Реферат: Клиническая фармакология в кардиологии

ФармакотерапияИБС.

ИБС– острое илихроническоепоражениесердца, вызванноеуменьшениемили прекращениемдоставки кровик миокарду всвязи с атеросклеротическимпроцессом вкоронарныхартериях, чтонарушает равновесиемежду коронарнымкровотокоми потребностямимиокарда вкислороде.

Факторыриска:

артериальнаягипертензия, гиперхолестеринемия, курение («большаятройка»), сахарныйдиабет, наследственнаяпредрасположенность, избыточнаямасса тела, гиподинамия, возраст, мужскойпол.

Сочетаниефакторов рискаувеличиваетриск развитияатеросклероза.

Стенокардиянапряженияпроявляетсяприступом болейза грудиной, с типичнойиррадиацией, возникающихна высоте физическойнагрузки, купирующихсянитроглицерином.При установлениифункциональногокласса учитываетсяспособностьбольного выполнятьфизическуюнагрузку.

Помере прогрессированияатеросклерозакоронарныхартерий возникает«стенокардияпокоя».

Напрогрессированиестенокардииуказываетувеличениечастоты приступов, изменениехарактера боли, появление новойиррадиации, увеличениедозы нитроглицеринадля купированияприступа стенокардии.

Инфарктмиокарда– очаговыйнекроз сердечноймышцы. Тяжестьсостояние иклиническаякартина определяютсяобширностьюи локализациейнекроза. Основнымклиническимпроявлениемявляется болевойсиндром.

Основныегруппы антиангинальныхпрепаратовпри леченииИБС.

Различаютследующиегруппы антиангинальныхсредств

1)Нитратыи близкая к нимгруппа сиднониминов.

2)Блокаторы-адренергическихрецепторов.

3)Антагонистыкальция.

Нитратыи близкая к нимгруппа сиднониминов.

Механизмдействия нитратов:

нитратывзаимодействуютс SH-группами, образуя оксидазота, что приводитв конечномитоге к расслаблениюгладкомышечнойклетки и вазодилятации;

оказываютдилятирующеевлияние навены, уменьшая, таким образом, преднагрузку;

перераспределяютвнутримиокардиальныйкровоток впользу ишемизированногоучастка благодарярасширениюколлатералейв коронарнойсистеме,

уменьшаютагрегациютромбоцитови улучшаютмикроциркуляцию.

Нитратыкороткогодействия

Применяютсядля купированияприступа стенокардии, путь введения- под язык, числоиндивидуально– в зависимостиот частоты итяжести приступа.Купирующийэффект проявляетсячерез 1-3 минуты, максимальноедействие наступаетчерез 5-6 мин., продолжительностьдействия – 10мин..

нитроглицериндля сублингвальногоприема в таблетках(по 0,5мг),

1%спиртовыйраствор нитроглицерина, капсулы нитроглицерина(в одной желатиновойкапсуле содержится0,05мл 1% масляногорастворанитроглицерина).

Частовстречаемыйпобочный эффект–головная боль, которая обусловленавазодилятациейи затруднениемоттока венознойкрови из головногомозга, для уменьшенияболи можнодобавить ментолили валидол, которые улучшаютотток кровиот мозга.

Нитратыдлительногодействия дляприема внутрь

Предназначеныдля профилактикиприступовстенокардии.Начало действияпрепаратовэтой группычерез 20-30 мин.После приема, максимальныйэффект развиваетсячерез 60-90 мин.

сустакforte, сустак mite, нитронг, нитро-мак, нитрогранулонг, нитросорбид.

Препаратынитроглицеринадля внутривенноговведения:

перлинганит, нитроглицерин1% спиртовыйраствор, нитро5мг/мл.

Внутривенныеформы нитроглицеринапоказаны приинфаркте миокарда, нестабильнойстенокардии, острой левожелудочковойнедостаточности.

Побочныеэффекты: артериальнаягипотензия, которая зависитот скоростивведения препарата, головная боль, синусоваябрадикардия.

Придлительном, регулярномприеме нитратовразвиваетсятолерантностьк данным препаратам, причиной которойявляется истощениеSH-групп.

Мероприятияпо предупреждениюи преодолениютолерантностик нитратам:назначениеболее высокихдоз нитратовна прием (ноэтот методэффективенв течение несколькихдней), лечениемалыми дозами(если такаядоза неэффективна, то можно сочетатьс другимиантиангинальнымисредствами), сочетаниеприема нитратовс ингибиторамиАПФ, содержащимиSH-группу, отмена на 3-5 днейпрепаратов, а на это времяназначитьдругое антиангинальноесредство.

Основныепротивопоказанияк назначениюнитратов

Глаукома, повышениевнутричерепногодавления, инсульт, артериальнаягипотензия.

Группасиднониминовмолсидомин(корватон, сиднофарм).

Обладаетвазодилятирующимвлиянием накоронарныесосуды, уменьшаетпреднагрузку, а в большихдозах и посленагрузку, улучшаеткровоснабжениеишемизированныхучастков миокарда, снижает агрегациютромбоцитов.

Посколькудействие молсидоминане зависит отSH-групп, толерантностьк нему не развивается, в связи, с чеммолсидоминможет бытьназначен в 3-5дневный перерывнитратов.

Молсидоминпоказан дляпрофилактикии купированияприступа стенокардиипри непереносимостинитроглицерина.

Побочныеэффектынаблюдаютсяредко – этоможет бытьснижение АД, головная боль, учащениесердцебиения.

Блокаторы-адренергическихрецепторов

снижаютвоздействиекатехоламиновна миокард,

уменьшаетсократительнуюспособностьмиокарда,

увеличиваютдоставку кислородак миокарду всвязи с увеличениемколлатеральногокровотока впользу ишемизированныхсубэндокардиальныхслоев миокарда.

Некардиоселективные-адреноблокаторы.(пропранолол, надолол, тимолол)

связываясьс 1,2-адренорецепторами, блокируютвлияние на нихадренергическихмедиаторов.

Кардиоселективные-адреноблокаторы:(метопролол, атенолол)

Избирательноблокируют1-адренорецепторымиокарда и невлияют на2-адренорецепторы.

Внутренняясимпатомиметическаяактивностьприсуща некардиоселективным-адреноблокаторам(окспренолол, пиндолол, лабетолол)и кардиоселективным-адреноблокаторам(ацебуталол, талинолол).Данные препаратыспособны нетолько блокировать, но и частичностимулировать-адренорецепторы.

-адреноблокаторыприменяютсядля лечениястабильнойстенокардии.Дозу всегдаследует подбиратьиндивидуально.При резкойотмене -адреноблокатороввозникаетобострениеИБС.

Противопоказаниемдля назначения-адреноблокаторовявляется остраяи хроническаясердечнаянедостаточность, обструктивныезаболеваниялегких, синдромслабости синусовогоузла, атриовентрикулярнаяблокада II-IIIстепени, артериальнаягипотензия, лабильныйсахарный диабет.

Антагонистыкальция

блокируюткальциевыеканалы, нарушаютпроникновениеСа2+вмиофибриллы: расширяюткоронарныеартерии, устраняюткоронароспазм, снижают потребностьмиокарда вкислороде, посленагрузку.

Верапамил(изоптин, финоптин)

Обладаетвыраженнымантиангинальнымдействием, атакже антиаритмическими гипотензивнымдействием, максимальнаясуточная дозапрепарата — 480мг (в 3 приема).Угнетаетпроводимость, снижает ЧСС.

Нифедипин.

Группанифедипинаобладаетантиангинальными гипотензивнымдействием. Неснижают проводимость, учащают ЧСС, могут вызватьотеки ног.

Короткодействующаяформа нифедипина(коринфар, кардафен)может бытьиспользованадля купированиягипертоническихкризов, приступовстенокардии.

Длядлительноголечения стенокардиии артериальнойгипертензиимогут применятсяпроизводныедигидропиридинаIIпоколения(амлодипин, никардипин), действующихболее продолжительнои обладающихменьшим отрицательныминотропнымэффектом.

Дилтиазем

Пофармакологическимсвойствамзанимаетпромежуточноеположение междунифедипиноми верапамилом.Обладаетантиангинальным, антиаритмическими гипотензивнымдействием.

Антагонистыкальция (кроменифедипина)не влияют начастоту летальностипри классическойстенокардии, но уменьшаютчастоту приступов, потребностьв нитратах иповышаютпереносимостьфизическихнагрузок.

Рациональныекомбинацииосновныхантиангинальныхсредств.

-адреноблокаторы+ нифедипин,

-адреноблокаторы+ нитраты,

антагонистыкальция + нитраты

Фармакотерапияхроническойнедостаточности

кровообращения(ХНК)

Недостаточностькровообращения– патологическоесостояние, прикотором работасердечно-сосудистойсистемы необеспечиваетдоставку органами тканям необходимогоколичествакрови и, следовательно, кислородавначале приповышенныхтребованияхк системекровообращения(физическаяили эмоциональнаянагрузка), азатем и в покое.

ХНКформируетсяот несколькихнедель до несколькихлет.

Хроническаялевожелудочковаянедостаточность– развиваетсяпостепеннопри хроническихзаболеваниях, протекающихс преимущественнойнагрузкой налевый желудочек.Она характеризуетсяглавным образомвенозным застоемв легких. Раннимипризнакамиявляются постепенноенарастаниеодышки прифизическихнагрузках исклонностьк тахикардии.

Хроническаяправожелудочковаянедостаточность– чаще присоединяетсяк левожелудочковойнедостаточностивследствиеглубоких нарушенийлегочногокровообращения, повышениядавления всистеме легочнойартерии и перегрузкиправого сердца.Изолированнаяправожелудочковаянедостаточностьможет возникнутьпри хроническихзаболеванияхлегких и некоторыхпороках сердца, особенно врожденных, протекающихс перегрузкойправого желудочка, значительноможирении, кифосколиозе.Правожелудочковаянедостаточностьпроявляетсяглавным образомзастоем в венахбольшого кругакровообращения.Ранними признакамиправожелудочковойнедостаточностиявляются стойкаятахикардия, отечность илипастозностьголеней, особеннок концу дня, увеличениепечени.

Недостаточностьобоих желудочковсердца характеризуетсяпризнакамизастоя в большоми малом кругахкровообращения.В конечнойстадии ХНКвозникаютдистрофическиеизмененияорганов.

Основныегруппы препаратов, применяемыедля леченияХНК.

Мочегонные средства.

Применяютдля устраненияотечного синдрома.

ПриIIАстадии мочегоннуютерапию рекомендуетсяначать с малыхдоз тиазидовыхдиуретиков(гипотиазид, дихлотиазид), при неэффективностиможно увеличитьдозы до оптимальныхили назначитьпетлевые диуретики(фуросемид, урегит), начинаяс малых доз дооптимальных.

ПриIIБстадии наиболееэффективныпетлевые диуретикив виде монотерапииили в сочетаниис калийсберегающимидиуретиками.

ПриIIIстадии- комбинациямочегонныхпрепаратовв оптимальныхдозах.

Терапияпроводитсяпод контролемдиуреза, массытела, электролитногосостава крови, АД.

Прилечении диуретикамивозможно нарушениеводно-электролитногообмена, кислотно-щелочногоравновесия, нарушениябелкового, липидного, углеводногообменов., аллергическиереакции.

Периферические вазодилятаторы.

Венозныевазодилятаторы(нитраты, молсидомин)

Расширяютемкостныевенозные сосуды, ограничиваютприток к маломукругу кровообращения, уменьшаютдавление заполнениялевого желудочка, снижают потребностьмиокарда вкислороде иоблегчаютработу сердца.

Используютсяу больных сперегрузкоймалого кругакровообращения, то есть с высокойпреднагрузкой.Венозныевазодилятаторызначительноразгружаютмалый кругкровообращения, но почти неувеличиваютсердечныйвыброс.

Артериальные вазодилятаторы (апрессин, фентоламин).

Расширяют артерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопротивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудочек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они также увеличивают сердечный выброс.

Используются у больных с незначительной перегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и достаточным уровнем АД.

Вазодилятаторы смешанного действия (натрия нитропруссид, празозин)

Вызывают одновременно дилятацию вен и артерий, снижая после, -преднагрузку. Они значительно снижают потребность миокарда в кислороде.

Применяются при тяжелой ХНК, перегрузке малого круга и низком сердечном выбросе.

Ингибиторы АПФ

ИнгибиторыАПФ, содержащиесульфгидрильнуюгруппу – каптоприл.

ИнгибиторыАПФ, содержащиекарбоксильнуюгруппу — эналаприл, рамиприл, лизиноприл.

ФосфорсодержащиеингибиторыАПФ – фозиноприл.

Основноймеханизм действияингибиторовАПФ состоитв сниженииактивностиангиотензин-конвертирующегофермента.

ИнгибиторыАПФ:

вызываютсистемнуювазодилятацию, опосредованноеэтим снижениепреднагрузкии посленагрузкина сердцеспособствуетулучшению егосистолическойи диастолическойфункций, предотвращаютпрогрессированиедилятациилевого желудочка, приводят ккоронарнойвазодилятации,

-улучшаютрегионарноекровообращение, обладаютнефропротективнымдействием, предотвращаютразвитиетолерантностик нитратам, уменьшениесинтеза и секрецииальдостерона, следовательно, снижение задержкинатрия и воды, уменьшениеОЦК, задерживаюткалий, уменьшаютна 30% частотувозникновенияжелудочковыхаритмий, связанныхс гипокалиемией, улучшают метаболизмглюкозы, ингибируютраспад брадикинина.

Побочныеэффекты:

Артериальнаягипотензия, лейкопения, кашель, желудочно-кишечныерасстройства, аллергическиереакции.

Противопоказания: беременность, билатеральныйстеноз почечныхартерий.

Состорожностьюиспользоватьпри

низкомартериальномдавлении, гиперкалиемии, поражениисосудов почек, почечнойнедостаточности.

ИспользованиеИАПФ в леченииХНК способствуютулучшениюкачества иувеличениюпродолжительностижизни больных.

Сердечные гликозиды.

Сердечныегликозиды:

-усиливаюти укорачиваютсистолу, в результатеувеличиваетсясистолическийвыброс, минутныйобъем, удлиняютдиастолу, подавляютвозбудимостьсинусовогоузла, угнетаютавтоматизмсинусовогоузла, что приводитк урежениюсердечногоритма, замедляютАВ проводимость, обладаютдиуретическимдействием, снижают активностьсимпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновойсистем.

Показаниядля назначениясердечныхгликозидов:

1)Хроническаясердечнаянедостаточностьс малым сердечнымвыбросом всочетании смерцательнойтахиаритмией– лечение проводитсяпероральнымприемом сердечныхгликозидов.

2)Хроническаясердечнаянедостаточностьс малым сердечнымвыбросом ссинусовымритмом, еслине удаетсякомпенсироватьпри помощидиуретикови ингибиторовАПФ — лечениепроводитсяпероральнымприемом сердечныхгликозидов.

3)Наджелудочковыетахиаритмиинезависимоот присутствияили наличиянедостаточностикровообращения– обычно лечениепроводитсявнутривеннымиинъекциямисердечныхгликозидов.

Противопоказания:

атриовентрикулярнаяблокада IIст., синусоваябрадикардия, аллергическиереакции, гипокалиемия, синдром слабостисинусовогоузла, синдромWPW.

Различаютдва периодав лечении.

IПериоднасыщения:

IIПериодподдерживающейтерапии

Длядостижениянасыщающейдозы сердечныхгликозидовиспользуюттри метода:

метод быстрого насыщения, который заключается в том, что полная насыщающая доза вводится в течение суток, а на следующий день больного переводят на поддерживающую дозу. Данная методика применяется очень редко в случае крайне тяжелого состояния больного;

метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, что оптимальная насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток. Используется редко.

метод медленного насыщения более распространен. При этом темпе насыщения больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает на 5-7 день, с момента насыщения фиксированная доза автоматически становиться поддерживающей.

Лечениесердечнымигликозидамипроводят подконтролем ЭКГ, определенияэлектролитовв сывороткекрови. Однимиз объективныхпоказателейэффекта сердечныхгликозидовявляется уменьшениеЧСС.

Некоторыепрепаратыснижают клиренсдигоксина иповышают егоконцентрациюв крови, например, кордарон, хинидин, изоптин, тетрациклини др. Поэтомудозу сердечныхгликозидовпри одновременномиспользованиис этими средствамиуменьшают на25-50%. Повышаетсятоксичностьгликозидовпри одновременномсочетании сэуфиллином, адреналином, препаратамикальция.

Передозировкасердечныхгликозидовпроявляетсябрадикардией, нарушениемритма, тошнотой, рвотой, отсутствиемаппетита, болямив животе, головнойболью, бессоницей, окрашенностьюпредметов вжелтый илизеленый цвет.Помощь:отмена сердечногогликозида; введение препаратовкалия; антиаритмическаятерапия; унитиол, примененияFab-фрагментовантител длясвязываниясердечныхгликозидов, а именно дигибида(каждые 40мгпрепаратасвязывают 0,6мгдигоксина илидигитоксина).

Негликозидныеинотропныесредства.

Применяетсядве группыпрепаратов:

1)стимуляторы-адренергическихрецептров(допамин, добутамин, ибопамин);

2)ингибиторыфосфодиэстеразы(милринон, амринон)

Негликозидныеинотропныесредства повышаютработу сердца, увеличиваютпотребностьмиокарда вкислороде(«кнут для сердца»).Негликозидныеинотропныесредства увеличиваютсократительнуюспособностьмиокарда иулучшают качествожизни, но оказываютнеблагоприятноевлияние напрогноз жизни.Поэтому данныепрепаратыприменяютсядля леченияострой сердечнойнедостаточностии острой декомпенсациитяжелой ХНКпри отсутствииэффекта откомбинированнойтерапии.

Фармакотерапияартериальнойгипертензии.

Успехгипотензивнойтерапии вомногом зависитот дисциплинированностибольного, соблюдениемим режима приемапрепаратов.Используетсясхема поэтапноголечения. Напервом этапе– немедикаментозныевоздействия.На втором этапе– монотерапия(диуретик, ингибиторАПФ, антикальциевыйпрепарат,-блокатор).Диуретикиусиливаютдействие большинствагипотензивныхпрепаратов, поэтому, еслибольной их неполучает, апроводимаятерапия неэффективна, следует добавитьдиуретик. Натретьем этапелибо увеличиваютдозу препарата, либо меняютего, либо добавляютпрепарат другойгруппы. На четвертомэтапе добавляютвторой илитретий препарат.Во многом выборпрепарата дляконкретногобольного определяетсясостояниеморганов мишеней, наличиемсопутствующихзаболеваний.

Вопросыдля самоконтроля.

Основные группы препаратов, применяемых для лечения ХНК.

Сердечные гликозиды в фармакотерапии ХНК.

Гликозидная интоксикация. Диагностика. Лечение.

Негликозидные инотропные средства. Их роль в лечении ХНК.

Мочегонные препараты в фармакотерапии ХНК.

Периферические вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.

Венозные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.

Артериальные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.

Смешанные вазодилятаторы в фармакотерапии ХНК.

Ингибиторы АПФ в фармакотерапии ХНК.

11.Основные группыантиангинальныхпрепаратовпри фармакотерапииИБС.

Использование нитратов короткого и пролонгированного действия в фармакотерапии ИБС.

Толерантность к нитратам. Мероприятия по преодолению толерантности к нитратам.

Группа сиднониминов (молсидомин) в фармакотерапии ИБС.

-адреноблокаторы в фармакотерапии ИБС.

Антикальциевые препараты в фармакотерапии ИБС.

Рациональные комбинации основных антиангинальных средств.

Тесты.

.Ингибитором АПФ является:

1)апрессин

2)нитросорбид

3)сиднофарм

4)каптоприл

5)празозин

2.Убольных с ХНКотмечено увеличениепродолжительностижизни на фонеприема:

1)сердечныхгликозидов

2)диуретиков

3)эналаприла

4)правильно1 и 2

3.Препаратом, преимущественнорасширяющимвены, является:

1)сиднофарм

2)апрессин

3)празозин

4.Препаратом, преимущественнорасширяющимартериолы, является:

1)нитросорбид

2)сиднофарм

3)апрессин

4)каптоприл

5.Наиболееэффективнооблегчаетсяили устраняетсяназначениевенозныхвазодилятаторов:

1)одышка

2)периферическиеотеки

3)всеперечисленное

6.Начальнаядоза эналаприлапри леченииХНК у нормотоника:

1)2,5-5мг

2)5-10мг

3)10-15мг

4)15-20мг

7.Каптоприлотносится к:

1)-блокаторам

2)-блокаторам

3)антагонистамкальция

4)ингибиторамАПФ

8.Основноймеханизм действиякаптоприласостоит:

1)непосредственноевлияние насосудистыйтонус

2)антирениновомэффекте

3)сниженииактивностиангиотензин-конвертирующегофермента

4)снижениисинтеза альдостерона

9.Приприеме эналаприлаконцентрацияангиотензинаIIкрови:

1)увеличивается

2)уменьшается

3)неизменяется

10.Каптоприлнежелательнокомбинироватьс:

1)верошпироном

2)гипотиазидом

3)фуросемидом

11.Побочнымиэффектами ИАПФявляются

1)сухойкашель

2)бронхообструктивныйсиндром

3)периферическиеотеки

12.Абсолютнымипротивопоказаниямик назначениюИАПФ является:

1)двустороннийстеноз почечныхартерий

2)бронхиальнаяастма

3)почечнаянедостаточностьс азотемией

4)все перечисленное

13.Купирующийэффект нитратовкороткогодействия проявляетсячерез

мин.

мин.

3)5мин.

14.Изперечисленныхпрепаратовнитроглицеринадля внутривенноговведения применяется:

1)сустакforte

2)перлинганит

3)нитрогранулонг

4)нитронг

15.Противопоказаниемк назначениюнитратов является:

1)глаукома

2)ревматизм

3)пиелонефрит

4)нарушениесердечногоритма

5)катаракта

16.Изперечисленных-адреноблокатороввнутреннейсимпатомиметическойактивностьюобладает:

1)окспренолол

2)пиндолол

3)ацебутолол

4)всеперечисленные

17.Изперечисленных-адреноблокаторовк неселективнымотносится:

1)надолол

2)метопролол

3)атенолол

18.Изперечисленных-адреноблокаторовк кардиоселективнымотносится:

1)метопролол

2)атенолол

3)ацебутолол

4)талинолол

5)всеперечисленные

19.Использование-адреноблокаторовпри стенокардииосновываетсяна:

1)блокированиивлияние симпатическойнервной системына сердце

2)сниженииработы сердца

3)снижениипотреблениямиокардомкислорода

4)всемперечисленным

20.Побочнаяреакция в видеотека лодыжекчаще развиваетсяпри преме:

нифедипина

финоптина

3)анаприлина

21.Побочныедействия-адреноблокаторов:

1)снижениесократимостимиокарда

2)гипергликемия

3)повышениеуровня ЛПНПи ЛПОНП

4)всеперечисленные

22.Какимисвойствамиобладает верапамил:

1)антиангинальными

2)антиаритмическими

3)гипотензивными

4)всемиперечисленными

23.Какими свойствамиобладает нифедипин:

1)антиангинальными

2)антиаритмическими

3)гипотензивными

4)всемиперечисленными

5)правильно1 и 3

24.Верапамил

1)угнетаетпроводимость

2)невлияет напроводимость

3)учащаетЧСС

4)урежаетЧСС

5)правильно1 и 4

6)правильно2 и 3

25.Нифедипин

1)угнетаетпроводимость

2)неснижает проводимость

3)учащаетЧСС

4)урежаетЧСС

5)правильно1 и 4

6)правильно2 и 3

26.Короткодействующаяформа нифедипинаможет бытьиспользованадля:

1)купированиягипертоническогокриза

2)купированияприступа стенокардии

3)леченияострого инфарктамиокарда

4)правильно1 и 2

27.КпроизводнымдигидропиридинаIIпоколенияотносятся:

1)нифедипин

2)амлодипин

3)дилтиазем

4)никардипин

5)правильно2 и 4

6)правильно 2 и3

28.ПроизводныедигидропиридинаIIпоколенияобладают:

меньшим отрицательным инотропным эффектом

2)болеепродолжительнымдействием

3)всемперечисленным

29.Какиекомбинацииантиангинальныхпрепаратовболее рациональны:

1)-адреноблокаторы+ нифедипин

2)-адреноблокаторы+ нитраты

3)антагонистыкальция + нитраты

-адреноблокаторы + верапамил

правильно 1, 2, 3

все ответы правильные

30.Противопоказаниядля назначениянитратов:

1)глаукома,

2)повышениевнутричерепногодавления

3)инсульт

4)артериальнаягипотензия

5)всеперечисленное

32.Тактиканазначения-адреноблокаторовпри стенокардии:

1)начинатьлечение с малыхдоз для определенияиндивидуальнойчувствительности

2)начинатьс дозы, урежающейЧСС до 60 уд в мин.Через 2 часапосле приема

3)-адреноблокаторынежелательны.

Ответы:1(4), 2(3), 3(1), 4(3), 5(1), 6(1), 7(4), 8(3), 9(2), 10(1), 11(1),12(1), 13(1), 14(2), 15(1), 16(4), 17(1), 18(5), 19(4), 20(1), 21(4),22(4), 23(5), 24(5), 25(6), 26(4), 27(5), 28(3), 29(3), 30(5), 31(1).