Реферат: Болезни ободочной кишки

ТЮМЕНСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙХИРУРГИИ СКУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Ассистенткафедры госпитальнойхирургии

Кандидатмедицинскихнаук

МАХНЕВ ВЛАДИМИРАЛЕКСАНДРОВИЧ

БОЛЕЗНИОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Методическоепособие

Для врачейи студентовмедицинскихвузов

Тюмень1998 г.

Заболеванияободочной кишкиявляется сравнительночастой патологиейи согласносовременнымданным на 1000населенияприходится1 больной. Такв Н.И.И. проктологииежегодно получаютстационарнуюпомощь 2500 больныхи консультативную15000 больных сразличнымипоражениямитолстой кишки.В США из 60 млн.жителей старше40 лет патологияэтого органаобнаруженау 6000 млн., а Англиииз 10000 больных,11, а в ФРГ из 10000 –10. Если учесть, что многиевопросы затронутойнами темы далекиот своегоокончательногорешения, тостановитсяочевиднымактуальностьи необходимостьее изучения.Болезни ободочнойкишки включаютв себя кругзаболеваний: неспецифическийязвенный колит, болезнь Крона, ишемическийколит, полипоз, дивертикулез, амебная ибактериальнаядизентерия, рак, актиномикози др.

Однако в настоящеевремя на основанииклиническихи морфологическихкритериеввыделяют двеосновныенозологическиеформы – неспецифическийязвенный колити болезнь Крона, которые представляютсобой одну изнаиболее серьезныхпроблем вгастроэнтерологии.Эти заболеваниясотни тысячлюдей, лишаяих трудоспособностии угрожая ихжизни. На указаннойпатологии мыостановимсяподробно, адругие разберемв плане дифференциальнойдиагностики.

ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗ

Среди многочисленныхтеорий предлагавшихсядля объясненияН.Я.К., в настоящеевремя привлекаютвнимания главнымобразом три: инфекционная, психогенная, и иммунологическая.

В пользу инфекционной теории свидетельствует острое начало заболевания, высокая температура, реакция крови, воспалительные изменения в кишечнике, перенесенная дизентерия в анамнезе, т.е. признавалась ведущая роль микроорганизмов, однако работами НИИ проктологии показано, что инфекционный фактор не играет первопричинной роли, хотя ему принадлежит важная роль в развитии заболевания, т.к. количество условно-патогенной флоры в период обострения увеличивается в сотни раз. Это обстоятельство ведет к повышению продуцируемых микробами протеолитических ферментов, продуктов метаболизма, которые оказывают местное токсическое действие и всасываясь в кровь, способствуют развитию интоксикации и аллергизации организма.

Около 50 лет назад Муррау предложил психогенную теорию возникновения Н.Я.К. С тех пор многие авторы подчеркивают незрелость личности у больного, мнительность, повышенную обидчивость, навязчивие страхи, эмоциональную лабильность, обособленность, Такая характеристика больных Н.Я.К. явно преувеличена. Доказано, что психогенные факторы играют роль в возникновении заболевания, но чаще прослеживается обратная зависимость – психические нарушения как вследствие тяжелого заболевания.

В последнее время все большее внимание привлекает представление о Н.Я.К. как об аутоиммунном заболевании, где роль пускового механизма выполняет поражение толстой кишки, микробное или дизентерийное, при неполноценности системы иммунологического гомеостаза, вследствие чего, лимфоциты перестают различать «свое» –«чужое» и направляют свое действие не только на устранение нежизнеспособных тканей, но и на здоровые, вызывая прогрессирование процесса после устранения пускового механизма. В пользу этой теории говорят циркулирующие в крови антитела к клеткам слизистой оболочки толстой кишки, эффект от лечения стероидными гормонами и развитие таких системных осложнений, как афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и др. Н.Я.К. образно называют "«затяжным септическим эндокардитом толстой кишки».

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ

Патологическуюанатомию Н.Я.К.тщательноизучил Морсонв 1968 г.

Автор отметил:

Макроскопические изменения на серозной оболочке кишки встречаются только при тяжелых, бурно прогрессирующих формах в виде гиперемии.

Кишка становится короче, изгибы ее закруглены, а диаметр просвета уменьшается, при длительном течении процесса длина толстой кишки может сократиться наполовину.

Ранним симптомом является сужение ампулы прямой кишки. Нередко такая прямая кишка имеет вид ригидной узкой трубки, в которую невозможно ввести палец.

Слизистая прямой кишки по всему периметру покрыта язвами, отечна, кровоточива при легком прикосновении к ней тубуса ректоскопа.

При осмотре ободочной кишки со стороны слизистой среди язв обнаруживаются, выступающие над уровнем слизистой оболочки полиповидные образования (псевдополипы), форма и величина которых разнообразна.

При обширныхи глубокихизъязвлениявсю толстуюкишку можнорассматривать как один гигантскийгангренозноизмененныйаппендикс, наличие которогов любой моментгрозит перфорациейв свободнуюбрюшную полость.Для Н.Я.К. характерно тотальноепоражение всейтолстой кишки, а не только ееслизистогои подслизистогослоев.

КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА

Клиническаякартина Н.Я.К.отличаетсябольшим многообразием, но она во многомопределяетсястепеньюраспространенияпатологическогопроцесса вободочнойкишке. Поэтомуцелесообразнопо анатомическомупризнаку выделить три основные формы Н.Я.К.:

Проктит или проктосигмоидит

Левосторонний колит

Тотальный колит

Проктит илипроктосигмоидитсоставляет25%, поражениеограниченотолько прямойкишкой или жепрямой и сигмовидной.Клиническипроявляетсяректальнымсиндромом, ведущим признакомкоторого являетсятенезмы, калостается оформленнымс примесьюслизи и гноя.Это форма заболеванияпротекаетлегко, общеесостояниестрадает мало, но при длительномнепрерывномтечении приводитк невротизациии астенизациибольного.

Клиническаякартина прилевостороннемН.Я.К., которыйвстречается64% случаев, протекаеткак среднетяжелаяформа. Стулжидкий до 10-15 разв сутки с обильнымвыделениемкрови и гноя, с наличиемобщих симптомов: бледностикожных покровов, уменьшениеммассы тела, субфибрильнойтемпературой, нарушениемгемопоэза, дефицитомбелка.

Тотальный колитвстречаетсяв 11 % случаев, протекает кактяжелая формазаболеванияс яркими местными и общими проявлениямис признакамисепсиса и диареи, стул до 20-40 разв сутки. Резкоеснижение массытела. По образномувыражениюБарген «этибольные знаютвсе общественныеуборные по путисвоего ежедневногомаршрута».

Следует особоостановитьсяна молниеноснойформе заболевания, дающий оченьвысокий процентлетальныхисходов, до 75%. К счастью такойвариант Н.Я.К.встречаетсянечасто и составляет1-4%. Заболеваниесразу же начинается с тяжелой диареи.В испражненияхбольшое количествокровеносныхсгустков, гнояи слизи. Испражнениячасто имеютвид мясныхпомоев. Температуратела 39-40о, резкаяобщая слабость, анемизация, дегитратацияорганизма, лицобольного приобретаетстрадальческоевыражение сглубоко запавшимиглазами. Больныебыстро впадаютв коматозноесостояниевследствиенарастающейинтоксикациии, нередко, ужечерез 2-3 сутокнаступаетсмерть, в связис возникшимив организменеобратимымиизменениями.

Необходиморазличатьхроническуюрецидивирующуюи хроническуюнепрерывнуюформы. Хроническаярецидивирующаяформа характеризуется определеннойцикличностью– сменой обостренийи ремиссий собратным развитиемвсех симптомов.В дальнейшемнаступает прогрессированиепроцесса, рецидивызаболеваниястановятсяболее тяжелыми, ремиссии болеекороткими. Прихроническихформах с непрерывнымтечением отмечаетсяпостоянноепрогрессированиезаболевания.Непрерывнаяформа заболевания, как правило, наблюдаетсяу больных стотальнымпоражениемтолстой кишкии характеризуетсяболее тяжелымтечением.

ДИАГНОСТИКА Н.Я.К.

При острых итяжелых формахН.Я.К., преждевсего, бросаетсяв глаза анемизация, обезвоживание, истощение исухость кожныхпокровов убольных. Припальпацииживота болезненностьпо ходу толстойкишки, иногданапряжение брюшных мышцили, наоборот, вздутие живота.При осмотрев анальнойобласти нередковыявляютсятрещины, параректальные свищи илиабсцессы.Нарушаетсяводно-электролитныйобмен с потерейкалия, натрияи хлоридов, чтоклиническиадинамией, парезами ипараличамипериферическихнервов, сердечнойнедостаточностью, паралитическойнепроходимостью, коматознымсостоянием.Появляетсядефицит белкас диспротеинемиейза счет сниженияальбуминовыхфракций и возрастанияглобулиновых.Гиперлейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево, ускоренноеРОЭ. ПосколькуН.Я.К. почти всегданачинаетсяс пораженияпрямой кишкиректороманоскопияявляется определяющимисследованием.Бакон предложилвыделять четырестадии измененийв прямой кишкес учетом ихнарастания:

1 стадия – слизистаягиперемирована, незначительнаяконтактнаякровоточивостьот тубуса ректоскопа.

2 стадия – слизистаяоболочка отечна, гиперемирована, рыхлая, резкаяконтактнаякровоточивость.

3 стадия – вслизистой виднымелкие, пшенообразноговида абсцессы, некоторые изних вскрывающиесяи на их местевидны различногоразмера глубокиеязвы.

4 стадия – слизистаяоболочка собширнымиязвами, имеетвид изъеденногомолью ковра,«дырявая навид», резкокровоточива, местами видныпсевдополипы.В просветекишки кроваво-слизисто-гнойныйэкссудат.

При распространениипроцесса запределы ректоскопа, большую помощьв оценке распространенностипроцесса оказываетколоноскопия, при необходимостивзятие биопсийногоматериала изразных участковтолстой кишки, т.к. колоноскоп можно провестидо илеоцикальногоугла. Важнымметодом исследованияявляетсяирригоскопия, позволяющаяопределитьдлину кишки, степень сглаженностипеченочногои селезеночногоуглов, исчезновениегаустраций.На иррогограммахвся толстаякишка или толькочасть ее имеетвид ригиднойузкой трубки(симптом водопроводнойтрубки). Иногдаможно увидетьязвы и псевдополипы.

ОСЛОЖНЕНИЯН.Я.К.

ОсложненияН.Я.К. разделяютна две основныегруппы: местныеи системные.К первым относят:

1. Перфорациятолстой кишки.Перфорацияможет произойтив свободнуюбрюшную полость или быть прикрытой.В первом случае, на фоне ужеимеющихсяболей, появляютсяболее сильныеболи, защитноенапряжениемышц переднейбрюшной стенки, симптомы раздражениябрюшины, тахикардия, коллапс, Наобзорнойрентгенограмме-серп газа поддиафрагмой.В случае прикрытой перфорации, клиническаякартина можетбыть выражена.Кроме того, клиническаякартина можетбыть стертойу больных находящихсяв предельнотяжелом состоянии.В таких случаяхпридают значениевнезапномуухудшениюсостояниюбольного. Надоиметь в виду, что перфорации могут бытьмножественными.Перфорациинередко предшествуетострая дилатацияободочнойкишки. Лечениеперфорациитолько хирургическое.Показаны субтотальнаяколэктомияили проктоколэктомия.В настоящеевремя оставленаоперация ушиванияперфоративногоотверстия ипроксимальнойдекомпрессии.

Острая токсическая дилатация толстой кишки – грозное осложнение Н.Я.К., патогенез которого недостаточно ясен. В последнее время придают определенное значение дегенеративным изменениям в нервно-мышечном аппарате стенки толстой кишки и дефициту в организме калия. Выделяют три степени расширения толстой кишки:

1 степень – диаметркишки достигает8-10 см.

2 степень – диаметркишки от 10 до14 см.

3 степень – диаметр14 см. и более.

Первая степеньрасширения, как правило, потенциальнообратимая, при2 ой и 3 ей создаетсяугроза перфорации.Летальностьсоставляет30%.

В клиническойкартине преобладаетсимптомы тяжелойобщей интоксикации, вздутие животаи асимметриябрюшной стенки, прекращениеили уменьшениедиареи. На обзорныхрентгенограммахбрюшной полостивыявляетсярезкое расширениевсей или участкатолстой кишки, чаще поперечно-ободочной.Первая степеньрасширенияподлежитконсервативнойтерапии. Втораяи третья приотсутствииэффекта отконсервативнойтерапии в течение6-24 ч., подлежатоперации. Показанасубтотальнаяколэктомияили проктоколэктомия.

Массивное кишечное кровотечение – развивается в 3% наблюдений. Примесь крови в испражнениях является доминирующим симптомом Н.Я.К. Под массивными кровотечениями следует понимать прогрессивно нарастающие явления анемии, диктующие необходимость для поддержания жизни больного переливания 1-2 литров крови в сутки. В большинстве случаев массивные кишечные кровотечения прекращаются спонтанно или под влиянием гемостатической терапии. В 1-5% случаев больным показано операция субтотальной колэктомии или проктоколэктомии.

Стриктуры толстой кишки – развиваются в 9% наблюдений, нередко до степени полной непроходимости кишечника. Практическое значение этого осложнения велико, во первых, стриктуры резко ухудшают течение основного заболевания, во –вторых, они могут приниматься за злокачественное новообразование. Диагностические трудности решает гистологическое исследование биопсийного материала. Оперативное вмешательство показано при развитии кишечной непроходимости, при прогрессировании основного процесса.

5.Рак толстойкишки на фонеН.Я.К. можетразвиться в3% случаев, опасностьзаболеть ракомтолстой кишкиу больных Н.Я.К.в 11 раз больше, чем у здоровыхлюдей. Однойиз наиболеехарактерныхособенностейрака, развивающегосяна фоне язвенногоколита, являетсячрезвычайноплохой прогнозего, в связи спреобладаниемнизкодифференцированныхформ и трудностейдифференциальнойдиагностики.Своевременнорак на фонеязвенногоколита становитсяне более, чемв 50 % наблюдений.Характернойособенностьютакого ракаявляется первичнаямножественностьопухолей. Опасностьзаболеть ракомчерез 10 летосновногопроцесса составляет4%, а спустя 25 лет– 41%.

К системнымосложнениямотносят афтозныестоматиты, узловатуюэритему, иридоциклиты, ириты, артриты, ревматоидноготипа, гангренознуюпиодермию, гепатит, пиелонефрит.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативноелечение показанобольшинствубольных, лишьв 15% случаев встаетвопрос об оперативномвмешательстве.В последнеевремя наибольшегоэффекта удаетсядобиться назначениемпрепаратасалазоперинаи его многочисленныханалогов: салазоперидинаи салазоперидазинаи т.д. Курс лечения 3-4 недели. Противопоказанпри лейкоцитахниже 4000. Крометого, в числеобязательныхназначений-переливаниецельной крови, плазмы, витаминотерапия, коррекцияэлектролитныхнарушений икислотно-щелочногосостояния.Назначениестероидныхгормонов показанопри:

молниеносной форме Н.Я.К.

системных осложнениях

тяжелых распространенных поражениях, когда операция противопоказана.

Коллапсе, шоке

Учитывая, чтов настоящеевремя Н.Я.К. относятк разрядуаутоиммунныхзаболеваний, неотъемлемойчастью лечениябольных с даннойпатологиейявляется проведениеэкстракорпоральныхметодов детоксикации, таких какплазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция.Смысл такоголечения заключаетсяв удаленииизбыточногоколичествациркулирующихиммунных комплексов, а также бактериальныхтоксинов.

Хирургическоелечение Н.Я.К. показано вследующихслучаях:

Перфорация ободочной кишки или обоснованное подозрение.

Острая дилатация, не поддающаяся консервативной терапии в течение 6-24 ч.

Профузное кишечное кровотечение.

Развитие стойких стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости, при хроническом и рецидивирующем течении.

Рак на фоне хронического процесса.

Рецидив заболевания на оставшихся участках.

Неэффективность консервативной терапии при молниеносной форме в течение 7-10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ

В последнеевремя большинствомхирургов выполняются, в основном, тривида оперативныхвмешательствпри Н.Я.К. илиих модификации:

Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.

Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией.

Проктоколэктомия с анальной илеостомией.

Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом выполняется одномоментно или в два этапа, в зависимости от тяжести состояния больного. При двухмомнтной операции вначале выполняется субтотальная резекция ободочной кишки с абдоминальной илеостомией и выведением дистального конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, а через 4-6 месяцев производится второй этап – наложение илеоректального анастомоза или низкого илеосигмоидального. Преимущество операции в два этапа у тяжелых больных очевидны: во-первых, легче переносятся больными, во-вторых, сохранение пораженной культи прямой кишки практически не влияет на общее состояние и, кроме того, воспалительный процесс в ней за 4-6 мес. знаЧительно стихает. У ряда больных после субтотальной колэктомии сохряняется диарея, в связи с чем предложено несколько вариантов формирования илеоректального анастомоза. Наиболее известные из них анастомоз по Филлесу-Баррону в форме «9» и по Васильеву с образованием тонкокишечного резервуара из приводящего и отводящего отрезков подвздошной кишки.

Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией выполняется при тяжелых деструктивных процессах в прямой кишке, стриктурах, раке и, когда воспалительный процесс в прямой кишке прогрессирует после ее отключения после субтотальной колэктомии. Операция выполняется брюшно-промежностным доступом. Операция имеет то преимущество, что в зависимости от состояния больного, она может быть прервана и переведена в двухэтапную, т.е. ушитая и погруженная в илеосакральное пространство культя прямой кишки может быть удалена через 1-2 месяца после выхода больного из тяжелого состояния. Абдоминальная илеостома тягостна для больного и в 25% развиваются тяжелые психические расстройства.

Проктоколэктомия с анальной илеостомией лишена этого недостатка. Известно, что при Н.Я.К. поражается преимущественно слизистая оболочка толстой кишки. Если следовать этой концепции, то радикальными операциями можно считать такие, в ходе которых удаляется вся толстая кишка со слизистой оболочкой прямой кишки и анального канала. Кроме того, известно, что функция аноректальной зоны осуществляется через сенсорные нервно-мышечные окончания. На этом принципе основана операция проктоколэктомия с анальной илеостомией, когда удаляется слизистая оболочка культи прямой кишки и анального канала, а низведенная подвздошная кишка фиксируется швами к внутреннему сфинктеру прямой кишки. Таким образом, сохраняется функция аноректальной зоны.

Из приведенныхданных, обнаруживаетсяочевиднаятенденция крадикализмуи это оправдано, т.к. оставлениедаже небольшогоучастка толстойкишки неизбежноприводит крецидиву заболевания.Не приводятк излечениюи палиативныеоперации типасегментарныхрезекций, илео– и сигмостомийдля выключенияпораженныхучастков кишкина продолжительноевремя.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

В клиническойпрактике Н.Я.К.приходитсядифференцироватьот целого кругазаболевания, имеющих сходнуюклиническуюкартину: болезниКрона, ишемическогоколита, амебнойи бактериальнойдизентерии, рака, полипоза, дивертикулитаободочнойкишки.

Болезнь Крона или гранулематозный колит. Его отличительными признаками являются:

А) менее выраженнаядиарея и, вбольшинствеслучаев, отсутствиекровотечений.

Б) процесс носитинтрамуральныйхарактер, распространяетсяна все слоикишечной стенки.

В) язвы менееобширны, щелевиднойформы, пересекаясьмежду собойони имеют вид«булыжноймостовой»

Г) характерноразвитие спаечногопроцесса межкишечныхсвищей и абсцессов, которые частопальпируютсябрюшную стенку

Д) характерносегментарность, очаговостьи прерывистостьпоражения, потипу прыжковкенгуру.

Е) прямая кишкапоражаетсяредко.

Дивертикулит толстой кишки.

Данные последнихлет свидетельствуют, что дивертикулытолстой кишкииз наиболеечастых ее патологии.Дивертикулытолстой кишки, представляетсобой ограниченные, мешковидныеразрастанияее стенки. В90% случаях дивертикулынаблюдаютсяв сигмовиднойкишке. Основнойпричинойдивертикулезасчитают повышениевнутрикишечногодавления нафоне хроническихзапоров. Такнормальноевнутрикишечноедавление составляет7,5 мм.рт.ст., в товремя как придивертикулезеоно обычноявляется повышенным до 40-50 мм.рт.ст.Предрасполагающимфактором служитслабость кишечнойстенки. Дивертикулезнередко осложняется кровотечением, т.к. дивертикулыформируютсяв местах прохождениячерез стенкукишки крупныхсосудов.

Различаютдивертикулыприобретенныеили ложные, состоящиетолько из слизистойоболочки, врожденныеили истинные, стенки которыхкак и стенкакишки имеетстроение. Надоразличатьдивертикулезот дивертикулита: первый означаетмножественныеподчас рассеянныепо всей кишкедивертикулы, но без признаковвоспаления.Дивертикулитпредполагаетразвитие гнойного или гнилостногопроцесса в егополости исоответствующейобщей симптоматики.Воспалительныйпроцесс вдивертикулахсигмовиднойкишки сопровождаетсяболями в левойподвздошной области, повышениемтемпературытела, тошнотой, рвотой, в областирасположениясигмовиднойкишки иногдаобнаруживаетсяинфильтрат, напоминающийаппендикулярный.Такие больныеподлежат неотложномухирургическомулечению в случаеотсутствияэффекта отмассивнойантибактериальнойтерапии, воизбежании болеегрозных осложнений:

Перфорация дивертикулов в свободную брюшную область с развитием перитонита, шока и септического состояния. Существует несколько вариантов операций:

А) тампонададренированиелевой подвздошнойобласти в зонеперфорации, с наложениедвухствольнойтрансверзостомы.Высокая послеоперационнаялетальность.

Б) более логичнойпредставляетсяоперация выведениенаружу участкаперфорировавшейсигмовиднойкишки. ОперацияпредложенаМикуличем в1903 г. Невыполнимапри обширномспаечном процессеи фиксациисигмовиднойкишки.

В) в таких случаяхпоказано резекциясигмовиднойкишки с четкимшвом дистальногоотдела толстойкишки и выведенияколостомы, т.е.операция Гартмаел1 этап.

Кровотечение – одно из сложных частых осложнений. При массивных кровотечениях перед хирургом встает сложная задача найти вовремя операции источник кровотечения. В таких случаях предлагается проведение интраоперационной колоноскопии, иногда к вскрытию просвета толстой кишки и лишь в редких случаях к субтотальной колэктомии.

Могут иметь место прикрытые перфорации с образованием абсцессов брюшной полости, межорганные свищи, особенно часто свищи между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, т.е. везикоколические свищи.

При единичныхслучаях дивертикулитыможно выполнитьклиновиднуюрезекцию илипростое погружениедивертикулав просвет кишки.

На ирриограммев отличие отН.Я.К. характерныепилообразные контуры толстойили дополнительные тени за пределами кишки в форме сливы или черешни.

Полипы толстойкишки.

Среди прочихзаболеванийободочной кишкиполипы составляют12:%. Различаютодиночныеполипы, множественныеи диффузныйполипоз. Наиболеечастые клиническиепроявленияполипоза диарея, кровь и слизьв испражнения, боли в животе, прямой кишке, зуд и жжениев анальномпроходе. Полипытолстой кишкисклонны кмалигнизациив 7 % особенножелезистогопроисхождения.Полипоз всегдасопровождаетсявоспалительнымпроцессом втолстой кишке– колитом.

На ирриограммевыявляютсяокруглые просветленияс ровными контурами, при сохранениигуастрациитолстой кишки, что являетсяотличительнымпризнаком отН.Я.К.

Диффузныйпрлипоз толстойкишки являетсяпредраковымзаболеваниемс высоким индексомозлокачественная.Поэтому в настоящеевремя единственнымэффективнымметодом леченияявляется радикальноехирургическоевмешательствонаправленноена удалениепораженныхотделов иливсей толстойкишки с сохранениемпрямой или ееанальногоотдела. Полипыже прямой кишкиудаляют какдо операции, так и во времяи после ее черезректоскоп.Кишечный пассажвосстанавливаетсяпутем наложенияилеоректального, цекоректальногои трансверзоректальногоанастомозав зависимостиот объема резекциитолстой кишки, который окончательноустанавливается после гистологическогоих исследования.

Противопоказаниемк операцииявляются: тотальныйполипоз всегожелудочно-кишечноготракта, такжебольные с тяжелымисопутствующимизаболеваниями.

Из онкологическихсоображенийиногда прибегаютк операциямтипа субтотальнойколэктомиии даже проктоколэктомиивыполненныхв один или два этапа в зависимостиот состояниябольного. Такиеоперации показаныпри злокачественнойтрансформацииодного или двухполипов, пригрупповыхполипах расположенныхв трех разныхучастках толстойкишки. Одиночныйполип боле 0,5см. в диаметре– показанасегментарнаярезекция.

Ишемическийколит – имеетместо чаще ввозрасте 60—лет, у людей страдающихатеросклерозом, И.Б.С. и синдромомгипотонии.Изменения встенке кишкичаще обратимогохарактера, номогут бытьинфаркт и гангрена.Основная причинанедостаточнаяваскуляризацияселезеночногоизгиба ободочнойкишки, в связис аналитическимиособенностями.Известно, чтоэтот участоккровоснабжаетсяветвями дугиРеолана, связывающейсистемы верхнейи нижней мезентеральныхартерий. Мартсон1966 г. на основанииклиническойкартины иморфологическихизмененийпредлагаетследующуюклассификациюишемическогоколита:

Гангренозная форма

Транзиторная форма или обратимая форма

Стриктурирующая.

Гангренознаяформа – схваткообразныеболи в животеслева, диарея, кровотечение, причина которыхнекроз кишечнойстенки. Осложненияперитонит, тяжелая токсемия.

Транзиторнаяформа, обратимая– причина чащеатеросклероз.Характерны: тенезмы, диарея, кровотечения.Боль в левой половине животавозникает через15-20 минут послеприема пищи, в связи с функциональнойнагрузкой накишечник истихает через1-3 часа.

Стриктурирующаяформа – какправило исходдлительнопротекающейтранзиторной, когда подслизистыйи мышечный слоизахваченыфибрознымпроцессом.

В отличие отН.Я.К. при ишемическомколите никогдане поражаетсяпрямая кишка, иногда затруднениярешает биопсияслизистойоболочки толстойкишки.

Рак прямойободочнойкишки.

Дифференциальныйдиагноз Н.Я.К.и рака особенноответственен.В большинствеслучаев ракпрямой кишкидоступен пальцевомуисследованию.Ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопияпозволяютпоставитьдиагноз в ()%случаев. Присомнении показанабиопсия подозрительногона рак участкакишки.

Амебнаядизентерия– дифференциальныетрудности ипредставляютслучаи амебногоколита, когдане удаетсянайти амебу, а при ректороманоскопиив прямой кишкеобнаруживаютязвенный процесс, контактноекровотечениеи другие признаки неспецефическогоязвенногоколита. Слепаякишка вовлекаетсяв процесс в 90%случаев. Тотальноепоражениетолстой кишкиказуистика.Классическийсимптом этойпатологии«конусовиднаяслепая кишка», при нормальнойтонкой. Необходимосделать неменее 6 копрологическихисследовании.Шире использоватьсерологическиеметоды, в частности, реакция флюоресцирующихантител. В некоторыхслучаях соскобсо слизистойкишки с цельюобнаруженияамебы.

Бактериальнаядизентерия.

По данным Н.И.И.проктологииМЗ РСФСР 74 % больныхс Н.Я.К. поступилив инфекционныестационары с диагнозомострая дизентерия.При бактериальнойдизентерииотсутствуютобширные изъязвленияи контактнаякровоточивостьв прямой кишке.Уже в первыедни намечаетсяуспех от назначенияантибиотиковширокого спектрадействия.Серологическиереакции: реакциягемаглютинациина стекле, кожно-аллергическаяпроба.

РЕКОМЕНДУЕМАЯЛИТЕРАТУРА

Васильев А.А. «Клиника и хирургическое лечение неспецефического язвенного колита» – Москва, 1967.

Долецкий С.Я., Стреколовский В.П. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей» — Москва, 1984.

Левитан М.Х. «Неспецифические колиты» – Москва, 1980.

Левин А.Т. «Язвенный колит» – Москва, 1982.

СавельевВ.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. «Эндоскопия органов брюшной полости» – Атлас- Москва, 1977.

Шалимов А.А. «Хирургия кишечника» –Киев, 1977.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта» – Киев, 1987.

Федоров В.Д. «Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки» — Москва, 1978.

Юдин И, Ю. «Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита» – Москва, 1976.