Реферат: Кохлеарная имплантация
МинистерствообразованияРоссийскойФедерации
КостромскойГосударственныйУниверситетим. Н. А. Некрасова
Сообщениена тему:
«Кохлеарнаяимплантация».
Проверила: Смирнова Л.В.
Кострома2004 г.
Реабилитациядетей с глубокойстепенью тугоухостии глухотойявляется сложнойпроблемой ввидуотсутствиядейственныхметодов леченияи низкой эффективностиот использованияобычных слуховыхаппаратов узначительнойчасти такихбольных. В настоящеевремя в качествеодного из наиболееперспективныхнаправленийреабилитациилюдей с нарушениямислуха и преждевсего детейс большимипотерями слухаи их интеграциив среду слышащихможно рассматриватькохлеарнуюимплантацию.
Кохлеарнаяимплантация– это операция, в процессекоторой вовнутреннееухо пациентавводится системаэлектродов, обеспечивающихвосприятиезвуковой информациипосредствомэлектрическойстимуляциисохранившихсяволокон слуховогонерва. Кохлеарнаяимплантацияявляетсяразновидностьюслухопротезирования, однако, в отличиеот обычногослуховогоаппарата, которыйусиливаетакустическиесигналы, кохлеарныйимплант преобразуетих в электрическиеимпульсы, стимулирующиеслуховой нерв.Использованиекохлеарногоимпланта основанона том, что присенсоневральнойтугоухостинаиболее частопоражены рецепторыулитки (волосковыеклетки), в товремя как волокнаслухового нервадолгое времяостаютсясохранёнными.Повреждённыеволосковыеклетки не могутобеспечитьпреобразованияакустическогосигнала вэлектрическиеимпульсы, необходимыедля возникновенияслуховых ощущений.Эту функциюи выполняеткохлеарныйимплант.
Первые операциикохлеарнойимплантациибыли проведеныболее 30 лет назад.При этом использовалисьпростые одноканальныеаналоговыеустройства, которые, какправило, даваливозможностьтолько определитьналичие звукаи его громкостьи не позволяливосприниматьречь. Современныемногоканальныекохлеарныеимпланты сцифровой обработкойзвуковой информациизначительнопревосходятсвоих предшественников.Кохлеарнаяимплантацияполучила широкоераспространениеза рубежом, гдек настоящемувремени проимплантированоболее 25 тысячпациентов.Двадцатилетнийопыт наблюденияза пациентамис кохлеарнымиимплантамисвидетельствует, что результатыкохлеарнойимплантациизависят отследующихпричин:
возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после овладения речью – так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);
длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;
характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых сигналов, число электродов и др.)
индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень мотивированности к пользованию имплантом и др.)
организации процесса слухоречевой реабилитации.
Если раньшекохлеарнаяимплантацияпроизводиласьпреимущественновзрослым идетям, потерявшимслух послеовладенияречью, то в настоящеевремя значительноечисло такихпациентовсоставляютдети с врождённойглухотой.
Кохлеарнаяимплантацияпроводитсяво всё болеераннем возрасте, и уже имеетсяопыт имплантацииу детей в возрастедо года. Известно, что хорошиерезультатыреабилитацииглухих детеймогут бытьдостигнутыи при раннемслухопротезированииобычным слуховымаппаратом сприменениемадекватныхсурдопедагогическихметодик. Однакокохлеарныйимплант обеспечиваетпринципиальноновые возможностислуховоговосприятияблагодаря тому, что даёт возможностьуслышать тезвуковые частоты, которые немогут бытьуслышаны спомощью обычногослуховогоаппарата. Этообъясняетсятем, что слуховойаппарат простоусиливаетзвуки. Есливолосковыеклетки погибли, то (обычно ввысокочастотномдиапазоне)усиленныйслуховым аппаратомзвук не можетбыть воспринятмозгом. Кохлеарныйимплант обеспечиваетстимуляциюнепосредственнослухового нерваво всём частотномдиапазоне.Сегодня большинствоспециалистовсчитают, чтокохлеарнуюимплантациюу детей желательнопроводить до2-3 лет, посколькузвуковая стимуляция, передаваемаяимплантом, обеспечиваетформированиемежнейронныхсвязей в центральныхотделах слуховойсистемы, чтонеобходимодля слухоречевогоразвития. Чемв более раннемвозрасте производитсяимплантация, тем лучше еёрезультаты.Однако длярешения вопросовоб операциинеобходимобыть увереннымв неэффективностииспользованияобычного слуховогоаппарата уданного ребёнка, что требуетв среднем дополугода наблюденияза ребёнкомпосле подбораему слуховогоаппарата.
Благодаряусовершенствованиюкохлеарныхимплантов инакоплениюопыта по реабилитациипациентов послекохлеарнойимплантациименяются критерииотбора пациентов.Наличие сопутствующихнарушений(нарушениязрения, ДЦП)являетсядополнительнымпоказаниемдля кохлеарнойимплантации.Есть опыт кохлеарнойимплантацииу детей с умственнойотсталостью.У последних, несмотря нанедостаточноеразвитие импрессивнойи экспрессивнойречи, кохлеарнаяимплантация, безусловно, улучшает качествожизни благодарявозможностиориентироватьсяв окружающихзвуках. Операциикохлеарнойимплантациипроводятсядетям с пограничнымипотерями слуха(75-90 дБ), если имне помогаетобычный слуховойаппарат. С другойстороны, многиеспециалистызначительноосторожнеестали подходитьк имплантациидолингвальнооглохших детейв возрасте от8 до 15 лет. Языковаякомпетенцияи слуховой опыту таких детей, как правило, незначительны, а способностьмозговых центровк освоениюязыка и речизначительноснижена посравнению сдетьми болеемладшего возраста.Всё это определяетих ограниченныевозможностив развитиипонимания речии формированиясобственнойустной речи.В этом случаеважным являетсясобственноежелание ребёнкаслышать и житьв мире звуков.Обычно решениеоб имплантациипринимаютродители ребёнка, и в этом возрастетрудно понять, хочет ли этогосам ребёнок.
Вся системакохлеарнойимплантациисостоит из двухчастей, которыефизически другс другом несвязаны: внешней, которую можнов любой моментнадеть и снять, и внутренней, в установкекоторой и состоитзадача операциикохлеарнойимплантации.
Имплантируемаячасть содержитприёмник синдукционнойкатушкой ицепочку электрода.Она являетсясамостоятельнойи полностьюавтономной, так как не имеетникаких внешнихвыводов, несодержит элементовпитания и каких-либодругих деталей, требующихзамены.
Наружнаячасть кохлеарногоимпланта включаетмикрофон, размещаемыйв корпусе заушногослуховогоаппарата, речевойпроцессор иантенну передатчика, удерживаемуюмагнитным полемнапротив антенныприёмника.Речевой процессорнесколькобольше карманногослуховогоаппарата, онносится в карманеили на поясеи являетсяглавной и самойсложной наружнойчастью кохлеарногоимпланта. Фактическион представляетсобой малогабаритныйспециализированныйкомпьютер.
Речевойпроцессоросуществляеткодированиеакустическогосигнала в последовательностьэлектрическихимпульсов, передаваемыхпо радиоканалув приёмникимплантированнойчасти для возбужденияразных группволокон вдольулитки с помощьюмногоэлектроднойсистемы. Наружнаячасть имплантаимеет регуляторы, позволяющиеменять громкостьзвуков, выбиратьоптимальныйрежим работыв зависимостиот окружающихусловий (дом, улица), и являетсясъёмной (снимаетсяпри мытье, плавании, во время сна, как обычныйслуховой аппарат).Важно отметить, что кохлеарныйимплант позволяетвести обычныйобраз жизни; исключениесоставляютконтактныевиды спорта, которые связаныс ударами поголове.
Качестворечи, передаваемойс помощью кохлеарногоимпланта, определяетсяпрежде всегодвумя егохарактеристиками: количествомэлектродови способомпреобразованияречевых сигналовв электрическиеимпульсы (стратегиейкодирования).Многоканальные(многоэлектродные)импланты значительноболее эффективны, чем одноканальные.Современныеисследованияпоказали, чтодля передачиречевого сигналадостаточно8-12 электродов(каналов). И большеечисло новыхмоделей имплантовимеет именнотакое числоэлектродов.
Использованиесовременноймикроэлектроннойтехники позволилов настоящеевремя разместитьречевой процессорв корпусе заушногослуховогоаппарата внекоторыхмоделях кохлеарныхимплантов.Существенно, что переходк использованиюновой модификацииречевого процессорав ряде моделейимплантов нетребует повторнойоперации, таккак при этомзаменяетсятолько егонаружная часть.
Кохлеарнаяимплантация– это не толькохирургическаяоперация, асистема мероприятийвключающаяотбор пациентов, комплексноедиагностическоеобследование, хирургическуюоперацию ипослеоперационнуюслухоречевуюреабилитациюпациентов.Решение всехэтих задачтребует согласованнойработы различныхспециалистов, поэтому сегодняво многих странахсуществуютспециальныецентры кохлеарнойимплантации, в том числе идетские.
Первый этапкохлеарнойимплантации– предоперационныйпериод, во времякоторого сцелью определенияпоказаний коперации проводитсякомплексноедиагностическоеобследованиепациента, включающее:
отологический осмотр;
аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для маленьких детей – игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери слуха и эффективности слухопротезирования;
импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы;
регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии для объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений (в редких случаях бывает необходимость регистрации микрофонного потенциала);
электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва (промонториальный или эндауральный тест);
вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);
компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;
ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);
общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния;
психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении различных движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.);
психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития, обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и др.).
В процессепредоперационнойподготовкиосуществляетсятакже психологическаяподготовкак операции –ознакомлениепациента срезультатамикохлеарнойимплантацииу других пациентови организациейпроцессапослеоперационнойреабилитации.У долингвальнооглохших детейпроводятсятакже занятияпо развитиюнепроизвольныхвокализацийи звукоподражаний.
Решение оцелесообразностиоперации кохлеарнойимплантациидля каждогопациента принимаетсяна основаниитщательногоанализа результатоввсех обследованийи зависит отмногих факторов.Основнымикритериямиотбора пациентана операциюявляются:
наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;
возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный возраст ограничивается только соматическим состоянием пациента;
глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чтения с губ;
отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для маленьких детей – согласие родителей).
В процессеоперации кохлеарнойимплантацииза ухом пациентапроизводитсядугообразныйразрез на кожедлиной 10 см, затемделается углублениев височнойкости, в которомразмещаетсяприёмник кохлеарногоимпланта. Самаяответственнаячасть операции– введениеэлектродовв барабаннуюлестницу черезотверстие встенке улиткиблизи круглогоокна на глубинедо 30 мм. Операцияпроводитсяпод общим наркозоми длится около3 часов. Рискпри этой операциине больше, чемпри обычномхирургическомвмешательстве, проводимомна среднем ухе.Перед операциейпроводитсятщательноеобследованиедля выявленияпротивопоказанийк операции, которые связаныпреимущественнос применениемнаркоза. Возможнымиосложнениямипосле операцииявляются увеличениевремени заживанияшва, временныеболевые ощущенияи отёк в областишва, временныеизменениявкуса. Черезмесяц послеоперации волосына месте операцииотрастают, ишов становитсянезаметным.
Через четыренедели послеоперации производятсяпервое включениеи настройкаимпланта. Этоочень важныйи эмоциональныймомент в жизнипациента. Вовремя настройкиаудиолог подключаетречевой процессорк компьютеруи посылаетсигналы черезразные электродыимпланта. Этисигналы различаютсяпо громкостии тону. Пациентапросят определитьсамые тихиеи комфортныезвуковые ощущения.У маленькихдетей при настройкеиспользуютбезусловнорефлекторныеи условнорефлекторныереакции. Полученнаяинформацияиспользуетсядля настройкиречевого процессора, и в соответствиис ней имплантпреобразуетобычные звукиокружающегомира, чтобыобеспечитьих комфортноевосприятие.В течение первогомесяца подстройкаимпланта проводится1-2 раза в неделю.После периодаадаптациипороги меняютсянезначительно, и, как правило, достаточноодной контрольнойнастройки вгод. Кроме того, на внешнейчасти имплантаимеются регуляторы, позволяющиекорректироватьнебольшиеизменениячувствительности, которые могутнаблюдатьсяв процессепривыканияк импланту. Упостлингвальныхпациентовпервые звуковыеощущения, передаваемыеимплантом, обычно значительноотличаютсяот привычныхслуховых ощущений.Но постепеннопациенты привыкаютк новым ощущениям, и их слуховаясистема обучаетсяпонимать новыесигналы. Длительностьпривыканиявозрастаетпри увеличенииинтервала междупотерей слухаи имплантацией.
Наиболееважный этапкохлеарнойимплантациипослеоперационнаяслухоречеваяреабилитация, содержаниеи длительностькоторой зависятот того, потерялпациент слухдо овладенияречью или послеэтого.
Главнымнаправлениемпоследующейработы дляпациентовявляется развитиевосприятиязвуковых сигналовс помощью импланта.Кохлеарныйимплант обеспечиваетвозможностьслышать, новосприятиезвуков окружающейсреды и пониманиеречи – этозначительноболее сложныепроцессы, которыевключают такжеумение различатьсигналы, выделятьв них важныедля их узнаванияпризнаки, узнаватьизолированныеслова и словав слитной речи, понимать смыслвысказываний, выделять сигналыиз шума и др.Если ребёнокбыл глухим дооперации, тоэти навыки унего или несформированы, или развитынедостаточно.Поэтому реабилитационныезанятия послекохлеарнойимплантациивключают следующиеступени развитияспособностейвосприятияакустическойинформации:
обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые-разные);
отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
опознавание бытовых сигналов;
определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и др.);
различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);
опознавание изолированных слов, предложений;
понимание слитной речи;
понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
У долингвальнооглохших пациентов, кроме того, проводятсязанятия поразвитию устнойречи и языковыхнавыков. Реабилитациядолингвальнооглохших пациентов– это длительныйи сложный процесс, который занимает3-5 лет, и её результатыв значительноймере зависятот возраста, в котором произведенаоперация.
У пациентовс постлингвальнойглухотой отдельныеэтапы слуховойтренировкимогут бытьочень кратковременными, посколькунаращиваниеслухового опытау них активнопроисходитестественнымобразом внезанятий.
Реабилитацияпациентов скохлеарнымиимплантами– это работацелой командыспециалистов, включающейаудиолога, сурдопедагога, логопеда, специальногопедагога, фонопеда, музыкальногопедагога, психолога.При кохлеарнойимплантациидетей принципиальноважным являетсятакже активноеучастие родителейв этом процессе.
Кохлеарнаяимплантацияявляется эффективнымсредствомреабилитациидетей и взрослыхс глубокойстепенью тугоухостии полной глухотой.Кохлеарнаяимплантацияс помощью современныхмоделей кохлеарныхимплантовобеспечиваетхорошее восприятиеустной речии тем самымполную социальнуюреабилитациюпозднооглохшихбольных. Дляпациентов, потерявшихслух в периоддо овладенияречью, требуетсяпродолжительнаяслухоречеваяреабилитация.Все долингвальныепациенты симплантамиспособны восприниматьзвуки нормальнойгромкости иориентироватьсяв звуковойсреде. Результатыречевой реабилитациизависят отвозраста, вкотором произведенаоперация, ииндивидуальныхособенностейпациента. Наиболееперспективноиспользованиекохлеарныхимплантов умаленькихдетей.
Литература:
Журнал«Дефектология» 2001г. № 1
2002г. № 3.