Реферат: Пиелонефрит
Введение
Пиелонефритявляется самымчастым заболеваниемпочек во всехвозрастныхгруппах. Существуютразличия взаболеваемостипиелонефритоммужчин и женщинв разные возрастныепериоды. В целомженщины преобладаютсреди больныхпиелонефритом.В возрасте от2 до 15 лет девочкиболеют пиелонефритомв 6 раз чаще, чеммальчики, почтитакое же соотношениеотмечаетсямежду мужчинамии женщинамив молодом исреднем возрасте.В пожилом возрастепиелонефритчаще возникаету мужчин. Этиразличия связаныс нарушениемуродинамикии инфицированиеммочевыводящихпутей в разныевозрастныепериоды упредставителейразного пола.
Пиелонефритможет бытьсамостоятельнымзаболеванием, но чаще осложняеттечение различныхзаболеваний(мочекаменнаяболезнь, аденомапредстательнойжелезы, заболеванияженских половыхорганов, опухолимочеполовойсистемы, сахарныйдиабет) иливозникает какпослеоперационноеосложнение.
Неосложненныеинфекции почеквозникают приотсутствииструктурныхизменений убольных безсерьезныхсопутствующихзаболеваний; они, как правило, наблюдаютсяв амбулаторнойпрактике.
Осложненныеинфекции возникаюту больных сразличнымиобструктивнымиуропатиями, на фоне катетеризациимочевого пузыря, а также у больныхс сопутствующейпатологией(сахарный диабет, застойнаясердечнаянедостаточность, иммуносупрессивнаятерапия и др.).У больных пожилоговозраста закономерныосложненныеинфекции [1].
Особоеместо занимаетстарческийпиелонефрит- основная проблемагериатрическойнефрологическойклиники. Егочастота возрастаетс каждым десятилетиемжизни пожилогочеловека, достигаяна десятомдесятилетии45% у мужчин и 40% уженщин.
В настоящейработе не ставилосьзадачи подробногообсуждениявсех аспектовданного заболевания, а основноевнимание уделяетсявопросамантибактериальнойтерапии пиелонефрита.Однако вкратцецелесообразноостановитьсяна дифференциальнойдиагностикеинфекциймочевыводящихпутей, так каксвоевременностьпостановкидиагноза вомногом определяетпрогноз лечения.
Этиология
Наиболеечастым возбудителеминфекциймочевыводящихпутей и пиелонефритаявляется кишечнаяпалочка, режевстречаютсядругие грамотрицательныебактерии, стафилококкии энтерококки.Наблюдаютсяособенностиэтиологическойструктурыпиелонефритав зависимостиот остротыпроцесса иусловий возникновениязаболевания(табл. 2). При пиелонефритеу амбулаторныхбольных (остроми хроническом)в этиологиизаболеванияпреобладаетE.coli, значениедругих микроорганизмовограничено.В то же времяпри пиелонефрите, возникшем встационаре(госпитальныйпиелонефрит), существенноувеличиваетсяспектр потенциальныхвозбудителейзаболевания, причем возрастаетзначение играмположительныхмикроорганизмов- энтерококков, стафилококков(в основном S.saprophyticus). У больных, находящихсяв отделенияхинтенсивнойтерапии, увеличиваетсяэтиологическоезначение синегнойнойпалочки и другихнеферментирующихграмотрицательныхбактерий, атакже энтерококкови грибов. Указанныеособенностиэтиологическойструктурыпиелонефританеобходимоучитывать припланированииантибиотикотерапии.
Примерно в20% случаев пиелонефританаблюдаютсямикробныеассоциации, особенно убольных в стационареи с постояннымкатетером. Втечение болезничасто наблюдаетсясмена возбудителяинфекции, появляются, как правило, полирезистентныеформы микроорганизмов, особенно прибесконтрольноми бессистемномпримененииантибиотиков.Следует отметить, что собственнаямочевая флорабольного припоступлениив стационарочень быстро(в течение 2-3 сут)замещаетсяна внутрибольничныештаммы бактерий.Поэтому пиелонефрит, развившийсяв стационаре, характеризуетсяболее серьезнымпрогнозом иупорным течением.
Таблица1. Диагностикаинфекциймочевыводящихпутей
Симптомы
Негонококковый уретрит
Острый цистит
Острый простатит
Пиелонефрит
Лихорадка > 38° С + + Ознобы +/- + Дизурия + + + +/- Боли в пояснице +/- + Боли внизу живота +/- + Выделения из уретры + +/- Лейкоцитоз + + Лейкоцитурия + * + + ** + Гематурия +/- + +/- Цилиндрурия +/- Бактериурия+/- * (>102)
+/- (>102)
+/- ** (>102)
+ (>104)
Примечание. * — преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе;
** — в первой и средней порциях при трехстаканной пробе.
Таблица2. Микроорганизмы, вызывающиеинфекциюмочевыводящихпутей и пиелонефрит(в %) [2, 3, 4]
Микроорганизмы
Амбулаторные больные
Стационарные больные
острая инфекция хроническая инфекция отделения общего профиля отделения интенсивной терапии Escherichia coli 90 75 42 24 Proteus spp. 5 8 6 5
Klebsiella/Enterobacter
6 15 16 Enterococcus spp. 3 15 23 Staphylococcus spp. 3 7 5 Streptococcus spp. 2 Pseudomonas aeruginosa 7 17 Другие грамотрицательные 3 5 8 10Пиелонефритявляется инфекционнымвоспалительнымзаболеваниемпочек с поражениемлоханки и чашечек, паренхимы иинтерстициальнойткани. В оструюфазу заболевания, как правило, отмечаетсябактериемия.Клиническиесимптомы сепсисамогут наблюдатьсяу 30% больныхпиелонефритом[2]. Обострениехроническогопиелонефрита, обусловленногограмотрицательнымибактериями, может бытьпричиной развитиябактериемическогошока и остройпочечнойнедостаточности.
Таблица4. Эмпирическаяантибактериальнаятерапия пиелонефрита
Пиелонефрит
Рекомендуемый режим терапии
Примечание
Острый или обострение хронического —
вне стационара
Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза
Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза
Цефтибутен 0,4 г 1 раз
Фторхинолон внутрь*
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза
Фторхинолон внутривенно** и внутрь
Гентамицин 0,8 г 3 раза
Цефалоспорин III поколения ***
Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения:
Цефтазидим 1 г 3 раза
Цефоперазон 2 г 2 раза
Цефепим 2 г 2 раза
Фторхинолоны внутривенно **
Защищенные пенициллины:
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4-6 раз
Карбапенемы:
Имипенем 0,5-1 г 3 раза
Меропенем 0,5-1 г 3 раза
Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии. Примечание. * — норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** — ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** — цефотаксим 1-2 г 3 раза, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза.Вотличие отинфекций другихотделов мочевыводящейсистемы дляпиелонефритахарактернавыраженнаяклиническаясимптоматика- высокая лихорадка, ознобы, выраженнаяинтоксикация, а также болив пояснице, усиливающиесяпри пальпации, ходьбе, поколачивании(табл. 1); как правило, наблюдаютсяизменения ванализе крови- лейкоцитозсо сдвигомформулы влево, повышение СРБ, может отмечатьсяувеличениемочевины икреатинина.Необходимопроводитьдифференциальныйдиагноз с острымхолециститом, аппендицитом, пневмонией, которые могутиметь сходнуюсимптоматику.В то же времядизурическиеявления, наблюдающиесяпри инфекцияхнижних отделовмочевыводящихпутей (цистит, уретрит, простатит), не характерныдля пиелонефритаи возникаютв случае вовлеченияв процесс нижележащихотделов. У больныхпожилого возрастасимптоматикапиелонефритаможет бытьскудной.
Таблица5. Характеристикалекарственныхрастений
Лекарственное растение
Механизм действия
Брусничный лист, брусника (ягода) Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое Зверобой продырявленный Антисептическое Клюква (ягода) Антисептическое, мочегонное Крапива Антисептическое, регенерирующее Мать-и-мачеха Антисептическое Петрушка кудрявая Диуретическое Подорожник Антисептическое Почечный чай Диуретическое, спазмолитическое Ромашка аптечная Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое Толокнянка (медвежье ушко) Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое Фиалка трехцветная Противовоспалительное, диуретическое Хвощ полевой Антисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное Чеснок посевной Антисептическое, дезагрегантное Шиповник ДиуретическоеЭтиологическаядиагностика
Основойдиагностикиинфекциймочевыводящихпутей являетсяопределениедостовернойбактериуриипутем количественногоопределениябактерий всредней порциимочи, полученнойпри свободноммочеиспускании.В некоторыхслучаях (у больныхс мочевым катетером)достоверныерезультатымогут бытьполучены принадлобковойпункции мочевогопузыря.
Ранеесчиталось, чтоистинная бактериуриядиагностируетсяпри наличии105 бактерийв 1 мл мочи. Последниеданные свидетельствуют, что достоверныйдиагноз бактериурииможет бытьпоставлен применьшем количествемикробных телв единице объемамочи (см. табл.1).
Важным этапомэтиологическойдиагностикипиелонефритаявляется окраскамочи по Граму, что позволяетбыстро получитьпредварительныеориентировочныеданные о характеревозбудителя.Культуральноеисследованиемочи (посев напитательныесреды, выделениечистой культурывозбудителяи определениеего чувствительностик препаратам)желательнопроводить вовсех случаях, особенно встационаре.При подозрениина бактериемию(высокая лихорадка, ознобы), а такжев отделенияхинтенсивнойтерапии обязательноисследованиекрови настерильность.
Необходимымусловиемдостоверностирезультатовбактериологическогоисследованияявляется правильностьзабора мочии крови (табл.3). Мочу для проведениямикробиологическогоисследованияследует забиратьдо началаантибактериальнойтерапии.В тех случаях, когда больнойполучаетантибактериальныепрепараты, ихследует отменитьза 2-3 дня до исследования.
Лечение
Лечениепиелонефритадолжно бытькомплексным, включающимследующиеобязательныеаспекты: устранениепричин, вызывающихнарушениепассажа мочиили почечногокровообращения(артериальногоили венозного); антибактериальнаятерапия (эмпирическаяи этиотропная); лечение нарушенийкоагуляции; симптоматическаятерапия; профилактикарецидивов иобострений.
Восстановлениеоттока мочидостигаетсяпрежде всегоприменениемтого или иногометода хирургическоговмешательства.Нередко послеподобных операцийудается сравнительнолегко получитьстойкую ремиссиюзаболеваниябез длительнойантибактериальнойтерапии. Безвосстановленияпассажа мочиприменениеантибиотиковобычно не даетустойчивогоэффекта.
В тяжелыхслучаях, приразвитии гнойногопиелонефритаи клиническойкартины уросепсисана фоне остротыинфекционногопроцесса (особенноосложненногоострой почечнойнедостаточностью), проводитсятерапия ДВС-синдрома: гепарин подкожнов дозе 10000 ЕД всутки, дезагреганты(пентоксифиллин, тиклопидин), переливания(струйное и вобъеме не менее1 л) свежезамороженнойплазмы. Последняянеобходимапри появлениикровоточивости, развитии остройпочечнойнедостаточности, выраженнойинтоксикации[5].
Важное значениев лечениипиелонефритаимеют противовоспалительныесредства, немедикаментозныемероприятия- ограничениедвигательнойактивностив острый период, поддержаниедостаточногопитьевогорежима. Основнаяроль в лечениипиелонефритапринадлежитантибактериальнымсредствам.
Антибактериальнаятерапия
Видеале антибактериальнаятерапия пиелонефритадолжна бытьэтиотропной, т.е. учитывающейвыделенноговозбудителяи его чувствительностьк антибиотикам.В связи с тем, что материалдля микробиологическогоисследованияпри пиелонефритедоступен всегдаи при правильнойорганизациилабораторныхисследованийудается выделитьведущего возбудителя, эмпирическийвыбор антибиотиковследует признатьадекватнымтолько на начальномэтапе терапии.При получениирезультатовмикробиологическогоисследованиятерапия должнабыть откорректирована.
Выбор антибактериальныхпрепаратовдолжен основыватьсяна спектре ихантимикробнойактивностии уровне чувствительностик ним основныхвозбудителейпиелонефрита.Эффективностьантибактериальныхпрепаратовдля леченияпиелонефрита, возникшеговне стационара, может бытьлегко предсказуемас учетом данныхрегиональныхфармакоэпидемиологическихисследований.В настоящеевремя не могутбыть рекомендованыдля леченияпиелонефритааминопенициллины(ампициллин, амоксициллин), цефалоспориныI поколения(цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентностьосновноговозбудителяпиелонефрита- кишечной палочки- к этим препаратампревышает 20%.
Гораздо сложнеепрогнозироватьэффективнуюантибактериальнуютерапию госпитальногопиелонефрита, так как имеютсясущественныеразличия междумедицинскимиучреждениямив уровне резистентностимикроорганизмов.Планированиеантибактериальнойтерапии пиелонефритав стационаредолжно основыватьсяна данных локальногомониторированиявнутрибольничныхвозбудителейи их чувствительности.
Важнымусловиемэффективностиантибактериальнойтерапии пиелонефритаявляется созданиев моче и тканяхпочек бактерицидныхконцентрацийантибиотиков.Кроме того, учитывая высокийпроцент бактериемии, наблюдающийсяпри пиелонефрите, в отличие отинфекциймочевыводящихпутей другихлокализаций, антибиотикдолжен создаватьвысокие сывороточныеконцентрации.В этой связипри пиелонефритене могут считатьсяадекватнымитакие антибактериальныепрепараты, кактетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированныехинолоны, концентрациикоторых в кровиили тканяхпочки обычнониже значенийМПК основныхвозбудителейзаболевания.
Припланированииантибактериальнойтерапии пиелонефритацелесообразновыделить группыбольных в зависимостиот условийвозникновениязаболеванияв связи с отчетливымиразличиямив этиологии, которые былиобсужденыранее. Программаантибактериальнойтерапии пиелонефритапредставленав табл. 4.
Профилактикарецидивов иповторныхинфекций
Причастых обостренияхпиелонефритаобщепринятымподходом являетсяназначениеежемесячныхпрофилактическихкурсов (1-2 нед)антибактериальныхпрепаратов.Однако к профилактическомуприменениюантибактериальныхсредств припиелонефритеследует относитьсякрайне осторожно.В настоящеевремя нет достоверныхданных, свидетельствующихоб эффективностии целесообразностипрофилактическихкурсов антибактериальныхпрепаратовпри пиелонефрите.Кроме того, следует учитывать, что профилактическоеприменениеантибиотиковспособствуетселекции устойчивыхштаммов микроорганизмов.Тем более следуетпризнатьнеобоснованнымпрофилактическоеназначениеантибиотикову больных пожилоговозраста и упациентов спостоянныммочевым катетером, так как рискосложненийтерапии существеннопревышаетпотенциальнуюпользу.
Гораздоболее оправданынемедикаментозныемероприятияпо профилактикеобостренийпиелонефрита, которые включаютадекватныйпитьевой режим- 1,2-1,5 л ежедневно(осторожно убольных с нарушеннойфункцией сердца), применениефитотерапии.При болевомсиндроме применяютспазмоанальгетики(дротаверинагидрохлориди др.), нестероидныепротивовоспалительныепрепараты, втом числе ввиде ректальныхсвечей. В отношениифитотерапии, хотя и не существуетдостоверныхдоказательствее эффективности, следует относитьсяблагожелательно, так как она покрайней мереспособствуетулучшениюмочевыведенияи не приводитк развитиюсерьезныхнежелательныхявлений.
Привыборе фитотерапииследует учитыватьналичие следующихблагоприятныхдля почечнойфункции эффектовлекарственныхрастений:
— мочегонноедействие, зависящееот содержанияэфирных масел, сапонинов, силикатов(можжевельник, петрушка, листьяберезы);
— противовоспалительноедействие, связанноес присутствиемтанинов и арбутина(листья брусники, толокнянки);
— антисептическоедействие, обусловленноефитонцидами(чеснок, лук, ромашка).
В табл.5 приведенахарактеристиканекоторыхлекарственныхрастений, применяемыхпри лечениихроническогопиелонефрита[5].
Литература:
1.Лопаткин Н.А., Деревянко И.И.Неосложненныеи осложненныеинфекции мочеполовыхпутей: принципыантибактериальнойтерапии. Рус.мед. журн. 1997; 5 (24):1579-88.
2. ДворецкийЛ.И., ЛазебникЛ.Б., ЯковлевС.В. Диагностикаи лечениебактериальныхинфекций упожилых. М., УниверсумПаблишинг,1997.
3. КузнецоваО.П., ВоробьевП.А., ЯковлевС.В. Инфекциимочевыводящихпутей. Рус. мед.журн. 1997; 5(2): 81-90.