Реферат: Повреждения позвоночника
Повреждениепозвоночникаможет бытьзакрытым врезультатетупой травмыи открытым приогнестрельныхи ножевых ранениях.В зависимостиот характератравмы возможныушибы, растяжениясвязочногоаппарата, переломыи вывихи в различныхотделах.
Переломы позвоночникасопровождаютсясотрясением, ушибом, сдавлениемили перерывомспинного мозга.При прямойтравме возможныушибы, переломыпоперечныхи остистыхотростков.Сдавлениеземлей, камнями, падение с высотына ноги, ныряниена мелком местеприводят кперелому телпозвонков идужек.
Переломы позвонковдовольно частонаблюдаютсяво время транспортныхкатастроф, ушахтеров истроителейпри травмах.Они носяткомбинированныйхарактер, таккак сочетаютсяс повреждениямидругих костейскелета иливнутреннихорганов.
Растяжениясвязок возникаетв шейном, нижнемгрудном отделахпозвоночникав результатечрезмерныхдвижений, переходящихфизиологическуюграницу. Отмечаютсяострая боль, припухлостьи ограничениедвижений поврежденнойчасти позвоночникавследствиеболей и контрактурымышц.
Лечение. Покой, лечебная физкультураи массаж мышц.
Переломы остистыхотростков.Возникаютчаще в шейномотделе от прямогоудара сзади, при переразгибаниипозвоночникаили чрезмерномсокращениидлинных мышцспины. В местеповрежденияотмечают припухлость, боль при надавливании, смещаемостьотростка икрепитацию.Диагноз уточняютрентгенографически.
Лечение.Обезболиваниеместа перелома(10 мл 1% растворановокаина).Если отломоквызывает болевыеощущения, егоудаляют.
Переломыпоперечныхотростков.Возникают притравме илирезком напряжениимышц в поясничномотделе позвоночника.
Клиническаякартина характеризуетсяболезненностьюв поясничнойобласти с иррадиациейболей в животи нижние конечности.Диагноз подтверждаютрентгенографией.
Лечение состоитв обезболиванииместа перелома(10 мл 1% растворановокаина), которое повторяетсяв течение несколькихдней. Назначаюттакже физиотерапию, массаж. Постельныйрежим рекомендуютсоблюдать доисчезновенияболей. Трудоспособностьвосстанавливается через 3-6 нед.
Переломы телпозвоночников.Чаще возникаютв шейном илинижнегрудномотделе позвоночника(12 грудной и 1поясничныйпозвонки). Взависимостиот механизматравмы наблюдают3 вида переломов.
Клиновидныйперелом (компрессионный)одного илинесколькихпозвонковвозникает привертикальномсдавливаниипозвоночника.
Раздробленныйперелом телпозвонковвозможен притравме в моментрезкого сгибанияпозвоночника, например, припадении тяжестина спину наклонившемусячеловеку.
Переломовывих происходитпри сгибаниипозвоночника, сопровождающемся сильным толчкомвперед.
Клиническаякартина. Обычнопострадавшиежалуются наболи в областиповрежденногопозвонка, особеннопри активномдвижении. Прикомпрессионномпереломе отмечаетсявыстояниеостистогоотростка надповрежденнымпозвонком, припереломе двухи более позвонковвозникаеткифоз. Во времяосмотра обнаруживаютнапряжениемышц спины.Нагрузка вдольпозвоночникавызываетболезненностьв месте повреждения.При поколачиваниипальцем отмечаетсяболезненностьостистогоотросткаповрежденногопозвонка. Присдавливаниинервных корешковболи носятиррадиирующийили опоясывающийхарактер. Сгибаниеголовы можетсопровождатьсяболезненностьюв области остистогоотросткаповрежденногопозвонка.
При поврежденииспинного мозгавозникаютпараличи ипорезы, расстройствомочеиспусканияи акта дефекации.Нарушаетсячувствительность, развивается выраженныетрофическиерасстройства, пролежни накрестце, пятках, спине. Иногдатравма спинногомозга носитобратимыйхарактер ипроходит через10-15 дней послеликвидацииотека или гематомы.
Переломы телпозвонковнередко сопровождаютсякровоизлияниямив забрюшиннуюклетчатку ипорезом кишечника.
Иногда припорезе кишечникаделают лапаротомию в связи с подозрениемна повреждениеорганов брюшнойполости. Припереломе позвонкаможет наступитьсмерть оттравматическогошока, гипостатическойпневмонии, сепсиса.
Диагнозподтверждаетсярентгенографиейпозвоночникав передней ибоковой проекциях.При сомнительныхданных снимокповторяют черезнесколько дней.
При комбинированныхпереломах итравматическомшоке из-за тяжестисостояниявозможныдиагностическиеошибки: повреждениепозвонковпросматриваютсяили позднодиагностируются.
Лечение. Транспортировкапострадавшихс подозрениемна переломпозвоночникавозможно наобычных мягкихносилках вположении лежана животе смягким валиком, подложеннымпод плечи, илина спине нажестком щите, который кладутна носилки. Припереломахшейных позвонковнакладываютватный воротник.Перекладыватьбольного наносилки и сниматьс них следуеткрайне осторожно, чтобы не сместитьотломки и невызвать сдавливаниеспинного мозга.
В стационарепосле установлениядиагноза производитанестезию телаповрежденногопозвонка (вводятне более 10 мл.1% р-ра новокаина).Иглу осторожнопродвигаютна переднююповерхностьпозвонка, послечего вводятраствор новокаина.
При переломахтела позвонкапроизводятвытяжение нанаклоннойплоскости спостепеннойреклинацией(исправлениедеформации)поврежденногопозвонка. Когдабольной начинаетходить, дляиммобилизациинакладываютгипсовый корсет.Постоянныезанятия лечебнойфизкультуройпозволяетсоздать «мышечныйкорсет». Сращиваниетела позвонканаступает всроки от 2 до 4мес.
Постепеннаяреклинацияпозвонка возможныразличныеосложнения, включая сдавлениеспинного мозга.При переломахс небольшойпередней компрессиейбольного помещаютна кровати сщитом и приподнятым головным концом.
Вытяжениепроизводятс помощью лямокза подмышечнуюобласть илипетлей Глиссоназа подбородок, или с помощьюскоб за височныекости. Под поясницуили груднойотдел подкладываютнебольшойвалик.
С первых днейпроводят лечебнуюгимнастику, с 20-го дня начинаютупражненияс переразгибаниемспины, постепенноувеличиваяобъем и интенсивностьупражнений.Массаж мышцспины, физиотерапевтическиепроцедурыначинают с10-го дня. Ходитьбольным разрешаютна 8-й неделе, трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 5 мес.
При значительнойкомпрессиипереднегоотдела позвонкапроизводятвытяжение накровати с щитоми постепеннуюреклинациюс помощью плотноговалика, высотакоторого постепенноувеличивается.Постепеннымпереразгибаниемпозвоночникадостигаетсярасправлениекомпрессионногоперелома. Обязателенкомплекс лечебнойгимнастики, включающийгиперэкстензионныеупражнения.На 15-20-й день накладываютгипсовый корсетс открытойспиной, чтопозволяетпродолжатьлечебную гимнастикудля укрепления мышц спины.Ходить больныеначинают через2 нед. с моментаналожениякорсета. Снимаютего через 2 мес., а при большихсмещениях через4 мес. Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 4-6 мес.
При парезекишечникапромываютжелудок, внутривенновводят гипертоническийраствор хлориданатрия, подкожнопитуитрин по1 мл, очищаюткишечник сифоннымиклизмами.
Не подлежатлечению переразгибаниемпереломовывихи, раздробленныепереломы споврежденнымстенки позвоночногоканала, переломыдужек позвонков.
Лечение переломовс повреждениемспинного мозга.Данный контингентбольных наиболеетруден длялечения и ухода.Чем выше уровеньповреждения, тем хуже прогноз.
Переломы шейныхпозвонков стетраплегиейчасто заканчиваютсясмертью. Приполных разрывахспинного мозгаего функцияникогда невосстанавливается.У больных спараличамибыстро развиваютсятрофическиерасстройствана спине, крестце, пятках, поэтомуисключительноезначение приобретает уход за кожей.Больного укладываютна резиновыйкруг, под пяткиподкладываютмарлевые подушечки.Больного частоповорачиваютна бок, проводятлегкий массаж.
Для предупреждения пролежнейпользуютсянадувнымиматрацами, устройствами, которые позволяютперекладыватьбольного соспины на живот.Следует тщательноследить запостельными личным бельембольного: онодолжно бытьсухим и не иметьскладок. Кожуспины и крестцадважды в деньпротираюткамфорнымспиртом илиуксусной водой.При нарушениимочеиспусканиямочевой пузырьне менее 4 разв сутки опорожняютс помощью резиновогокатетера. Полостьего промываютрастворомнитрата серебра(ляписа) 1:5000, лактатаэтакридина(риванол) (1:1000) илиантибиотиками.Для предупреждениявосходящейинфекциимочевыводящихпутей в первыедни после травмыпри поврежденииспинного мозганакладываютнадлобковыйсвищ. Черезбрюшную стенкувводят троакар.В просвет троакаравводят катетерс надувнымбаллончикомна конце. Троакаризвлекают, баллончикнадувают. Конецкатетера опускаютв мочеприемник, наращивая егодлину с помощьюрезиновойтрубки. Иногдавыполняютцистостомию.Для опорожнениякишечникаприменяютсифонные иочистительныеклизмы, слабительныесредства(растительныеи минеральные).Для профилактикипневмонии, возникающейв результатезакупоркимелких бронхови нарушенияфункции мышцбрюшного пресса, назначают лечебную дыхательнуюгимнастику, банки, отхаркивающиесредства, периодическиингаляциикислорода. Призатрудненномотхождениимокроты накладываютмикротрахеостомиюили временную трахеостомиюс периодическимотсасываниеммокроты.
Для предупрежденияконтрактурстопы фиксируютпод прямымуглом лонгетнымиповязками, лечебную физкультуруи массаж начинаютрано. С этой жецелью вводятпрозерин, влияющийна нервно-мышечныесинапсы и нервныеклетки.
Хирургическоевмешательствопоказано вранние срокипри сдавливанииспинного мозгаотломками.Операция заключаетсяв удалениидужек позвонка, костных отломков, гематомы, сдавливающих спинной мозг.В отдаленныесроки операцияпоказана при подозрениина сдавлениемозга рубцами, костной мозолью.В послеоперационномпериоде больногопомещают вгипсовые корсетыили кроватки.Назначаютлечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, курортноелечение в Пятигорске, Сочи, Цхалтубо, Саки.
Повреждения таза
Переломы тазаявляются результатомтяжелой транспортнойили производственной травмы, поэтомучаще наблюдаютсяу мужчин в возрасте40 лет. Переломытаза возникаютпри сдавленииего в переднезаднемили боковомнаправлении.Возможны краевыепереломы выступающихкостей, напримерподвздошнойкости, и переломыбез нарушения и с нарушениемнепрерывноститазового кольца.Чаще всеголомаются лобковыеи седалищныекости, разрываетсяподвздошно-крестцовоесочленение.Могут наблюдатьсятакже переломывертлужнойвпадины с отрывомкрая или переломдна при центральномвывихе. Во время родов происходитразрыв симфиза.При осложненныхпереломахотмечаютсяповреждениямочевыводящихпутей (мочевойпузырь, мочеиспускательныйканал), прямойкишки, сосудови нервных стволов.С ростом транспортныхсредств увеличиваетсяколичествоосложненныхпереломов, протекающихс тяжелым шоком.
При огнестрельныхранениях тазавозникаютоткрытые переломыс повреждениемтазовых органов.
К л и н и ч е с ка я к а р т и н а.Пострадавшиежалуются наболи в соответствующихотделах таза.При осмотреу больных принарушениицелостноститазового кольцавыявляютсядеформациятаза, ограничениядвижений вконечностях.Для переломалобковых костейхарактеренсимптом прилипшейпятки: пострадавшийне в силах оторватьпятку от постели, но, если приподнятьему ногу, онудерживаетее без постороннейпомощи. Припереломе переднегоотдела тазовогокольца возникаетсимптом лягушки, при которомколени согнутыи разведены.Укорочениеконечностиотмечаетсяпри переломедна вертлужнойвпадины и центральномвывихе. Иногдав области перелома видны кровоподтеки.При пальпацииопределяютсяболезненностьв области перелома, крепитация, патологическаяподвижность.При пальпациичерез прямуюкишку или влагалищепрощупываютсякостные отломки(переломы крестца, копчика, седалищныхкостей). Смещениекостных фрагментов, особенно привертикальныхпереломах, определяетсяпутем измеренияс двух сторонрасстоянияот верхней осиподвздошнойкости до внутреннейлодыжки. Окончательнодиагноз уточняетсяпо даннымрентгенографиитаза.
Повреждениямочевыводящихпутей. Эти повреждениявозникают восновном припоражениипередних отделовтаза, при разрывахсимфиза. В 30%случаев наблюдаетсяповреждениемочевого пузыряи в 70%-мочеиспускательногоканала. Клиника внебрюшныхразрывов мочевогопузыря описанав соответствующемразделе. Приразрыве мочеиспускательногоканала мочеиспусканиезадержано, измочеиспускательногоканала выделяетсянебольшоеколичествокрови. Мочевойпузырь растянут, выступает надлобком. В областипромежностиопределяетсяинфильтрациятканей вследствиекровоизлиянияи пропитываниямочой.
Поврежденияпрямой кишки.При разрывевнебрюшныхотделов прямойкишки нарушается выделениекала, возникаеттяжелая каловаяфлегмона клетчаткитаза, состояниебольных приэтом крайнетяжелое. Пальцевоеисследованиепрямой кишкипри подозрениина переломытаза производятобязательно.
Л е ч е н и е.Пострадавшегос переломомкостей тазатранспортируютв травматологическоеотделение нажестких носилкахв положениина спине. Подсогнутые вколенных суставахконечностиподкладываютвалик (шинель, одеяло). Припереломахкрестца больногоперевозят вположении наживоте. Дляпрофилактикишока производятвнутритазовуюанестезию поШкольникову.Иглу вкладываютпод верхнююось подвздошнойкости и постепеннопродвигаютпо направлениюк крестцу, постоянновводя новокаин.При одностороннемповреждениивводят до 500 мл0,25% растворановокаина, придвухсторонних- –о 300 мл с каждойстороны. Припереломах тазавозможны значительныекровотеченияв забрюшиннуюклетчатку (до2 л.). Забрюшинныегематомы могутсопровождатьсякартиной тяжелогопареза кишечника.В этих случаяхпроизводятстимуляциюкишечникалекарственнымисредствами.Лечебные мероприятияопределяютсяхарактеромперелома. Прианемии показаныповторныепереливаниякрови. При переломахтазового кольцабез смещениябольного укладываютв постель вположении«лягушки», нижние конечностипомещают нашины. Ходитьразрешают через4 нед., трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 2 мес.
При переломахтазового кольцасо смещениемотломков вправлениеосуществляютза счет скелетноговытяжения. Егонакладываютна бугристостьбольшеберцовойкости. Тазовыйконец кроватиприподнимают, ногу на шинеотводят. Величинагруза зависитот степенисмещения, развитиямышц и быстротывправленияотломков и непревышает 8 кг.Скелетноевытяжениепродолжаетсядо 30 дней, ходитьразрешают через45 дней, трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 3 мес.
Показана лечебнаягимнастика, а после исчезновенияявлений – массажмышц ягодицы, спины, бедер.Хирургическоелечение необходимопри разрывесимфиза и центральномвывихе бедра, когда консервативнымимероприятиямине удаетсядобиться результата.Экстренныеоперации производятпри подозрениина повреждениеорганов живота, разрыве мочевогопузыря имочеиспускательногоканала.
Переломыкостей конечностей
Переломы костей предплечья. Эти переломывстречаютсяприблизительнов 25% всех случаевпереломовкостей. Различаютпереломы верхнейи нижней трети, диафиза костейпредплечья.
Переломы верхнейтрети костейпредплечья.К ним относятся переломы локтевогои венечногоотростковлоктевой костии головки лучевойкости. Они могутбыть вне- ивнутрисуставными.При обследованииопределяютсяприпухлостьсустава, невозможностьразгибания, болезненностьпри пальпации, иногда костнаякрепитация.Диагноз уточняетсяпри рентгенографиисустава.
Транспортнуюиммобилизациюосуществляютшиной Крамера, наложеннойпо разгибательной поверхности.Локтевой суставсгибают подуглом до 90 град., шину фиксируютмягким бинтомили косынкой.
Л е ч е н и е. Припереломах безсмещения после анестезииместа переломанакладываютглубокую гипсовуюповязку илилангету. Локотьсгибают, повязказахватываетпредплечьеи плечо. Снимаютповязку через3 нед., трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 8 нед. Припереломахвенечногоотростка аналогичнуюповязку присогнутом до100 град. локтенакладываютна 3 нед. Аналогичнолечат переломышейки и головкилучевой кости.
При переломахсо смещениемлоктевогоотростка применяютоперативнуюфиксацию отломка.При раздроблениии смещенииголовки лучевойкости показанырезекция головкиили хирургическоевправлениеотломков.
Переломы диафизакостей предплечья.Происходятпри прямойтравме предплечья. Возможны переломыдвух или однойкости предплечьясо смещениемили без смещения.В месте переломавозникает боль, отмечаютсянарушениефункции, деформацияпредплечья, отек и гематома.
Перелом однойкости без смещения диагностироватьсложнее. Болезненностьпри пальпациии при нагрузкепо оси предплечьязаставляетподозреватьперелом. Характерперелома уточняютпо рентгенограмме.
Л е ч е н и е. Припереломах безсомнения двухкостей предплечьянакладываютгипсовую повязкуна плечо и предплечьепри согнутомпод прямымуглом локтевомсуставе. Длительностьиммобилизацииот 6 до 8 нед. Припереломах сосмещением послеобезболиванияпроизводятвправлениепри помощиаппарата Соколовскогопод контролемрентгенограмм.Иммобилизуютконечностьгипсовой повязкой, наложеннойна плечо и предплечьесроком до 8 нед.
Репозицияотломков придиафизарных переломахиногда представляетзначительныетрудности. Принеудаче закрытойрепозицииприбегают коперации соткрытым вправлениеми фиксациейотломков спицамиили металлическимипластинками.
Переломы нижнейтрети костей предплечья.Переломы нижнегоконца лучевойкости – такназываемыйперелом луча– встречаютсяособенно частоВозникают онипри падениина вытянутуюладонь, в основному людей пожилоговозраста, однако перелом можетбыть и профессиональнойтравмой у водителейавтомашин приударе по предплечью рукояткой длязавода мотора.
Перелом происходитна 2 см вышесуставнойповерхностилучевой кости.Часто одновременновозникаетперелом шиловидногоотростка локтевой кости. Переломылуча могут бытьбез смещенияи со смещениемотростков, впоследнемслучаев нижнейтрети предплечьявозникаетдеформация, определяемаяна глаз.
Д и а г н о з. Отмечаетсярезкая болезненность, ограничениедвижений, деформациялучезапястногосустава. Характерперелома уточняютпо рентгенограмме.
Л е ч е н и е. Припереломах безсмещения отломковпроизводятанестезию местаперелома инакладываютна 3 нед. гипсовуютыльную лонгету, назначаютлечебную физкультуру, массаж. Припереломах сосмещениемотломков послеместной анестезиипроизводятих вправление.Помощник рукамиили полотенцемфиксирует рукубольного, согнутуюв локтевомсуставе, хирургпроизводитвытяжение закисть, а затем, надавливаяна периферическийотломок, производитвправление.Для фиксациикладут ладоннуюи тыльную гипсовыелонгеты, скрепленныемягким бинтом.
Гипсовую повязкуснимают через4 нед., после чегопоказаны лечебнаяфизкультура, массаж, физиотерапия.
Переломы костейголени. Наблюдаютсяразличныеварианты переломовкостей голени: переломы мыщелковбольшеберцовойкости, диафизарныепереломы двухкостей илиизолированныепереломыбольшеберцовойи малоберцовойкостей, переломылодыжек изолированныеили в комбинациис переломамидистальногоотдела большеберцовойкости.
Переломы возникаютпри прямой, атакже при непрямойтравме. Переломыкостей могутбыть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми.Смещение отломковпри переломеголени обычнонезначительное.Часто наблюдаютсяоткрытые переломы, особенно всредней трети, где передняяповерхностьбольшеберцовойкости покрытанепосредственнокожей.
К л и н и ч е с ка я к а р т и т на. В месте переломаотмечаетсязначительнаяболь. Движенияконечностиболезненны, функция еенарушена, наблюдаетсяотек, гематома, деформацияв области перелома.Пальпациякостей и нагрузкапо оси болезненны, определяетсякостная крепитация.
Диагностические затруднениямогут представлятьслучаи переломаотдельныхкостей безсмещения, когдасимптомы стерты, а функция конечностипрактическине изменена, например припереломе малоберцовойкости. Рентгенологическийконтроль обязателендля всех случаев.
Иммобилизацияосуществляетсяшинами Крамера: одну шину укладываютпо задней поверхностиголени, стопы, вторую (У-образную)– по боковойповерхностиголени. Шиныпрокладываютслоем ваты ификсируютмягкими бинтами.
Л е ч е н и е. Припереломах безсмещения накладываютгипсовую повязку, захватывающуюстопу и доходящуюдо среднейтрети бедра.Длительность иммобилизации6-8 нед., после этогоповязку снимают, назначаютмассаж и лечебнуюфизкультуру.
При переломахсо смещениемпосле анестезиинакладываютскелетноевытяжение запяточную кость.Репозиция осуществляетсягрузом до 6 кг.Периодическиконтролируютстояние отломков.После образованиямягкой мозолинакладываютгипсовую повязку, в которой больнойходит на костылях, затем с палочкой.Через 4-6 нед.повязку снимают, назначаютмассаж, лечебнуюфизкультуру.
При открытыхпереломах, интерпозициимягких тканей, невозможностиудержанияотломков показанохирургическоелечение: интрамедуллярныйостеосинтезгвоздем илификсация костейметаллической пластинкой.Дополнительнодля иммобилизациинакладываютгипсовую повязкуили лонгету.Больной вначалекости контролируютрентгенологически.
При переломахкостей голенихороший лечебныйэффект даеткомпрессионныйостеосинтезпри помощиспециальногоаппарата.
Переломы лодыжек.Это один изнаиболее частыхвидов травмы, особенно взимнее время.Переломы лодыжеквозникают врезультатенепрямой травмы.В зависимостиот характератравмы различаютпереломы наружнойи внутреннейлодыжек, двухлодыжек, лодыжеки переднегои заднего краябольшеберцовойкости, так называемыетрехлодыжечныепереломы.
Переломы двухлодыжек итрехлодыжечные переломы сочетаютсяс подвывихомстопы впереди, кзади кнутрии кнаружи. Отмечаютсяболезненность, деформацияи отек в областиголеностопногосустава, патологическаяподвижность, крепитациякостных отломков.
Диагноз уточняетсяпри помощирентгенограммголеностопногосустава в двухпроекциях.Транспортнаяиммобилизацияпри переломахлодыжек производитсядвумя шинамиКрамера илиподручнымисредствами.
Л е ч е н и е. Анестезияместа перелома2% растворомновокаинаобязательна.При переломахбез смещениянакладываютзаднюю гипсовуюлонгету илигипсовый сапожоксроком на 4 нед.При переломахсо смещениемнеобходиморепонироватьотломки и фиксироватьих при помощизадней и У-образнойгипсовых лонгет.Через несколькодней послеспадения отекавременнуюповязку меняютна постоянныйгипсовый сапожокили подкрепляютциркулярнымибинтами. Черезнесколько днейк повязкеподгипсовываютметаллическоестремя илигипсовый каблуки больной начинаетходить, сначалас костылями, затем с палочкой, и, наконец, сполной нагрузкойна конечность.Гипсовую повязкуснимают через6 нед. функциявосстанавливаетсяс помощью лечебнойгимнастики, массажа. Вправлениедвух- и трехлодыжечныхпереломов сосмещением частопредставляетзначительныетрудности.