Реферат: Онкопатология в гинекологии

Фоновыезаболеванияшейки матки

Псевдоэрозии(эктопия цилиндрическогоэпителия, эндоцервикоз), эктропион, полипы, лейко-и эритроплакия, папилломз.

Псевдоэрозия-участоквлагалищнойчасти шейкиматки, покрытыйцилиндрическимэпителием.Различаютэктопию врожденнуюи посттравматическуюи эктопию, возникшуювследствиегормональныхизменений. Приврожденной- цилиндр. эпителийрасполагаетсякнаружи отнаружного зевашейки матки.В пе­риод половогосозреванияпод влияниемповышенияуровня половыхгормонов яичниковрост железистогоэпителия каналашейки маткиопережаетразвитиемышечно-соединительнотканныхее образований.В результатеэтого цилиндрическийэпителийрасполагаетсяна шейке маткии возникаетэктопия, обусловленнаягормональнымиизмене­ниями.Разрывышейки маткив родах, приабортах ведутк деформации, вывороту слизистойоболочки шеечногоканала, вследствиечего возникаетпосттравматическаяэктопия (эктропион- выворот слизистойоболочки шейкиматки, характерноналичие косыхборозд и валиков-остатковпальмовидныхскладок слизистойоболочки каналашейки матки.Замещениецилиндрическогоэпителия плоскиммногослойнымпро­исходитобычно из базальныхлибо резервныхклеток, расположенныхпод слоемцилиндрическогоэпителия.Эпидермизациясопровождаетсяобразованиемжелез на поверхностивлагалищнойчасти шейкиматки. Цитологияисследованиисоскоба, полу­ченного с поверхностипсевдоэрозии, находят пролиферирующийцилиндри­ческийи кубическийэпите­лий, содержащийв цито­плазмеклеток крупныеи мелкие вакуоли.Кольпоскопическоеисследованиепозволяетвыявить гроздевидныескоплениямелких шаровидныхили продолговатыхсосочковнасыщен­но-красногоцвета (просвечибаютсосуды). Отчетливоэтагроздевидныескоплениянаблюдаютсяпри обработке3% растворомуксусной кисло­ты, которая вызываетсокращениесосудов икратковременныйотек эпителия.При обработкешейки маткирастворомЛюголя псевдоэрозияне окрашиваетсяв коричневый.Псевдоэрозиипринято делитьна железистыепапиллярныеи эпи-дермизирующие характер которыхустанавливаютпри морфологичес­комисследовании.

Для железистойпсевдоэрозии- образованиежелез на влагалищнойчасти шейкиматки, длядалиллярной- одновре­менноеразрастаниестромы и эпителияв вид сосочков.При эпидермизирующейсяпсевдоэрозиисреди железистогоэпителияцилиндрическогообнаруживаютсяостровкимногослойногоплоского эпителия.Полипы шейкиматки представляютсобой разрастаниеслизис­тойоболочки каналашейки матки.Возникновениеполипов связянотсакс гормональныминарушениями, так и с воспалительнымипроцессами Полипы могутбыть как одиночнымитак и множествйнными.Они имеют округлуюформу, режедольчатоестроение игладкую поверхность.Цвет полиповзависит отхарактерапокрывающегоэпителия. Прирасположениина поверхностицилиндрическогоэпителия полипимеет розовыйцвет вследствиепросвечиванияподлежащейсосудистойсети. Если полиппокрыт плоскиммногослойнымэпители­ем, то приобретаетбеловатуюокраску .

Лейкоплакия-ороговениеплоскогомногослойногоэпите лия шейкиматки (гиперкератоз)Лейкоплакияимеет белесыйцвет, иногдас перламутровымоттенком. Жалобне предъ­являют.При осмотрешей­ки маткис помощью влагалишныхзеркал лейкоплакиякия определяетсяв виде тонкойбелой пленки, кото­рая снимаетсяс поверхно­стишейки матки.Локализациялейкоплакииможет бытьразличной; кроме шейкиматки, она иногдарасполагаетсяна сводахвлагалища.Прикольпоскопическомисследованиилейкоплакиивыявляетсяшероховатая, складчатаяили чешуйчатаяповерхностьроговых наложе­ний.При цитологическомисследованиив мазках обнаруживаютсяв большом количествебезъядерныеклетки плоскогоэпителия. Приморфологическомисследованииобычнодиагностируютдве основныеформы лейкоплакии: простую и сявлениямиатипии клеточныхэлементов. Длялейкоплакиитипичны нарушениепроцессовороговения(дискератоз), утолщениебазальногои парабазальногослоев эпителия; клеточныйполиморфизмвыражен слабо.

Эритроплакия- патологическийпроцесс, прикотором происходитзначительноеистончениеповерхностногои большей частипромежуточногослоев плоскогомногослойногоэпителия влагалищнойчасти шейкиматки, нередков сочетаниис атипическойгиперплазиейбазальногои парабазальногослоев. Эритроплакиямакроскопическиимеет видярко-красных, иногда с синеватымоттенком, легкокровото-чащихпятен неправильнойформы. Цветэритроплакииобусловленпросвечивающимисосудами, которыерасполагаютсяв подслизистомслое. Течениезаболеванияхроническое.При кольпоскопическомиссле-дованииопределяютсякрасные участкирезко истонченногоплоского эпителия, через которыйпросвечиваетподлежащаятканьё

Папиллома-сравнительноредкая формапоражения шейкиматки. На влагалищнойчасти ее определяютсяпапилломатозныеразрастанияв виде розеток, внешне сходныес экзофитнойформой рака.Папиллома имеетрозовый илибелый цвет, четко отграниченаот окружающейткани.При кольпоскопическомисследованиина ее поверхностиопределяетсябодьшое-количестводревовидноветвящих-сясосудов; принанесении наповерхностьпапилломыраствора Люголявокруг нееопределяетсяйодположительнаякайма. Папилломысравни­тельночасто подвергаютсязлокачественномупревращению.Морфоло­гическоеисследованиепозволяетустановитьправильныйдиагноз.

Предраковыезаболеванияшейки матки

Дисплазии.Ванамнезе позднеенаступлениеменархе и большоеколичест­вородов и абортов, сопровождавшихсятравматизациейшейки матки.Для эпителиальныхдисплазиихарактернонарушениесозреванияи дифференцировкиклеток плоскогомногослойногоэпителия, покрываю-шегошейку матки.

Выделяюттри основныеформы дисплазийпростую, илилегкую, среднейтяжести и тяжелую.При простыхформах дисплазииотмечаетсяумереннаяпролиферацияэпителиальныхклеток базальныхи параба-зальныхслоев; при этомклетки сохраняютнормальноестроение иполярностьрасположениеОтмечаетсядискариоз вотдельныхклетках базальногои парабазальногослоев.При умереннодисплазиипатологическийпроцесс захватываетоколо половиныэпителиальногопласта. Явлениядискариозанаблюда­ютсяво многих клетках; пролиферирующиеклетки имеютсяво всех слояхэпителиальногопласта. Длятяжелой дисплазиихарактернывыраженнаяпролиферациябазальньныхи парабазальныхклеток, гиперхроматозядер, ядра крупные, часто встречаютсямитозы. Нормальноесозреваниеи дифференцировкаклеток происходятлишь в самомповерхностномотделе эпителиально­гопласта.

Клиника.Несопровождаетсяхарактернымисимптомами.Дисплазия. какправило, развиваетсяна фоне длительносуществующихрецидивирующихпсевдоэрозий.Однако дисплазиимогут возникнутьи на патологическинеизмененнойшейке матки.Характернодлительное, хроническоетечение, относительноепостоянствосимптомов, недоста-точнаяэффективностьконсервативнойтерапии, возникновениерециди­вовпосле проведенноголечения. Кольпоскопическаякартина дисплазиихарактеризуетсяэктопией, эпидермизациейи дискератозом.

К клиническимпроявлениямводянистыебели; нарушениеменструальногоцикла типамено- и метроррагий, скудные кровянистыевыделения дои после менструации; скудные кратковременныеконтактныекровянистыевыделения послеполовых сношений, гинекологическогоосмотра. ПробаШиллера принанесениираствора Люголяна поверхностьшейки маткився она равномерноокрашиваетсяв темно-коричневыйцвет. В случаевозникно­вениядефекта, призамещении егоцилиндрическимэпителием, дисплазии этиучастки непрокрашиваются.

Цитологическиекритерии: Кчастным критериямотносятсявакуолизацияцитоплазмы, накоплениев ней кератогиалина, характерныйтип секрецииклеток (голокри­новый, апокриновый, мерокриновый).

Различаютпростую, илиобзорную, ирасширеннуюкольпоскопию.Расширеннаякольпоскопияпроводитсяс нанисенемна шейку матки3% раствора уксуснойкислоты и последующимкольпоскопическимисследованием.К расширеннойкольпоскопииотноситсяизучение слизистойоболочки шейкиматки черезцветные (зеленыеи желтые) фильтры, а также осмотрпри воздействииультразвукадля выявленияболее четкихконтуров кровеносныхсосудов. Прицельная, или конусовидная, биопсия свыскабливаниемслизистойоболочки каналашейки матки.Производитсяс наиболееизмененногоучастка шейкиматки. Флюоресцентнаякольпоцервикоскопия- гистохи-мичёскийметод исследованиятканей с применениемУФ-освешения.Нормальнаяслизистаяоболочка влагалищнойчасти шейкиматки характеризуетсятемно-сиреневым, синим и фиолетовымсвечением.Очаги внутриэпителиальногои начальногоинвазивногорака отличают-сяярко-желтымсвечением. Привыраженномраке с некрозоми кровоизлияниямифлюоресценцияотсутствует.

Лечение.Медикаментозноев виде мазевыхаппли­каций.В состав мазиили эмульсииобычно входятлекарственныйпрепарат свыраженнымантимикробнымдействием ижировая основа(масло облепихи, шиповника, рыбий жир идр.). Лечениемазевыми тампонамипроводят втечение2-3нед. Вкачествехимическойкоагуляции применяотсолкогин. Основнымметодом лечения- диатермокоагу-ляция.Ее обычно выполняютперед менструациейс тем, чтобыизбежатьвозникновенияэндометриозашейки матки.Образовавшийсяструп обычноотпадает на10-й день, а полнаяэпителизацияшейки маткипроисходитчерез2 мес.

Радикальными менее травматичнымметодом лечениядисплазии шейкиматки являетсялазерное воздействие.Этот методможет Применятьсяв амбулаторныхусловиях безпредварительнойанестезии.Больным с выраженнымианатомическимиизменениямишейки матки(старые разрывы, эктропион идр.) в основномпроводитсяхирургичес­коелечение (клиновиднаяили высокаяампутация шейкиматки).

Рак шейкиматки

Гормональнаятеория относятрак шейки маткик группегормональнозависимыхопухолей.Подтверждениемданного положенияслужит сравнительночастое обнаружениеразлич­ныхгиперпластическихпроцессов(полипы, эндометриоз, миома), на фонекоторых нередкопроисходитразвитиезлокачественнойопухоли. Нарушенияиннерва­циии трофики шейкиматки, возникающиевследствиеее травматичес­кихповрежденийво время родови абортов.Воспалительно- инфекционныезаболевания.

1А опухоль огр. ш. м. с инвазией в сторону до 3мм. D не > 1 см.

Экстрипация матки с придатками

1Б инвазия в глубину > 3 мм, но в пределах ш. м.

1.Расширенная экстрип, с в/3 влагал, параметр,+дист.облучение.

2.Комбинированое: до операции 3 тыс. РАД за 3 нед. После — 4 тыс.

2А выход. за пределы ш. м. Инфильтр. влаг-ща перв. 2/3 с переходом на тело.

Комбинированное лечение.

2Б инфильтр. Параметрия,

не дох-ит до стен. Таза.

3А распростр. до н/3 влагалища, метастазы во влагалище

Комбенированное лечение, и без сопутст. болезней.

3Б распр. Инфильтр на клетчатку, метастазы в л/у (подвзд, запират).

4А опух. прораст. мочевой пуз. или прям. кишку.

Симтоматическая терапия.

4Б отдаленные метастазы

Преинвазивныйрак шейки матки.Хар — но трансформацияэпителия приотсутствииинфильтративногороста и метастазирования.Локализуетсяна границепреимущественноплоскогомногослойногоэпителия сцилиндрическим(область наруж­ногозева).

Дагностика.Цитология- обнаружениевыраженнойдисплазии илимфоиднойинфильтрациис атипичнымиплоскоэпителиальнымиклетками. Гистология- атипическийэпителий безнару­шенияцелостностибазальноймембраны. Всятолща покровногоэпителия шейкиматки или2/3 егозамещенаанаплазированнымиклетками разнойстепени дифференцировки.

Началоразвития ракашейки матки(фаза начальнойинвазии) частопротекает состертыми клиническимипроявлениямизаболевания.В на­чале своегоразвития ракшейки маткиобычно имеетвид небольшойязвочки илиопухолевогоразрастания, относительноповерхностного, ограниченногопределами шейкиматки. Обычнонаблюдаютсябели с небольшойпримесью кровянистыхвыделений, чащевсего в межменст­руальномпериоде. Особеннобольшое диагностическоезначение имеетпоявление такихвыделений впостменопаузе.

Прираспространенииопухоли, помимокровянистыхбелей, возни­каюткровотечения, иногда обильные, нередко послеподнятия тяжести, полового сношения, спринцеванияи др.

В дальнейшемпо мере развитиярака происходитсдавлениенервных окончанийи стволов вобласти малоготаза, что сопровождаетсяпоявлениемболей. Больможет явитьсятакже симптомомприсоединив­шегосявоспаления.Обычно болилокализуютсяв области крестца, поясницы, внижних отделахживота. Прираспространенностиопу­холевогопроцесса болимогут иррадиироватьв бедро, прямуюкишку.

Клиническивыраженныеформы ракашейки маткиимеют экзофитный, эндофитныйи смешанныйхарактер. Экзофитнаяформа ракахарактеризуетсяразрастаниемопухоли, внешнеочень напоминающейцветную капусту.При эвдофитнойформе раковыйпроцесс имеетвид язвы с неровнымикраями, легкокровоточитпри прикосновении.Смешанный типопухоли характеризуютчерты, присущиеэтим двум основнымформам рака.При внутришеечнойлокализациипроцесса (ракслизистойоболочки шеечногоканала) происходятуплотнение, гипер­трофияи деформацияшейки матки(бочкообразнаяформа), причемповерхностьшейки маткипри осмотрев зеркалах неизменена. Длявсех форм клиническивыраженногорака шейкиматки харак­терныпотеря эластичноститкани и легкаякровоточивость.

Диагностика.При осмотрешейки маткис помощью зеркалнаходят изменения, присущие экзо-или эндофитнойформе опухоли.При обработкешейки маткирастворомЛюголя на фонетемно-коричневойокраски неизмененныхучастков обнаруживаютдепигментированныеполя, свидетельствую­щиеоб отсутствиигликогена вэпителии. Прикольпоскопическомисследованииопределяютсястекловидныйотек ткани, атипичныесосуды, очагинекроза иизъязвлений; по периферииопухолевогоочага обнаруживаютсяразличныеэпителиаль­ныеи сосудистыеизменения, характерныедля рака. Дляопределениястепени распространенияпроцесса запределы шейкиматки обязательнопроводятвлагалищно-ректальноеисследова­ние, которое даетнаиболее полнуюинформациюо состояниипарамет-риев, крестцово-маточныхмышц и органав целом.

Гиперпластическиепроцессы эндометрия

Железистаягиперплазия(железисто-кистознаяи полиповиднаяформа), эндометриальныеполипы (железистыеи железисто-фиброзные), атипическаягиперплазия(аденоматоз, аденоматозныеполипы)

Для железистойгиперплазиихарактерноотсутствиеделения сли­зистойоболочки набазальный ифункциональныйслои. Количествожелез увеличено, расположениеих неравномерно, часть из нихкистоз-но изменена, ядра вытянутые, с большим количествомхроматина, встроме отмечаетсягустая сетьаргирофильныхволокон.Железисто-кистозныегиперплазиии полипы эндометриянередко сочетаютсяс миомой маткии эндометриозом.Эндометриальныеполипы имеютовальную форму; в них различа­юттело и ножку.Чаще всегополипы располагаютсяв области днаи углов теламатки. Различаютполипы эндометрия, в структурекоторых преобладаютткань его базальногослоя. Крометого, полипымогут возникатьиз функциональногослоя слизистойоболочки. Взависимостиот пре­обладанияжелезистыхструктур илифиброзной тканиразличаютжелезистыеи железисто-фиброзныеполипы. Полипыиз функциональногослоя эндометриячаще наблюдаютсяв молодом возрасте(до40 лет)и сопровождаютсясимптомамигипер-полименореи.Полипы базальноготипа нередкосочетаютсяс полипамислизистойоболочки шейкиматки и такжесопровождаютсядлительнымии обиль­нымименструациями, реже ациклическимикровотечениями.

Полипыфиброзноготипа встречаютсяпреимущественноу женщин впостменопаузе.Наиболее частымсимптомом этихполипов являютсякровотечения.Аденоматозныеполипы относятсяк предраковымзаболеваниямэндометрия.Эти полипыхарактеризуютсявыраженнойпролифера­циейэпителия желези сравнительночасто переходятв рак.

1Атипическаягиперплазияфункциональногои (или) базальногослоев А Нерезковыраженнаяформа предраковыхизменении БВыраженнаяформа предраковыхизменении

2.Очаговый аденоматозв железистой(железисто-кистознои)и базальноигиперпла­зии, полипах, диспластическом, атрофическоми малоизмененномфункциональноми (или) базальномслоях эндометрия

А Нерезкаяформа предраковыхизменений БВыраженнаяформа предраковыхизменений

3.Аденоматозныеполипы

А Нерезкаяформа предраковыхизменений Б.Выраженнаяформа предраковыхизменений

Клиника.Нарушениеменструальногоцикла, кровотечения, чаще циклического, реже ациклическогохарактера.Иногда кровотечениявозникают всере­динеменструальногоцикла. Не менеехарактернодля этих больныхсрав­нительнопозднее наступлениепостменопаузы.Нарушениежирового иуглеводногообмена, белково-образовательнойфункции печени, функциональнойактивностищитовиднойжелезы. По мерепрогрессированияпроцесса наблюдаютсянебольшоеувеличениеразмеров маткии ее более плотнаяконсистенция.В даль­нейшемк этому присоединяетсяувеличениеяичников собеих сторон(кистозное ихизменение).Иногда возникаютгормонально-активныеопухоли яичников, особенно уженщин пожилоговозраста.

Диагностика.В амбулаторныхусловиях необходимовыделить группубольных, угрожаемыхпо развитиюрака эндометрия.К этой группедолжны бытьотнесены женщиныс: 1)поздним наступлениемменопаузы;2) ожире­нием;3) сахарнымдиабетом игипертоническойболезнью;4) рецидивирующимиматочнымикровотечениямии высокимипоказателямиэстрогеннойнасыщенностиорганизма впостменопаузе;5) ановуляторнымициклами. Цитология- наиболее характерныдля предракаэндометриягиперхромияядер, увеличениеих, развитиемногоядерности, наличие атипичныхмито­зов.Гистероскопическоеисследованиепозволяетдиагностироватьгиперплазию, полипоз илирак эндометрияи одновременноисключитьподслизистыеузлы миомы, эндометриози некоторыедругие заболева­ния.С целью установленияхарактерапатологииэндометрияприменя­етсярадиометрияс Р, с помощьюкоторой можновыделитьпатоло­гическиепроцессы сповышеннымуровнем обменавеществ, чтохарак­тернодля злокачественногопревращениятканей. Высокаязона накоп­ленияизотопа характернадля предраковыхформ патологииэндомет­рия, а также длярака матки.

Пригистерографииу больных сгиперпластическимипроцессамиэндометриянаходят неровностьконтуров матки, обусловленнуюизбыточнымразрастаниемслизистойоболочки.

Лечение.Гормональнаятерапия. Прогестеронили чистыегестагены вовторой половинецикла иликомбинированныеэстроген-гестагенныепрепараты с5-го по 25-й деньцикла В пременопаузеприменяютэстроген-гестагенныепрепараты или17-оксипрогестерон-капронат(17-ОПК), в постменопаузе- 17-ОПК. Препаратоказываетвыраженноеингибирующеедействие напродукциюгонадотропныхгормонов (ФСГ, ЛГ) и местноеподавляющее- наэндометрий.

Лечениебольных с железистойи кистознойги­перплазиейи полипозомэндометрия.Внутримышечнопрогестеронпо10 мг втечение6-8дней либо прегнинпо0,01 г3 разав день под языкв течении18 дней.Подобных цикловпроводится4-6.При ановуляциигипоэстрогенногохарактера впервой половинецик­ла назначаютмикрофоллин(0,05 мг)в течение14 дней, с14—15-годня применяютпрогестеронили прегнинв течение8 дней(всего4—6 цик­лов).В пре- и постменопаузеназначаютсяэстроген-гестагенныепрепара­ты(ановлар, нон-овлони др.) ежедневнов течение4—6 месили 17-ОПК по250 мгвнутримышечно2 разав неделю в течение6 мес.

Лечениебольных с полипамиэндометрия.Эстроген-гестагенныепрепараты поконтрацептивнойсхеме в течение9—12 мес.17-ОПК по2 мл(250 мг)12,5% 2 разав месяц на 14-йи 19-й день менструальногоцикла в течение9мес.

Третийэтап леченияпроводитсятолько больнымрепродуктивноговозраста. Сцелью стимуляцииовуляции применяюткломифен(кло-стильбегит)внутрь по50 мг с5-го по 10-й деньменструальногоцикла в течение6 циклов.

Всембольным напротяжениигормональноголечения возможноприменениеэлектрофорезайодида калия(20—30процедур).Одновре­меннопроводитсялечение сопутствующихэкстрагенитальныхи гине­кологическихзаболеваний.

РакЭндометрия

Выделяютдва патогенетич.варианта ракаэндометрия.При первомвариантена фонепредраковыхзаболеванийу женщин сгиперэстрогеннымановуляторнымциклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышеннымартериаль­нымдавлениемразвиваетсявысокодифференцированныйжелезистыйрак, которыйчасто сочетаетсяс гиперплазиеймиометрия, фемини­зирующимиопухолямияичников исиндромомсклерокистозныхяич­ников. Привтором- отсутствуютэндокринно-обменныенарушения, наблюдаетсяатрофия эндометрияв сочетаниис фиброзомяичников, происходитразвитиенизкодифференцированногожелезисто-солидногои солидногорака. Рак эндометриячаще имеет видэкзофитнойопухоли.Эндофитнаяи язвенно-инфильтративнаяформы встречаютсяреже. Лока­лизуетсярак преимущественнов области днаматки. Прираспростра­ненииопухоли поражаютсямиометрий, шейка матки.Метастазированиерака эндометрияпроисходитв основномлимфа­тическимпутем с поражениемлимфатическихузлов наружнойпод­вздошной, общей подвздошнойи аортальнойгрупп. Поражениепаховых инадключичныхузлов наблюдаетсялишь в запущенныхслучаях. Прирасположенииопухоли ближек каналу шейкиматки поражаютсялимфатическиеузлы, расположенныеоколо стенокмалого тазав области подчревнойартерии.

Стадия1 — опухольограниченателом матки,1)высокодифференцированнаяаденокарцинома;2)дифференцированнаяаденокарци-номас зонами солидногостроения;3) преобладаниеструктурысолидногостроения илиполностьюнедифференцированнаякарцинома.СтадияII — опухольраспространяетсяна тело и шейкуматки.СтадияIII —распространениеопухоли напараметральнуюклетчатку тазаили мета­стазыво влагалище.СтадияIV —распространениепроцесса запределы таза, прорастаниемочевого пузыряи прямой кишкиили наличиеотдаленныхметастазов.

Клиника.Жидкие, водянистыебели (лимфорея).В случае присоединенияинфекции ониприобретаютзловонныйзапах. Иногдавыделению белейпредшест­вуютсхваткообразныеболи. Гнойныебели могутвыделятьсяодно­временнов большом количестве(пиометра) спримесью крови.Другим важнымсимптомом ракаэндометрияявляются кровяни­стыевыделения впостменструальномпериоде илиациклическиекрово­теченияв молодом возрасте.Боли являютсяпоздним симптомомзаболевания.По мере разви­тияопухолевогопроцесса онипринимаютпостоянныйхарактер. Болиобычно бываютобусловленывовлечениемв патологическийпроцесс серозногопокрова матки, соседних органовили сдавлениемнервных сплетенийпараметральнымраковым инфильтратом.

Диагностика. С помощьюгистероскопиипредставляетсявозможностьопреде­литьвнешний видпатологическиизмененнойслизистойоболочки теламатки и произвестиприцельнуюбиопсию изнаиболееподозри­тельногоучастка.Гистероцервикографияпозволяетустановитьлокализациюопу­холи. Одновременноепроведениепневмопельвиграфиипозволит опре­делитьглубину прорастанияраковой опухолив миометрийи выявить измененияв придаткахматки.

Решающеезначение вдиагностикерака эндометрияпринадлежитполному диагностическомувыскабливанию.слизистойоболочки телаи канала шейкиматки. Для уточнениястепени распространенияракового процессапри­бегаютк лимфо- и артериографии.С помощью лимфографииуточня­етсяраспространениепроцесса полимфатическимсосудам. Однаконе всегдапредставляетсявозможностьсудить о распространенииопухолевогопроцесса натолщу мышечнойстенки и параметрии.Поэтому применениеартериографииявляетсядополнительныммето­дом исследования, позволяющимопределитьстепень распростране­нияракового процесса.

Лечение.Методы лечениярака тела маткизависят отвозраста больной, ее состояния, характераопухоли и степенираспространенияпатологическогопроцесса. Применяютхирургические, комбинирован­ные, сочетанныелучевые игормональныеметоды терапии.

Хирургическийметод леченияпоказан преимущественнопри очаго­вомэкзофитномросте высокодифференцированнойопухоли слокализа­циейв области днаматки, без глубокойинвазии в еестенки (до1 см).В таких случаяхпроизводятудаление маткис придатками.При поражениираковой опухольюслизистойоболочки маткина значительномпротяжении, а также приврастании еев мышечный слой(обычно на глубинуболее1 см)производятпангистерэктомиюс последующейдистанционнойгамма-терапией(комбинированноелечение).

Прираспространенииопухолевогопроцесса нашейку матки, верх­нюю третьвлагалища ипараметральнуюклетчаткупоказана сочетаннаялучевая терапия.При этом виделечения дистанцидннуюгамма-терапиюкомбинируютс внутриполостнымоблучением.

Гормонотерапияможет бытьметодом выборапри наличиипро­тивопоказанийк хирургическомуили лучевомулечению. Вводятвнутримышечнопо4 мл(500 мг)12,5% раствора17-ОПК ежедневнов течение 1'/2—2 мес, а в дальнейшемпостепенноснижают дозудо 500мг в неделю.Продолжительностьвведения препаратаопределя­етсяиндивидуально.Часто гормональныйметод лечениякомбини­руютс хирургическим.Противоопухолевыйэффект 17-ОПКсвязан с егонепосредственнымдействием напервичнуюопухоль и метастазы.При раке эндометрияв стадии Т4 лечениесимптоматическое.

Эпителиальныедоброкачественныеопухоли яичников

Серозныекистомы(цилиоэпителиальныекистомы). Построению эпителийсерозных кистомнапоминаеттрубный илиповерх­ностныйэпителий яичника.Почти всегдаудается обнаружитьклетки мерцательногоэпителия.Кистомы чащебывают односто­роннимии однокамерными.Содержимоекистомы представляетсобой серознуюжидкость соломенногоцвета. Нередкоотмечаютсяболи в нижнихотделах животаи пояснице.Гормональнойактивностьюопухоль необладает, Менструальныйцикл не нарушен.При относительнобольших размерахили межсвязочнорасположеннойопухоли возникаютдизурическиеяв­ления, иногдаасцит. Приобнаружениина внутреннейили наружнойповерхностисероз­ной кистомысосочковыхразрастанийэти опухолиотносят к папиллярны м кистомам.Сосочковыеобразованиямогут заполнитьвсю полостькистомы, прорастатьее стенку собсеменениембрюшины, чтосоздает картинупрогрессирующегорака яичника.Пролиферирующаясерозная кистомачаще всегобывают двустороннимии сопровождаютсяасцитом. Примикроскопическомисследо­ванииобращают вниманиена выраженныепризнаки пролиферацииэпителия, чтопроявляетсяего многофазностью.Эти кистомытакже относятк предраковымзаболеваниямяичника. Злокачественныепревращенияпролиферирующихсерозных кистомнаблюдаю гсяу каждой второйбольной.

Муцинозныекистомы (псевдомуцинозныекистомы)- эпителиальнаядоброкачественнаяопухоль яичника.Эпителий напоминаетэпителий шеечногоканала- высокийцилиндрический.Псевдомуцинознаякистома- многокамерноеобра­зованиекруглой илиовальной формы; с узловатойповерхносчыовслед­ствиеотпочковываниядочерних кистозныхполостей эластическойконсистенции, чаще одностороннее.Рост этой опухолипроисходя поэвертирующемутипу (центрифугально).Растут этиопухоли быстрои могут достигатьбольших размеров.В полостяхопухоли имеетсягустое слизеобразноесодержимое(псевдомуцин), составнойчастью которогоявляютсягликопротеиды.Больные спсевдомуцинознойкисютой когдаона достигаетзначительныхразмеров, обычноощущаю г тяжестьвнизу живота.При бимануальномисследованиив области придатковматки находятобразованиеовальной формы, эластическойконсистен­ции, значительныхразмеров. Асцитвозникаетредко.Пролиферирующаяпсевдомуцинознаякистома можетрассматриватьсякак предраковыйпроцесс Опухольмногокамерная, наружная поверхностьее гладкая, навнутреннейимеются сосочковыеразрастания.Клиническоетечение заболеванияпри этом видекистом малочем отличаетсяот проявленийобычных псевдомуцинозныхкистом. Злокачественноепревращениепсевдомуци-нозныхкистом наблюдаетсяу каждой третьейбольной. Приналичии опухолияичников можетвозникнутьряд осложнений: перекрут ножкиопухоли, разрывкапсулы, нагноение, прорыв содержи­могоопухоли в мочевойпузырь, прямуюкишку. Наиболеечасто происходитперекрут ножкикистомы вследствиерезких движений, поднятия тяжестейи др.; нередкоэто осложнениенаблюдаетсяу девушек идевочек.

Клиника.Во многом обусловленавозникшимчастичным илиполным перекрутомножки опухоли.При полномперекруте ножкикистомы (свыше180°) резконарушаютсякровоснабжениеи питание опухоли.Клиническиэто проявляетсякартиной острогоживота: резкиеболи, тошнота, рвота, повышениетемпературы, учащение пульса, напряжениемышц переднейбрюшной стенки, положительныйсимптом Щеткина—Блюмберга.При гинекологическомисследованиив области придатковопределяетсяопухоль, болезненнаяпри смещении.

При частичномперекруте ножкиопухоли яичникаклиническаякартина менеевыражена. Причастичном илиполном перекрутеножки опухолинеобходимосрочное хирургическоевмешательство.Промедлениес операциейможет привестик некрозу опухоли, кровоизлияниямв капсулу опухоли, нагноению, перитониту.Не менее грознымосложнениемявляется разрывкапсулы кистомы, который можетвозникнутьв результатетравмы (пригрубом гинеколо­гическомисследованиии др.). Разрывкапсулы опухолиможет привестик распространениюее содержимогопо брюшине ивызвать рядгрозных осложнений.

Фибромаяичника

Фибромаяичника- доброкачественнаяопухоль, развивающаясяиз его стромы.Опухоль округлойили овальнойформы, односторонняя, плотная, иногдаинкрустированасолями кальция, с узловой илигладкой поверх­ностью.Опухоль имеетножку, что создаетусловия дляее перекручивания.Наиболее характернодля этой группыопухолей появлениеасцита. Иногдапри фибромеяичника одновременнос асцитомнаблюда­ютсягидротосакси анемия (триадаМейгса). Фибромыяичника у некоторыхбольных сочетаютсяс миомой матки.

Диагнозобычно ставитсяпри микроскопическомисследованииудаленнойопухоли. Лечениеоперативное(удаление опухоли).

Гормонпродуцирующиеопухоли

Опухоли, состоящие изклеток, которыевозникают изполового тяжаили мезен­химыэмбриональныхгонад. Они содержатгранулезныеклетки, текаклетки, клетки Сертолии Лейдига. Приопухолях стромыполового тяжанаблюдаетсяхарактернаяклиническаякартина посравнению сдругими опухолямияичников. Убольных этойгруппы наблюдаютсяразличныегормональныенарушения. Кгормонально-активным.опухо­лямяичника относятсягранулезоклеточныеопухоли, текаклеточныеопухоли, андробластомы.

Гранулезоклеточнаяопухоль(фолликулома)воз­никаетиз гранулезныхклеток фолликулаили из дифференцирующихсяостатков половыхтяжей.Опухоль являетсягормонально-ак­тивнойи продуцируетэстрогены.Гранулезоклеточныеопухоли могутбыть какдоброкачественными, так и злокачественными.Злокачественнаягранулезоклеточнаяопухоль-двустороннееплотной консистенциис узловатойповерхностьюмалоподвижноеобразованиебольших разме­ров(более12 см вдиаметре). Вмалом тазуотмечаетсявыраженныйспаечный процесс.Нередко приэтом происходятпрорастаниекапсулы ираспространениена соседниеорганы. Метастазируетопухоль чащев большой сальник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.

Клиника.Проявлениязаболеваниязависят отстепени гиперэстрогениии возрастаженщины. Обычноотмечаютсяболи внизуживота, увеличениеего объема. Удевочек приэтих опухоляхнередко наблюдаетсяпреждевременноеполовое созревание, возникаютматочныекровотечения, рано появля­ютсявторичныеполовые признаки: оволосениена лобке и вподмы­шечныхвпадинах, увеличениемолочных желез.Наружные половыеорганы соответствуютпо своему развитиюболее старшемувозрасту. Умолодых женщинразвитие опухолисопровождаетсявременнойаменореей, которая сменяетсяациклическимикровотечениями.Привозникновениигранулезоклеточнойопухоли впостменопаузевозникаютматочныекровотечения.

Пригинекологическомисследовании- отсутствиеатрофическихизмененийнаружных половыхорганов, маткаслегка увеличена, в области придатковопределяетсяодностороннее, тугоэластическоеподвижноеобразование.

Лечение.Хирургическое.

Текома(текаклеточнаяопухоль) возникаетиз текатканияични­ка иотноситсяк эстрогенпродуцирующимновообразованиям.

Клиника.Течение заболеваниямало чем отличаетсяот прояв­лениягранулезоклеточнойопухоли. Текомывозникают впожилом возрасте(60 лети старше). В основномопухоли бываютодносторонни­ми.Размеры ихколеблютсяот небольшихдо головкиноворожденного.Форма опухолиокруглая илиовальная, консистенцияплотная. Характернымдля этой опухолиявляется асцит, который можетвозникнутькак при доброкачественном, так и при злокачественномтечении заболевания.

Диагностика.Срочное морфологическоеисследованиево время хирургическоговмешательствапозволяетправильноопределитьхарактер опухолиу большинствабольных и решитьвопрос об объемеоперации.

Лечение.При доброкачественномхарактеретекаклеточнойопухоли удаляютпридатки настороне поражения.При злокачествен­нойтекаклеточнойопухоли производитсяполное удалениематки с придатками.

Адробластома(аденобластома)возникает иззачатков половойжелезы с потенциальномужским направлениемразвития, обладаетмаскулинизирующимсвойством.Принято различатьнедифференцированный, дифференцированныйи промежуточныйтипы опухоли.Для недифференцированноготипа опухолихарактернобольшое количествоклеток Лейдига, что обуслов­ливаетвыраженныйвирилизирующийэффект. Придифференцирован­номтипе в опухолипреобладаюттрубчатыеобразования, имеющие клетки, подобные сертолиевым.Этот вид опухоливстречаетсякрайне редко.Промежуточныйтип опухолиимеет смешанноестроение.

Клиника.В клиническомтечении маскулинизирующихопухолей можновыделить периоддефе-минизациис последующимразвитиемявлений вирилизации.Менст­руациистановятсяредкими, скуднымии переходятв аменорею.Одновременноатрофия молочныхжелез, матки, бесплодие, телосложениестановитсямужеподобным, наблюдаетсярост волос налице, груди, конечностях.Появляютсягипертрофияклитора, облысениепо мужскомутипу, снижаетсяили исчезаетполовое чувство.Явления дефеминизацииобусловленыизбыточнымобразованиемандрогенов(тестостерона), угнетающихфолликулостимулирующуюфункцию гипофиза, в резуль­татечего количествоэстрогеновснижается итем самым создаютсяусловия дляразвитиямаскулинизации.При гинекологическомисследованииопределяетсяплотное односто­роннееокруглой илиовальной формыобразованиеразмером отмикроскопическихдо30 см вдиаметре. Наразрезе опухольжелтого цветас различнымиоттенками.

Рак яичников

Первичныйрак яичниковхарактеризуетсятем, что опухольс самого началаимеет злокачественныйхарактер. Нередкораку яичниковпредшествуютвоспалительныепроцессы придатковматки, дисфункцияяичников. Помикроскопическо­мустроению первичныйрак яичникаможет бытьсолидным илижеле­зисто-солидным.

Клиника.Боли в животе, спине, асците.Потеря аппетита, нарушениедефекации имочеиспуска­ния.При первичномраке яичниковопухоль быстропоражает обаяичника. Величинаопухоли можетбыть различной.При запущенныхстадиях опухолидостигаютбольших размеров, становятсянеподвиж­нымивследствиепрорастанияв соседниеорганы. Консистенцияопухоли неравномерная.Особенно часторак метастазируетв сальник Вторичныйрак яичниковпредставляетсобой мали-гнизированнуюкистому (ракв кистоме). Возникаютдвусторонниеопухолевидныеобразова­ния, нередко большихразмеров, спаянныемежду собой, с маткой и соседнимиорганами. Пальпацияэтих образованийболезненна.Харак­теренасцит.

Диагностика.Злокачественноепревращениекистом можетбыть заподозренона основаниибыстрого ростаопухоли, наличияасцита и двустороннегопораженияяичников. Вматочно — прямокишечномпространствеобнаруживаютбугристую опухоль схарактернымишиловиднымивыростами(раковые инфильтратыв позадишеечнойклетчатке). Приметастатическойформе ракарентге­нологическоеисследованиежелудка позволяетвыявить первичнуюопухоль.

Не меньшуюроль играетобзорнаярентгенографиямалого тазас целью обнаруженияжидкости вбрюшной полости.

С диагностическойцелью нередкоприбегают кпневмопельвиграфии.Увеличениетени яичниковс одной илиобеих сторонпри неизме­неннойтени тела матки, наличие прослойкигаза междуэтими тенямисвидетельствуютоб опухолияичников.

Метастатическийрак яичниковможет развитьсяпри любой формезлокачественнойопухоли. Однаконаиболее частометастазы вяичник наблюдаютсяпри ракежелудочно-кишечноготракта (опухольКрукенберга), молочной железы, легкого. Опухольплотной, иногдахрящевиднойконсистенции, с узловойповерхностью.На разрезеимеет мозговидныйхарактер сбольшим количествомполостей состарыми и свежимикровоизлияниями.При микроскопическомисследованииотмечают наличиенаполненныхслизью крупныхкруглых клетокс ядром полулуннойформы, оттеснен­нымк периферии.Отмечаетсятакже выраженноеразрастаниестромы (скирр).

Клиника.Проявленияметастатическогорака яичниканехарак­терны.Обычно поражаютсяоба яичника.

Лечение.Хирургическоелечение. Химиотерапия- используют: ТиоТЭФ, бензотэф, циклофосфан, этимидин, метотрексат, хлорбутин, лофенал, 5-фторурацил.Химиотерапиюпроводят послерадикальныхопераций сцелью профилактикиметастазови рецидивов; после нера­дикальныхопераций дляликвидацииоставшихсяочагов опухолейи мелких диссеминатов; после паллиативныхвмешательстви пробных лапаротомийдля стабилизациироста опухолии возможностипроведе­нияв дальнейшемболее радикальнойоперации.Химиотерапиюприме­няюттакже передоперацией сцелью созданияболее благоприятныхусловий дляее выполнения.В запущенныхстадиях заболеванияхимио­терапияспособствуетвременнойстабилизацииопухолевогопроцесса ипродле

Послерадикальнойоперации проводятне менее1—4 курсовхимиотерапиис целью профилактикирецидивов иметастазов.Одно­временноначинаютгемостимулирующуютерапию (переливаниекрови, эритромассы, лейкотромбоцитарнойвзвеси и др.).Гемостимулирующуютерапию следуетназначать приснижении лейкоцитовниже4-10"/лкрови. Хорошийэффект даетсеротонинаадипинат илисеротонинакреати-ниньфат.С целью стимуляциилейкопоэзас успехом применяютлейкоген, натриянуклеинат, батилол. Привыраженнойлейкопениицелесообразносочетатьлейкостимуляторыс кортикостероидами(преднизолон, дексаметазон).При наклонностик геморрагиирекомендуетсяназначениерутина, викасола, аминокапроновойкислоты, растворахлорида кальция.Лучевое лечениепри раке яичникамалоэффективно.При метастазахв брюшную полостьи раковом обсемененииприменяютзолото. Гормонотерапияимеет дополнительныйхарактер. Больным, нахо­дящимсяв постменопаузе, назначаюттестостеронапропионат по25— 50 мгв день внутримышечнов течение1/2—2 мес, затем переходятна прием метилтестостеронапо30 мг вдень под язык, постепенноснижая дозудо10 мг.

Гормональнаяконтрацепция

I.Комбиннировюоральн. контрацептивы(кок). Прим. 1. Вциклич. режиме.2. Непрерывные.3. Фазные (двух, трех).

Гестагенные (низкие дозы (мини пилюли) пост. прием.

Инъекционные прогестагенные (8-12 дн одна инъек.).

Подкож имплантации (норплант 5 лет), распад и не распад (хирур извлечение.

Влагалишные гормон контроц (до 3 циклов0

Через кожные горм системым (пластыри).

Гормонвыделяюшая ВМ конрацепция (горм кольца)

Пожарная после акта