Реферат: Задача по травматологии с решением
Задача №4.
Сквозное пулевое ранение левойполовины грудной клетки. Спереди на уровне 2 межреберья по среднеключичнойлинии рана диаметром 0,5см. Сзади слева в области лопатки рана 2х3см. Резкаяодышка, выдох затруднен, цианоз, распространенная подкожная эмфизема по всейлевой половине груди с переходом на шею. Пульс — 120уд/мин.
В ходе боевых действий рядовой ИвановИ.И. получил пулевое ранение левой половины грудной клетки; отмечается выраженнаяодышка, распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине груднойклетки с переходом на шею. Состояние больного тяжелое.
На поле боя в порядке само- и взаимопомощибольному придано полусидячее положение, внутримышечно введен промедол изшприц-тюбика, наложена герметитизирующая окклюзионная повязка (прорезиненнаяоболочка индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной помещена наоба раневых отверстия и окружающую кожу, поверх нее наложена циркулярнаяповязка с использованием ватно-марлевых подушечек и бинта индивидуального перевязочногопакета). Всвязи с выраженными явлениями нарушения дыхания данного пострадавшийподлежит эвакуации в первую очередь: транспонтировка на носилках с приподнятымположением груди (для чего под верхнюю часть туловища подложена скатка шинели),ингаляция кислородом с помощью ингалятора КИ-ЗМ.
На этапе доврачебной помощифельдшером проверена правильность наложения герметизирующей повязки и проведенодополнительное обезболивание промедолом.
На этапе первой врачебной помощипострадавший отнесен к группе нуждающихся в оказании неотложной врачебнойпомощи (всвязи с выраженной дыхательной недостаточностью раненного необходимонаправить в перевязочную в первую очередь). С учетом наличия у данного пациентасимптомов напряженного клапанного пневмоторакса, в перевязочной МПП произведено:
1. герметизация плевральнойполости (на оба раневых отверстия и окружающую их кожу наложена клеенка, собильно смазанной вазелином внутренней поверхностью; повязка укреплена липкимпластырем (эвакуация из МПП возможна только с надежно герметизирующейповязкой));
2. пункция плевральной полости(больной находится в положении лежа на «здоровом боку»; на канюлю иглы Дюфонадет палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце и фиксированный циркулярнойлигатурой; место пункции обработано раствором йода, послойно произведенаанестезия всех слоев грудной клетки 0,5% раствором новокаина, иглой Дюфопунктировано второе межреберье (игла введена по верхнему краю ребра) спереди слева;во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижат к кожеи фиксирован лигатурой (данное приспособление обеспечивает выход воздуха изплевральной полости и препятствует его проникновению в полость во время глубокоговдоха или кашля; напряженный пневмоторакс переведен в закрытый; игла неизвлекается на весь период дальнейшей эвакуациираненного);
3. новокаиновая блокада (приоткрытом клапанном напряженном пневмотораксе показано проведение шейнойвагосимпатической блокады по Вишневскому:
Шейная вагосимпатическая блокада поВишневскому, показана при плевропульмональном шоке,открытом клапанном напряженном пневмотораксе, травматической асфиксии. При выполненииблокады по этому методу пострадавший находится в положении лежа на спине. Подлопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет произведена блокада, рукуприводят к туловищу и оттягивают таким образом, чтобы опустилось надплечье. Голову пострадавшего поворачивают максимальнов противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремнойвены с задним краем грудиноключично-сосцевидноймышцы врач указательным пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этоморганы ее смещаются кнутри, благодаря чемуисключается возможность их случайного ранения.
Техника блокады.Непосредственно над указательным пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционнойиглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вкалывают ее вместо анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом направлении вглубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника, все времяпредпосылают движению иглы раствор новокаина небольшими порциями(2—3 мл). Чтобы своевременно распознатьслучайное проникновение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягиваютпоршень, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают вглубь тканей, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидноймышцы до соприкосновения с переднебоковойповерхностью тел шейных позвонков. После этого иглу слегка (на2—3 мм) смещают в обратном направлении и вводят50 мл0,25%раствора новокаина.
4. внутримышечно введенпромедол (1мл 2% раствора), димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6%раствора); антибиотики (пенициллин); подкожно введен столбнячный анатоксин (0,5мл подкожно);
5. проведена ингаляциякислорода;
6. всвязи с переломом лопаткиприменена отводящая фиксирующая повязка (расположение конечности на отводящейшине с углом отведения в плечевом суставе способствует созданию расслабленногосостояния для мышц плечевого пояса; перед фиксацией плечевого пояса местоперелома необходимо обезболить 20-30 мл 1-2% раствора новокаина).
Данный раненный нуждается в эвакуацииполусидя, в первую очередь.
На этапе квалифицированной медицинскойпомощи больной направлен в противощоковую. Проведено:
1. первичная хирургическая обработкаи ушивание открытого пневмоторакса:
Основной задачей хирурга при открытом гемопневмотораксе является надежноезакрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения.
Как правило, производят операцию—первичную хирургическую обработку раны. Обезболивание— эндотрахеальный наркоз. Основные этапы операции: экономноиссекают края кожной раны и размозженных мышц. Разводят края раны, удаляютвидимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые краяповрежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры.Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого нерассекают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела. В ранузасыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или непрерывными швами.Производят ушивание тканей грудной стенки. В ряде случаев для закрытия дефектагрудной стенки производят пересечение или резекцию выше- и нижележащих ребер. Вслучае затруднений при закрытии дефекта тканей прибегают к пластическомуперемещению прилегающих мышц на ножке.Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевро-мышечные швы. Затем вплевральную полость вводят дренажные трубки, соединяют их с дренажнойсистемой.
При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полостиво втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном.
2. введение сердечно-сосудистыхпрепаратов;
3. инъекция антибиотикапролонгированного действия;
4. введение наркотическиханальгетиков;
5. ингаляция кислорода;
6.отводящая фиксирующая повязка.
После проведенияпротивошоковых мероприятий больных эвакуируют на этап оказанияспециализированной помощи. При невозможности обеспечить щадящую эвакуациюпострадавших направляют в операционную на данном этапе лечения.
На этапе специализированноймедицинской помощи пострадавший отнесен к группе нуждающихся вэкстренном хирургическом лечении и в первую очередь направлен в противошоковую(в связи с напряженным пневмотораксом). Выполнено дренирование плевральнойполости с активной аспирацией содержимого:
Показания к дренированию плевральнойполости: напряженный, клапанный пневмоторакс, невозможность расправлениялегкого при лечении пункциями, развитие нагноения в плевральной полости.
Для выполнения плевральной пункции необходим следующий стерильный инструментарий:скальпель, троакар, кровоостанавливающие зажимы, дренажные и соединительныетрубки, шприц и игла для местной анестезии, шприц Жане, а также шовный иперевязочный материал.
Техника дренирования: положениебольного на спине (при напряженном и клапанном пневмотораксе). Припневмотораксе торакоцентез проводят в точке пункции— на среднеключичной линии во втором межреберье. Производятпослойно местную анестезию мягких тканей груди0,5% раствором новокаина. В точке дренирования скальпелем рассекают кожуна протяжении0,5—1 см. В разрез вводяттроакар таким образом, чтобы он продвигался по верхнему краю ребра вплевральную полость. Стилет извлекают и через гильзу троакара вводят дренажнуютрубку на глубину8—10 см. До введениясвободный конец трубки перекрывают зажимом. Дренажная трубка должна иметьпросвет около5 мм и2—3 окончатых отверстия. После ушивания кожи дренажную трубку фиксируют шелковымшвом. Затем свободный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройствомили подключают один из аспираторов, отсосов, обеспечивающих разрежение науровне30—40 см вод. ст.
При невозможности проведения активного дренирования плевральной полостиприменяют постоянный дренаж по Бюлау.
При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применениеантибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно. Большое значениепридают дыхательной гимнастике, направленной на расправлениелегкого.
При выраженном болевом синдроме повторно производят проводниковуюновокаиновую блокаду на уровне поврежденных ребер.
При наружном клапанном пневмотораксе, который встречается значительнореже внутреннего, показано оперативное лечение— первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральнойполости.
При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение— торакоцентез с постоянным дренажемплевральной полости. После полного расправления легкого и при отсутствиипоступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетельствуето «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют.
Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения в течение3—5 дней. В тех случаях, когда имеютсяобширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообщерасправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.
Операциювыполняют в положении больного на «здоровом» боку с наклоном в сторону спины.По направлению кожный разрез смещают от проекции межреберья до угла лопатки. Понаружной поверхности ребра рассекают надкостницу, сдвигают ее распаторомкверху, обнажая плевру, которую рассекают ножницами по ходу межреберья строгопо верхнему краю ребра. Затем рану разводят ранорасширителем. Припродолжающемся кровотечении прежде всего обнаруживают источник кровотечения ибыстро осуществляют гемостаз. После этого собирают излившуюся кровь дляреинфузии. В случаях массивного кровотечения из раны легкого корень егопережимают пальцами. Лигируют только крупные сосуды паренхимы легкого. Приранении крупных бронхов накладывают швы. При небольшом дефекте легочной тканирану легкого ушивают отдельными швами капроновой, лавсановой нитью наатравматической игле. Если разрушения легочной ткани значительны, удалениюподлежит доля легкого или, в редких случаях, все легкое. Затем промываютплевральную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осушаютэлектроотсосом. Через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводятдренажную трубку. Производят первичную хирургическую обработку раны груднойклетки. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану послойно ушивают наглухо. Налаживаютактивный дренаж содержимого плевральной полости.
Показанием к оперативному лечению— торакотомииявляется выделение более 500 мл свежейкрови за2 ч наблюдения и так называемыйсвернувшийся пневмоторакс.
Во всех остальных случаях продолжают консервативное лечение. Раннеерасправление легкого позволяет предотвратить развитие пневмонии.Эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степеньриска инфекционных осложнений.
У данного больногоимеется изолированный перелом ребер, при котором каркасность грудной клеткисохранена. Поэтому основным являются адекватное лечение и дыхательнаягимнастика с целью профилактики легочных осложнений. Производится обезболиваниеместа перелома:
Спиртоновокаиновая блокада мест переломов ребер показана при изолированных переломах3—5 ребер, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.
Техника блокады. Пальпаторноопределяют места переломов. Отступя кзади (в направлении к позвоночнику) отместа перелома, ближе к нижнему краю ребра вводят иглу до упора в кость. Послеэтого направление иглы меняют, наклоняя ее в головном направлении так, чтобыконец иглы соскальзывал с нижнего края ребра. Затем иглу продвигаютгоризонтально еще на2—3 мм и вводят под крайребра2—3 мл спиртоновокаиновой смеси(состав смеси:8 мл2% раствора новокаина и2 мл спирта этилового) или10 мл1%раствора новокаина.
Назначаютсяанальгетики, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Перелом срастается через3-4 недели.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Дневники
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
1 день после операции. Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Жалобына одышку, боли в области ранения. Пульс — 100 уд/мин, АД — 100/60 мм.рт.ст.Тоны сердца ясные ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыханиевезикулярное, хрипов нет, в области левого легкого дыхание резко ослаблено.
Status localis. Вобласти швов отмечается болезненность, гиперемия, гипертермия кожных покровов;повязки умеренно пропитаны сукровичным содержимым. По дренажу получено 100 млсерозно-геморрагической жидкости.
Лечение: димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6% раствора);антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящая фиксирующая повязка;анальгетики (промедол 2% 1мл п/к), активная аспирация из плевральной полости,бронхолитики, отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.
4-е сутки после операции. Состояние больного удовлетворительное. Сознаниеясное. Жалобы на незначительные боли в области ранения; отмечается выраженноеуменьшение одышки. Пульс — 85уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыхание везикулярное,хрипов нет, в области нижних долей левого легкого выслушиваются мелкопузырчатыевлажные хрипы, крепитация.
Stsatus localis. Вобласти швов отмечается незначительная болезненность, гиперемия, гипертермиякожных покровов. Повязки сухие. По дренажу получено 50 мл серозной жидкости.
Лечение: антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящаяфиксирующая повязка; активная аспирация из плевральной полости, бронхолитики,отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.
После операцийна органах грудной полости больные должны быть эвакуированы на3—5-й день. Транспортировку осуществляютавтомобильным и железнодорожным транспортом. Во время транспортировкиобеспечивают ингаляцию кислородом, большое значение придают продолжениюфункционирования дренажных систем.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Медицинское освидетельствование
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
Пострадавшийгоден к строевой службе.
Литература
1. <span Times New Roman"">
Уч. «Медицинская помощь прикатастрофах». Под ред.проф. Х.А. Мусалатова;
2. <span Times New Roman"">
«Военно-полевая хирургия».Ю.Г. Шапошников;3. <span Times New Roman"">
Т.Е. Островерхов«Оперативная хирургия и топографическая анатомия»;4. <span Times New Roman"">
Уч. «Травматология иортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева;5. <span Times New Roman"">
Уч. «Медицинская помощь прикатастрофах». Под ред.проф. Х.А. Мусалатова