Реферат: Задача по травматологии с решением

Задача №4.

          Сквозное пулевое ранение левойполовины грудной клетки. Спереди на уровне 2 межреберья по среднеключичнойлинии рана диаметром 0,5см. Сзади слева в области лопатки рана 2х3см. Резкаяодышка, выдох затруднен, цианоз, распространенная подкожная эмфизема по всейлевой половине груди с переходом на шею. Пульс — 120уд/мин.

          В ходе боевых действий рядовой ИвановИ.И. получил пулевое ранение левой половины грудной клетки; отмечается выраженнаяодышка, распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине груднойклетки с переходом на шею. Состояние больного тяжелое.

          На поле боя в порядке само- и взаимопомощибольному придано полусидячее положение, внутримышечно введен промедол изшприц-тюбика, наложена герметитизирующая окклюзионная повязка (прорезиненнаяоболочка индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной помещена наоба раневых отверстия и окружающую кожу, поверх нее наложена циркулярнаяповязка с использованием ватно-марлевых подушечек и бинта индивидуального перевязочногопакета). Всвязи с выраженными явлениями нарушения дыхания данного пострадавшийподлежит эвакуации в первую очередь: транспонтировка на носилках с приподнятымположением груди (для чего под верхнюю часть туловища подложена скатка шинели),ингаляция кислородом с помощью ингалятора КИ-ЗМ.

          На этапе доврачебной помощифельдшером проверена правильность наложения герметизирующей повязки и проведенодополнительное обезболивание промедолом.

          На этапе первой врачебной помощипострадавший отнесен к группе нуждающихся в оказании неотложной врачебнойпомощи (всвязи с выраженной дыхательной недостаточностью раненного необходимонаправить в перевязочную в первую очередь). С учетом наличия у данного пациентасимптомов напряженного клапанного пневмоторакса, в перевязочной МПП произведено:

1. герметизация плевральнойполости (на оба раневых отверстия и окружающую их кожу наложена клеенка, собильно смазанной вазелином внутренней поверхностью; повязка укреплена липкимпластырем (эвакуация из МПП возможна только с надежно герметизирующейповязкой));

2. пункция плевральной полости(больной находится в положении лежа на «здоровом боку»; на канюлю иглы Дюфонадет палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце и фиксированный циркулярнойлигатурой; место пункции обработано раствором йода, послойно произведенаанестезия всех слоев грудной клетки 0,5% раствором новокаина, иглой Дюфопунктировано второе межреберье (игла введена по верхнему краю ребра) спереди слева;во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижат к кожеи фиксирован лигатурой (данное приспособление обеспечивает выход воздуха изплевральной полости и препятствует его проникновению в полость во время глубокоговдоха или кашля; напряженный пневмоторакс переведен в закрытый; игла неизвлекается на весь период дальнейшей эвакуациираненного);

3. новокаиновая блокада (приоткрытом клапанном напряженном пневмотораксе показано проведение шейнойвагосимпатической блокады по Вишневскому:

Шейная вагосимпатическая блокада поВишневскому, показана при плевропульмональном шоке,открытом клапанном напряженном пневмо­тораксе, травматической асфиксии. При выполнениибло­кады по этому методу пострадавший находится в положении лежа на спине. Подлопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет произведена блокада, рукуприводят к туловищу и оттягивают таким образом, чтобы опустилось надплечье. Голову пострадавшего поворачивают макси­мальнов противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремнойвены с задним краем грудиноключично-сосцевидноймышцы врач указательным пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этоморганы ее смещаются кнутри, благодаря чемуисключается возможность их случайного ранения.

Техника блокады.Непосредственно над указательным пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционнойиглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вка­лывают ее вместо анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом направлении вглубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника, все времяпредпосылают движению иглы раствор новокаина неболь­шими порциями(2—3 мл). Чтобы своевременно распознатьслучайное проникновение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягиваютпоршень, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают вглубь тканей, прокалывают задний листок влагалища грудино­ключично-сосцевидноймышцы до соприкосновения с переднебоковойповерхностью тел шейных позвонков. После этого иглу слегка (на2—3 мм) смещают в обратном направ­лении и вводят50 мл0,25%раствора новокаина.

4. внутримышечно введенпромедол (1мл 2% раствора), димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6%раствора); антибиотики (пенициллин); подкожно введен столбнячный анатоксин (0,5мл подкожно);

5. проведена ингаляциякислорода;

6. всвязи с переломом лопаткиприменена отводящая фиксирующая повязка (расположение конечности на отводящейшине с углом отведения в плечевом суставе способствует созданию расслабленногосостояния для мышц плечевого пояса; перед фиксацией плечевого пояса местоперелома необходимо обезболить 20-30 мл 1-2% раствора новокаина).

          Данный раненный нуждается в эвакуацииполусидя, в первую очередь.

          На этапе квалифицированной медицинскойпомощи больной направлен в противощоковую. Проведено:

1. первичная хирургическая обработкаи ушивание открытого пневмоторакса:

Основной задачей хирурга при открытом гемопневмотораксе является надежноезакрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения.

Как правило, производят операцию—первичную хирургическую обработку раны. Обезболи­вание— эндотрахеальный наркоз. Основные этапы опера­ции: экономноиссекают края кожной раны и размозжен­ных мышц. Разводят края раны, удаляютвидимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые краяповрежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры.Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого нерас­секают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и ино­родные тела. В ранузасыпают сухие антибиотики и уши­вают узловыми или непрерывными швами.Производят ушивание тканей грудной стенки. В ряде случаев для закрытия дефектагрудной стенки производят пересечение или резекцию выше- и нижележащих ребер. Вслучае затрудне­ний при закрытии дефекта тканей прибегают к пластичес­комуперемещению прилегающих мышц на ножке.Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевро-мышечные швы. Затем вплевральную полость вводят дре­нажные трубки, соединяют их с дренажнойсистемой.

При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полостиво втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном.

2. введение сердечно-сосудистыхпрепаратов;

3. инъекция антибиотикапролонгированного действия;

4. введение наркотическиханальгетиков;

5. ингаляция кислорода;

6.отводящая фиксирующая повязка.

После проведенияпротивошоковых мероприятий больных эвакуируют на этап оказанияспециализированной помощи. При невозможности обеспечить щадящую эвакуациюпострадавших направляют в операционную на данном этапе лечения.

На этапе специализированноймедицинской помощи пострадавший отнесен к группе нуждающихся вэкстренном хирургическом лечении и в первую очередь направлен в противошоковую(в связи с напряженным пневмотораксом). Выполнено дренирование плевральнойполости с активной аспирацией содержимого:

Показания к дренированию плевральнойполости: напряженный, клапанный пневмоторакс, невозможность расправлениялегкого при лечении пункциями, развитие нагноения в плевральной полости.

Для выполнения плевральной пункции необходим следу­ющий стерильный инструментарий:скальпель, троакар, кровоостанавливающие зажимы, дренажные и соедини­тельныетрубки, шприц и игла для местной анестезии, шприц Жане, а также шовный иперевязочный мате­риал.

Техника дренирования: положениебольного на спине (при напряженном и клапанном пневмотораксе). Припневмотораксе торакоцентез прово­дят в точке пункции— на среднеключичной линии во вто­ром межреберье. Производятпослойно местную анестезию мягких тканей груди0,5% раствором новокаина. В точке дренирования скальпелем рассекают кожуна протяжении0,5—1 см. В разрез вводяттроакар таким образом, чтобы он продвигался по верхнему краю ребра вплевральную полость. Стилет извлекают и через гильзу троакара вводят дренажнуютрубку на глубину8—10 см. До введениясвободный конец трубки перекрывают зажимом. Дренажная трубка должна иметьпросвет около5 мм и2—3 окончатых отверстия. После ушивания кожи дре­нажную трубку фиксируют шелковымшвом. Затем свобод­ный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройствомили подключают один из аспираторов, отсосов, обеспечивающих разрежение науровне30—40 см вод. ст.

При невозможности проведения активного дренирова­ния плевральной полостиприменяют постоянный дренаж по Бюлау.

При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применениеантибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно. Большое значениепридают дыхательной гимнастике, направленной на расправлениелегкого.

При выраженном болевом синдроме повторно произво­дят проводниковуюновокаиновую блокаду на уровне повре­жденных ребер.

При наружном клапанном пневмотораксе, который встречается значительнореже внутреннего, показано опе­ративное лечение— первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральнойполости.

При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение— торакоцентез с постоянным дре­нажемплевральной полости. После полного расправления легкого и при отсутствиипоступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетель­ствуето «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют.

Торакотомия показана при безуспешности консерватив­ного лечения в течение3—5 дней. В тех случаях, когда име­ютсяобширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообщерасправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.

Операциювыполняют в положении больного на «здоро­вом» боку с наклоном в сторону спины.По направлению кожный разрез смещают от проекции межреберья до угла лопатки. Понаружной поверхности ребра рассекают над­костницу, сдвигают ее распаторомкверху, обнажая плевру, которую рассекают ножницами по ходу межреберья строгопо верхнему краю ребра. Затем рану разводят ранорасширителем. Припродолжающемся кровотечении прежде всего обнаруживают источник кровотечения ибыстро осу­ществляют гемостаз. После этого собирают излившуюся кровь дляреинфузии. В случаях массивного кровотечения из раны легкого корень егопережимают пальцами. Лигируют только крупные сосуды паренхимы легкого. Приранении крупных бронхов накладывают швы. При неболь­шом дефекте легочной тканирану легкого ушивают отдель­ными швами капроновой, лавсановой нитью наатравматической игле. Если разрушения легочной ткани значитель­ны, удалениюподлежит доля легкого или, в редких случаях, все легкое. Затем промываютплевральную полость теп­лым изотоническим раствором хлорида натрия и осушаютэлектроотсосом. Через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводятдренажную трубку. Произво­дят первичную хирургическую обработку раны груднойклетки. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану послойно ушивают наглухо. Налаживаютактивный дренаж содержимого плевральной полости.

 Показанием к оператив­ному лечению— торакотомииявляется выделение более 500 мл свежейкрови за2 ч наблюдения и так называемыйсвернувшийся пневмоторакс.

Во всех остальных случаях продолжают консервативное лечение. Раннеерасправление легкого позволяет предотв­ратить развитие пневмонии.Эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степеньриска инфекционных осложнений.

У данного больногоимеется изолированный перелом ребер, при котором каркасность грудной клеткисохранена. Поэтому основным являются адекватное лечение и дыхательнаягимнастика с целью профилактики легочных осложнений. Производится обезболиваниеместа перелома:

Спиртоновокаиновая   блокада  мест переломов ребер показана при изолированных пере­ломах3—5 ребер, сопровождающихся дыхательной недо­статочностью.

Техника блокады. Пальпаторноопределяют места пере­ломов. Отступя кзади (в направлении к позвоночнику) отместа перелома, ближе к нижнему краю ребра вводят иглу до упора в кость. Послеэтого направление иглы меняют, наклоняя ее в головном направлении так, чтобыконец иглы соскальзывал с нижнего края ребра. Затем иглу продвигаютгоризонтально еще на2—3 мм и вводят под крайребра2—3 мл спиртоновокаиновой смеси(состав смеси:8 мл2% рас­твора новокаина и2 мл спирта этилового) или10 мл1%рас­твора новокаина.

Назначаютсяанальгетики, бронхолитики, отхаркивающие препараты. Перелом срастается через3-4 недели.

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Дневники

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

1 день после операции. Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Жалобына одышку, боли в области ранения. Пульс — 100 уд/мин, АД — 100/60 мм.рт.ст.Тоны сердца ясные ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыханиевезикулярное, хрипов нет, в области левого легкого дыхание резко ослаблено.

Status localis. Вобласти швов отмечается болезненность, гиперемия, гипертермия кожных покровов;повязки умеренно пропитаны сукровичным содержимым. По дренажу получено 100 млсерозно-геморрагической жидкости.

Лечение: димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6% раствора);антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящая фиксирующая повязка;анальгетики (промедол 2% 1мл п/к), активная аспирация из плевральной полости,бронхолитики, отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.

4-е сутки после операции. Состояние больного удовлетворительное. Сознаниеясное. Жалобы на незначительные боли в области ранения; отмечается выраженноеуменьшение одышки. Пульс — 85уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,ритмичные. Аускультативно: в области правого легкого дыхание везикулярное,хрипов нет, в области нижних долей левого легкого выслушиваются мелкопузырчатыевлажные хрипы, крепитация.

Stsatus localis. Вобласти швов отмечается незначительная болезненность, гиперемия, гипертермиякожных покровов. Повязки сухие. По дренажу получено 50 мл серозной жидкости.

Лечение: антибиотики (пенициллин); ингаляции кислорода; отводящаяфиксирующая повязка; активная аспирация из плевральной полости, бронхолитики,отхаркивающие препараты, дыхательная гимнастика.

После операцийна органах грудной полости больные должны быть эвакуированы на3—5-й день. Транспорти­ровку осуществляютавтомобильным и железнодорожным транспортом. Во время транспортировкиобеспечивают ингаляцию кислородом, большое значение придают про­должениюфункционирования дренажных систем.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US"> 

<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Медицинское освидетельствование

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 

Пострадавшийгоден к строевой службе.

Литература

1. <span Times New Roman"">  

Уч. «Медицинская помощь прикатастрофах». Под ред.

проф. Х.А. Мусалатова;

2. <span Times New Roman"">  

«Военно-полевая хирургия».Ю.Г. Шапошников;

3. <span Times New Roman"">  

Т.Е. Островерхов«Оперативная хирургия и топографическая анатомия»;

4. <span Times New Roman"">  

Уч. «Травматология иортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева;

5. <span Times New Roman"">  

Уч. «Медицинская помощь прикатастрофах». Под ред.

    проф. Х.А. Мусалатова

еще рефераты
Еще работы по медицине