Реферат: История болезни - терапия острая очаговая пневмония

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 57 лет

Место работы: завод «Аврора»

Профессия: электромонтер

Место жительства:

Дата поступления:2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ

На момент курации больнойпредявляетжалобы на болив нижних от-

делах легких, усиливающиесяпри движении, дыхании, слабость, быструю

утомляемость, одышку.

На моментпоступлениябольной предъявлялжалобы на тупые сильные

боли в нижнихотделах легких, усиливающиесяпри движении, дыхании, вы-

раженную одышку, слабость, головнуюболь, быструюутомляемость.

АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себябольным с 31 августа1996 года, когдапосле переох-

лаждения появилисьболи в нижнихотделах груднойклетки, усиливающиеся

при движениях, дыхании, появилсяозноб, головнаяболь, повышениетем-

пературы до40 градусов, слабость, повышеннаяутомляемость. Больной

обратился вполиклиникупо месту жительствак врачу-терапевту, где бы-

ло произведеносоответствующееобследование(анализ крови, рентгеног-

рамма) и больнойбыл госпитализированна пульмонологическоеотделение

больницы св.Елизаветыс диагнозом: острая пневмониядля проведениясо-

ответствующеголечения.

После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и

др.)состояниебольного улучшилось: уменьшилась интенсивностьболей,

стала не таквыражена одышка, снизиласьтемпература, улучшилсяаппетит

и общее самочувствиебольного.

АНАМНЕЗЖИЗНИ

Родился 17 июля1939 года в селена Украине вторым ребенком в

семье. В школупошел с 7 лет. Интеллектуальнои физическине отставал

от своих сверстников. Учеба даввласьлегко, окончил10 классов. В пе-

риод с 1958 годапо 1961 год проходилслужбу в рядахСоветскойАрмии.

Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначал с 1962 года

в Санкт-Петербурге. Работал насудостроительномзаводе маляром. Про-

должительностьрабочего днясоставляла8 часов. С 1975 годаи по сего-

дняшний деньработает назаводе «Аврора»электромонтером, рабочий день

составляет8 часов, 3 выходныхдня. Вредностейне отмечает.

Перенесенныезаболевания: в детском возрастеперенес скарлатину,

краснуху, ветрянуюоспу, почтикаждый годболел ангиной.

Привычныеинтоксикации: не курит, алкогольупотребляетумеренно.

крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употреблениенаркотическихве-

ществ отрицает.

Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. Всемье отношения

хорошие.

Наследственность: наличие уродственниковтуберкулеза, сифилиса,

алкоголизма, сахарногодиабета, атеросклероза, болезнейкрови, опухо-

лей, психическихзаболеваний- отрицает. Отецумер в возрасте83 лет,

мать — в 73 года. У ближайшихродственниковзаболевания, подобного

имеющемусяу больного, нет.

Аллергологическийанамнез: аллергическиереакции налекарственные

препараты, продукты питания, запахи — отрицает.

Эпидемиологическийанамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-

лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерическиезаболевания-

отрицает. В контакте синфекционнымибольными иживотными ненаходил-

ся. За последние6 месяцев изгорода не выезжал. Гемотрансфузии до

поступленияв клинику непроизводились, внутривенныхи внутримышечных

инъекций небыло. Санациязубов не производилась.Стул оформленныйбез

патологическихпримесей.

Страховойанамнез: настоящийбольничныйлист с 30 августа 1996

года.

ОБЪЕКТИВНОЕОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО

Общее состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, по-

ложение активное.Температуратела нормальная.Рост — 175 см, вес- 75

кг, конституциональныйтип — нормостенический.Выражение лицабез осо-

бенностей.Возраст повнешнему видусоответствуетпаспортнымданным.

Кожные покровыобычной окраски, чистые. Влажностьи тургор кожи

не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистыесклер, де-

сен, неба обычнойокраски, чистые, без налетов.Подкожно-жироваяклет-

чатка выраженаумеренно, вобласти пупкаее толщинадостигает 2,5см.

Отечность неотмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,

подмышечные, локтевые, паховые)не увеличены, средней плотности, без-

болезненные, подвижные, неспаяны с окружающими тканями. Щитовидная

железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная системаразвита хорошо, при пальпациимышцы безболезнен-

ны.Костно-суставнойаппарат: деформациикостей не отмечается, пальпа-

ция безболезненная. Форма черепа- мезоцефалическая. Грудная клетка

обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставовне изменена, при

пальпациибезболезненны. Активные ипассивныедвижения в суставах в

полном объеме.Кости пальцеврук, состояниестоп без видимыхизменений.

Сердечно-сосудистаясистема: приосмотре формагрудной клетки в

области сердцане изменена.При пальпацииверхушечныйи сердечныйтол-

чок не определяются.Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-

го наполненияи напряжения, 76 ударов в минуту.Артериальноедавление

130/80 мм рт ст.Перкуторноопределяются следующие границы сердечной

тупости:

+--------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦

¦ +------------------------------+--------------------------¦

¦ справа ¦ вIV межреберьена 1,5 ¦ в IV межреберьеу ле- ¦

¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого краягрудины ¦

¦ ¦ края грудины ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ слева ¦ вV межреберьена 1,0 ¦ в V межреберьена 0,5 ¦

¦ ¦ см кнутриот левой см ¦ кнутри отлевой грани-¦

¦ ¦ среднеключичнойлинии ¦ цыотносительнойтупо- ¦

¦ ¦ ¦ сти ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровнеIV ребра у ¦

¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого краягрудины ¦

¦ ¦ грудины ¦ ¦

¦ ¦ ¦ ¦

+--------------------------------------------------------------------+

При аускультации: тоны сердцаясные, ритмичные.Соотношениеих

сохранено.

Дыхательнаясистема: грудная клетка обычнойформы. При дыхании

отмечаетсянеполная экскурсиягрудной клетки, глубокий вдохсопровож-

дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней

глубины, 26 движенийв минуту, преимущественнобрюшного типа.Голосо-

вое дрожание усилено в нижнихотделах легких. При перкуссиивыявлены

нижние границылегких на уровне:

+----------------------------------------------------------------------+

¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦

+-------------------------+-----------------------+--------------------¦

¦ Окологрудинная ¦ верхнийкрай ¦ — ¦

¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦

¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦

¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦

¦ Передняяподмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦ линия ¦ ¦ ¦

¦ Средняяподмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦

¦ линия ¦ ¦ ¦

¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦ линия ¦ ¦ ¦

¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦ линия ¦ ¦ ¦

¦ Околопозвоночная ¦ на уровнеостис- ¦ неуровне остис- ¦

¦ линия ¦ того отросткаXI ¦ того отросткаXI ¦

¦ ¦ грудногопозвонка ¦ грудного позвонка¦

+----------------------------------------------------------------------+

Высота стоянияверхушек легкихспереди на 3,0см выше ключицы,

сзади — на уровнеостистогоотростка VII шейногопозвонка. Активная

подвижностьлегочного края- 5 см по средней подмышечной линии. При

сравнительнойперкуссии наднижними отделамилегких справаи слева оп-

ределяетсяпритуплениеперкуторногозвука, над остальнойповерхностью

грудной клетки- ясный легочныйзвук. При аускультации: в ижних отде-

лах легкихвыслушиваетсяослабленноедыхание, над остальной поверх-

ностью легкихдыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительнаясистема: слизистаящек, губ, твердогонеба обыч-

ного цвета, безвоспалительныхизменений. Языкобычной влажности, чис-

тый. Миндалиныне увеличены, налета и гнойныхпробок нет.Живот обыч-

ной формы, симметричный, равномерноучаствует вакте дыхания, передняя

брюшная стенкане отечна. Приповерхностнойпальпации животбезболез-

ненный, безгрубых анатомическихизменений, тонус брюшныхмышщ не из-

менен. При глубокойпальпацииопределяетсясигмовиднаякишка: плотная,

безьолезненная, подвижная, наурчит, а такжеслепая кишка: эластичная,

безболезненная, подвижная, неурчит. Поперечноободочнаякишка не паль-

пируется. Припальпациинижний крайпечени плотный, закругленный, без-

болезненный.Размеры печенипо Курлову: посреднеключичнойлинии — 9

см, по срединнойлинии — 8 см, полевой ребернойдуге — 7 см. Селезен-

ка не пальпируется. Перкуторноопределяетсяее верхняяграница, кото-

рая располагаетсяна IX ребре.

Мочеполоваясистема: приосмотре поясничнойобласти выпячивания,

отечности, покрасненияне отмечается.Почки не пальпируются.Поколачи-

вание по поясничнойобласти безболезненное.Вторичныеполовые признаки

развиты соответственнополу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕПРЕДВАРИТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА

На основаниижалоб больногона боли в нижних отделах грудной

клетки, усиливающиесяпри движениии дыхании, одышку, слабость, быст-

рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающихострое началозабо-

левания послепереохлаждения, с резким подъемомтемпературыдо 40 гра-

дусов, ознобом, головной болью, с появлениемболей в нижних отделах

грудной клетки, усиливающихсяпосле движений, при дыхании; на данных

объективногообследования, выявившихусиление голосового дрожания в

нижних отделахлегких, уменьшениеэкскурсиигрудной клетки, притупле-

ние перкуторногозвука и ослаблениедыхания в наижних отделах легких

можно поставить предварительныйдиагноз: остраяочаговая пневмонияс

локализациейв нижних доляхобоих легких.

На основании того, что убольного имеетсяодышка (26 движенийв

минуту), нотахикардияне выражена(76 ударов в минуту), отсутствие

цианоза, отековможно предположить, что у больногоразвилосьосложне-

ние основногозаболевания- дыхательнаянедостаточностьI степени.

Основноезаболевание: острая очаговаяпневмония слокализациейв

нижних доляхобоих легких.

Осложнения: дыхательнаянедостаточностьI степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническийанализ крови(эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимическийанализ крови(сахар, белок, мочевина, фибрино-

ген, сиаловаяпроба, билирубин)

3. Анализ мочи(удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализмокроты (посевна флору ичувствительностьк ан-

тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорнаярентгенограммаорганов груднойполости

7. Кровь на RW иформу 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клиническийанализ крови(1 сентября 1996года)

Гемоглобин- 109 г/л

Лейкоциты- 9,0 х 10 /л

палочкоядерные- 9%

сегментоядерные- 64%

эозинофилы- 1%

лимфоциты- 20%

моноциты — 5%

СОЭ — 48 мм/ч

2. Биохимическийанализ крови(1 сентября 1996года)

Сахар — 5,0 ммоль/литр

АЛТ — 0,46 ммоль/литр

АСТ — 0,6 ммоль/литр

Мочевина — 3,0ммоль/литр

Билирубинобщий — 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи(1 сентября 1996года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес:1018

Реакция — кислая

Белок: 0

Лейкоциты:0 — 1 — 2 в поле зрения

Эритроциты:0 — 0 — 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают всеполе зрения

Эритроциты:0 — 0 — 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактериитуберкулезане обнаружены

5. ЭКГ: Синусовыйритм, имеютсяпризнаки перегрузкиправых отде-

лов сердца

6. Обзорнаярентгенограммаорганов груднойполости: нарентгеног-

раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долейобоих

легких. Корнилегких малоструктурны.Размеры сердцаи аорта не измене-

ны. Имеетсяуровень жидкостив левом синуседо 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕОКОНЧАТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА

На основаниижалоб больногона боли в нижних отделах грудной

клетки, усиливающиесяпосле движений, при дыхании, одышку, общуюсла-

бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающихострое началоза-

болевания после переохлаждения, с резким подъемомтемпературыдо 40

градусов, ознобом, головной болью, с появлениемболей в нижнихотделах

грудной клетки, усиливающиесяпосле движений, при дыхании; на данных

объективногоосмотра, выявившихусиление голосовогодрожания внижних

отделах легких, уменьшениеэкскурсиилегких, притуплениеперкуторного

звука и ослаблениедыхания в нижнихотделах легких; на данных лабора-

торно-инструментальногоисследования, выявившихлейкоцитоз, резко уве-

личенное СОЭ, большое количестволейкоцитовв мокроте и характерную

инфильтрациюлегочной тканина рентгенологическихснимках можнопоста-

вить окончательныйдиагноз: остраяочаговая пневмонияс локализациейв

нижних отделахобоих легких.

На основанииданных рентгенограммы, выявившейналичие уровняжид-

кости в левомсинусе до 7 ребраможно сказать, что у боьногоразвилось

осложнениеосновногозаболевания — парапневмонический левосторонний

эксудативныйплеврит.

Так как у больногоимеется одышка(26 движений вминуту), по дан-

ным ЭКГ имеетсяперегрузкаправых отделовсердца, однакотахикардияне

выражена, цианозанет, то можносказать, чтоу больногоразвилось ос-

ложнение основногозаболевания- дыхательнаянедостаточностьI степени.

Основноезаболевание: острая очаговаяпневмония с локализацией в

нижних отделахобоих легких;

Осложнения: парапневмоническийлевостороннийэксудативный плеврит,

дыхательнаянадостаточностьI степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечениеданного заболевания.

1. Вначале заболеваниярежим постельный(до нормализациитемпера-

туры и улучшенияобщего состояниябольного), затемпостепенноперехо-

дят на болеерасширенныйрежим II и III.

2. Диета щадящаяс ограниченной калорийностью: мясные бульоны,

протертыевторые блюда, витаминотерапия.В дальнейшемрасширениедиеты

с переходомна общий стол.

3. Антибиотикотерапия(этиотропноелечение) с учетомчувствитель-

ности микрофлорыбольшими дозамипрепаратов.

а) соответствиевозбудителюто есть назначаемантибиотикисоглас-

но антибиотикограмме, послепосева на флору.

б) желательнобольшие дозы