Реферат: Медицинская стерилизация
Курсоваяработа
ВыполнилКучевский П.Е. 513группа Стоматологическийфакультет
ТверскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
Тверь — 2010
Введение.
Наряду с искусственнымабортом, формамимедицинскоговмешательствав генеративнуюфункцию человекаявляются контрацепцияи стерилизация.В настоящеевремя женщинаобладает правом, как на аборт, так и на контрацепциюи стерилизацию.Однако этиформы медицинскоговмешательстване равнозначны.Контрацепцияи стерилизация— это формыпредупрежденияискусственныхабортов, включаяи нелегальные.Зарубежнаястатистикасвидетельствует, что широкоеприменениеконтрацепцииснижает количествоабортов.
В настоящеевремя медицинскаястерилизациярассматриваетсяв основном какодин из методовпланированиясемьи и получаетвсе большеераспространение.Стерилизацияпредставляетсобой необратимый, самый эффективныйметод предохраненияот беременностине только длямужчин, но идля женщин, изаключаетсяв лишении детородныхфункций безвидимых повреждений, основаннаяна внутреннемвмешательствев организмчеловека.Добровольнаямедицинскаястерилизацияявляется наиболеераспространеннымметодом планированиясемьи как вразвитых, таки в развивающихсястранах.
Впервые хирургическаяконтрацепциястала применятьсяс целью улучшениясостоянияздоровья, апозднее – болеешироким социальными контрацептивнымсоображениями.Почти во всехстранах операциистерилизациивыполняютсяпо специальныммедицинскимпоказаниям, к которым относятсяразрыв матки, несколькоперенесенныхкесаревыхсечений и придругих противопоказанияхдля беременности(например, серьезныесердечно-сосудистыезаболевания, наличие множествародов и серьезныхгинекологическихосложненийв анамнезе).
Частое употреблениеместной анестезиис незначительнымседативнымдействием, усовершенствованиехирургическойтехники и лучшаяквалификациямедицинскогоперсонала –все способствовалоповышениюнадежностидобровольнойхирургическойстерилизацииза последние10 лет.
Демографические, социальныеи медицинскиеаспекты медицинскойстерилизации
Демографическиеи социальныеаспекты медицинскойстерилизации
Возможностьрегулированиядемографическимипроцессамина уровнегосударственногоконтроля зарождаемостьюбыла известнауже греческойцивилизации.Аристотельв «Политике»рекомендовал:«Пожалуй…должно поставитьпредел скореедля деторождения, нежели длясобственности, так, чтобы нерождалось детейсверх какого-либоопределенногочисла. Это числоможно было быопределить, считаясь совсякого родаслучайностями, например с тем, что некоторыебраки окажутсябездетными.Если же оставитьэтот вопросбез внимания, что и бываетв большей частигосударств, то это неизбежноприведет кобеднениюграждан, а бедность— источниквозмущенийи преступлений».В IV-III вв. до н. э.вопрос о перенаселении, как сообщаетПолибий, решалсяв Древней Грецииограничениемдеторождения(один-два ребенкав семье). Когда-то, по крайнеймере, для Аристотеля, наиболее гуманнымсредствомстрогого иобязательногособлюденияэтого установившегосяобычая, в сравнениис убийствоми заброшенностьюноворожденных, был аборт. Длясовременнойцивилизации, по крайнеймере, на уровнеположений ООН, характернапозиция: абортнельзя рассматриватькак метод регуляциирождаемости.Такими методамистановятсяконтрацепцияи стерилизация— на уровнемедицинскойпрактики ипринципы«планированиясемьи» и «правильногорепродуктивногоповедения»— на уровнеидеологии.
В XIX веке идеологическойформой оправданияпредупреждениябеременностибыло мальтузианство, которое всебеды и несчастьячеловечествасвязывало с«абсолютнымизбытком людей».Английскийврач Дж. Дрисдэмв сер. XIX века однимиз первых использовалэти идеи дляоправданиямедицинскихспособовпредупреждениязачатия и пропагандыпротивозачаточныхмер. С этоговремени контрацепциярассматриваетсякак одно изсредств регуляциирождаемостии непосредственносвязываетсяс проблемамидемографиив мире и регионах.
В настоящеевремя в болеечем 60 странахслужбы охраныматеринстваи детства работаютвместе со службамипланированиясемьи на государственномуровне. Китай, например, гдесуществуетМинистерствопланированиясемьи, можетрассматриватьсякак «образец»государственнойполитики вобласти планированиясемьи.
В 1952 году быласоздана Международнаяфедерацияпланированиясемьи (МФПС).МФПС «ставитперед собойследующуюглобальнуюцель. В настоящиймомент всеголишь треть лицрепродуктивноговозраста имеютдоступ к планированиюсемьи. К 2000 годунаселение Земливырастет до6 млрд. человек, из которых 950млн. будутсупружескиепары, способныек деторождению.МФПС берет насебя обязательство, работая справительствами, учреждениямиООН и другиминеправительственнымиорганизациями, добиться к 2000году того, чтобыне менее 450 млн.супружескихпар во всеммире планировалисвою семью».Африканскийрегион, регионИндийскогоокеана, арабскийрегион, Восточнаяи Юго-ВосточнаяАзия и Океания, Западное полушарие, Европа — это6 географическихрегионов, гдеработает МФПС.При этом выделяютсяфинансовые, моральныересурсы темстранам, которыебольше всегов них нуждаются.«Нужда» определяетсяосновнымидемографическимипоказателями: уровнем рождаемости, материнскойсмертностью, детской смертностьюи распространенностьюконтрацептивов.Реализация«глобальнойцели» предполагаетрешение следующихосновных задач, среди которых:
пропагандаконцепциипланированиясемьи и обеспечениеуслуг в этойобласти какможно в большеммасштабе, стем, чтобы всежелающие моглидобровольно, на основе полученнойинформации, выбрать и применятьподходящийим метод планированиясемьи;
уважение праваличности исупругов насвободный выборметода планированиясемьи в интересахих собственногоздоровья издоровья детей;
МФПС твердовозражаетпротив применениялюбых формпринуждения(прямого иликосвенного)в выборе примененияметодов планированиясемьи;
МФПС не рассматриваетаборт в качествеметода планированиясемьи; контрацепцияесть единственныйметод противнежелательнойбеременности;
соблюдениекультурныхтрадиций припроведенииполитики планированиясемьи обеспечиваетсяпутем изученияместных особенностейдобровольцамииз числа населения, которые затемразрабатываюти осуществляютпрограммы исоставляютоснову национальныхассоциаций;
МФПС оказываетподдержкупрограммамассоциаций— членов, работающихпараллельноили совместнос правительствамисвоих стран».
Последний, шестой пунктвесьма существенв комплексеморально-этическихпроблем регуляциирепродуктивнойфункции человека.Факт существованиямеждународныхорганизаций«Международноеобщество посовершенствованиюконтрацепции»,«Международнаяфедерацияпланированиясемьи», работающаяс правительствами на уровнеассоциацийв 134 странах мира(в том числе ив России), ставитпринципиальныйвопрос: кто жеявляется основнымсубъектомрегуляциирождаемостив условияхгосударственнойдемографическойполитики —женщина, семьяили государствои международныеорганизации? Этична ли (и вкаких случаях?)регуляциядетороднойфункции в масштабахсоциально-государственногоуправления, какого-либосоциально-политическогоили международногоконтроля?
В силу этогосовсем не случайнымусловием членствав МФПС-Европаявляется принципКонституцииРегиональногоСовета о «неучастииассоциацииили лица, еепредставляющего, в дискриминационнойполитике вотношении расы, вероисповедания, цвета кожи, политическихубеждений илипола». Контрацептивныеметоды контроляза рождаемостью, особенностерилизация, в руках политиков, принимающихдискриминационныеидеи, могутобернутьсянепредсказуемымипоследствиямидля человеческойпопуляции, перед которымипомеркнут всеизвестные вистории человечества«демографическиевзрывы».
Именно поэтомудля многихлюдей очевиднанеприемлемостьстерилизациикак в качествесредствадемографическойполитики государства, так и в качествемедицинскойметодики, применяемойотдельнымчеловеком.
Стерилизациякак оперативноевмешательство.
Женская стерилизацияпредставляетсобой безопасныйметод хирургическойконтрацепции.Большинстводанных изразвивающихсястран указываютна то, что смертностьпри проведениитаких операцийсоставляетприблизительно10 случаев на100000 процедур, вто время какдля США этотже показательсоответствует3/100000. Материнскаяже смертностьво многихразвивающихсястранах составляет300-800 случаев смертина 100000 живорождений.Из приведенныхпримеров следует, что ДХС почтив 30-80 раз безопаснее, чем беременность.
Частота неэффективностиметода ДХСзначительнониже показателейдругих методовконтрацепции.Показатель«контрацептивнойнеудачи» прииспользованииобычных методовокклюзии маточныхтруб соответствуетменее 1%, обычно0, 0-0, 8%.
Для первогогода послеоперационногопериода общеечисло случаевнаступлениябеременностисоставляет0, 2-0, 4% (в 99, 6-99, 8% случаевбеременностьне наступает).Значительномень частотаразвития«контрацептивнойнеудачи» впоследующихгодах послепроведениястерилизации.
Показания кмедицинскойстерилизации.
Показаниямидля проведениямедицинскойстерилизациимогут быть: нежеланиесупругов иметьдетей по социальнымили медицинским(со сторонысупруги) приичнами непереносимостьдругих методовконтрацепции.Основаниемтакже могутбыть психические(вне фазы обострения)или наследственныезаболевания, ряд соматическихзаболеваний.Полный переченьпоказанийпредставленв Приложении2 к приказуМинистерстваЗдравоохраненияот 28.12.93 Ж303.
Противопоказаниядля проведениямедицинскойстерилизации.
Все противопоказанияк проведениюмедицинскойстерилизациимогут бытьразделены на2 группы: относительныеи абсолютные.
Абсолютные:
Беременность.
Активныйвоспалительныйпроцесс органовмалого таза(должно бытьпроведенолечение дооперации).
Наличие активногозаболевания, передающегосяполовым путем, или другойактивной инфекции(должно бытьпроведенолечение дооперации).
Относительные:
Требуетсяособая осторожностьженщине с :
Выраженнымизбыточнымвесом (минилапаротомияи лапароскопиятруднопроводимы).
Спаечным процессомв полости таза.
Хроническимизаболеваниямисердца и легких.При лапароскопиисоздаетсядавление вполости животаи требуетсянаклонениеголовы вниз.Это можетпрепятствоватькровотоку ксердцу илипривести кнарушениюрегулярностисердцебиения.Минилапаротомияне связана стаким риском.
В отдельнуюгруппу такжевыделяют рядсостоянийорганизма, которые могутусугублятьсяпри и послепроведенияДХС:
Заболеваниясердца, аритмиии артериальнаягипертензия.
Тазовые опухоли.
Неконтролируемыйсахарный диабет.
Кровотечения.
Выраженнаяпитательнаянедостаточностьи выраженнаяанемияя.
Пупочная илипаховая грыжа.
Для мужчиносновнымпротивопоказаниемявляется гемофилия.
Методики проведениямедицинскойстерилизацииу женщин.
Существуютследующиеспособы стерилизации:
1) простая перевязкатруб;
2) раздавливаниематочной трубыс ее перевязкой;
3) простое рассечениетрубы междудвумя лигатурами;
4) рассечениетрубы междудвумя лигатурамис погружениемее концов;
5) сегментарнаярезекция трубыс различнойобработкойоставшихсяее концов;
6) эксцизия трубыиз угла маткис ее резекциейили удалением;
7) погружениеабдоминальногоконца трубы;
8) наложениеколец (клипс)на маточныетрубы;
9) введение пробокв устья маточныхтруб при гистероскопии;
Простая перевязкаматочных трубпо Лунгрену(Lungren) заключаетсяв прошиваниикапроновымшвом брыжейкитрубы у самогоее края и завязыванииего. Самостоятельнаяреканализациятрубы при этомнаступает в16 — 23% случаев.Вследствиенедостаточнойнадежностираспространенияэтот вид стерилизациине получил.
2-й способ стерилизациисостоит враздавливаниитрубы с последующейее перевязкойпо Мадленеру(Madlener). Труба захватываетсяпосерединеи подтягиваетсякверху в видепрямого угла.Затем накладываетсякрепкий зажимна оба коленатрубы и частьмезосальпинксамежду ними.Ткани сжимаютсятак, чтобы былине толще листабумаги. Зажимснимается, раздавленныйучасток перевязываетсякапроновойлигатурой.Модификациястерилизациипо МадленерупредложенаВазером (Waser). Онаотличаетсятем, что зажимдля раздавливаниянакладываетсяне у основанияугла трубы, аниже, что формируетраздавленныйучасток большейпротяженности.Эта операциятакже иногдабывает недостаточнонадежной, ноее можно рекомендовать, когда желательнообойтись небольшимбескровнымвмешательством.
Наиболее надежнымиспособамиявляются рассечениеили резекцияматочных труб.
Простое рассечениетрубы междудвумя лигатурамипредложеноТомасом (Thomas) иКерером (Kerer). Иглойс капроновойлигатуройпрокалываетсяв двух местахна расстоянии1, 5 — 2 см брыжейкатрубы в среднейчасти ее. Лигатурызавязываютсяи срезаются.Труба междулигатурамирассекаетсялибо скальпелем, либо электроножом.
Стерилизацияв виде рассечениятрубы междудвумя лигатурамис погружениемее концов имеетмножествомодификаций.Наиболее приемлемымявляется стерилизацияпо Ашу (Asch).
Техника этогоспособа стерилизациисостоит в следующем.Труба захватываетсядвумя пинцетамина расстоянии2 — 3 см от маткии рассекается.Маточный конецтрубы отрезаетсяот брыжейкина расстоянии1 см и перевязываетсякапроновойлигатурой, после чегопогружаетсямежду листкамиширокой связки.Дистальныйконец трубыне перевязывается, а у основанияее накладываетсяшов для гемостаза.Затем осуществляетсяперитонизация, причем дистальныйконец трубыостается свободным.
Наиболее надежнойявляется стерилизацияпо типу резекциичасти трубыс погружениемее концов подбрюшину. Наиболееудачна из всехвариантов такойстерилизациимодификацияДюцманна (Dutzmann).Захватывают2-мя зажимамибрюшину, покрывающуютрубу, на расстоянии4 см друг от друга, причем 1-й зажимнакладываетсяна 1 см от угламатки. Скальпелемрассекаетсябрюшина надтрубой в продольномнаправлении.Труба выделяетсяиз ложа. Подтрубу подводятсялигатуры, трубаперевязывается, участок еемежду лигатурамирезецируется.Концы трубыпогружаютсямежду листкамишироких связок, после чего краяразреза брюшинысоединяютсянепрерывнымшвом.
Иссечение трубыиз угла маткис ее резекциейили удалениемзаключаетсяв клиновидномиссеченииинтерстициальногоотдела трубы.При этом дистальныйотдел трубылибо перитонизируют(способы Сергеева, Кипарского).Наиболеераспространенспособ Брауде.В брыжейкематочной трубына расстоянии2 см от угла маткизажимом делаютотверстие ичерез негопроводят лигатуру.Трубу перевязываюти пересекают.Маточный конецтрубы отсекаютот брыжейкипо направлениюк матке, из угламатки вырезаютклиновиднуютрубу так, чтобыне вскрыть ееполость. Матказашиваетсякетгутовымишвами. Дистальныйконец трубыперитонизируютс помощью тойже лигатуры, которой онабыла перевязана.Один конецлигатуры проводятчерез листокширокой связки.При завязываниилигатуры культютрубы погружаютпод складкубрюшины. Преимуществомэтого способаявляется возможностьв дальнейшемвосстановленияматочных трубпутем их имплантациив матку. Неблагоприятныммоментом этогоспособа стерилизацииявляется образованиерубца на матке.
Резекция ампулярногоотдела трубывыполняетсяпо Мерману(Mermann) и имеет ограниченноеприменение.Суть ее состоитв следующем: труба отделяетсяот брыжейкина всем протяжении, ампулярныйотдел отсекаетсяи трубы пришиваютсяк переднейповерхностиматки. Авторомстерилизациявыполняласьвлагалищнымпутем череззадний сводвлагалища.
Способ погруженияампулярногоотдела трубыв настоящеевремя практическогозначения неимеет.
Перечисленныеспособы стерилизациивыполняются, как правило, во время лапаротомиикак дополнительноеоперативноевмешательство, как самостоятельнаяоперация стерилизацияможет выполнятьсяпри минилапаротомии.Выбор способастерилизациизависит отмастерствахирурга. Наиболеецелесообразнопользоватьсяспособом Дюцманна.Все указанныеспособы стерилизациипредназначеныдля постояннойстерилизацииженщин. Но следуетотметить, чтов настоящеевремя всегдавозможно вдальнейшемвосстановлениепроходимостиматочных трубпутем операциис использованиеммикрохирургическойтехники.
Методы хирургическойстерилизацииженщин, выполняемыево время эндоскопии
Стерилизацияосуществляетсяво время лапароскопииили гистероскопии.
Лапароскопическаястерилизация
Методы:
I. Электрокоагуляцияматочной трубы.
II. Механическаяокклюзия маточныхтруб.
Каждый из указанныхметодов имеетсвои положительныеи отрицательныестороны, осложнения.Выбор того илииного методазависит отимеющегосяв распоряжениихирурга оборудования, собственногоопыта, топографоанатомическихвзаимоотношенийв малом тазу.
К методамэлектрокаутеризацииотносятся:
1) униполярнаядиатермия,
2) биполярнаякаутеризация,
3) терминальнаякоагуляция,
4) выпариваниелазером ифотокоагуляция.
Униполярнаядиатермия можетбыть выполненадля хирургическойстерилизациипри отсутствиидругих техническихсредств, ночревата осложнениями, связаннымис резким изначительнымперегреваниемтканей. Локальнаятемпературакоагулируемойматочной трубыможет достигать300 — 400°, что крайнеопасно в планевозникновенияожогов соседнихтканей илиорганов (кишки, мочевого пузыря, брюшины), а такжедистальныхповреждений.Профилактикойэтих осложненийможет бытьпневмоперитонеумне менее 5 литрамии промываниебрюшной полостис целью охлаждениязоны коагуляции.При наличиидругих возможностейуниполярнуюкоагуляциютруб с цельюстерилизацииследует избегать.
Биполярнаякаутеризация, щипцы для которойпредложеныRioux и Kleppingen, исключаетвозникновениедистальныхожогов и повреждений, но предполагаетстоль же высокуюместную температурнуюреакцию, чегонадо опасатьсяпри ее выполнении.
Метод выполняетсяследующимобразом:
Лапароскопиявыполняетсятипично. Вводитсяв брюшную полостьоптическаясистема лапароскопа.Производитсяосмотр органовбрюшной полостии малого таза.Оцениваетсясостояниематочных труб(наличие перитубарныхспаек, сращенийс соседнимиорганами, величинаматочных труб, их диаметр, подвижностьи т.д.). Вводятсябиполярныекоагуляционныещипцы. Маточнаятруба захватываетсящипцами в истмическомотделе на расстояниине менее 2 смот угла матки, таким образом, чтобы браншищипцов лежалитолько на трубе.Это позволяетизбежать коагуляциюмезосальпинкса.Затем осуществляютнепосредственноэлектрокоагуляциютрубы в любомиз трех режимов:
1. Труба коагулируется2-мя захватамищипцов по 15 секундкаждый.
2. Труба коагулируется6-ю захватамищипцов по 2, 5секунды каждый.
3. Труба коагулируется8-ю захватамищипцов по 1, 5секунды каждый.
Зона коагуляциипри 2, 3 режимахсоставляетоколо 1, 5 см.
Для уменьшенияриска реканализациитрубы можнопроизвестирассечениематочной трубыв месте коагуляции.
Терминальнаякоагуляция- введена Semm K. дляуменьшениячисла осложнений, связанных снагреваниемтканей. Методвключает в себяэлектрическоенагреваниенити на щипцахдо 120 или 140°С. Приэтом щипцымогут бытьналожены натрубы на 20 секв три различныхместа. Для верностистерилизациирекомендованорассечениетрубы.
Выпариваниелазером ифотокоагуляция.При наличиилазерной хирургииматочные трубымогут бытьрассеченыфокусированнымлучом CO2 лазера, что проводитсяабсолютнобескровно ибез осложнений.
Возможна стерилизацияи с помощью CO2лазера прилапароскопии.Метод эффективен, но не целесообразениз-за дороговизны.
При наличииспециальногогистероскопическогоинструментариястерилизацияможет бытьпроизведенас помощьюэндокоагуляцииматочных трубспециальнымманипулятором-коагулятором, введенным воперационныйканал гистероскопапод контролемзрения.
Механическиеметоды стерилизации.В настоящеевремя являютсянаиболее простымии надежнымиметодамистерилизации.Выбор того илииного средстваокклюзии зависитот техническойоснащенности, показаний ипротивопоказаний.Так, при наличиификсированных, фиброзированныхи отечных маточныхтруб наложениеколец Falope невозможно, посколькуприводит кпрорезанию, ишемии тканейи кровотечению.
Техника лапароскопическойстерилизациис помощьюмеханическихсредств
Во время лапароскопическойстерилизациис помощью колецFalope вводитсяунифицированныйинструмент-аппликатор, в котором имеютсябранши длязахвата трубыи эластическоекольцо, котороеодевается натрубу. Трубазахватываетсябраншами всреднем отделеи затягиваетсяв просветинструмента.Кольцо, одетоена аппликатор, соскакиваетна трубу и переживаетее. Если трубанедостаточнозатягиваетсяв просветинструмента, то ее можноподтянутьдополнительновведеннымификсирующимищипцами. Кольцо, одеваемое натрубу, состоитиз диметилполипсона, диаметром 2, 5мм, внутреннийдиаметр ее 1мм, растягиваетсядо 4 мм. Одетоена трубу оновызывает локальнуюзону ишемиина протяжении2 — 3 см трубы.
Если маточнаятруба отечнаили фиброзированаметод механическойокклюзии спомощью колецне целесообразен, ибо может привестик рассечениюи отрыву трубы.
Из других методовмеханическойстерилизациипри лапароскопиизаслуживаютвнимания окклюзияматочных трубспециальнымиклипсамиHulka-Climens, клипсамиFilshie, клипсамиBleiera, клипсамиWecke и клипсамиTupla.
Эти клипсыизготовленыиз различныхполиамидных, рентгеноконтрастныхматериалов.Применяютсядовольно широков различныхстранах и эффективны.Выбор методазависит оттехническойоснащенностиклиники, опытахирурга и показанийк стерилизации.
Число реканализацийи неудачныхпопыток стерилизациизависит отпримененнойтехники и составляетпри униполярнойкоагуляции2, 6 — 3, 7 случаев натысячу стерилизаций, при биполярнойкаутеризации- 1, 1 на тысячу, притермальнойкоагуляции(Semm, 1983), 0, 21 — 0, 4 на тысячу.При использованиимеханическихметодов колеблетсяот 0, 9 на тысячудо 1% (таблица).
Таблица
Сравнениесовременныхметодов трубнойстерилизации(Siddhartha Д. и соавт.)
Методы
Показатели
Биполярная коагуляция Кольца Зажимы Технические трудности 3, 03% 4, 03 — 4, 24% 6, 08 — 8, 5% Технические неудачи 0, 08% 0, 17 — 3, 8% 0, 3 — 0, 74% Количество беременностей 0, 1 — 0, 4% 0, 08 — 0, 4% 0 — 0, 59% Обратимость стерилизации 66, 6% 75 — 100% 80 — 100%--PAGE_BREAK--
Ведение послеоперационногопериода
Ведение пациентокс лапаротомиейне имеет отличительныхособенностей.Время выпискиих зависит отосновногообъема оперативноговмешательства.
В случае стерилизациипутем лапаротомиикак самостоятельногооперативноговмешательствапациенткиведутся какпосле операцийна маточныхтрубах. Послекульдоскопическойстерилизацииженщины нуждаютсяво врачебномнаблюдениив течение 1 суток, после чегомогут бытьвыписаны. Послелапароскопическойстерилизацииженщины находятсяв стационарев течение 2 — 3суток. В рядестран эта процедурапроводитсяв однодневномстационареили амбулаторно, что зависитот техническойоснащенностиклиники, опытахирурга и условийжизни пациентки.
Осложненияхирургическойстерилизацииженщин
Маточные трубыхорошо васкуляризируютсячерез сетьанастомозирующихсосудов в брыжейкетрубы. Поэтомуоперативныевмешательства, связанные состерилизацией, требуют деликатногообращения стканями и проведениятщательногогемостаза.
Сосуды, проходящиев брыжейкетрубы, могутповреждатьсяи приводитьк кровотечениюво время операции, а иногда и впослеоперационномпериоде. Есливо время проведениягемостазапроизошлопрокалываниеиглой сосуда, то может образоватьсягематома, достигающаязначительныхразмеров.
Эндоскопическаястерилизацияпри правильномподходе к проблемеиспользованияинструментоввызывает минимальноечисло осложнений.Однако не следуетзабывать, чтопри электрокоагуляциитрубы могутвозникнутьожоги окружающихтканей и органов.
При аппликациикольца на трубувозможно рассечениеее браншамиинструмента, что может вызватькровотечение.
Для успешнойэндоскопическойстерилизацииженщин необходимособлюдатьследующиеусловия: использованиехороших инструментов, адекватныйпневмоперитонеум, хорошая визуализациявсех этаповоперации.
Пациентки послеэндоскопическойстерилизациимогут испытыватьнебольшие болив течение несколькихчасов.
Методики медицинскойстерилизациимужчин.
Из существующихметодов мужскойхирургическойконтрацепциинаиболее эффектными утвердившимсяв мировой практикеявляетсявазорезекция.
Метод вазоокклюзиис помощью различныхсинтетическихматериаловнаходится внастоящее времяна стадии клиническойапробации ипоэтому неможет бытьрекомендованк широкомуклиническомуприменению.
Вазорезекция- это простоеи небольшоехирургическоевмешательство, целью которогоявляется частичноеиссечениесемявыносящегопротока в егомошоночномотделе, можетвыполнятьсяв амбулаторныхусловиях илив урологическомстационаре.
Вмешательствопредпочтительнейпроводить подместной анестезией.Общая (внутривенная)анестезия можетбыть использованапри наличиигрубых рубцовв пахово-мошоночнойобласти.
Наилучшимдоступом ксемявыносящемупротоку, гдеон легко пальпируетсяв составе семенногоканатика, являетсяверхняя частьмошонки. Дляобработкиоперационногополя необходимоиспользоватьводорастворимыерастворы иодистыхпрепаратовили водныерастворыхлоргексидина.
При использованииместной анестезиинельзя добавлятьв раствор анестетикаадреналин, всвязи с возможностьюдлительнойишемии и постоперационныхболей в яичке.
Техника операции
Проводитсяодин или двавертикальныхразреза длиной0, 5 — 1, 0 см. кожи иглубжележащихоболочек мошонкив ее верхнейчасти. Выполнениеоперации приодном разрезерекомендуетсятем, кто имеетбольшой опытв выполнениивазорезекций.
После фиксациисемявыносящегопротока пальцамиили цапкойвышележащиенад ним тканитупо разъединяютсяс помощью зажиматипа «москит».Семявыносящийпроток извлекаетсяиз раны с помощьюэтого же зажима; он представляетсобой плотныйтяж 2 — 3 мм в диаметре.Вслед за этим, при необходимости, возможнодополнительноевведение раствораанестетикав непосредственноприлегающиек данному участкусемявыносящегопротока ткани.После этогосемявыносящийпроток тщательноотделяетсяот окружающихтканей семенногоканатика илигируетсяв двух местахна расстоянии1 — 1, 5 см. Участокпротока длиной0, 5 — 1, 0 см. междулигатурамирезецируется.Некоторыехирурги, дополнительно, с целью избежатьреканализациисемявыносящегопротока, создаютфасциальныйбарьер междуего пересеченнымиконцами. Передзашиваниемкожной раныпроверяюткачество гемостазаи семявыносящийпроток вправляютв полость мошонки.Для зашиваниякожной раныжелательноиспользоватьрассасывающуюсякетгутовуюнить. Длительностьоперации — 10 — 15минут. Стерильнаяповязка накладываемаяна рану, должнабыть сохраненав течение 24 часов.В этот периодмужчина недолжен приниматьванну или душ.Через 3 дня пациентможет вернутьсяк работе, еслиона не связанас большой физическойнагрузкой.
Осложнениякрайне редкии обычно связаныс образованиемгематом. Принебольшихгематомахдостаточнособлюдениепостельногорежима, применениесуспензорияи пузыря сольдом. Лечениебольших гематомпотребуетгоспитализациии введениядренажа илиревизии раны.Нагноение ранвстречаетсягораздо реже, чем образованиегематом. Обычноэто нагноениев области кожнойлигатуры, которуюнеобходимоудалить и наложитьповязку с однимиз растворовантисептика.
Более редкимосложнениемявляется формированиесперматогеннойгранулемы вобласти пересеченногосемявыносящегопротока. Вбольшинствеслучаев гранулемаобнаруженнаяпациентомбессимптомнаи хорошо поддаетсяконсервативномулечениюпротивовоспалительнымипрепаратами.В противномслучае гранулемаможет бытьиссеченахирургическимпутем.
По данным литературы, вазорезекцияне способствуетувеличениючастоты сердечно-сосудистыхи других заболеваний, более того, умногих пациентовотмечено повышениеполовой потенции.
Вазорезекциясчитаетсяэффективнойпри отсутствиисперматозоидовв двух микроскопическихисследованияхэякулята. Допроведенияконтрольногоисследованиядолжно произойтине менее 12 эякуляций.До этого временипара должнаприменятьдругие методыконтрацепции.
Учитывая возможностьвосстановленияпроходимостиперевязанных(пересеченных)семявыносящихпротоков, повторныеисследованияэякулятарекомендуетсяпроводить через6 недель, 4 — 6 месяцеви через год.
Восстановлениефертильностипосле медицинскойстерилизации.
Добровольнаяхирургическаястерилизациядолжна рассматриватьсякак необратимыйметод контрацепции, но, несмотряна это, многиетребуют восстановленияфертильности, что являетсячастым явлениемпосле разводови повторныхбракосочетаний, смерти ребенкаили желанияиметь следующегоребенка. Нужнообратить особоевнимание наследующее:
— восстановлениефертильностипосле проведеннойДХС являетсяодной из сложныххирургическихопераций, требующейспециальнойподготовкихирурга;
— в некоторыхслучаях восстановлениефертильностистановитсяневозможнымв виду немолодоговозраста пациента, наличия бесплодияу супруга илисупруги, невозможностивыполненияоперации, причинойкоторой являетсясам метод проведеннойстерилизации;
— успех обратимостиоперации негарантируетсядаже в слечаеналичия соответствующихпоказаний ивысокой квалифицированностихирурга;
— хирургическийметод восстановленияфертильности(как у мужчин, так и у женщин)является однойиз наиболеедорогостоящихопераций.
Кроме этого, существуетвероятностьразвития осложнений, связанных санестезиейи самой операцией, как и при другихвмешательствахна органахбрюшной и тазовойполостей, атакже наступлениявнематочнойбеременностипри восстановлениифертильностипосле проведеннойженской стерилизации.Частота развитиявнематочнойбеременностиметодом электрокоагуляциисоставляет5%, в то время какпосле стерилизациидругими способами– 2%.
До принятиярешения напроведениехирургическоговосстановленияпроходимостиматочных трубобычно производитсялапароскопиядля установленияих состояния, также определяетсясостояниерепродуктивнойсистемы каку женщины, таки у ее супруга.В большинствеслучаев проведениеоперации считаетсянеэффективнойпри наличиименее 4 см маточнойтрубы. При проведенииплатсическихоперацийвосстановленияфертильностиприменяютсовременнуюмикрохирургическуютехнику, которая, кроме наличияспециальногооснащения, требует специальнойподготовкии квалификациихирурга.
Несмотря навозможностьвосстановленияфертильности, ДХС следуетсчитать необратимымметодом контрацепции.
Правовые аспектымедицинскойстерилизации
ПРИКАЗ от 28.12.93 Ж303
«О применениимедицинскойстерилизацииграждан»
В соответствиис ОсновамизаконодательстваРоссийскойФедерации обохране здоровьяграждан (статья37) медицинскаястерилизация, как специальноевмешательствос целью лишениячеловека способностик воспроизводствупотомства иликак методконтрацепции, может бытьпроизведенатолько по письменномузаявлениюгражданинане моложе 35 летили имеющегоне менее двухдетей, а приналичии медицинскихпоказаний исогласии гражданина- независимоот возрастаи наличия детей.
В целях охраныздоровья граждани реализацииих прав наспециализированныйвид медицинскойпомощи, а такжеснижения числаабортов и смертностиот них, утверждаю:
1. Инструкциюо порядке разрешенияоперации медицинскойстерилизацииграждан (приложение1).
2. Переченьмедицинскихпоказаний дляпроведениямедицинскойстерилизацииженщин (приложение2).
3. Инструкциюпо применениюметодов медицинскойстерилизацииженщин (приложение3).
4. Инструкциюпо применениюмедицинскойстерилизациимужчин (приложение4).
Приказываю:
1. Руководителяморганов здравоохраненияадминистративныхтерриторий, входящих всостав России:
1.1. Медицинскуюстерилизациюпроводить вучрежденияхгосударственнойили муниципальнойсистемы здравоохранения, получившихлицензию науказанный виддеятельности.
1.2. При направленииграждан намедицинскуюстерилизациюи ее проведениируководствоватьсяперечнем медицинскихпоказаний иинструкциями, утвержденныминастоящимприказом.
1.3. Разработатьи согласоватьс органамиисполнительнойвласти порядокоплаты операциимедицинскойстерилизации.
2. Установить, что приказМинистерстваздравоохраненияСССР от 14.12.90 «Оразрешениипроведенияоперациихирургическойстерилизацииженщин» недействует натерриторииРоссийскойФедерации.
3. Размножитьданный приказв необходимомколичествеи довести егодо сведениявсех лечебно-профилактическихучреждений.
4. Контроль завыполнениемприказа возложитьна заместителяминистра Н.Н.Ваганова. МинистрЭ.А. Нечаев
Осуществлениемедицинскойстерилизациив РоссийскойФедерациивозможно всоответствиисо ст. 37 Основзаконодательстваоб охране здоровьяграждан (далее- Основы). Согласноданной статьемедицинскаястерилизацияопределяетсякак специальноевмешательствос целью лишениячеловека способностик воспроизводствупотомства иликак методконтрацепции, которая можетбыть проведенатолько по письменномузаявлениюгражданинане моложе 35 летили имеющегоне менее двухдетей, а приналичии медицинскихпоказаний исогласии гражданина- независимоот возрастаи наличия детей.До принятиясоответствующейстатьи Основмедицинскаястерилизациябыла разрешенатолько по медицинскимпоказаниям.Согласно Уголовномукодексу РСФСРот 27 октября1960 г. «стерилизацияженщин и мужчинбез медицинскихпоказаний»относиласьк категориипреступлений.Законодательноприменениеэтого методабыло разрешенотолько с 1990 г. уженщин с ихсогласия и сучетом медицинскихпоказаний, ас 1993 г. — как у мужчин, так и у женщин.
В соответствиисо ст. 37 Основможно выделитьследующие видымедицинскойстерилизации.
1. Стерилизацияпо социальнымпричинам истерилизацияпо медицинскимпоказаниям.
2. Медицинскаястерилизациямужчин и женщин.
3. Постояннаяи временнаямедицинскаястерилизация.
Медицинскаястерилизацияпо социальнымпричинам проводитсяв целях предохраненияот нежелательнойбеременности.Для осуществленияданного видамедицинскоговмешательстванеобходимоналичие определенныхусловий, таких, как: письменноезаявлениегражданина; достижениевозраста 35 летили наличиене менее двухдетей. Детидолжны бытьрождены необязательноот одного партнера.
Медицинскаястерилизацияпо медицинскимпоказаниямприменяетсяв целях сохраненияжизни и здоровьяпациента. Приэтом достаточнотолько письменногосогласия гражданина.
Приложение1 к приказу МинздраваРФ от 28 декабря1993 г. Ж 303
Инструкцияо порядке разрешенияоперации медицинскойстерилизацииграждан
Медицинскуюстерилизацию, как методконтрацепции, разрешаетсяпроизводитьтолько по письменномузаявлениюгражданинане моложе 35 летили имеющегодвух детей.
В соответствиис основамизаконодательстваРоссийскойФедерации обохране здоровьяграждан медицинскаястерилизацияосуществляетсятакже и помедицинскимпоказаниям, которые устанавливаютсяв амбулаторно-поликлиническихили стационарныхучрежденияхкомиссией всоставе неменее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога(для мужчин — уролога), врачатой же специальности, к области которойотноситсязаболеваниегражданина, руководителяучреждения(отделения)здравоохранения.
При наличиимедицинскихпоказанийгражданинувыдается заключениес полным клиническимдиагнозом, заверенноеподписямиспециалистови печатью учреждения.
Медицинскаястерилизацияграждан, страдающихпсихическимизаболеваниями, если они признанынедееспособными, осуществляетсятолько на основаниисудебногорешения.
При установлениимедицинскихпоказаний уженщин в условияхакушерско-гинекологическогостационарав истории болезни(родов) заноситсясоответствующаязапись, завереннаяподписями врачатой специальности, к области которойотноситсязаболевание, лечащего врачаи руководителяучреждения(отделения)здравоохранения.
Как уже былорассмотрено, необходимымусловием медицинскойстерилизациив любом случаеявляетсяпредварительноеписьменноесогласия пациента.При этом, еслилицо находитсяв браке, дополнительногосогласия супругаили супругине требуется.Врач, проводящийоперацию, невправе разглашатьсведения о еепроведении, т.к. эта информациябудет являтьсяврачебнойтайной. Статья61 Основ законодательстваоб охране здоровьяграждан закрепляет: информацияо факте обращенияза медицинскойпомощью, состоянииздоровья гражданина, диагнозе егозаболеванияи иные сведения, полученныепри его обследованиии лечении, составляютврачебнуютайну. Гражданинудолжна бытьподтвержденагарантияконфиденциальностипередаваемыхим сведений.Среди исключений, когда возможноразглашениеврачебной тайныбез согласияпациента, установленныхч. 3 и 4 указаннойстатьи, неустановленавозможностьразглашенияинформацииблизким родственникамвне зависимостиот степениродства. Этоуказывает нато, что супруг(супруга) можети не узнать опроведеннойоперации. Вместес тем законодательствомнекоторыхстран, напримерФинляндии(Закон N 238 от 1970 г.), предусмотренообязательноеинформированиесупруга о намерениисделать стерилизацию.Австралийскийзакон N 280 от 1978 г.признает однимиз основанийрасторжениябрака в случаевоспрепятствованияодним из супруговрождению ребенкав случае производствааборта илимедицинскойстерилизации.Следует согласитьсяс мнениемГ.Б.Романовского, что отказ отдеторождениязатрагиваетне только правалица, давшегосогласие наоперативноевмешательство, но и права супруга(супруги). Анализзаконодательствадругих стран, регулирующегосемейныеправоотношения, позволяетсделать вывод, что сокрытиеинформациио бесплодииявляется безусловнымоснованиемдля расторжениябрака и дажеполученияморальнойкомпенсациивведенногов заблуждениесупруга (супруги).
В соответствиис Семейнымкодексом РоссийскойФедерации вбраке равенствосупругов являетсяодним из основополагающихпринципов (п.2 ст. 31). ДанноеположениеСемейногокодекса базируетсяна положенияхст. 19 КонституцииРоссийскойФедерации оравенстве прави свобод человекаи гражданина, мужчины и женщины.
Равенствосупругов всемье обеспечиваетсяустановлениемобщего принципарешения супругамивсех вопросовжизни семьи.Они должнырешаться супругамисовместно, т.е.по взаимномусогласию. Такимобразом, представляетсяразумным, чтопри осуществлениирепродуктивноговыбора, в частностипри принятиитакого важногорешения, какпроведениемедицинскойстерилизации, последствиемкоторой можетстать невозможностьзачатия ребенка, обоснованнобыло бы ввестиобязательноеинформированиесупруга (супруги)о предстоящемоперативномвмешательстве.Данное условиене будет являтьсяограничениемличной свободыкаждого изсупругов.Законодательнозакреплятьобязательноеполучениесогласие супруга(супруги) напроведениемедицинскойстерилизациине представляетсянеобходимым.Но информированиесупруга (супруги)в этом случаесоответствовалобы соблюдениюуказанногопринципа равенствасупругов всемье.
продолжение--PAGE_BREAK--
Некоторыеученые настаиваютна закреплениив такой ситуацииправа исковойзащиты. Этоозначало бы, что супруг(супруга) можетобратитьсяв судебныеорганы с требованиемустановлениязапрета напроизводстводанной операции.Однако преобладающаяточка зрениясостоит в том, что право вданном случаене может вмешиватьсяв область сугуболичной сферы.Если согласияпо этому вопросуне удалосьдостигнуть, то семья можетраспастьсяпо заявлениюзаинтересованнойстороны.
Приложение2 к приказу МинздраваРФ от 28 декабря1993 г. Ж 303
Перечень медицинскихпоказаний дляпроведениямедицинскойстерилизацииженщин
Медицинскаястерилизацияосуществляетсяс согласияженщин приследующихмедицинскихпоказаниях:
1. Диффузныйтоксическийзоб, тяжелыеформы и среднейтяжести.
2. Врожденныйили приобретенныйгипотиреоз, некомпенсированный.
3. Сахарный диабет, тяжелая форма.
4. Гиперпаратиреоз.
5. Гипопаратиреоз.
6. Хроническаянедостаточностьнадпочечников, некупируемаякортистероидами.
7. Синдром Иценко-Кушинга.
8. Гипопластическаяили апластическаяанемия.
9. Серповидноклеточнаяанемия.
10. Талассемия.
11. Лейкоз.
12. ЛимфогрануломатозIII-IV стадии, в т.ч.при длительнойремиссии
13. Все порокисердца, сопровождающиесянедостаточностьюкровообращения
II-III стадии илилегочнойгипертензией.
14. Цианотическаяформа врожденныхпороков сердца.
15. Врожденныеили приобретенныеаневризма аортыили легочнойартерии.
16. Тетрада, триадаили пентадаФалло.
17. Болезнь Эбштейна.
18. Общий артериальныйствол.
19. Синдром Лютембаше.
20. Синдром Эйзенменгера.
21. Болезнь Аэрза.
22. Хроническаяишемическаяболезнь сердца.
23. Перикардит.
24. Мерцательнаяаритмия.
25. Пароксизмальнаятахикардияс частыми приступами.
26. СиндромВольфа-Парксинсона-Уайтас частыми приступамиаритмии.
27. Полная поперечнаяблокада с частымиприступамиМорганьи-Эдемс-Стоксаи частотойсердечныхсокращенийменее 40 в минуту.
28. После митральнойкомиссуротомиипри неадекватномрасширениимитральногоотверстия илирецидиве митральногостеноза — рестенозе.
29. После протезированияклапанов сердца.
30. После хирургическойкоррекциилюбого порокасердца, выполненнойс неудовлетворительнымрезультатом.
31. После имплантацииискусственноговодителя ритма.
32. Аневризмыартерий любойлокализации, в т.ч. послехирургическоголечения.
33. Тромбоэмболическаяболезнь.
34. Гипертоническаяболезнь IIб-IIIстадии илизлокачественнаягипертония.
35. Хроническаяпневмония IIIстадии.
36. Бронхоэктатическаяболезнь, протекающаяс легочно-сердечнойнедостаточностьюили дыхательнойнедостаточностьюII-III степени.
37. Состояниепосле пневмоэктомииили лобэктомии, сопровождающеесялегочно-сердечнойнедостаточностью.
38. Стеноз трахеиили бронхов.
39. Стеноз пищевода.
40. Хроническийактивный гепатитс признакамипеченочнойнедостаточности.
41. Цирроз печенис признакамипортальнойгипертензииили печеночнойнедостаточности.
42. Хроническийгломерулонефритгипертоническойи смешаннойформы.
43. Любая формагломерулонефритас хроническойпочечнойнедостаточностью.
44. Хроническийпиелонефрит, протекающийс артериальнойгипертониейили хроническойпочечнойнедостаточностью.
45. Гидронефроз, сопровождающийсяазотемией илипиелонефритом.
46. Единственнаяпочка (врожденнаяили оставшаясяпосле нефрэектомии)при наличииазотемии илиартериальнойгипертонии, а также притуберкулезе, пиелонефритеили гидронефрозеединственнойпочки.
47. Поликистозпочек, осложненныйпиелонефритом, артериальнойгипертонией, хроническойпочечнойнедостаточностью.
48. Болезни нервнойсистемы и органовчувств: стойкиеостаточныеявления перенесенныхвоспалительныхи токсическихзаболеванийЦНС с тяжелыминарушениямифункций конечностей; тяжелые формыдегенеративныхи демиелинизирующихзаболеваний, прогрессирующиемышечные дистрофиии другие видымиопатий; эпилепсия; отслойка сетчатки; глаукома сповышеннымвнутриглазнымдавлением; близорукостьвысокой степени; абиотрофиясетчатки; ангиоматозсетчатки (болезньГиппель-Ландау); гемианопсии; неврит зрительногонерва; синдромголовокруженияи другие болезнивестибулярногоаппарата; болезнислухового нервапри наличиипрогрессирующегопониженияслуха.
49. Психическиерасстройства(вне обострения): преходящиепсихотическиесостояния, возникающиев результатеорганическихзаболеваний; шизофрения; параноидныесостояния; другие неорганическиепсихозы; невротическиерасстройства; расстройстваличности; хроническийалкоголизм(все формы), токсикомании(лекарственнаязависимость), умственнаяотсталость.
50. Болезни костно-мышечнойсистемы исоединительнойткани: диффузнаяболезнь соединительнойткани, ревматоидныйартрит и другиевоспалительныеартропатии, анкилозирующийспондилит, остеохондропатии.
51. Наследственныеболезни: гетерозиготноеносительствоу супругов повсем многогеннымзаболеваниям(нарушенияаминокислотного, углеводного, гликолипидного, гликопротеиновогообменов). Рождениеранее детейс заболеваниями, наследуемымисцепленно сполом (гемофилия, миопатия типаДюшена и др.).
52. Состояниепосле оперативноговмешательства, связанногос удалениемжизненно важногооргана (легкогоили его доли, почки и др.).
53. Наличие в прошломзлокачественныхновообразованийвсех локализаций.
54. Повторноекесарево сечениепри наличиидетей.
55. Рубец на маткепосле консервативноймиомэктомии.
При наличииу женщин другихпоказаний, непредусмотренныхнастоящимперечнем, вопросо стерилизациирешается комиссиейв индивидуальномпорядке.
Приложение3 к приказу МинздраваРФ от 28 декабря1993 г. Ж 303
Инструкцияпо применениюметодов медицинскойстерилизацииженщин
Стерилизацияможет бытьпостояннойи временной.Постояннаястерилизациязаключаетсяв созданиинеобратимыхизмененийполовых органов, исключающихнаступлениебеременности.С появлениемэндоскопиистало возможнымпроводитьвременнуюстерилизацию.
Временнаястерилизацияимеет цельювозможностьв дальнейшемпрерватьстерилизацию, если это пожелаетженщина. Однакообратимостьтрубной стерилизациипри различныхметодах неодинакова.Поэтому считается, что трубнаястерилизациядолжна предлагатьсяженщине, какпостоянныйметод, так какнет стопроцентнойгарантии последующеговосстановленияматочных труб.Современныеуспехи микрохирургиии реконструктивно-пластическихопераций наматочных трубахпри минимальномповрежденииих во времястерилизациипозволяютнадеяться науспех лишь в60 — 80% случаев.
Подготовкак хирургическойстерилизацииженщин
Хирургическаястерилизацияпроводитсяв гинекологическомстационаре.Перед операциейнеобходимоследующееобследование:
1. общий клиническийанализ кровии мочи;
2. биохимическийанализ крови;
3. коагулограмма;
4. группа кровии резус-фактор;
5. реакция Вассермана;
6. серологическаяреакция навыявлениеВИЧ-инфекции;
7. исследованиевлагалищногосодержимого;
8. электрокардиограмма;
9. рентгеноскопияорганов груднойклетки;
10. заключениетерапевта истоматолога.
В настоящеевремя наиболеепопулярнымидоступами кматочным трубамдля стерилизацииявляютсяминилапаротомияи лапароскопия.
Минилапаротомиязаключаетсяв поперечномнадлобковомразрезе переднейбрюшной стенкидлиной 3 — 4 см. Этопрямой и безопасныйдоступ, не требующийсложного идорогогооборудования, очень высокойквалификациихирурга.
Минилапаротомияс целью стерилизациинецелесообразнапри ожирении, миоме матки, фиксированнойретрофлексииматки.
Накануне операции- очистительнаяклизма и гигиеническийдуш. Перед сномдается снотворное.Утром в деньоперации повторяетсяочистительнаяклизма. За 30 мин.до операциипремедикация, как правило, промедол (2% — 1, 0), атропин (0, 1% — 1, 0), димедрол (1% — 1, 0).
Основным методомобезболиванияявляетсяэндотрахеальныйнаркоз. У рядабольных можетбыть примененаспинномозговаяанестезия.Эндоскопическаястерилизацияможет выполнятьсяпод эндотрахеальным, внутривеннымнаркозом.Предпочтительнееэндотрахеальныйнаркоз, которыйобеспечиваетлучшую релаксациюи обзор тазовыхорганов. В рядеслучаев возможнастерилизацияпод местнымобезболиванием.
Методы хирургическойстерилизацииженщин, выполняемыево время чревосеченияподробно изложеныв Части I «Методикимедицинскойстерилизацииженщин».
Приложение4 к приказу МинздраваРФ от 28 декабря1993 г. Ж 303
Инструкцияпо применениюмедицинскойстерилизациимужчин
Из существующихметодов мужскойхирургическойконтрацепциинаиболее эффектными утвердившимсяв мировой практикеявляетсявазорезекция.Метод вазоокклюзиис помощью различныхсинтетическихматериаловнаходится внастоящее времяна стадии клиническойапробации ипоэтому неможет бытьрекомендованк широкомуклиническомуприменению.
Вазорезекция- это простоеи небольшоехирургическоевмешательство, целью которогоявляется частичноеиссечениесемявыносящегопротока в егомошоночномотделе, можетвыполнятьсяв амбулаторныхусловиях илив урологическомстационаре.
Вмешательствопредпочтительнейпроводить подместной анестезией.Общая (внутривенная)анестезия можетбыть использованапри наличиигрубых рубцовв пахово-мошоночнойобласти.
Наилучшимдоступом ксемявыносящемупротоку, гдеон легко пальпируетсяв составе семенногоканатика, являетсяверхняя частьмошонки. Дляобработкиоперационногополя необходимоиспользоватьводорастворимыерастворы иодистыхпрепаратовили водныерастворыхлоргексидина.
При использованииместной анестезиинельзя добавлятьв раствор анестетикаадреналин, всвязи с возможностьюдлительнойишемии и постоперационныхболей в яичке.
Подробно методикиописаны в ЧастьI «Методикимедицинскойстерилизациимужчин».
При рассмотрениивопроса о правовомрегулированиимедицинскойстерилизациинельзя не затронутьправомерностьпроведениятакого специфическоговида данноговида медицинскоговмешательства, как принудительнаястерилизация.В отличие отдобровольнойстерилизациипринудительнаястерилизацияпроводитсябез информированногодобровольногосогласия мужчиныили женщинына ее проведение.С возникновениемтеории об улучшенииприроды человекав начале XX в.предпринимаетсяпопытка реанимациипринудительнойстерилизациипо отношениюк асоциальнымслоям общества- душевнобольным, рецидивистам.Основная цель, которая ставиласьперед принудительнойстерилизацией,- остановитьразвитие человеческойлинии с плохойгенетическойнаследственностью.Принудительнаястерилизациядважды сталапредметомрассмотренияв ВерховномСуде США. Судебнымрешением былисохраненынормы, предусматривающиепринудительнуюстерилизациюгоспитализированныхумственноотсталых лиц.Евгеническиецели преследовалзакон штатаОклахома, наоснованиикоторого некоторыекатегориирецидивистовподвергалисьпринудительнойстерилизации, например воры.Принудительнаястерилизацияшироко практиковаласьв Германии спервого годаустановленияфашистскогорежима.
Закон о принудительнойстерилизациинедееспособныхлиц до 1976 г. действовалв Швеции. В рядестран она проводиласьв отношениилюдей с психофизиологическимиособенностямибез соответствующихзаконов.
В РоссийскойФедерациисогласно Инструкциио порядке разрешенияоперации медицинскойстерилизацииграждан (утвержденнойПриказом МинздраваРФ от 28 декабря1993 г. N 303) медицинскаястерилизацияграждан, страдающихпсихическимизаболеваниями, если они признанынедееспособными, осуществляетсятолько на основаниисудебногорешения.
В соответствиисо ст. 29 Гражданскогокодекса РоссийскойФедерациигражданин можетбыть признаннедееспособнымтолько судомв порядке, установленномгражданскимпроцессуальнымзаконодательством, если он вследствиепсихическогорасстройстване может пониматьзначение своихдействий илируководитьими. В такомслучае надгражданиномустанавливаетсяопека, и всесделки от именинедееспособногогражданинасовершаетопекун. Оценкуздоровья гражданинадает судебно-психиатрическаяэкспертиза, которая производитсяна основанииЗакона РФ от2 июля 1992 г. «Опсихиатрическойпомощи и гарантияхправ гражданпри ее оказании».Что касаетсялюбого медицинскоговмешательства, то на основаниист. 32 Основзаконодательстваоб охране здоровьяграждан такоесогласие вотношении лиц, признанныхнедееспособными, дают их законныепредставители, в данном случаеопекун.
Следовательно, принудительностерилизоватьможно лиц, страдающихпсихическимизаболеваниями, при соблюденииследующихусловий.
1. Гражданиндолжен бытьпризнан судомнедееспособным.
2. Необходимосогласие опекунана данное медицинскоевмешательство.
3. Решение судао допустимостипроведениямедицинскойстерилизации, которое должнобыть основанона заключениисудебно-психиатрическойэкспертизы.
Однако в настоящеевремя большинствостран рассматриваютпринудительнуюстерилизациюкак недопустимоевмешательство, нарушающееряд основныхправ человека: на телеснуюнеприкосновенность, право на здоровье, на достоинстволичности.Перечисленныеправа принятоотносить ксфере личныхправ. В соответствиисо ст. 17 КонституцииРоссийскойФедерацииличные праваи свободынеотчуждаемыи принадлежатчеловеку отрождения независимоот состоянияздоровья, возраста, пола, национальности, социальногоположения ит.д.
Представляетсяочевидным, чтоправо на охранудостоинстваличности иличную неприкосновенностьдолжно принадлежатьчеловеку независимоот того, как онсам и окружающиевоспринимаюти оцениваютего личность.Поэтому, какбы ни зарекомендовалсебя человек, какими бы качествами, в том числеотрицательными, он ни обладал, государствои его органыобязаны в полноймере обеспечиватьему условиядля реализациивсех прав, обеспечивающихчеловеческоедостоинство[6].
Защиту человеческогодостоинства, как и личнуюнеприкосновенность, не принятоставить в зависимостьот общественнойзначимостиличности, возраста, пола, убеждений, состоянияздоровья и т.п.«Все люди рождаютсясвободнымии равными всвоем достоинстве»- провозглашенов ст. 1 Всеобщейдекларацииправ человека1948 г. Никакиеобстоятельства, в том числеотрицательнаяоценка личностив общепризнанномпонимании, психическаяболезнь, чрезвычайноеположение, война и т.п., немогут служитьоснованиемдля умалениядостоинства.
Институт опекипредусмотренГражданскимкодексом РоссийскойФедерации длязащиты личныхи имущественныхправ и интересов.Опекуны и попечителидолжны действоватьв интересахсвоих подопечных, следовательно, согласие опекунана медицинскоевмешательствов отношениинедееспособноголица в случаеугрозы егожизни или здоровьюпредставляетсяоправданным.Однако согласиеопекуна напроведениепринудительнойстерилизацииопекаемоговряд ли можнорасцениватькак необходимуюзаботу о егоинтересах.Очевидно, чтоцелью даннойпроцедурыявляется лишениевозможностииметь детей.Согласно ч. 3ст. 29 Гражданскогокодекса РоссийскойФедерации, еслиоснования, всилу которыхгражданин былпризнан недееспособным, отпали, судможет признатьего дееспособным.На основаниирешения судаотменяетсяустановленнаянад ним опека.Таким образом, в случае излечениячеловека отпсихическогорасстройствагражданин порешению судастановитсяполностьюдееспособными может обладатьвсеми, в томчисле и репродуктивными, правами. Однаков случае проведеннойранее медицинскойстерилизациисуществуетбольшая вероятностьтого, что возможностьиметь детейутрачена навсегда.
В соответствиис вышеизложеннымпредставляетсяочевидным, чтозаконодательноезакреплениевозможностипринудительноймедицинскойстерилизациичеловека, признанногонедееспособным, может расцениватьсякак действие, нарушающееличную неприкосновенностьчеловека иумаляющее еголичное достоинство.
Таким образом, в целях полногособлюденияправ и свободчеловека игражданина, медицинскаястерилизациябез добровольногосогласия гражданна данный видмедицинскоговмешательстване должнаосуществлятьсяни при какихусловиях.
Статья 109. Причинениесмерти понеосторожности.
1. причинениесмерти понеосторожностинаказываетсяограничениемсвободы на срокдо 2 лет или лишениемсвободы на тотже срок.
2. причинениесмерти понеосторожностивследствиененадлежащегоисполнениялицом своихпрофессиональныхобязанностейнаказываетсяограничениемсвободы на срокдо 3 лет либолишением свободына тот же срокс лишениемправа заниматьопределенныедолжности илизаниматьсяопределеннойдеятельностьюна срок до 3 летили без такового.
3. причинениесмерти понеосторожности2 или более лицамнаказываетсяограничениемсвободы на срокдо 5 лет лет либолишением свободына тот же срокс лишениемправа заниматьопределенныедолжности илизаниматьсяопределеннойдеятельностьюна срок до 3 летили без такового.
Статья 111. Умышленноепричинениетяжкого вредаздоровью.
Умышленноепричинениетяжкого вредаздоровью, опасногодля жизни человека, или повлекшегоза собой потерюзрения, речи, слуха либокакого-либооргана илиутрату органомего функций, прерываниебеременности, психическоерасстройтсво, заболеваниенаркоманиейили токсикоманией, или выразившеесяв неизгладимомобезображиваниилица, или вызвавшегозначительнуюстойкую утратуобщей трудоспособностине менее чемна одну третьили заведомодля виновногополную утратупрофессиональнойтрудоспособности,- наказываетсялишением свободына срок от 2 до8 лет.
Те же деяния, совершенные:
А) в отношениилица или егоблизких в связис осуществлениемданным лицомслужебнойдеятельностиили выполнениемобщетсвенногодолга;
Б) в отношениималолетнегоили иного лица, заведомо длявиновногонаходящегосяв беспомощномсостоянии, аравно с особойжестокостью, издевательствомили мучениямидля потерпевшего;
В) общеопаснымспособом;
Г) по найму;
Д) из хулиганскихпобуждений;
Е) по мотивамполитической, идеологической, расовой, национальнойили религимознойненависти иливражды либопо мотивамненависти иливражды в отношениикакой-либосоциальнойгруппы;
Ж) в целях использованияорганов и тканейпотерпевшего,- наказываетсялишением свободына срок от 3 до10 лет.
3. деяния, предусмотренныечастями первойили второйнастоящейстатьи, еслиони совершены:
А) группой лиц, группой лицпо предварительномусговору илиорганизованнойгруппой;
Б) в отношении2 или более лиц;
В) утратил силуФедеральныйзакон от 8.12.2003 Ж162– ФЗ наказываютсялишением свободына срок от 5 до12 лет.
4. деяния, предусмотренныечастями первой, второй илитретьей даннойстатьи, повлекшиепо неосторожностисмерть потерпевшего,- наказываютсялишением свободына срок от 5 до15 лет.
Статья 171. Незаконноепредпринимательство.
Осуществлениепредпринимательскойдеятельностибез регистрацииили с нарушениемправил регистрации, а равно представлениев орган, осуществляющийгосударственнуюрегистрациююридическихлиц и индивидуальныхпредпринимателей, документов, содержащихзаведомо ложныесведения, либоосуществлениепредпринимательскойдеятельностибез лицензиив случаях, когдатакая лицензияобязательна, если это деяниепричинилокрупный ущербгражданам, организациямили государствулибо сопряженос извлечениемдохода в крупномразмере, — наказываетсяштрафом в размереот 300 000 рублей илив размере заработнойплаты или иногодохода осужденногоза период до2 лет, либо обязательнымиработами насрок от ставосьмидесятидо двухсотсорока часов, либо арестомна срок от четырехдо шести месяцев.
То же деяние:
А) совершенноеорганизованнойгруппой;
Б) сопряженноес извлечениемдохода в особокрупном размере– наказываетсяштрафом в размереот ста тысячдо пятисоттысяч рублейили в размерезаработнойплаты или иногодохода осужденногоза период отодного годадо трех летлибо лишениемсвободы на срокдо пяти лет соштрафом в размередо восьмидесятитысяч рублейили в размерезаработнойплаты или иногодохода осужденногоза период дошести месяцевлибо без такового.
Статья 235. Незаконноезанятие частноймедицинскойпрактикой иличастной фармацевтическойдеятельностью.
занятие частноймедицинскойпрактикой иличастной фармацевтическойдеятельностьюлицом, не имеющимлицензии наизбранный виддеятельности, если это повлеклопо неосторожностипричинениевреда здоровьючеловека, — наказываетсяштрафом в размередо ста двадцатитысяч рублейили в размерезаработнойплаты или иногодохода осужденногоза период доодного года, либо ограничениемсвободы на срокдо трех лет, либо лишениемсвободы на срокдо трех лет.
То же деяние, повлекшее понеосторожностисмерть человека,- наказываетсяограничениемсвободы на срокдо пяти лет илилишением свободына тот же срок.
Заключение
В нашей странемедицинскаястерилизациястановитсяв последниегоды все болеепопулярнымрешением проблемыконтрацепции.С 1990 года применениестерилизацииу женщин с ихсогласия и помедицинскимпоказаниямразрешено назаконном основании, а с 1993 года – каку мужчин, таки у женщин.
Стерилизацияявляется надежным, безопасными не сложнымспособомконтрацепции.Единственное, чего он требует– это осмысленногорешения, тоесть, прежде, чем решатьсяна стерилизацию, нужно тщательнообдумать, ведьобратного путинет.
Список литературыОсновы законодательстваоб охране здоровьяграждан от22.07.1993г. Ж5487-1 (в ред.от2 февраля 2006 г.).
Закон РФ от2.07.1992 г. «О психиатрическойпомощи и гарантияхправ гражданпри ее оказании».
Приказ МинздраваРФ от 28.12.1993 г. Ж303 «Оприменениимедицинскойстерилизацииграждан».
Драгонец Я., Холлендер П.Современнаямедицина иправо, Москва, БЕК, 2007 г.