Реферат: Повреждение диафрагмы

Повреждениядиафрагмы

Диафрагмаможет бытьповрежденакак при ранениях, так и при тупойзакрытой травме.Еще в 1910 г. М. М. Магулавыделил дваосновных типаданной патологии:1)подкожныеповрежденияи 2) ранения снарушениемкожных покровов.Последние всвою очередьбыли подразделенына огнестрельныеи колото-резаные.Кроме того, существуетделение травматическихповрежденийдиафрагмы напрямые и непрямые, объединяющеев первой группеоткрытые поврежденияи редко встречающиесяранения диафрагмысломаннымребром призакрытой травме.

Мы, основываясьна особенностяхмеханизмавозникновенияповреждениядиафрагмы, придерживаемсяследующейсхемы:

Повреждения диафрагмы

/>

/>/>/>

Открытые

Закрытые

/>/>

/>/>/>

Травмати-ческие

Спонтанные

/>/>/>

Огнестрель-

ные

ранения

Колото-резанные ранения

Хирургические

разрезы

/>/>

/>/>

Прямые

Непрямые

Следуетотметить, чтопочти все открытыеповрежденияотносятся кпрямым. Заисключениемредких случаевразрыва диафрагмыпри огнестрельныхраненияхпаренхиматозныхорганов.

Открытые(чрескожные)повреждениядиафрагмы
Частотаи патологическиеанатомия

Открытыеповреждениядиафрагмы, являющиесяобязательнымкомпонентомлюбого торакоабдоминальногоранения, встречаютсяи в мирное и ввоенное время.В периоды военныхсобытий числоих, как и поврежденийдругих органов, естественно, резко возрастает, что особеннонаглядно проявилосьв годы первойи второй мировыхвойн.

Однуиз наиболеекрупных статистикоткрытых поврежденийдиафрагмы впериод первоймировой войныприводят Yeyn иSauerbruch в (1922), располагавшие48 личными наблюдениями.

И1945 г. издана монографияА. Ю. Созон-Ярошевича“Торакоабдоминальныеранения”, основаннаяна 73 наблюденияхавтора в годыВеликой Отечественной войны, разностороннеосвещающаявопросы патологическойанатомии, клиники, диагностикии хирургическоголечения поврежденийдиафрагмы. Е.С. Егорова (1945)сообщила обопыте одного из военныхгоспиталейпо лечению 82раненых сторакоабдоминальнымиранениями.

И.Ф. Крупачев(1946) указывает, что количествопострадавшихс торакоабдоминальнымиранениямисоставляет5,1% по отношениюко всем проникающимранения груднойклетки и 16,7% поотношению краненим живота.

Вовремя Отечественнойвойны один изавторов монографии(Б. В. Петровский)наблюдал вспециализированномгоспитале 403раненых сторакоабдоминальнымиранениями.

Вмирное времяранение диафрагмынаблюдаетсясравнительноредко. В. И. Мушкатин(1929) отметил повреждениядиафрагмы у12% раненых в груднуюклетку. В. А. Перов(1953) повреждениедиафрагмы у0,2% раненых в живот.В Научно-исследовательскийинститут скоройпомощи имениН. В. Склифосовскогоежегодно поступает5-6 больных сторакоабдоминальнымиранениями. Поданным В. С, Шапкина(1962), на 204 проникающихранения грудиторакоабдоминальноепоражениеотмечено 20 раз.Е. А. Вагнер (1955)сообщил о 16 случаяхранения диафрагмы, встретившихсяпри 194 раненияхгруди.

Навеличину, характери особенностираны диафрагмы, по мимо особенностейранящего снаряда, большое значениеоказываетнаправлениеранящего канала, поскольку прикасательномранении, затрагивающимзначительнуючасть диафрагмы, рана будетнаиболее обширной, чем при раневомканале, направленномперпендикулярнок поверхностидиафрагмы.Вместе с темпри раневыхтангенциальныхранениях возможноповреждениеодной лишьдиафрагмальнойплевры и мышцыдиафрагмы безнарушенияцелости брюшины(наблюденияМ. М. Магулы, 1910; И. М. Деревянко,1961, и др.).

Вместес тем наблюдаютсяслучаи, когданарушаетсяцелостностьдиафрагмы, ноприлежащиек ней органыостаются неповрежденными.Такие изолированныеранения диафрагмыописаны М. М.Магулой (1910) у 25человек, В. И.Мушкатиным(1925) – у 9 раненых, Е. С. Егоровой(1945) – у 4, И. Ф. Крупачевым(1946) – у 16, Б. А. Стекольниковым(1953) – у 6, Е. А. Вагнером(1956) – у 6, И. М. Деревянко(1961) – у 3, В. С. Шапкиным(1962) – у 3, Konrad,Tarbiat (1961) –у 1 раненого.Обращает насебя вниманиевесьма большоечисло изолированныхранений диафрагмы, которые описалМ. М. Магула. Однакопри ознакомлениис приведеннымиим историямиболезни оказалось, что в трех случаяхимелось сопутствующееповреждениежелудка и кишечника, не позволяющиеотносить этинаблюденияк изолированнымранениям диафрагмы, а в ряде случаевревизия раныдиафрагмыпроизводиласьлишь ощупываниемпальцем безосмотра внутреннихорганов, т. е.ранение прилежащихорганов не былополностьюисключено.

Сквозныеранения диафрагмыв зоне преддиафрагмальногопространствабез поврежденияили с повреждениемплевральногосинуса, но безранения легкогонаблюдаютсяредко, что чащевсего происходитпри нанесениитравмы в моментвыхода. Следствиемэтих раненийявляется развитиемежребернойдиафрагмалонойгрыжи.

Наблюдавшиесянами (в основномпериод ВеликойОтечественнойвойны) торакоабдоминальныеранения (всего409) в 8 случаях (2%)были колоторезаными, а в 401 (98%) огнестрельными.Среди последних95 (23,7%) было пулевыхи 306 (76,3%) осколочныхранений. Сквозных(преимущественнопулевых) было108 (26,4%), слепых – 301(73,6%). Правостороннихранений было286 (70%), левосторонних–121 (29,5%) и двусторонних– 2 (0,5%). По “Опытусоветскоймедицины вВеликой Отечественнойвойне 1941- 1945 гг. ”правосторонниеранениядиафрагмы былиотмечены у59,7%, левосторонние- у 39,6% идвусторонние– у 0,7% раненых.При огнестрельныхторакоабдоминальныхранениях входноеотверстие чащевсего располагалосьв нижних отделахгрудной клеткина уровне 8 и10 ребер (80% случаев), значительнореже – на переднейбрюшной стенкеи в поясничнойобласти.

И.Ф. Крупачев(1946), помимоторакоабдоминальныхранений выделил“торако-ретроперитонеальные”, которые оннаблюдал в 4,4%случаев. Раневойканал при этихповрежденияхпроходит черезгрудную клеткуи забрюшинноепространство, не проникаяв брюшную полость.

Крометого, диафрагмапри огнестрельномранении можетповреждатьсяи вне раневогоканала. Б. В.Круковский(1946) наблюдал привскрытияхразрывы диафрагмыв областитреугольникаБогдалека, осложнявшиеиногда раненияпочки, и указывална возможностьтаких разрывовпри раненияхдругих паренхиматозныхорганов, прилежащихк диафрагме.

Размерыран диафрагмымогут бытьсамыми различными: от небольшихлинейных рандо обширныхдефектов неправильнойформы с размозженнымирванными краями, возникающихпри осколочныхи реже при пулевыхранениях.

Наразмеры и формуран оказываютвлияние высотастояния диафрагмыи степень кривизныее куполов, зависящие отфазы дыханияи наполнениябрюшных органов.

Р.С. Шпизель (1962)описал больного, упавшего свысоты 3 метрана забор изштакетника.Острый конецдоски вонзилсяв область левогоподреберьяпострадавшегои, ранив поперечнуюободочнуюкишку, привелк полному отрывуреберной ичастичному– поясничнойчастей диафрагмы.

Примножественныхосколочныхранениях возможнымножественныераны диафрагмы, которые могутвозникнутьтакже и приодиночномсегментарномранении, проходящемчерез оба скатаили через скати купол диафрагмы.Описаны такжемножественныеранения диафрагмы, связанные снанесениемнесколькихударов ножомили штыком (И.К. Исаев).

Совершенноособую группуранений диафрагмысоставляютповрежденияее при хирургическихоперациях. Онимогут бытьслучайными(например, приотделении отдиафрагмылегкого в условияхзаращеннойплевральнойполости) ипреднамеренными(трансдиафрагмальныеоперации, иссечениедиафрагмы прионкологическихоперациях ит. п.).

Выпадениебрюшных органовчерез диафрагмуу погибших наполе боя былоотмечено в13,0% случаяхторакоабдоминальныхранений (В. Л.Бялик, 1955). Этосравнительновысокая частотаэвентраций, вероятно, можетбыть объясненаобширностьюдефекта диафрагмыпри тяжелойторакоабдоминальнойтравме, приведшейк гибели этогруппы раненых.Действительночастота выпаденийпри торакоабдоминальныхранениях, поданным вскрытийв передовыхлечебных учреждениях, была значительнореже и составлялалишь 3,1% (Ю. В. Гулькевич,1955). Мы наблюдаливыпадениебрюшных органовв грудную полостьу 23 раненных(5,6%).

Чащевсего наблюдалосьвыпадениесальника, реже — тонкой и толстойкишок, желудкаи селезенки.Выпадениекупола печениобычно возникаетлишь при обширныхдефектах диафрагмы.

Перемещениебрюшных органовгрудную полостьчерез дефектдиафрагмы приторакоабдоминальныхранениях можетбыть объясненоприсасывающимдействиемотрицательногодавления плевральнойполости приположительномвнутрибрюшномдавлении. Повышениювнутрибрюшногодавления способствуетопусканиедиафрагмы привходе, а такжепорез желудочно-кишечноготракта, обычнонаступающийпри торакоабдоминальныхранениях. Перемещениеорганов груднойклетки в брюшнуюполость черезраневой дефектдиафрагмыобычно не возникает, но отдельныеподобные наблюденияизредка описываютсяв литературе.Необходимотакже отметить, что иногдавскоре же послеранения наступаетущемлениевыпавших органов, причем этавозможностьособенно великапри небольшихразмерах дефекта.Мы, однако, такихранних ущемленийне наблюдали.

Клиникаи диагностикаоткрытых поврежденийдиафрагмы

Тяжестьторакоабдоминальногоранения обуславливаетсясочетаннымпоражениеморганов брюшнойи грудной полостей.

Останавливаясьна симптомахпоражениядиафрагмы, мыне будем подробноописыватьмногообразиеклиническойкартины, связаннойс поражениемвнутреннихорганов, обычновозникающимпри торакоабдоминальномранении иопределяющейв основном егосимптоматику.Укажем лишь, что общепринятовыделениеследующихосновных трехтипов клиническойкартины торакоабдоминальныхранений:1) преобладаниесимптомов состороны органовбрюшной полости;2) преобладаниесимптомовповрежденияорганов груднойклетки и 3) наличиеодинакоговыраженныхтех и другихсимптомов.

Соответственноэтому при первомварианте наблюдаетсякартина острогоживота (перитонит, или внутрибрюшноекровотечение, или их сочетание).Для второготипа характернысимптомы, связанныес плевропульмоннльнымшоком, гемо-или пиопневмотораксоми с развитиемдыхательнойи сердечно-сосудистойнедостаточности.Понятно, чтопри третьемтипе отмечаютсясамые различныесочетанияперечисленныхвыше признаков.

Клиническаякартина, возникающаяпри повреждениисамой диафрагмы, развиваетсяпри сравнительноредких изолированныхее ранениях.Однако в этихслучаях симптомыпоражениядиафрагмы участи больныхмогут совершенноотсутствовать, и рана диафрагмыостается, как правило нераспознанной.В других случаяхклиника изолированногоранения диафрагмысовпадает сдиафрагмальнымсимптомокомплексом, описанным М. М. Виккером.

Характернымпризнакомтравмы диафрагмысчитают больв области мечевидногоотростка (симптом, описанный Г.Н. Кевес, 1934). В тожевремя боль вживоте, напряжениебрюшных мышц, положительныйсимптом Блюмберга– Щеткина невсегда свидетельствуюто поражениидиафрагмы приторакальномранении, таккак они нередкомогут возникатьрефлекторнымпутем. То жесамое относитсяк френикус-симптомуи икоте, таккак они могутпроявлятьсяпри раздражениидиафрагмальнойплевры излившейсякровью.

Хорошоразвитая сосудистаясеть диафрагмынередко являетсяпричиной весьмаобильных внутреннихкровотечений, даже при небольшихранениях этогооргана. Описаносмертельноекровотечениеиз сосудовдиафрагмы, возникшее послеплевральнойпункции (Н. А.Митяева, 1962).

Привыпадениибрюшных органовв грудную полостьнаблюдаютсясимптомы, связанныесо сдавлениемлегкого состороны пораженияи смещениемсредостения(отдышка, цианоз, икота, сердцебиение, аритмии и т.п.). Сдавлениев ране диафрагмыполых органовпри их выпадениивызывает признакиполной иличастичнойкишечнойнепроходимости.Наиболее тяжелыесимптомы развиваютсяпри ущемлениивыпавших петелькишечника ижелудка.

Клиническаякартина этойкатастрофызависит главнымобразом оттого, какойорган ущемлен, и от временипрошедшегос момента ущемления.Этот вопросрассматриваетсянами болееподробно вспециальнойглаве.

Ди а г н о с т и ка открытыхповрежденийдиафрагмы невсегда проста.Неопровержимым доказательствомповрежденияявляется выпаденияв рану груднойклетки органовбрюшной полости, истечение изнее кишечногосодержимого, желчи или мочи, а также скоплениепри торокальномскоплениижидкости илигаза в свободнойбрюшной полости.Столь же доказательнымявляется обнаружениегемо- и пневмоторакса, подтвержденныхпункцией илирентгенологическимисследованиемпри раненияхживота

Важнымвспомогательнымпризнаком, позволяющимдумать оторакоабдоминальномранении, можетслужить направлениераневого канала.Так, расположениевходного отверстияна грудной, авыходного набрюшной стенке, в поясничнойобласти илиобратные отношенияпри сквозныхранениях позволяютв большинствеслучаев диагностироватьранение диафрагмы.

Однакодиафрагма можетбыть поврежденапри слепыхранениях ссамой различнойлокализациейвходного отверстия.Как казуистическиеслучаи описаныранения диафрагмыпри расположениивходного отверстияна плече, в ягодичнойи поясничнойобластях и т.д. В этих случаяхбольшое значениедля диагноза приобретаютклиническиесимптомы иособеннорентгенологическоеисследование.

Рентгенологическаядиагностикаоткрытых поврежденийдиафрагмы частозатруднена.Только наличиев грудную полостьжелудка иликишечника можетбыть признанодостовернымрентгенологическимпризнаком такойтравмы. В рядеслучаев приходитсяприбегать крентгено-контрастномуисследованию.Правосторонниеторакоабдоминальныеранения ещеболее трудныдля рентгенодиагностики, а также дляклиническогораспознавания.При рентгенологическомисследованиив этих случаяхможет бытьобнаруженапролабированиегрудной полостипечени черезширокую ранудиафрагмы.

Такимобразом, ранениедиафрагмы приоткрытых поврежденияхгруди и животане всегда удаетсядиагностировать.Это чаще всегосвязано с тяжестьюсостояниябольного иневозможностьюпроизвестиего детальноеобследование.При изолированныхповрежденияхдиафрагмыединственнымнадежным методомдиагностикиявляется ревизиядиафрагмы вовремя торакотомии.Само собойразумеется, что в условияхвоенных действийдооперационныйдиагноз поврежденийдиафрагмы ещеболее затруднен.

Лечениеоткрытых повреждений(ранений диафрагмы)

Тактикахирурга приустановленномдиагнозеторакоабдоминальногоранения должнабыть активной, причем планоперативноговмешательстваопределяетсяглавным образомхарактеромповрежденияорганов брюшнойи грудной полостей.При раненияхперед хирургомвсегда возникаетнеобходимостьушить ранудиафрагмы. Онаже существуети при болеередко наблюдаемыхизолированныхранениях грудобрюшнойпреграды.

Вопросо показанияхк ушиванию рандиафрагмы былпредметомдлительнойдискуссии ипродолжаетизучаться какв эксперименте, так и в клиникедо настоящеговремени. Ещев 1902г. Б.К. Финкельштейнна основанииопыта лечениив хирургическомотделенииОбуховскойбольнице запериод с 1890-1901г.98 больных спроникающимиколото-резаннымиранениямигрудной полостиуказал нанеобходимостьушивания всехран диафрагмыделая исключениялишь для ранправого купола.

Прирешении вопросао необходимостиушивания рандиафрагмыбольшое значениеимеет их направление, величина илокализация.

Ужесами специфическиеособенностипостоянносокращающейсяи расслабляющейсяпри дыханиидиафрагмыпредопределяютнеблагоприятныеусловия длязаживленияее ран. Послеопытов Repetto(1894), отметившего, что раны диафрагмыдлинной до 1,5см., нанесенныеперпендикулярномышечным волокнам, не заживают, тогда как ранытакого же размера, расположенныевдоль мышечныхпучков, хорошорубцуются, стало придаватьсяопределенноезначение влияниюнаправленияраны диафрагмына заживление.В области жесухожильногоцентра, гденатяжениепроисходитво все стороны, направлениераны не имееттакого значения.Кстати, следуетотметить чтораны этогоотдела заживаютхуже, что отчастисвязано с плохоразвитойваскуляризациейсухожильнойчасти диафрагмы.

Большеезначение, чемнаправлениеимеет величинаравная диафрагмы.И.Г. Кадыров(1932) установил, что резанныераны диафрагмыразмерами до2-3 см самостоятельнорубцевались, а при ранахбольших размеровобразовывалисьгрыжи. Формараны, по даннымэтого автора, не оказывалавлияния нахарактер заживления.К аналогичнымвыводам приходитна основанииэкспериментальныхисследованийД.Г. Двали (1963). Однакоон отметил, чтозаживаютсамостоятельнолишь раны до1 см, а при размерахих больше 1,5 сму собак обычновозникаетгрыжа, причемдиаметр грыживыхворот значительнопревышаетвеличину нанесеннойраны.

Болееблагоприятныеусловия длязаживленияран диафрагмынаблюдаютсяв области ееправого купола, поскольку здесьснизу предлежитпечень, в связис чем травматическиегрыжи возникаютв этих случаях, как уже оказывалосьвыше, значительнореже.

Рольсальника взаживленииран диафрагмыоцениваетсянеодинаково.Так, Iselin(1916) полагал, чтосальник, выпадаяв рану диафрагмы, препятствуетее заживлению, а Б.К. Финкельштейн(1902), наоборотсчитал выпадениясальника исрастания егос краями раныдиафрагмы однимиз условийсамопроизвольногоее заживления.На основанииэкспериментальныхисследованийИ.Д. Корабельников(1951) также подтверждаетучастие сальника в заживленииран грудобрюшнойпреграды исчитает неправильныммнение о внедрениисальника како факторе, препятствующемзаживлению.

А.Ю.Созон-Ярошевич(1945) и Б.А. Стекольников(1949) находят показаннымушивание ран диафрагмы приторакоабдоминальныхранениях вцелях профилактикираспространиенияинфекции изодной серознойполости в другую.Совершенноенеоправданнойв наше времяпредставляетсярекомендацияИ.Д. Маслова(1926) “избегатьшва диафрагмы, чтобы не вызватьперитонита”при “загрязненномсальнике”.Резекция сальникаи антибиотикив этих случаяхпозволяютизбежать развитияинфекции.

Помнению А.Ю.Созон-Ярошевича(1945) и Е.С. Егоровой(1945), лишь в случаяхтех “трансдиафрагмальныхранений”, которыеони называют“счастливыми”, возможноконсервативноелечение. Естественно, что при небольшихсроках, прошедшихс момента ранения, очень трудноили почти невозможнос достоверностьюрешить вопросо том, может либыть отнесенданный случайк этой группе, а выжиданиеповышает возможностьразвития тяжелыхосложнений.Поэтому лишьспустя длительныесроки послеточечныхторакоабдоминальныхранений приотсутствииклиническихпроявленийсо стороныорганов груднойи особеннобрюшной полостиподобная тактикаможет быть вкакой то мереоправдана.

Такимобразом, практическипривсех диагностированныхранениях диафрагмыпоказано неотложноеоперативноевмешательство.

Естественно, что необходимостьширокой ревизииорганов брюшнойи грудной полостейпозволяетсчитать в этихслучаях эндотрахеальныйнаркоз с применениеммышечных релаксантовметодом выбора.

Вопросо наиболеерациональномдоступе при ранениях диафрагмышироко обсуждаетсядо настоящеговремени. Н.А.Щеголеввышедшейв 1902 г. монографиио поврежденияхи хирургическихболезнях груднойклетки, плеврыи легких указывал, что все хирургисчитают чресплевральныйдоступ наиболееудобным длязашивания рандиафрагмы итолько в случаеневозможностиустраненияповрежденияорганов брюшнойполости черезэтот разрезприходитсяделать чревосечение.В. М. Минц (1904) подчеркивалцелесообразностьтрансплевральногоушивания рандиафрагмы, однако сам былвынужден вдополнениек торакотомиипоизвестилапаротомию.М. М. Магула (1910), обосновалнеобходимостьоперативноголечения всехторакоабдоминальныхранений, указална преимуществопри них трансплевральногодоступа. Помнению М. М. Магулы, расширениераны диафрагмыпосле торакотомиипозволяетпроизвести достаточнуюревизию органовбрюшной полостии устранитьих повреждения.

В.И. Мушкатин(1929), наблюдавшийповреждениедиафрагмы у27 раненых в груднуюклетку, так жесчитал, что придиагностированномранении диафрагмыпоказан троансторакальныйпуть. Наоборот, В. Ф. Войно-Яясенецкий(1927), наблюдавший12 больных сторакоабдоминальнымиранениями, подчеркивал, что, несмотряна анатомическуюцелесообразностьтрансторакальногоподхода к ранедиафрагмы, принем трудноревизоватьорганы брюшнойполости, и, исходяиз этих соображений, считал болеепредпочтительнымтрансабдоминальныйдоступ. Касаясьтрудностей, связанных снеобходимостьюревизии брюшныхорганов В. Ф.Войно-Ясенецкийписал, что “… проиизвеститакое исследованиетрансплевральнымпутем если ивозможно, тотолько приусловии огромногорасширенияраны диафрагмы(до 10-12 см). Никтоне станет, конечно, слегким сердцемпортить диафрагму”.Трансплевральныйдоступ, по мнениюВ. Ф. Войно-Ясенецкого, пригоден тольков случае нетяжелыхранений. А. Жолондзь(1926), сообщившийо 7 случаях ранениядиафрагмы, также отдалпредпочтениетрансабдоминальномуподходу.

М.С. Григорьев(1938), произведший20 больным сколото-резанымиторакоабдоминальнымиранениямилапаротомии, полагал, чтоиз трансплевральногоподхода нельзяс достаточнымудобствомманипулироватьна органахбрюшной полости.Очевидно, чтотрансторакальныйдоступ не получилв этот периоддостаточногораспространенияиз-за вполнеобоснованногодля уровняразвития хирургиитого временимнения об опасностях, связанных счресплевральнымвмешательством, и хирурги быливынуждены отнего временноотказаться.

Современноесостояниеразвития хирургиипозволило вновьпересмотретьданный вопрос.Так Е. А. Вагнер(1955) из 16 больныхс торакоабдоминальнымиранениями 14оперировалтрансторакальнои лишь одного– трансабдоминально(один больнойоперированне был).

Дляразвития диафрагмыи манипуляцийна различныхее отделахтрансторакальныйподход, несомненно, имеет всепреимуществаперед трансабдминальным.Это подтверждаетсянашим опытомвоенного времени, а также опытомлечения поврежденийдиафрагмы вмирное время.Проведенныенами (Н. О. Николаев,1962) анатомо-хирургическиеисследованияобъективныхпоказателей, характеризующихкачество доступовк диафрагме, свидетельствуето преимуществетрансторакальногоподхода к диафрагме.Однако, посколькуизолированныеранения диафрагмынаблюдаютсясравнительноредко и обычнолишь диагностируютсяво время операции, вопрос о доступепри торакоабдоминальныхранениях приходитсярешать толькона основаниииклиническойкартины поврежденияу данного больного.

Преобладаниепризнаковвнутрибрюшныхповреждений(перитонит, внутрибрюшноекровотечение)диктует небходимостьлапаротомиии, наоборот, выраженныесимптомы поврежденияорганов брюшнойполости (кровотечение, напряженныйпневматоракси т. п.) заставляютоперироватьтрансторакально.

Определеннуюроль в выборедоступа прислепых торакоабдоминальныхи абдоминоторакальныхранениях играетрасположениевходного отверстия, посколькуобычно возникаетнеобходимостьв первичнойхирургическойобработкепоследнего.Однако и в этихслучаях основноезначение имеетпреобладаниепризнаковпораженияорганов груднойили брюшнойполостей. Приодинаковойвыраженностиклиническихсимптомов, очевидно, наиболееправильнооперироватьсо сторонывходного отверстия.

Втех же случаях, когда при лапаротомииоказываетсяневозможнымпроизвестивмешательствона поврежденныхорганах груднойполости, приходитсядополнительнопроизводитьторакотомию.По сходнымпоказанияминогда приходитсяпосле трансплевральногоушивания раныдиафрагмыприбегать клапаротомии.Продолжениеторакотомногоразреза набрюшную стенкупо типу расширеннойтораколапаротомиипо Цейдлерупредставляетсянам неоправданным, посколькувыгоднее вначале ликвидироватьширокий открытыйпневматоракси затем ужеоперироватьна брюшнойполости.

Такили иначе прилюбом доступепосле устраненияповрежденияорганов брюшнойили груднойполостей возникаетнеобходимостьликвидироватьрану самойдиафрагмы.Практическиушивание раныдиафрагмывозможно и изтрансабдоминальногодоступа, посколькувыпадениебрюшных органовв грудную полостьчерез дефектк диафрагмев ближайшиедни после остройтравмы еще несопровождаетсяразвитиемпрочных сращений.Низведениеих со стороныживота обычноосуществляетсяотносительнолегко, особеннопосле некоторогорасширенияраны диафрагмы.

Еслив плевральнуюполость выпалжелудок, толутше всеговначале попытатьсяопорожнитьего эондом, введенным черезнос или рот. Втех случаях, когда этогоне удаетсясделать, приходитсярасширять ранудиафрагмы.Прибегать кпункции желудкадля его опорожненияменее целесообразно.При ущемлениивыпавших в рануорганов рассечениедиафрагмы ирасширениеотверстия вней для их низведениясовершеннонеобходимо.

Wolmaи Moore(1965), оперировавшие24 больных соткрытымиранениямидиафрагмы, считают, чтобольшинстворан левогокупола следуетзашивать состороны брюшнойполости. А. Ю.Созон-Ярошевич(1945) указываетна большиетехническиетрудности, которые нередковозникают припопытке трансабдоминальногоушивания рандиафрагмы. Водном из егонаблюденийповреждениедиафрагмырасполагалосьна глубине 18см и достичьее без дополнительногорасширенияоперационнойраны не представлялосьвозможным.Аналогичныйслучай наблюдалии мы.

Раныправого куполадиафрагмызначительноудобнее зашиватьиз трансторакальногоразреза, посколькупри лапаротомиисделать этобывает трудно, я часто и вообщеневозможно(А. Ю. Созон-Ярошевич,1945; В. П. Отхмезури,1957). Однако прилокализациираны в переднемотделе правогокупола ушиваниеее удаетсялегко выполнитьсо стороныбрюшной полости.При этом подходк диафрагмезначительнооблегчаетсяпересечениемсерповиднойсвязки и отведениемпечени книзу.

--PAGE_BREAK--

БольнойК., 34 лет, 6/IХ1963 г. в состоянииалкогольногоопьянения упална воткнутыйв землю железныйлом, которыйон сразу жеизвлек из раныв области правогоподреберьяи самостоятельнопришел в медпункт.Доставлен вклинику машинойскорой помощив удовлетворительномсостоянии.Артериальноедавление 125/70, пульс 88 ударовв минуту.

Вправом подреберьепо среднеключичнойлинии обнаруженаумеренно кровоточащаярана 5на 4см, с ровнымикраями. Отмечаютсянапряжениепередних брюшныхмышц, болезненностьпри пальпациии положительныйсимптом Щеткина-Блюмбергав правом верхнемквадрантеживота. Больнойэкстреннооперирован.Косым правостороннимподребернымразрезом сиссечениемкраев ранывскрыта брюшнаяполость. Обнаруженарана переднегокрая печени6 на 3 на 4 см, идущаяпо направлениюк диафрагме, в которой видендефект 5 на 3 смс ровными краями.После рассечениясерповиднойсвязки и отведенияпечени книзудоступ к диафрагместал достаточнопросторным.Ушита ранапечени с тампонадойсальником наножке. Краядефекта диафрагмызахваченыдлиннымикровоостанавливающимизажимами, послеобнаружениякоторых надиафрагмуналожены отдельныешелковые узловатыешвы.

Еслипри раненииправого куполадиафрагмы ушитьего во времятрансабдоминальнойоперации оказываетсяневозможно, а производитьдополнительнуюторакотомиюв случае тяжелогосостоянияраненногоопасно, то дляпредупрежденияразвитиядиафрагмальнойгрыжи целесообразновыполнятьгепатопексению.Осуществляетсягепатопексияподшиваниемпереднего краяпечени отдельнымишвами к париентальнойбрюшине вдольреберной дуги.Однако прибольшой ранеправого купола, в которую можетпролабироватьсама печень, применятьэтот метод неследует. В этихслучаях необходимоушить дефектдиафрагмы черезтрансторакальныйразрез. Этаоперация можетбыть сделанатолько послесоответствующихконсервативныхмероприятийпо выведениюбольного изтяжелого состояния.

Притяжелых ранениях, когда ранудиафрагмы, обнаруженнуюпри лапаротомии, ушить черезэтот доступневозможно, А. Ю. Созон-Ярошевич(1945) рекомендуетприменять методКерте, заключающийсяв тампонадедефекта сальником, который фиксируетсяк диафрагмехотя бы однимшвом. Совершенноочевидно, чтоэта методикаможет бытьприменена лишьпри небольшихдефектах вгрудобрюшнойпреграде.

Приколотых и резанныхранах диафрагмыс сравнительноровными краямив иссеченииих перед зашиваниемнет необходимости.Наоборот, приогнестрельныхранениях, особенноосколочных, его следуетпроизводитьпо типу первичнойхирургическойобработки, экономно удаляянежизнеспособныеткани.

Касаясьтехники швадиафрагмы. Мыне стали бывновь специальноподчеркиватьнеобходимостьприменениянерассасывающегосяшовного материала, если бы не встретилив литературеописаний ушиванияран диафрагмыкетгутом. Еслипри небольшой, до 1 см, кровоточащейране диафрагмыу больного сколотой ранойсердца, описанногоС. П. Протопоповым(1937), наложениедвух кетгутовыхшвов на диафрагму.Вероятно, сгемостатическойцелью, не моглоиметь отрицательныхпоследствийв смысле развитиягрыжи, посколькураны такихразмеров обычнозаживаютсамостоятельно, то вызываетвозражениеметодика ушиваниядиафрагмы, приведеннаяв работе Е. С.Егоровой (1945).Наблюдая дажевесьма большиераны, когда“грудобрюшнаямышца как быразорвана надве части”, Е.С. Егороваподчеркивает, что раны диафрагмы“легко ушивалисьотдельнымикетгутовымишвами”. Естественно, что если подобнаяметодика былаприменена увсех 82 раненыхс повреждениемдиафрагмы, то, вероятно узначительнойчасти их впоследующеммогли развитьсядиафрагмальныегрыжи.

Нашопыт, насчитывающийсвыше 1000 трансдиафрагмальныхопераций, показал, что наложениеодного рядаотдельныхузловатыхшелковых швовна рану диафрагмына расстояние1 см друг от друганадежно предотвращаетразвитиедиафрагмальнойгрыжи. В применениидвухрядногошва при раненияхдиафрагмы нетнеобходимости.Такой шов можетбыть рекомендованлишь в тех случаях, когда в ближайшеевремя послеоперации можноожидать значительногоповышениявнутрибрюшногодавления. Gupta(1961) наложил двухрядныйшов на ножевуюрану диафрагмыу женщины 6-месячнойбеременностью, которая закончиласьнормальносрочными родамибез развитиядиафрагмальнойгрыжи.

Оченьважно передушиваниемдефекта в диафрагметщательноперевязатькровоточащиесосуды. Такобычные лигатурыв этих условияхлегко соскальзывают, мы прибегаемк прошиваниюсосудов z-образнымкетгутовымшвом.

Какправило, ранудиафрагмыудается ушитьпосле простогосближения еекраев. Однакопри значительныхразмерах дефекта, образующегосяпосле первичнойхирургическойобработки, мырекомендуемприменятьследующийтехническийприем: кетгутовыешвы, наложенныена края раныдиафрагмы сгемостатическойцелью, не срезают, а используютв качестведержалок.Перекрещиваяих, сближаюткрая раны инакладываютотдельныешелковые швы, последовательносрезая кетгутовыенити.

А.А. Ольшанецкийи И. М. Маргитай(1957) на основаниисвоих экспериментальныхисследованийпредлагаютдля уменьшениянатяжениянакладыватьвокруг раныкисетный кетгутовыйшов, а затемуже ушиватьрану шелком.Авторы полагают, что при этомдо моментарассасываниякетгута будетзаживать безнатяжения вобласти основныхшелковых швов.Однако этаметодика прибольших дефектахвообще неосуществима, а при ранахнебольшихразмеров ненужна.

Дляушивания краевыхран и главнымобразом повреждений, сопровождающихсяотрывом диафрагмыот места ееприкрепления, целесообразнонакладыватьчрескожныесъемные шелковыешвы по методикеВ. Ф. Войно-Ясенецкогоили же применитьмодификациюэтого способа, заключающегосяв том, что шовне выводятнаружу, а окруживим ребро, завязываютизнутри.

Весьмазатруднительноеположениевозникает втех сравнительноредких случаях, когда послеиссеченияповрежденныхтканей образуетсябольшой дефектдиафрагмы, зашить которыйобычным способомне предоставляетсявозможным.Применениеаллопластическихматериаловдля закрытияподобных дефектоввозможно лишьв ближайшиечасы послеранения и отсутствияи отсутствияповрежденияполых органовбрюшной полости, особенно толстогокишечника. Длязакрытия рандиафрагмы, по-видимомунаиболее пригодныспециальныепротезы изредкой нейлоновойили лавсановойткани, пропитаннойрастворомантибиотиков.Протез подшиваютк краям диафрагмыотдельнымиузловатымиили П-образнымишелковыми иликапроновымишвами с такимрасчетом, чтобыкрая протезана 2-3 см заходилина края диафрагмы

Послетщательногогемостаза иосушиванияк области протезаобязательноследует проводитьдренаж длявведения антибиотикови аспирациивыпота. Подобнуюоперацию, конечно, значительноудобнее выполнятьсо стороныплевральнойполости.

Приуже развившемсянагноенииприменениеаллопластическихпротезов недопустимо, так как в этихусловиях приживленияего не наступити протез неминуемоотторгнется.При этом следуетучесть, что дляудаленияотторгающегосяпротеза необходимопредпринятьповторнуюоперацию. Частичноеотторжениепротеза опаснов связи с возможностьювыпадениябрюшных органовчерез образовавшуюсяузкую щельмежду протезоми диафрагмойи угрозой ущемления.

Вэтих случаяхнаиболеецелесообразноприменениеразличныхметодов пластикис использованиемблизлежащихтканей и органов(выкраиваниемышечно-надкостнично-плевральныхлоскутов наножке). Вместес тем пневмопексия, фиксация желудка, пластика сальникомне всегдаобеспечиваютнадежное укреплениедиафрагмы.Однако этиспособы, особенногепатопексияпри правостороннихранениях, могутбыть рекомендованыв трудных условиях.

Ушиваниебольших дефектовдиафрагмы можнооблегчитьприменениемторакопластикис поднадкостничнойрезекциейребер, но приэтом, как правиловозникаетстойкая деформациягрудной клетки.

Взаключенииподчеркнем, что при развившейсягнойной инфекцииприходитсядумать уже непластике диафрагмы, а главным образомо ликвидацииповреждениявнутреннихорганов и созданияполноценногодренированиядля спасенияжизни раненого.

Изосложненийоткрытых поврежденийдиафрагмы мычаще всегонаблюдалиподдиафрагмальныеабсцессы. Болеередким являетсяобразованиежелудочно-плевральногосвища. Последнееосложнениемы наблюдалинедавно у одногоиз наших больных.

Lutterottiи deCosta (1960)сообщили овозникновениистойкогопослераневогожелудочно-плеврального, а затемжелудочно-плевро-бронхиальногосвища у женщины48 лет.

Инородныетела диафрагмы

Прислепых огнестрельныхранениях груднойклетки илиживота, особеннопри множественныхосколочныхили дробовых, отдельныеосколки илидробины могутзастрять вдиафрагме иостатьсянезамеченнымиво время операции.

С.Г. Конокотин(1926) описал случайранения дробьюгрудной клеткис двумя дробинами, одна из которыхнаходиласьв левом желудочкесердца, а другая– в диафрагме.Н. К. Диц (1946) сообщило больном сослепым осколочнымранением, укоторого наблюдалиськровохарканьеи боли в грудипри дыхании.При рентгеноскопиибыло обнаруженоинородное тело, находившеесяв стенке груднойклетки в областипереднегоотдела левогореберно-диафрогмальногосинуса. Во времяоперации, произведеннойспустя 3 месяцапосле ранения, был извлеченосколок 1,3 на0,5 на 0,7см, распологавшийся, как оказалосьне в груднойклетке, а в левомкуполе диафрагмы.Мы так же наблюдалидвух подобныхраненых. Удалениеосколков, находившихсяв диафрагме, полностьюустранило уэтих больныхвсе неприятныеощущения, возникавшиево время глубокоговдоха и кашля.

Инородныетела диафрагмынаблюдаютсяне только послеогнестрельных, но и колотыхранений груднойклетки иливерхнего отделаживота. Так Л.Г. Завгородний(1962) сообщил одевочке 1 года7 месяцев, котораяупала на иголку, внедрившуюсяв грудную клеткув девятом межреберьесправа по заднейподмышечнойлинии. Спустя18 дней послеэтого произведеноудаление иглы, лежащей надиафрагмальнойповерхностипечени и острымконцом внедрившейсяв диафрагму.

Клиническиесимптомы приинородных телахдиафрагмы частоотсутствуют.Иногда отмечаютсянеопределенныеболи в груднойклетке, усиливающиесяпри движениях.При развитииабсцесса вокругинородноготела возникаютхарактерныедля этого заболеваниясимптомы.

Необходимоподчеркнуть, что диагнозинородноготела диафрагмыможет бытьпредставленлишь на основаниирентгенологическогообследования.Н. К. Диц (1946) считает, что характернымдля инородноготела диафрагмыявляется перемещениеего тени придыхании вместес диафрагмой.Отсутствиеэтого признакане позволилов описанномим наблюдениипоставитьправильныйдиагноз, а заставилоошибочнопредположить, что инородноетело располагалосьв грудной стенке.Однако и в случаесмещения инородноготела при дыхании, которое можетбыть так жеподтвержденорентгенокимографией, точно установить, расположеноли оно в диафрагмеили в прилежащемк ней органеили же в педдиафрагмальномпространстве, бывает оченьтрудно.

Дляустановлениядиагнозарекомендуетсяприбегнутьк наложениюпневмоперитонеума, позволяющемууточнить расположениеинородноготела. Определенноевспомогательноезначение можеттакже иметьдиагностическийпневматоракс.Однако достоверныйдиагноз инородноготела диафрагмыустанавливаетсяобычно лишьво время операции.

Вопросо показанияхк операции приинородных телахдиафрагмырешается наоснованиивыраженноститех или иныхсимптомов. Приострых мелкихинородныхтелах, особеннов ранние срокипосле ранения, показаниемк операцииможет служитьугроза перфорацииприлежащихорганов, особенносердца, аорты, нижней полойвены или перфорациипищевода, желудкаи кишечника.

Крупныеосколки, находящиесяв диафрагме, особенно снеровнымикраями, могутвызывать развитиепролежнейблизлежащихорганов. В болеедлительныесроки послеранения, когдаинородное телоинкапсулировалось, реальной угрозой, а следовательно, и показаниемк операцииявляется возможностьвозникновенияабсцесса.

В Россиипопытка удалитьинородное телодиафрагмывпервые былапредпринята

В. М. Минцемв 1915 г. В 1942 г. Б. Е.Панкратьевсообщил обудалении осколковмины из диафрагмыу 7 раненых. Позжеоб удаленииинородных телэтого органасообщили Н. Н.Богословскаяи др.

Преимуществадля доступак инороднымтелам диафрагмыимеет трансторакальныйподход, причем, в зависимостиот локализацииинородноготела, он можетбыть задним, боковым, переднимили широкимуниверсальным.При расположенииинородноготела в пристеночнойзоне диафрагмыможно удалитьего внеплеврально.В ряде случаевпроведениюэтого вмешательстваможет способствоватьсращение диафрагмыс грудной стенкой, нередко наступающеев зоне раненияи расположенияинородноготела. Успехподобной операцииособенно реаленв тех случаях, когда инородноетело находитсяво внеплевральномотделе диафрагмы и доступ к немуможет бытьвыполнен безвскрытия плевральногосинуса черезпреддиафрагмальноепространство.

Применениелапаротомногоразреза оправданопри локализацииинородноготела в областиножек диафрагмы.Однако дооперационнаятопическаядиагностикав этих случаяхчрезвычайнозатруднена.Таким образом, практическипри всех инородныхтелах диафрагмыцелесообразентрансторакальныйдоступ, хотяв клинике А. Г.Савиных предпочтениеотдавалосьлапаротомномуподходу.

При операции, произведеннойвскоре послеранения, когдаинородное телоеще не инкапсулировано, показано простоеего удаление.Инородное телоокруженноепрочной фибрознойкапсулой, учитываяопасностьдремлющейинфекции, нужноиссекать сучастком диафрагмыв пределахнеизмененныхтканей. В этихслучаях передоперациейнеобходимовводить противостолбнячнуюсыворотку.Рану, образующуюсяпосле иссечениядиафрагмы, зашивают пообщим правилам, указанным впредыдущемразделе.

ЗАКРЫТЫЕПОВРЕЖДЕНИЯДИАФРАГМЫ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ(ПОДКОЖНЫЕРАЗРЫВЫ) ДИАФРАГМЫ

Частотаи патологическаяанатомия

Закрытыеповреждениядиафрагмы, встречающиесяв мирное время, являются следствиемглавным образомтранспортной, а также производственнойтравмы. Из 16 случаевразрыва диафрагмы, описанныхDesforges и соавторами(1957), 13 связаны савтомобильнойтравмой. Из 21наблюденияGгаgeи других (1959) 20относятся ктранспортнойтравме.

Carlson и соавторы(1958) на основаниисводной статистики, приведеннойв английскойи американскойлитературе, указывают, чтоавто-травмабыла причинойразрыва диафрагмыв 77 случаяхпроизводственныеи сельскохозяйственныетравмы – в 7, паденияс высоты – в 5из 99.

Wichowski и Holmes(1960) считают автотравмупричиной 80 %поврежденийдиафрагмы.

Konrad и Mallinckrodt(19б3) приводятследующуюсборную статистикучастоты разрывовдиафрагмы притупой травмеживота (табл.1).

Таблииа1

Частотаразрывов диафрагмыпо Konradи Mallinckrodt(1963)

Автор Годы Число наблюде-ний Разрыв диафраг-мы %

Kummerle................................

Дюссельдорфская хирурги-ческая клиника Derra

Watkins.....................................

De Backey, Titzgerald, Crawford...................................

1945-1957

1946-1958

1948-1958

1948-1958

280

272

141

200

6

13

1

16

2,1

4,7

0,7

8,0

Такимобразом, на 893тупые травмыживота разрывдиафрагмыотмечен 36 раз(47%).

При травмегрудной клеткиповреждениедиафрагмывстречаетсяреже. Из 485 подобныхбольных, поступившихв дюссельдорфскуюхирургическуюклинику Derra за1949 – 1955 гг. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), разрыв диафрагмыобнаружен лишьу 4 (0,8 % ).

СогласноВ. А. Акбарову(1960) при судебно-медицинскихвскрытиях (1954– 1958) на 575 случаевзакрытой травмыгрудной клеткиразрыв диафрагмывстретился13 раз (2,2 % ).

Значительнаяразница в частотеповреждениядиафрагмы притравме животаи грудной клеткилегко объяснима.При тупой травме, вызывающейвнезапноеповышениевнутрибрюшногодавления, диафрагма, как наиболееподатливаяи тонкая стенкабрюшной полости, нередко невыдерживаетповышеннойнагрузки иразрывается.При сдавлениигрудной клеткидиафрагма легкопрогибаетсявниз и остаетсянеповрежденной.Только большаядеформациягруди сперединазад или вофронтальномнаправленииведет к перерастяжениюи разрыву диафрагмы.Еще Iselin (1907) указывал, что стенкигрудной клеткипредставляютсобой для диафрагмыкак бы раму, накоторой онанатянута, и чтопри значительномсдавлении этой«рамы» в томили ином направлениидиафрагма можетразорваться.

Существенноевлияние наразрыв диафрагмыпри тупой травмеоказываетстепень наполненияполых брюшныхорганов. Сувеличениемнаполнениясоздаются болееблагоприятныеусловия дляпередачигидравлическогоудара.

Что касаетсялокализацииразрыва диафрагмыпри тупой травме, то наиболеечасто поражаетсялевая ее половина.В статистикеIselin (1907) 31 раз разрывлокализовалсяслева и лишь2 раза – справа.Ramstrom и Alsen (1954) из 183 собранныхв литературеслучаев разрыва диафрагмы отметили правостороннюю локализацию только у 9 больных(4,8б %). Kummrleи Kloss (1957) наблюдалиее у 3 больныхиз 13, Brunner (1956) – у 1 из10. По своднойстатистикеHaubriсh (1956), насчитывающейоколо 1000 наблюденийзакрытых разрывовдиафрагмы, в95 % случаев повреждениелокализовалосьслева и в 5% –справа.

Не подлежитсомнению, чтосравнительнаяредкостьправостороннихразрывов диафрагмызависит отзащитной ролипечени, закрывающейснизу всю правуюполовину грудобрюшнойпреграды.

Крайнередко происходитразрыв обоихкуполов диафрагмы, который наблюдалиМanlove и Baronofsky (1955), Konrad и Mallinckrodt(1963). Moreaux (1957) обнаружилво французскойлитературеописание 4 подобныхслучаев.

Ряд авторовотмечает, чторазрыв диафрагмычасто происходитна границемежду ее мышечнойи сухожильнойчастями (Sinha, 1955). Kossи Reitter (1959), Landois (1943) считают, что наиболеехарактернымявляется повреждениесухожильногоцентра диафрагмы.

Нередконаблюдаютсяслучаи, когдаодновременнос повреждениемкупола происходятразрывы поясничнойчасти диафрагмыс повреждениемпищеводногоотверстия(Sutherland, 1958).

Иногдапри сдавлениинижних отделовгрудной клеткиможет произойтиотрыв диафрагмыот места ееприкрепления(И. Д. Корабельников,1951). С. И. Шумаков(1957) сообщил обольном, у которогопри лапаротомиибыл обнаруженотрыв левойполовины диафрагмыпо линии ееприкрепленияк ребрам отмечевидногоотростка дозадней подмышечнойлинии (протяженностьотрыва 28 см).Аналогичноенаблюдениеописано А. Ф.Платоновым(1951). Форма разрывачасто бываетвесьма причудливой, а края его неровнымии размозженными.В отличие отранений значительногокровотечения, как правило, не наблюдается.

Прямыезакрытые повреждениядиафрагмы(разрывы еесломаннымребром) наблюдаютсякрайне редко.Blum и Ombredanne в 1882 г. сообщилио 7 подобныхповреждениях.Одно наблюдениеописал А. Алмазов(1935). Большинствоавторов (Landois, 1943; И.Д. Корабельников,1951; И. И. Сосновик,1951; Frangini, 1961) толькоуказывают навозможностьразрыва диафрагмысломаннымребром, однакособственныхнаблюденийне приводят.

Следуетуказать, чторазрывы диафрагмычаще всего лишьсочетаютсяс повреждениемребер (как и спереломамидругих костейскелета), диафрагмапри этом разрываетсясамостоятельно, а не ранитсякостным отломком.Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) обнаружилисопутствующийперелом реберу 8 из 16 больныхс закрытымиразрывамидиафрагмы,Konrad и Mallinckrodt (1963) – у 11 из33.

Частоесочетание сразрывом диафрагмыпереломовкостей тазаотмечено Desforges ссотрудникамиу 8 из 16 больных,Grage, Mclean и Campbell(1959) – у 12 из 21, Bartley и Wicklom(1960), Fitzgerald, Crawford, DеBakey (19б0)и др. Carlson, Diveley, Gobbel и Daniel(1958) в 29 случаяхиз 99 закрытойтравмы диафрагмы(сборная статистика)отметилисопутствующийперелом костейтаза. По их данным, весьма частонаблюдаетсясочетаниезакрытогоразрыва диафрагмыс переломамипозвоночника.Маnnи Eckmann (19б2) даже считаюткомбинациюразрыва диафрагмыи симфизаклассической.Сочетаниеразрыва диафрагмыспереломомкостей тазав отечественнойлитературеописано Ф. М.Данович и А. И.Мариевым (1956), А.Ф. Платоновым(1951), С. Н. Ивановым(1961).

При тупойтравме, приводящейк разрыву диафрагмы, весьма часторанятся такжепаренхиматозныеи полые органы.Carlson и соавторы(1958) отметилисочетанноеповреждениевнутреннихорганов и диафрагмыу 22 из 99 больных.Grageи соавторы(1959) наблюдалиповреждениевнутреннихорганов у большинствасвоих больных.

Изредкаповрежденнымоказываетсяперикард. Vernhet(19б1) сообщил ослучае поперечногоразрыва диафрагмы, переходившегона перикард, а также привел4 аналогичныхнаблюдения, обнаруженныеим во французскойлитературе.Pentti (19б1) описалбольного сразрывом диафрагмыи перикадра.В отечественнойлитературео таких наблюденияхсообщили Т. Я.Арьев и О. А.Михайлова(1953), Е. Ф. Зобнин(1962). Периодическисообщения оподобных разрывахпоявляютсяпочти во всехстранах.

Нами в1958 г. оперированбольной Я., 15 лет, через 9 лет послезакрытой травмыживота, полученнойпри автокатастрофе.Разрыв диафрагмыпереходил наперикард, вполость которогочерез дефектразмерами 5 смпроникал большойсальник.

Такимобразом, и з ол и р о в а н н ые закрытыеповреждениядиафрагмынаблюдаютсязначительнореже, чем комбинированные.И. И. Сосновик(1951) вместе с однимсобственнымнаблюдениемсуммировалв литературевсего лишь 58случаев «несомненноготравматическогоизолированногоразрыва диафрагмы».Хотя эти данныеи являютсядалеко не полными, они все же хорошоиллюстрируютотносительнуюредкостьизолированныхзакрытых поврежденийгрудобрюшнойпреграды.

Вплевральнуюполость черезотверстие вдиафрагме какпри закрытых, так и при открытыхповрежденияхмогут выпадатьжелудок, сальник, петлитолстого итонкого кишечника, изредка (приправостороннихразрывах) пролабирует печень. Возможно и перемещение целиком всей

печени в правую плевральную полость, как это наблюдалиМаnn и Eckmann (1962).

Пролабирование большей части печени вместе с желчным пузырем у больного с диафрагмальной грыжей, развившейся после закрытойтравмы, как сообщает М. Т. Волкова (1955), обнаружил при операции Е. Л. Березов. Пролапс печени при закрытом разрыве диафрагмынаблюдали такжеKummerle(1959) и ряд другихавторов. Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагмеиногда можетпроисходитьуже в момент разрыва, в другихслучаях ононаступаетзначительнопозже, нередко даже по прошествиинескольких месяцев или лет после травмы. Часть авторов объясняютпозднее возникновениепролапса двухмоментностью разрыва диафрагмы. Под этим углом зренияLenggenhager (1960) рассматривает историю болезни 35-легнего врача, упавшего свысоты 8 м укоторого припервом рентгенологическомисследовании было отмечено лишь высокое стояние левого купола диафрагмы, а при обследовании через 6 недель(в связи с появлениемболи в левойполовине грудной клетки) выявленовыпадение вплевральную полость петель тонкого и толстого кишечника.Маnn и Eckmann (1962) аналогичнымобразом трактуют выпадение в правую плевральнуюполость печени, возникшее через24 ч после травмы.

Однако, видимо, правильнеесчитать, чтои в том и в другомслучае имел место не двухмоментный разрыв диафрагмы, а обычное позднеевозникновениепролапса. Konrad иMallinckrodt (19бЗ) такжеотносятсяскептическик объяснениюпричин позднеговыпадения внутренностейдвухмоментнымразрывом диафрагмы.

Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через отверстие в диафрагме органов грудной клетки в брюшнуюполость, наблюдаетсякрайне редко. Т. Я. Арьев и О.А. Михайлова{1953) при операции, произведенной по поводу тупой травмы брюшнойполости у мальчика9 лет, обнаружили что через разрыв левого купола диафрагмы «выпала половинасердца, лишенногоперикарда».

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Диагностика, клиническиепроявления

илечение закрытыхповреждений

диафрагмы

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы, сочетающихся с повреждениями других органов, трудна, так как клинические проявленияпоражения диафрагмы оказываются замаскированными и как бы отодвинутымина второй план. Кроме того, тяжесть состояния больных в рядеслучаев длительное время не позволяет произвести полноценное рентгенологическоеобследование.При этом всегда следует учитывать, что

недиагностированный вовремя разрыв диафрагмы может повести к развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможностиникогда неследует забыватьво всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся сдавлением живота илигруди, а такжепри переломахкостей таза.

В то же время диагностика разрыва диафрагмы несколькооблегчаетсяв случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждениямивнутренних органов. При этом необходимо соблюдать следующееправило: при каждой л а па р о т о м и и, предпринятой по поводу закрытого т р а в м а т и че с к о г о повреждения внутреннихорганов, должна быть обязательно обследована диафрагма.Это избавитбольных впоследующем от необходимости в повторном хирургическом вмешательстве по поводу травматическойдиафрагмальной грыжи. Примером такой повторной операции является наблюдениеФ.М. Данович и А.И. Мариева (1956), которые описывают29-летнего больного, сбитого грузовойавтомашинойи получившегоперелом костейтаза с разрывоммочевого пузыря.Последний былушит, однакоосмотра диафрагмыво время операциине было сделано.Через 29 днейбольного пришлосьоперироватьвновь в связис выявленнойу него травматическойдиафрагмальнойгрыжей. Подобныхнаблюденийописано множество.

Своевременнаядиагностикаи з о л и р о в ан н о г о разрывадиафрагмы можетоказатьсязатрудненнойвследствиетого, что выпадениебрюшных органовв плевральнуюполость частопроисходитне сразу, а черездлительныйпромежутоквремени послетравмы. В связис этим, какпоказываютклиническиенаблюдения, очень частосимптомы, характерныедля диафрагмальнойгрыжи, такжепоявляютсявесьма поздно.Brunner (1956), например, подчеркивает, что лишь в единичныхслучаях этисимптомы возникаютсразу же послетравмы.

Такимобразом, больных, получившихтяжелую травмуживота, необходимообследоватьрентгенологическине только припоступлениив лечебноеучреждение, но и при выпискеиз него.

Удовлетворительноеобщее состояниепострадавшегои отсутствиеотчетливыхсимптомов состороны органовгрудной и брюшнойполостей недолжны сниматьподозрениена возможностьповреждениядиафрагмы.

Н. П. Храмцова(1954) описываетмальчика 5 лет, доставленногов клинику сразупосле травмыв удовлетворительномсостоянии сжалобами наболь в ногахи на незначительнуюболь в животе.Однако во времяконтрастнойрентгеноскопии, произведеннойна следующийдень, было обнаруженонахождениежелудка в левойплевральнойполости.

Возможностьразрыва диафрагмыне сопровождавшегосякакими-либоотчетливымиклиническимисимптомами, иллюстрируетследующее нашенаблюдение.

Больной А. в возрасте7 лет упал подколесо тракторногоплуга, котороепереехало черезгрудную клетку.После этогоеще продолжалкататься натракторе. Домао случившемсяничего не рассказали врачом осмотренне был. Отмечаллишь небольшиеболи в правойполовине груднойклетки, которыезатем полностьюпрошли. Послетравмы осталасьумереннаядеформацияправой половиныгрудной клетки, связанная спереломомребер. С этоговремени мальчикстал отставатьот сверстниковв развитии, отмечать одышкупри беге и урчаниев грудной клетке.Лишь через 20лет была впервыедиагностированадиафрагмальнаягрыжа, что ибыло подтвержденово время операции.

Аналогичныминаблюдениямирасполагаюти многие другиеавторы.

Иногдаразрыв диафрагмыне диагностируетсятолько потому, что хирургизабывают о еговозможностии неправильнотрактуют имеющиесясимптомы.

МальчикС., 3 1/2лет, был придавлентяжелым бревном(4 м длиной и 0,5 мтолщиной), упавшимна нижнюю половинутуловища ибедра. Послеизвлеченияиз-под бревнав течение несколькихминут он оставалсябез сознания.Через 40 мин послетравмы доставленв хирургическоеотделениегородскойбольницы, гдепри рентгеноскопиибыла обнаруженажидкость влевой плевральнойполости, достигавшаяуровня III Ребра.Каких-либоповрежденийне отмечено.

Состояниебольного былоудовлетворительным.На 5-й день мальчикуразрешилиходить. На 8-йдень в связис остающимсязатемнениемв левой половинегрудной клеткипроизведенаплевральнаяпункция, нобыло полученолишь незначительноеколичествокрови. На 11-й деньбольного выписалидомой. Через1 1/2года послеэтого мальчикбыл оперированв нашей клиникепо поводутравматическойдиафрагмальнойгрыжи с большимдефектом левогокупола и смещениемв левую плевральнуюполость желудкапетель толстогои тонкого кишечникаи селезенки.

В данномслучае наличиегемотораксапри отсутствиинепосредствен-

нойтравмы груднойклетки даваловозможностьпредположитьразрывдиафрагмы.Не было приданотакже значениенесоответствиюобширностизатемненияслишкомнебольшомуколичествукрови, полученнойприпункции.

Вместес тем у рядабольных клиническаякартина разрывадиафрагмы можетоказаться стольхарактерной, что диагностированиеего не представляетзатруднений.Это бывает, какправило, приобширных разрывахс наступающимсразу же выпадениемв плевральнуюполость брюшныхорганов. Помимовозможныхявленийплевро-пульмональногошока и боли вживоте и соответствующейполовине груднойклетки с иррадиациейв надключичнуюобласть, шеюи руку, у пострадавшихвозникаютодышка, цианоз, тахикардия, нарушениясердечногоритма, связанныесо сдавлениемлегкого и оттеснениемв здоровуюсторону органовсредостения.Часто присоединяютсятакже симптомысо стороныжелудочно-кишечноготракта (тошнота, рвота, явлениячастичнойкишечнойнепроходимости).

Проведенныеисследованияв этих случаяхпозволяютустановитьсмещение средостенияв здоровуюсторону, появлениетимпанита впределах легочногополя, иногдав сочетаниис притуплениемвследствиесопутствующегогемоторакса, наличие жидкостив выпавшемполом органеили пролабированиепечени и селезенки.В грудной клеткемогут определятьсяшум плеска иперистальтическиешумы. Весьматипичным являетсятакже феноменизменчивостиданных перкуссиии аускультации, связанный спериодическименяющейсястепенью наполнениявыпавших органов.

Привозникновенииущемленияразвиваетсяеще более тяжелаяклиническаякартина, причемк вышеуказаннымявлениям, какправило, присоединяютсясимптомы остройкишечнойнепроходимости.Сходные признакивозникают ипри заворотежелудка, сместившегосяв плевральнуюполость.

О ш и бк и д и а г и о за при разрыведиафрагмывесьма часты.Более того, этапатология вбольшинствеслучаев своевременноне выявляется.Так, из 33 больных, находившихсяна лечении поповоду закрытогоразрыва диафрагмыи его последствийв дюссельдорфскойхирургическойклинике профессораDerra, лишь у 8 диагнозбыл установленв течение первогомесяца послетравмы, в товремя как убольшинстваиз этих больныхтравматическаядиафрагмальнаягрыжа в течениеряда лет оставаласьневыявленной(Konrad, Mallinckrodt, 196З).

Р е н гг е н о л о г и че с к о е о б сл е д о в а н и е, при подозрениина закрытоеповреждениедиафрагмыдолжно начинатьсяс многоосевойобзорнойрентгеноскопии.При этом картинабудет различнойв зависимостиот наличия илиотсутствиявыпадения вплевральнуюполость брюшныхорганов.

При разрыве, не осложненномвыпадением, наблюдаетсяограничениеподвижностидиафрагмы иповышениеуровня ее стояния.Неизбежновозникающийпри этом болееили менее выраженныйгемотораксдает либозначительноезатемнение, либо признакинебольшогоскопленияжидкости вреберно-диафрагмальномсинусе.

Что касаетсявысокого стоянияи ограниченияподвижностидиафрагмы, атакже ее парадоксальныхдвижений, тоизредка онимогут появлятьсяпри травматическомпарезе этогооргана, несопровождающемсяего разрывом(подробнее обэтом см. в главе, посвященнойрелаксациидиафрагмы).

Признакомразрыва являетсятакже обнаруживаемаяиногда деформацияконтура диафрагмы.В отдельныхслучаях удаетсяувидеть дажеее дефект (Haubrich,1956).

Необходимопомнить, чторазрыв диафрагмынередко ведетк неправильномудиагнозутравматическогоплеврита илипневмоторакса.Ошибка при этомможет бытьдвоякой: либотравматическийплеврит илигемотораксимеются насамом деле имаскируютповреждениедиафрагмы, либоже за плевритпринимаетсярентгенологическиопределяемаятень выпавшегов плевральнуюполость органа.

Особенноопасен последнийвид ошибки, таккак при немлечебные идиагностическиепункции чащеосложняютсяпроколом желудкаили кишечника.

Desforges и соавторы(1957) описываютбольного, укоторого приразрыве диафрагмыбыло произведеноне толькопунктирование, но даже и дренированиеплевральнойполости, непринесшее, конечно, больномуоблегчения.Наиболее частотакие пункциипо ошибочнымпоказаниям, приводящиеиногда дажек гибели больного, производятсяпри сочетанииразрыва диафрагмыс переломомребер, которыйи принимаетсяза непосредственнуюпричину гематораксаили пневмоторакса.

О пунктированииорганов, сместившихсяпри разрыведиафрагмы вплевральнчюполость, весьмачасто сообщаетсяв литературе.

Такимобразом, приобнаружениизатемненияили просветлениянад диафрагмойпри установлениидиагноза«травматическийплеврит» или«травматическийпневмоторакс»нельзя ограничиватьсяодной лишьобзорнойрентгеноскопией, а необходимоприбегать такжеи к контрастномурентгенологическомуисследованиюжелудка, а такжетонкого и толстогокишечника.

Нахождениежелудка в плевральнойполости можетбыть подтвержденовведением внего при рентгеноскопиизонда. Однакоэта методикаспособна лишьотчасти заменитьобычное контрастноеисследованиес применениемсернокислогобария.

Такимобразом, рентгенологическоеобследованиебольного приподозрениина разрыв диафрагмыимеет многообщих черт свялениемдиафрагмальныхгрыж (описываетсяв соответствующихразделах).

Следуетнапомнить, чтоизредка, приузком отверстиив диафрагме, бариевая взвесьможет не проникнутьв пролабирующийотдел желудка.Это весьмазатрудняетрешение вопросао характереопределяемогонад диафрагмойобразования.В таких случаяхподтвердитьразрыв диафрагмыможет наложениепненмоперитонеума.Этот методдиагностикиприменим такжепри подозрениина разрыв диафрагмыбез выпадениявнутренностей.

Чрезвычайноредкое использованиедиагностическогопневмоперитонеумапрактическимихирургами ирентгенологамипри разбираемойпатологииобъясняетсябоязнью получитьпри этом сдавлениелегкого вследствиепроникновениябольшого количествавоздуха в плевральнуюполость. Однакоопасностьвозникновениязначительногопневмотораксаустраняетсяпри дозированномнагнетаниигаза непосредственнов рентгеновскомкабинете потонкому пластмассовомукатетеру, введенномув брюшную полостьчерез просветпункционнойиглы.

Для уточнениядиагноза приразрыве правогокупола диафрагмыс выпадениемпечени Desforges, Strieder, Lynchи Madoff (1957) рекомендуютпроизводитьхолангиографию.

Длядифференциальнойдиагностикичастичнойправостороннейрелаксациидиафрагмы сопухолями икистами печенинами былаиспользованаспленопортография.Исходя из этогоопыта, мы считаемвозможнымприменениеэтого методаи у отдельныхбольных с неяснымипризнакамиразрыва правогокупола диафрагмы.Однако пользоватьсяданным методомлучше не в острыхслучаях, а позже, когда уже полностьюотсутствуетподозрениена сопутствующееповреждениебрюшных органов.

Какуже указановыше, все диагностированныесквозные повреждениядиафрагмыподлежат экстренномухирургическомулечению. Оперировать, если позволяетсостояниебольного, следуетпо возможности раньше. Показательно, что из 12 больныхGrage, McLean, Campbell (1959), оперированныхв сроки от 48 чдо 3 месяцев с момента травмы, трое умерлоот ущемления, а из 10 больных, оперированныхв течение первых двух суток, погиб лишьодин.

Принципы хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы теже, что и приее ранениях.Следует лишьподчеркнуть, что так как разрывы редко сопровождаются повреждениями органов грудной клетки, то вбольшинствеслучаев показанчрезбрюшнойдоступ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕДИАФРАГМАЛЬНЫЕГРЫЖИ

ИСТОРИЯИЗУЧЕНИЯ ИПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ

Первоеподробноеописаниетравматическойдиафрагмальнойгрыжи принадлежитАмбруазу Паре.Большинствоавторов (Hedblom, 1925; Б.М. Кудиш, 1929; Н. Р.Копыстянский,1949; Ю. Ю. Джанелидзеи Г. А. Зедгенидзе,1950, и др.) цитируюттруд Паре, изданныйв 1610 г. в то времякак В. И. Петров(1949) установил, что имеетсяболее раннееиздание, выпущенноев 1594 г. (через 4 годапосле смертиПаре), содержащееописание двухнаблюденийтравматическойдиафрагмальнойгрыжи, одна изкоторых развиласьпосле огнестрельноготоракоабдоминальногоранения.

В 1646 г.травматическаядиафрагмальнаягрыжа, возникшаяпосле колото-резаногоранения, описанаHildamus. Диафрагмальныегрыжи послезакрытогоповреждениягрудобрюшнойпреграды описалив 1798 г. Соорег иPreiss.

ВРоссии первоеизвестное намсообщение отравматическойдиафрагмальнойгрыже опубликовалв 1852 г. И. В. Буяльский.

Речьшла о 14-летнейдевочке., умершейчерез двоесуток посленачала приступа, характеризовавшегосярезкими болямив груди и рвотой.В двухлетнемвозрасте наКавказе онаполучила 7 ножевыхран. При вскрытиитрупа былаобнаруженатравматическаягрыжа левогокупола диафрагмыс ушемленисмтолстой кишки.

В 1866 г. Н.И. Пирогов вкниге «Началаобищей военно-полевойхирургии»приводит почтианалогичноенаблюдение.При вскрытиитрупа 16-летыейдевушки, такжев раннем детствена Кавказеперенесшейножевые ранения, он обнаружилущемленнуютравматическуюгрыжу левогокупола диафраты.

Оструюдиафрагмальнуюгрыжу, возникшуюв результатезакрытогоповреждениядиафрагмы(падение с большойвысоты), описалв 1861 г. И. Г. Карпинский.Больной умерчерез 2 неделипосле травмы, грыжа былаобнаруженана вскрытии.

Почтивсе наблюдениятравматическихдиафрагмальныхгрыж до концаХIХв. представлялисобой секционныенаходки. Лишьс начала ХХстолетия сталобыстро возрастатьчисло прижизненнодиагностированныхгрыж. К 1936 г. Hedblomпредставилсводный материал, объединяющий548 случаев травматическихгрыж грудобрюшнойпреграды.

В отечественнойлитературеИ. Д. Корабельниковпо 1950 г. включительнообнаружилописание 268травматическихдиафрагмальныхгрыж. В своднойстатистикеМ. М. Басса (1957), располагавшего, помимо литературных, значительнымколичествоманкетных данных, приводятсясведения о 755больных грыжамидиафрагмы.

В настоящеевремя суммированиебольшого количествапубликуемыхнаблюденийтравматическихдиафрагмальныхгрыж, как и описаниекаждого отдельногослучая уже неимеет существенногозначения. Несравненнобольший интереспредставляютсообщения осовершенствованиидиагностикии методов леченияэтой патологии.

Специальнотравматическимдиафрагмальнымгрыжам посвященымонографииВ. И. Петрова(1949), И. Д. Корабельникова(1951) и глава в «Опытесоветскоймедицины вВеликой Отечественнойвойне 1941 – 1945 гг.»Ю. Ю. Джанелидзеи Г. А. Зедгенидзе(1950). Рассматриваетсяэта тема и вкниге С. Я. Долецкого«Диафрагмальныегрыжи у детей»(1960).

Этиологиятравматическихдиафрагмальныхгрыж, по сутидела, уже изложенанами в главео поврежденияхдиафрагмы.Источникомразвития ихможет бытьлюбое как открытое, так и закрытоеповреждениегрудобрюшнойпреграды. Эвентрациябрюшных органовчерез отверстиев диафрагмепроисходитлибо в моменттравмы, либочерез тот илииной промежутоквремени посленее, иногдадаже черезмногие месяцыи годы.

Eppinger (1911) подразделилтравматическиедиафрагмальныегрыжи на острыеи хронические.Об остройтравматическойдиафрагмальнойгрыже говорятпри выпадениибрюшных органовсразу же послеранения.

Ю. Ю. Джанелидзеи Г. А. Зедгенидзе(1950) называютострую эвентрациюпервичнойдиафрагмальнойгрыжей, а случаис более позднимвыпадениеморганов относятк вторичнымдиафрагмальнымгрыжам. Такоеподразделениемы считаемменее целесообразным, так как прихроническойгрыже не имеетбольшого значения, является.лиона «первичной»или «вторичной».Кроме того, уряда больныхс хроническойдиафрагмальнойгрыжей вообщене представляетсявозможнымбезошибочнорешить, когдаже произошловыпадение(момент появленияжалоб частоне совпадаетс моментомвозникновенияпролапса органов).

своевременнаядиагностикаи раннее ушиваниеповрежденийдиафрагмыликвидируютусловия дляобразованиягрыжи. Такимобразом, хроническаятравматическаядиафрагмальнаягрыжа можетразвиться либопосле недиагностированногосвоевременноповреждениядиафрагмы, либопосле нерадикальногоили неправильновыполненногоушивания еедефекта (например, при наложениикетгутовыхшвов на диафрагму).

Основныевопросы, касающиесядиагностикии лечения острыхтравматическихдиафрагмальныхгрыж у наблюдавшихсянами 23 раненыхво время последнеймировой войны, рассмотреныв главе о поврежденияхдиафрагмы.Хроническуютравматическуюдиафрагмальнуюгрыжу мы наблюдалиу 20 больных. У7 из них грыжаразвилась послезакрытых, а у13 после открытыхповрежденийдиафрагмы, 4 изкоторых связаныс рассечениемдиафрагмы вовремя трансторакальныхопераций.

Все 17леченных намихирургическихроническихгрыж были ложными, т. е. имелся сквознойдефект диафрагмы, и грыжевоймешок отсутствовал.В литературев виде редкойказуистикиописываютсятакже истинныетравматическиегрыжи грудобрюшнойпреграды, которыеразвиваютсяпосле тангенциальныхранений куполадиафрагмы сповреждениемтолько плеврыи мышечногослоя. Оставшаясянеповрежденнойдиафрагмальнаябрюшина, постепеннорастягиваясьобразует грыжевоймешок. Особенностьютаких травматическихгрыж являетсяотсутствиезначительныхсращений грыжевогосодержимогос мешком.

Ряд авторовотносит ктравматическимгрыжам такжечасть истинныхгрыж слабыхзон и естественныхотверстийдиафрагмы лишьна том основании, что в анамнезеу больных имеетсяуказание наперенесеннуютравму. ТакMarchand(1962) описывает«травматические»грыжи пищеводногоотверстия, Г.П. Космаков иЕ. К. Нешель (1960) –«травматическую»грыжу щелиЛаррея. Хотятравма и можетспособствоватьразвитиюприобретенныхистинных грыж, однако называтьих травматическиминеправильно, поскольку онине связаны сразрывом диафрагмы.

При наиболеечасто встречающихсяложных травматическихдиафрагмальныхгрыжах ворота, как правило, локализуютсяв левой половинедиафрагмы. Этоодинаковохарактернодля грыж, развивающихсяпосле открытогои после закрытогоповреждениягрудобрюшнойпреграды.

С правостороннейтравматическойдиафрагмальнойгрыжей намибыл оперированодин больной(грыжа возниклапосле огнестрельногоранения). Значительнаяредкостьправостороннихтравматическихгрыж диафрагмы, обусловленнаязащищающимдействиемпечени, отмечаетсявсеми авторами.Neal в 1953 г. обнаружилв американскойлитературетолько 10 сообщенийо подобныхгрыжах. Первоеописаниеправостороннейтравматическойдиафрагмальнойгрыжи огнестрельногопроисхожденияв отечественнойлитературепринадлежитприват-доцентугоспитальнойхирургическойклиники МосковскогоуниверситетаД. И. Татаринову(1906 г.). И. Д. Корабельников(1951) при анализеданных русскойлитературы(242 наблюдения)отметил 12 правостороннихтравматическихгрыж диафрагмы.

Приводимнаше наблюдение.

    продолжение
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--