Реферат: Рак шейки матки

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра лучевой диагностики илучевой терапии

Заведующий кафедрой: ПереслегинИ. А.

Тема:РАКШЕЙКИ МАТКИ

Преподаватель: Никитина Т. П.

Студент:DDD

Москва

1997

Содержание

TOC o «1-3»

Введение GOTOBUTTON _Toc407155254 PAGEREF _Toc407155254 2

ЭтиологиЯ и Патогенез

GOTOBUTTON _Toc407155255 PAGEREF _Toc407155255 2

Классификаци

Я GOTOBUTTON _Toc407155256 PAGEREF _Toc407155256 3

КлиническаЯклассификациЯ

GOTOBUTTON _Toc407155257 PAGEREF _Toc407155257 3

КлассификациЯ посистеме

TNM GOTOBUTTON _Toc407155258 PAGEREF _Toc407155258 5

Клиника и проЯвлениЯ

GOTOBUTTON _Toc407155259 PAGEREF _Toc407155259 6

Диагностика

GOTOBUTTON _Toc407155260 PAGEREF _Toc407155260 7

ЛеЧение

GOTOBUTTON _Toc407155261 PAGEREF _Toc407155261 8

ПредраковыезаболеваниЯ

GOTOBUTTON _Toc407155262 PAGEREF _Toc407155262 8

Рак

GOTOBUTTON _Toc407155263 PAGEREF _Toc407155263 9

Профилактика

GOTOBUTTON _Toc407155264 PAGEREF _Toc407155264 14

Список литературы

GOTOBUTTON _Toc407155265 PAGEREF _Toc407155265 15
Введение

Статистикапоказывает, что среди злокачественных опухолей уженщин рак шейки занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочныхжелез), а по показателям смертности — второе. Встречается он в возрасте 40—60лет,но в последнее время рак шейки матки стал встречаться у женщин до 40 лет,перенесших беременность

К числуосновных методов лечения рака шейки матки относятся хирургический икомбинированный, причем, последний является наиболее эффективным. Не уточненазависимость результатов от последовательности применения (до или послеоперации) и режима фракционирования дозы. Клинически не обоснован объемподвздошной лимфаденэктомии, одного из этапов гистерэктомии по Вертгейму.

Применениечисто хирургического метода в лечении данного заболевания ограничено лишьранними стадиями болезни, что редко встречается в клинической практике. Обычно,встречается рак на стадии глубокой инвазии опухоли в строму, что делаетхирургический метод неэффективным.

Лучеваятерапия позволяет избежать травматизацииприсущей хирургическому методу, что особенно важно для лечения заболевания умолодых женщин.

Однакоэффективность лечения заболевания зависит не только от применяемой методики, нотакже от своевременной комплексной диагностики данного заболевания.

Ниже будет схематично рассмотрена диагностика и лечение заболевания ракомшейки матки.

Этиология и Патогенез

Ввозникновении рака шейки матки большое значение придается так называемымфоновым заболеваниям, к которым относятся все гиперпластическиепроцессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии),железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия.Начальная стадия — минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой внижней трети эпителия происходитаномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие измененияносят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальноесостояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией,охватывающей 2/3глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, гдевсе уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клеткипроходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа,начинается инвазивная стадия рака.

Для предраковых заболеваний характернытакие признаки, как атипичная пролиферация тканевыхэлементов, хроническое течение, постоянство симптомов,устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивированиепосле оперативного иссечения.

Ракшейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются двегистологические формы-плоскоклеточный рак(carcinoma planocellulare)ижелезистый рак(adenocarcinoma).

КлассификацияКлиническая классификация

Классификация, предложенная А. И. Серебровым(1962),основана на генетическом принципе, согласно которому в первую группу относят эпидермальныйрак, во вторую — рак из мюллероваэпителия, в третью — рак из эмбриональных зачатков (гартнеровокийход). К. эпидермальнамураку относят ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный.Из мюллерова эпителия возникает аденокарцинома илижелезисто-солидная форма.

В нашейстране принята Международная клинико-анатомическая классификация рака шейки матки по стадиям:

Iстадия:опухольограничена шейкой матки;

IIстадия:

а) опухоль инфильтрирует параметрийс одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральныйвариант);

б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя нанижнюю его треть (влагалищный вариант);

в) эндотелиальныйрак, переходящий на тело матки (маточный вариант).

IIIстадия:

а)односторонняя или двусторонняя опухолеваяинфильтрация стенок таза. При ректальном исследованиинет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральныйвариант);

б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища (влагалищный вариант);

в)пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно маломпервичном раке шейки матки (стадияIII—изолированные тазовыеметастазы).

IVстадия:

а) опухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличиемсвища (стадияIV—мочевой пузырь):

б)опухоль прорастает в прямую кишку (стадияIV—rectum),

в)опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.

В1950г. Международный конгресс акушеров игинекологов включил в классификацию рака шейки матки стадию «О»—такназываемую преинвазивную стадию рака (ракin situ).Морфологически это злокачественный процесс плоского эпителия шейки матки без инвазии всоседние органы и ткани. При ракеin situвозникают изменения в клетках всехслоев эпителия (нарушение расположения клеток, потеряполярности, гиперхроматозядра, ненормальное соотношение между ядром ицитоплазмой, увеличение количества митозов с атипичными клетками, изменения формы и размеров ядра). Измененный эпителийможет внедряться в железистый слой и даже замещать его, но никогда не прорываетбазальную мембрану. Карциномаin situможетдлительно не проявляться. Однакоона может перейти в стадию инфильтрации, длительноевремя оставаться без изменений и, наконец, может самопроизвольно исчезнуть. Чаще всего преинвазинный раквыявляется уженщинс эрозиями, эндоцериицитами, лейкоплакией. Особенноосторожно надо ставить диагноз при беременности, когда за рак могут быть принятыизменения эпителия, обусловленные гормональнымивлияниями. Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров иГинекологов (FIGO) 1987 года включает немного другие стадии (см Табл. № 1)

Таблица № 1.Клиническая классификация карциномы шейки матки для прогноза и выбора лечения.

Стадия

Характеристика

Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак

Карцинома, строго ограниченная шейкой ( распространением на тело матки следует пренебречь)

Преклиническая карцинома ( диагностируется только микроскопически)

IA1

Минимальная инвазия в строму, различимая в микроскоп

IA2

Микроскопические изменения, поддающиеся измерению ( глубина инвазии не более 5мм от базальной мембраны; распространение в горизонтальном направлении не более 7мм)

Изменения более значительны, чем при IA2; для выбора метода лечения необходимо регистрировать изменения в окружающих тканях

Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок тазовой полости; в процесс вовлечены стенки влагалища, но без распространения на его нижнюю треть

IIA

Рак без явного вовлечения параметрия

IIB

Рак с явным вовлечением параметрия

III

Рак, распространяющийся на стенки таза; при ректальном исследовании отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища, с включением всех форм гидронефроза или нефункционирующей почкой

IIIA

Распространение на стенки таза

IIIB

Распространение на стенки таза, гидронефроз и/или нефункционирующая почка

Карцинома распространяется за пределы малого таза или затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( буллезный отекам по себе не служит основанием для отнесения опухоли кIVстадии )

IVA

Распространение опухоли на соседние органы

IVB

Распространение опухолевой ткани в отдаленные органы

Рак шейки матки часто(40—50%случаев) поражает влагалище. Распространение опухоли на влагалище происходит полимфатическим сосудам и контактной имплантацией. Тело матки поражается редко и только контактнойимплантацией. Чаще наблюдается распространение процесса на параметральнуюклетчатку и регионарные лимфатическиеузлы. Мочевой пузырь и прямая кишка поражаютсяпреимущественно per continuitatum.Трубы и яичники также редкововлекаются в процесс, и особенно редко поражаются мочеточники.

Классификация по системе TNM

Основнаязадача классификации по системе TNM — объективно оценить особенности местного,регионарного и отдаленного метастазирования рака шейки матки (как впрочем, идля других раков) для выбора оптимального метода его лечения и сравнениярезультатов лечения, достигнутых в разных клиниках.

T ( tumor ) — первичная опухоль

Т1 — карцинома, ограниченная только шейкой матки.

Тis — карциномаinsitu.

T1а — преклиническая инвазивная карцинома.

Т1b — клиническиинвазивная карцинома.

Т2 — карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенокмалого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражаяпоследнюю.

Т2а — карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.

T2b — карцинома,инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевойпроцесс влагалища или тела матки.

Т3 — карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенокмалого таза.

Т4 — карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевойпузырь и прямую кишки.

N — регионарныелимфоузлы

Вобычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резкоувеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза приналичии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны двекатегории: NX+илиNX-.

N2 — пальпируютсяфиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободногопространства между ними и опухолью

М — дистальные метастазы

М0 — дистальные метастазыотсутствуют.

М1 — дистальные метастазыимеются.

Таблица № 2.Сопоставление клинической и TNM классификаций

Клиническая классификация

TNM

T1a NX M0

T1b NX M0

IIa

T2a NX M0

IIb

T2b NX M0

III

T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0

T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
T4 NX M1

Клиника и проявления

Клиническое проявление рака шейки матки характеризуется классической триадой симптомов: бели, боли икровотечения. Правда, они являются поздними признакамии не имеют диагностической ценности. К сожалению, в раннихстадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва(1962),боли появляются у25—30%больных,кровотечение: 55—60%,боли у10—12%больных. Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде небольшихвыделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннееисследование пальцем или зеркалами,coitusи т. д.). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва хрупкихсосудов опухоли. При отторжении некротических ееучастков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что привадит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев,без запаха или зловонные.

Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают навовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованиеминфильтратов, сдавливающихнервные стволы и сплетения таза.

Локализация и характер болей различны. Чащевсего больные жалуются на боли в пояснице, внизу живота, в области крестца ипрямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок тазаболи могут появляться в нижних конечностях.

Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством идлительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия, расстройствомочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале, свищи).

Диагностика

Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны длявизуального контроля, примерно в 70% больных поступают в стационары соII и IIIстадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде случаевобусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой некоторых из них.

Диагностика рака шейки матки в начальныхстадиях представляет большие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться поднаблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплексклинического обследования больных раком шейки маткивключает анализ крови, бимануальное влагалищноеисследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальноеисследование, диагностическиепробы, кольпоскопию, влагалищныемазки и биопсию.

Для меньшей травматизацииопухоли А. И. Серебров(1962)рекомендует влагалищное исследование производитьодним указательным пальцем. В начальных стадияхрака удается прощупать инфильтрацию (затвердение)без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется формаопухоли (экзофитная, эндофитная,смешанная, язвенная),подвижность матки, состояние придатков, стеноквлагалища, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, понаблюдениям А. И. Сереброва(1962),дает58,3%неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной,влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами.Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитнаяопухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) идаже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки приэндофитных формах опухоли плотная, набухшая,слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухолиобразуются .язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболевания; при этомможно видеть эрозии, узловатые и папиллярныеразрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процентдиагностических ошибок до12.

Ректальное исследование позволяет определить состояниекрестцово-маточных связок,степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрациястенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковыхсостояний очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманомв1925г. оптическая система позволяет рассмотретьпораженный участок женских половых органов при увеличении в10—15раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами.В настоящее время имеются кольпоскопы,увеличивающие в200раз. Кольпоскопиюцелесообразнеепроизводить до бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки цервикального канала, зону превращения, основулейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установитьправильный диагноз в70—80%случаев(Schmitt,1959).

Среди большого числа диагностическихпроб (строба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея)наибольшее признание получила проба Шиллера (1928).Она заключается в прикладывании ватного тампона,смоченного в люголевоком растворе, к шейке матки. При этом нормальныйэпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии,гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами счеткими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, абиопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Онапозволяет не только выявить гистологическое строениеопухоли, но и определитьстепень злокачественности процесса, инфицированное™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей.Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. Вслучаях, подозрительных на рак, взятый при биопсиикусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определенияинфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводится с целью определения гистологическойструктуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомомкусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический метод—.исследованиевлагалищных мазков. Предложено много различныхметодов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и ихокраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль,1952;Е. Я. Ставская,1952;Friedman1950; Lajos, Puli, 1951,и др.). Исследованиевлагалищных мазков имеет большую практическуюценность и, по данным многих авторов (Е. Л. Лернер,1950; В. А.Мандельштам,1950;А. И. Серебров,1962;и др.), позволяет установить правильный диагноз в90—96%случаев.

ЛечениеПредраковыезаболевания

Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и рубцовыхдеформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов в шейке матки, должно бытьрадикальным. Оно осуществляется диатермоэксцизиейили диатермокоагуляцией, а также хирургическимметодом (ампутация шейки матки) и лучевой терапией.

Диатермокоагуляциюцелесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и эритроплакии, десквамативныхэрозиях, резистентных к медикаментам.

Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию неследует производить при беременности и острых воспалительных процессах вженских половых органах. Диатермокоагуляцияобычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадаетчерез2недели, а полное излечение наступает через5—6недель.

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнонаслизистой, изъязвлений, рубцов, если не показанадиатермокоагуляция, можно применить оперативноелечение. Из множества пластических операций наиболеечасто производитсяоперация Штурмдорфа.

Из лучевых методов назначается внутриполостнаятерапия. Аппликатор с источником излучения (радийили кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища.В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы дозана слизистой составляла1500—2000рад.Чаще эта доза оказываетсядостаточной для разрушения избыточной ткани,исчезновения мелкоклеточной инфильтрации безвыраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.

Высокая эффективность лечения предраковых заболеванийпривела к широкому применению этих методов во всем" мире (М. М. Абрамова, 1953;М. Г. Арсеньева,1953;А. И. Серебров,1962;Cachman,1945, и др.).

Рак

Перед внутриполостным облучением больным2—3раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванолаили марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков.Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырьопорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Тампонада влагалища, которая необходима для фиксацииисточника излучения, производится так, чтобыобеспечить сток выделений из полости матки. В противномслучае могут быть осложнения (пиометрит).

Экспозиция при внутриполостной лучевой терапиисоставляет24—48 часов;в течение этого времени больным назначается строгийпостельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. Внутриполостные аппликации повторяются через3—7дней, в среднем4—5раз в зависимости от стадии заболевания инеобходимой очаговой дозы.

В1938г.TodиMeredithпредложили расчет доз при лучевой терапии рака шейки маткипроизводить в двух условно принятых областях—точках А иВ, расположенных на уровневнутреннего зева. Точка Арасполагается на2смвыше бокового свода влагалища и отстоит на2смлатеральнее срединной оси маточного канала, т. е.примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В располагаетсяна этом же уровне и отстоит от оси матки на5см,т. е.в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узловбоковой стенки таза.

Зная величину дозы в этих точках, можно иметьпредставление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговаядоза при внутриполостном облучении в области 7000рад,вIIIстадии—7500—8000рад.

При этом доза в области точек Вравняется: в1стадии— 1200—1300 рад,воIIстадии—1500—1600рад,вIIIстадии—1700—1800рад.

Расчет доз при внутриполостном облучении производитсяпо математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым(1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой(1952),А. И. .Шраменко(1965). Однако эти таблицы позволяютопределить дозу в точках А и В лишь приблизительно.

В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный метод лечения рака шейки матки. По мнению большинства клиницистов, при1стадии заболевания оперативному лечению с последующей лучевой терапией подлежат:

1.Больные в возрасте до30—35лет, укоторых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно.Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так каквозникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскориаций, язв, кольпитов.

2.Больные с радиорезистен, тными формами рака.

3.Больные с рецидивами после лучевой терапии (в1стадии заболевания).

4.Больных с уродствами,атрофией, стенозами влагалища, атрезиями.

5.Больные раком шейки матки в сочетании с опухолямипридатковихроническим сальпингоофоритом. ВоIIстадии заболевания (пограничной в смысле операбельности)должна проводитьсяпреимущественно лучевая терапия.

ВIIIиIVстадии заболеванияпоказана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. Серебров(1962),«...можно считать твердоустановленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечитьнельзя, т. е. для большинства больных эт

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Задача по травматологии с решением

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Карл Леонгард: методы диагностики личности

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Дополнительные методы обследования легочных больных. Основные синдромы при заболеваниях легких