю дужку.С помощью зажимаминдалинуотводят медиальнои отсепаровываютбольшой остройложкой до нижнегополюса. Нижнийполюс отсекаютпетлей. Накровоточащиесосуды накладываютзажимы, а затемкетгутовыелигатуры. Поокончанииоперации добиваютсяполного гемостаза, с этой цельюниши обрабатываютгемостатическойпастой. Больногоотправляютна сидячейкаталке в палатуи укладываютв постель, обычнона правый бок.На шею кладутпузырь со льдом, который через1-2 минуты переменносмещается тона одну, то надругую сторонушеи. В первыйдень послеоперации больнойне ест, при сильнойжажде разрешаетсясделать несколькоглотков воды.Постельныйрежим продолжается1-2 суток.

Профилактикахроническоготонзиллитаосуществляетсяв двух аспектах– индивидуальноми общественном.Индивидуальнаяпрофилактикасостоит в укрепленииорганизма, повышении егоустойчивостик инфекционнымвоздействиями неблагоприятнымусловиям внешнейсреды, преждевсего, к холоду.

Общественнаяпрофилактикаявляется проблемойгигиеническойи направленана борьбу смикробной ииной засоренностьюокружающейсреды, включаятакже борьбуза оздоровлениетруда и быта.