Реферат: Эмпиемы плевры

ПРОИСХОЖДЕНИЕИ КЛАССИФИКАЦИЯЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Термин«эмпиема»—скопление гнояв есте­ственной, т. е. анатомической, полости—будь то плевральнаялибо какая-нибудьиная полость.Существуеттакже и термин«гной­ныйплеврит».Однакопо сложившейсятрадиции плевритылечат терапевты, прибегая кпомощи хирурговлишь при нагноенииэкссудата, меняя диагноз«плеврит» на«эмпиема»..

ПРОИСХОЖДЕНИЕЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Увеличениечисла больныхгнойнымизаболеваниямилегких возродилоушедшую, казалось, на второй планпроблему эмпиемплевры, с каждымднем приобретающуювсе большуюи большую остроту.Действительно, среди наблюдавшихсябольных у88,2%(Г.И.Лукомский1976) эмпиема плеврыявилась осложнениемострых и хроническихгнойных заболеванийлегких и толькоу17,8%она была следствиемтравмы и внелегоч-ныхпроцессов, приведших кметастатическийпневмонии.Таким образом, мета- илипарапневмонический(ретроспективноеразграничениеих затруднено)процесс различнойлокализациив подавляющембольшинствеслужил и служитодной из основныхпричин эмпиемплевры. Врядли есть необходимостьспе­циальновыделятьпроисхождениелегочногонагноения.Важны фактгнойной деструкциилегкого и, какбудет показанониже, ин­тенсивностьее. Острая ндаже затянувшаясяпневмония вравной степенимогут бытьповодом возникновенияэмпиемы плевры.Од­нако и хроническаяпневмония таитреальную возможностьнагноенияплевральнойполости. Ведьморфологическийсубстрат хроническойпневмонии—это деструктивныйпроцесс в легком.Клинико-морфологическиесопоставления(М. Л. Шулутко, Г' И. Лукомский, Т. И. Казак,1972)позволилиустановитьдва основ­ныхварианта развитияхроническойпневмонии: спреимуще­ственноторпидным ис преимущественнопрогрессирующимте­чением.Хроническаяторпидно текущаяпневмония.Рентгенологическинаходят фокусзатемнения, на фоне которого-видныизображенияпросвета бронхови мелкие, частомножествен­ныепросветления.При бронхографииопределяютсяполости рас­падаи деформированныебронхи В периодобострениявесьма вероятнаопасностьвоз­никновенияэмпиемы плевры: в 36,2%наблюдений(100%—все формыдлительнотекущих пневмоний).

Хроническаяпрогрес­сивнотекущая пневмония.Рентгенологическидиа­гностируютнегомогенноезатем­нение, занимавшееу38 %боль­ных долюлегкого, а уосталь­ных—переходившие через междолевующель на соседнююдолю.

Нафоне затемнениявыявля­лисьмножественные, различнойвеличины иформы полостирас­пада в25%наблюдений—сгоризонтальнымуровнем илисеквестрами.

Сравнительнонемногочисленнуюгруппу составляютбольные эм­пиемойплевры, возникшейна фоне внелегочныхзаболева­ний(5,6 %) Большая частьзаболевших—женщины послекрими­нальногоаборта и послеродовогосепси­са, осложнившегосяметастатическойпневмониейс последующейэмпиемой.

Исключитьв отдельныхслучаяхпер­вично-метастатическуюэмпиему плеврызатруднительно, особенно еслиречь идет обольных с острымосложненнымпанкреатитом, хотя, быть может, эти эмпиемыплевры следовалобы отнести ксимпатическим.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Подтермином«ограниченныеэмпиемы» понимаюттакие эм­пиемы, в образованиикоторых принималаучастие однастенка анатомическойполости; в техслучаях, когдаэмпиема вовлекаладве и болеестенок анатомическойполости, онарасцениваласькак распространенная.«Тотальными»обозначалисьэмпиемы, охваты­вающиевсю плевральнуюполость и обязательнопростиравшиесяот диафрагмыдо купола плевры.Совершенноестественно, что под распространенностьюподразумеваетсяне количествогноя, ибо то­тальнаяполость эмпиемыможет содержатьего меньше, чемпо­лостьраспространеннойэмпиемы, какэто бывает припиопневмотораксе, и наоборот.Термины «тотальная»,«распростра­ненная»,«ограниченная», на наш взгляд, характеризуютпротя­женностьполости кактаковой, но нетяжесть процесса.Видимо, недостаточнаячеткость этихопределенийзаставила Р.П. Аскерхановадать другоетолкованиеперечисленнымвыше понятиям.Автор обозначаетими величинуфункциональногоуменьшениялегкого (коллапсна1\3—ограниченнаяэмпиема, коллапсна1\2—распространенная, коллапс на 2\3—тотальнаяэмпиема).Отобра­жениестепени коллапсалегкого, помимоболее объемногопред­ставленияо размерахполости эмпиемы, позволяет визвестнойстепени опосредованносудить о нарушенияхдыхания. Поэтомув развитии идеиР. Л. Аскерхановаоказалосьвозможнымисполь­зоватьэлементы предложеннойим классификациис опорой наобъективныеанатомическиеориентиры: плащ, ствол иядро легкого.

К коллапсуIстепени отнесеныте случаи эмпием, где легкоеподжато в пределаханатомическихграниц плаща, к коллапсу, IIстепени—эмпиемы, в которыхлегкое поджатов пределахство­ла, и кколлапсуIIIстепени—случаи эмпием, в которых легкоеподжато в пределахядра.

Такимобразом, дабыохарактеризоватьинтенсивностьгнойного процессакак в легком, так и в плевре, ввели в классификациюобщие типовыесин­дромы: гнойная резорбтивнаялихорадка игнойное резорбтивноеистощение, определяющиеответную реакциюорганизма, могущую бытьэфемерной илидлительной, резковыраженной.

Классификациянеспецифическихэмпием плевры

Клиническое течение

Вид

Патогенез

Протяженность

Степень коллапса легкого

Гнойно-резорб-тивная лихорад­ка

Гнойно-резорезорб-тивное истоще­ние

Эмпиема без деструкции ле­гочной ткани Эмпиема с де­струкцией ле­гочной ткани

Мета- и пара-пневмониче­ская Посттравмати­ческая Метастатиче­

Ограниченная

Распростра­ненная

I

гнойно-резорбт. истощ

с деструкцией

посттравм, метастатическая

распространенная

2

тотальная

3

Характеристикапо протяженности: ограниченная—•во­влечениеодной стенкиполости плевры; распространенная—вовлечениедвух и болеестенок полостиплевры; тотальная—вовлечениевсей плев­ральнойполости отдиафрагмы докупола плевры.

Характеристикастепени коллапсалегкого:Iсто­пень—коллапс легочнойткани в пределахплаща;IIстепень—коллапс легочнойткани в пределахствола;IIIстепень—коллапс легочнойткани вплотьдо ядра.

КЛИНИКАЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Врядли можно утверждать, что клиническаякартина эмпиемыплевры отличаетсямножествомпатогномоничныхсимптомов, осо­бенно общих, присущих именногнойному воспалениюплевры. Ответнаяреакция организмаадекватна тойили иной степенилю­бого гнойногопроцесса, хотяи носит индивидуальныечерты, ха­рактеризующиеанатомическоестроение пораженногооргана, будь.то плевра илиплевра и легкое.

ОБЩИЕКЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ

Типичнымответом налюбую формунагноения ив том числеплевральнойполости являетсягнойно-резорбтивнаяли­хорадка, в основе которойлежат факторынагноения, резорбции—всасыванияпродуктовраспада тканейи жизнедеятельностимик­роорганизмов, фактор потери.Различные этапытечения болезнимогут выдвигатьна первый планту или инуюсимптоматику, обус­ловленнуюпреобладающимв данный моментфактором, будьто потеря илирезорбция, аможет быть, обафактора вместевзятые. Переходв гнойно-резорбтивноеистощениепроисходитисподволь, безчетких клиническихрубежей, иногдазамедленно, иногда стремительно—в течение несколькихдней, особеннопри массив­ныхгнилостныхпроцессахгангренозноготипа, захватывающихлегкое и плевральнуюполость вместе.

Совершенноясно, что степеньгнойно-резорбтивнойлихорадки,.равно как иинтоксикации, может бытьразличной, начиная отлег­кой и кончаятяжелой и тяжелейшей.Клиническоеразграничениеи дифференциальнаядиагностиказатруднены.

Иногданесколько днейспустя послекризиса пневмонии, коль скоробольшинствоэмпием имеетистоком именноих, вновь появ­ляютсяознобы, болив боку, одышка, высокая температура.Воз­можно, чтоэто рёцидиввоспалениялегкого. Однаковскоре, после3—5.днеи продолжающихсяознобов, выявляетсяотчетливоепри­туплениенеркуторногозвука в нижнейполовине груднойклетки, чащесзади, по лопаточнойи паравертебральнойлиниям. Ослабеваетголосовоедрожание идыхание. Однимсловом, проявляютсяпризнакинакапливающейсяв плевральпойполости жидкости.В других случаяхкартина разыгрываетсяскрытно. Казалосьбы, благопо­лучноперенесенноевос­палениелегкого непри­носитожидаемоговы­здоровления, наоборот, постепенноусиливаютсяодышка, познабливание, иногда появляетсяко­лотье в боку, повыше­ниетемпературы.Еще одним вариантомтече­ния можетбыть парал­лельноеразвитие пнев­мониии гнойногоэкс­судатав полости плев­ры.

Вклинику больныепопадают зна­чительнопозже. К это­мувремени манифести­руютсимптомы нагное­ниякак общего, таки местногоплана. Лицобольных приэмпиеме носит характерныепризнаки общеговоспа­ленияв организме: лег­кий румянец, покрыва­ющийщеки, скореесвидетельствуето воспа­лительномфокусе, не­желио благоприятномтечениизаболевания.Некотораянастороженностьво взоре, флюктуирующиекрылья носаи участвующиев акте дыханиямышцы шеи завершаютоблик страдающего.Конечно, такбывает не всег­да.Маленькиеэмпиемы —ограниченные,I—II степени, почтине сказываютсяна внешнемвиде.

Прогрессирующаягнойно-резорбтивнаялихорадка, переходящаяв истощение, независимоот объема полостиэмпиемы, но ссопут­ствующимразрушениемлегочной ткани—«эмпиема сдеструкци­ейлегочной ткани»—существенноменяет обликбольного.Отре­шенностьво взоре пастозностьлица, запавшиещеки, контурирующиесявены шеи, дыханиертом, подсушенный, чуть лакированныйязык, иногдазловонный запахизо рта довершаюткартину. В болеепоздних периодах, когда на первыйплан высту­паетфактор потери, а симптомыинтоксикациисглаживаются, больной выглядиткак тяжко голодающий

Сухая, пеллагроиднаякожа, бледностькожных покровов, паль­цы в видебарабанныхпалочек и ногти, как часовыестекла, встре­чаютсяс большимпостоянством.Двусторонниеэмпиемныепроцес­сы илиодносторонниес прогрессирующимраспадом легочнойткани нередкоманифестируютцианозом, изредкагеморрагическимдиа­тезом ввиде полиморфныхэкхимозовпередних ибоковых поверх­ностейголеней, туловища.Старым врачамбыл известенсимптом Бо, свидетельствующийо поступательномтечении тяжелогозабо­левания.Суть симптомазаключаетсяв наличии поперечных, иду­щих черезвесь ноготьбороздок иполосок появляющих­сяот ногтевоголожа и передвигающихсяк свободномукраю по мерероста ногтя.Нужно сказать, что неоднократно, видя такогорода деформациюногтевых пластинок,, но не отдаваясебе отчетав их сути, мылишь ретроспективно/связалиэтот симптомс тя­желымиформамигнойно-резорбтивногоистощения.

Температуратела—один из важнейшихпризнаковгнойно-ре-зорбтивныхпроцессов. Напротяженииначальногопериода и далее, при отсутствииполноценноголечения, температурныереак­ции могутбыть весьмазначительными, протекая поремиттирую-щемутипу, в виденеправильныхволн с тенденциейк утреннемупонижению, недостигающему, однако, нормальныхили даже субнормальныхцифр. При переходев гнойное истощениепроисходитинверсиятемпературнойкривой.

Утренняяи вечерняятемпературатела колеблетсяв незначи­тельныхпределах, науровне субфебрильной(37,5—38°С)либо, что прогностическиплохо, нормальныхцифр с незначительнымидо полуградусаразмахами.

Похуданиенаступаетотносительномедленно, впервую очередьза счет жировыхдепо, истощающихсяв процессеинтоксикации

игипертермии.По мере потерибелка, падениемассы телауси­ливается, создаетсядиссонанс сдолжной массой

Отекинижних конечностей, иногда значительные, а изредка иасцит присущикрайним, награни с истощением, формам гнойно-резорбтивнойлихорадки. Вэтих случаяхможно былонаблюдатьбольных с «сухими»,«скелетообразными»ногами. Значительныйотек голенейдовольно частпри эмпиемахс деструкциейлегочной ткани.Происхождениеего скореевсего гипопротеинеми-.ческое, что в свою очередьобусловленогиповолемией.Конечно, возможени сердечныйгенез, но рациональноепарентеральноепи­тание, перекрывающеепотери, нивелировкарезорбтивногофакто­ра довольнобыстро велик исчезновениюотеков. Избирательностьлокализациии постоянныйпараллелизмс гипо- и диспротеине-мией, усугубляющейдисфункциюсистемы белок—вода—элект­ролиты, утвердили насв мысли о волемическомгенезе отеков.По И. В. Давыдовскому, отеки сопутствуютгнойно-резорбтивнойлихорадке в8—10%, этот процентповышаетсядо70при гнойномистощении

Головныеболи всегдадолжны бытьпредметомтщательногоис­следования—полноценногоневрологического, рентгенологического(рентгенограммычерепа) иэлектроэнцефалографического.Дваж­ды причинойголовных болейоказалсяметастатическийабсцесс мозгаи оба раза—у-больных эмпиемойплевры с деструкциейле­гочной ткани.Боли в грудичаще обусловленыизменениямипарие­тальнойплевры, но придеструкциикрупных легочныхструктур приобретаютвисцеральныйхарактер. Стараясьщадить заинтересо­ваннуюполовину груди, больные занимаютвынужденноеположе­ние, сгибаясь истремясь обеспечитьпокой. Этоизбирательноепо­ложениенередко сразууказывает налокализациюпроцесса, позволяявести направленныйстетакустическийпоиск. Интенсив­ностьболей различна, однако присформировавшейсяполости, по­жалуй, ни разу не замеченостоль нетерпимых, обременительныхболей, которыепотребовалибы использованияанальгетиков.Эмпи­емы чащесопровождаютсяболями придыхании, эмпиемыс деструкциейлегочной ткани—спонтанными, ноющими. Наружныйвид груднойклетки довольнотипичен. Имеетместо втяжениемежреберныхпромежуткови их сужениепри фиброзномутолщении ее.

Лопатканемного приподнятакверху, отставаяпри дыханиипо сравнениюс противоположноичто делает еекак бы хромой.Ощупываниемможно отметитьболезненныеточки и некоторуюрезистентностьмягких тканей, напоминающуюотечность. Втаких случаяхнельзя спешитьс выводами.Плоская тестоватаяприпухлость, покрытая неизмененнойкожей, занимающаяпрост­ранствонесколькихмежреберийпо среднеключичнойили аксиллярнымлиниям,. Припухлостьувеличиваетсяв размерах прикашле и усиленномвыдохе. Лишьпозже появляетсягиперемия кожи, свидетельствуяо гнойномрасплавлениивсех слоевгрудной стенки.

Характерно-ослабеваниеголосовогодрожания. Медленнопердвигая рукувверх, можновыявить границуполости эмпиемы, наметить ееи, подтвердивперкуссиейи аускультацией, перейти крентгенологическомуисследованию.Перкуторновыявляемоепритуплениепо мере продвиженияк верх­нейгранице полостипринимает ясныйтон, переходяв тимпаническийзвук—признак Шкоды.Аускультативнодоминируетсимп­том ослаблениянормальноговезикулярногодыхания, принимающе­гохарактербронхиального.Полезна бронхофония, сочетаниеко­торой сослабленнымдыханием приобретаетдополнительнуюдиа­гностическуюценность.Разнокалиберныехрипы чащесопутству­ютэмпиеме плеврыс деструкциейлегочной ткани.

Перечисленныеклиниче­скиеособенности, присущие нагноениюлегкого и плевры, были бы неполны, если не привестиклинику прорывалегочногогнойника вплев­ральнуюполость. Классиче­скоеописание С. И.Спасоку­коцкогоне утеряложизнен­ности.И сейчас имеютместо приведенныеим три клини­ческиеформы:1.Острая, бурнопротекающая.2.Мяг­кая.3.Стертая.

1.Острая форма.Кар­тина сердечного коллапса, внезапнопоявившийсякоро­бочныйзвук при перкуссиинад притуплением.Не исклю­чаютсяпризнакинарастаю­щегопневмотораксаи кол­лапсалегкого.

2.Мягкая форма.Про­рыв гнойникав замкнутое, осумкованноепространство.Умеренная боль, инверсия

физикальныхпризнаков.Ухудшениесостояниябольного с тойлли иной формойдеструкциилегочной тканивсегда должнослужить императивнымимпульсом кпоиску признаковвозникше­гопиопневмоторакса.

3.Стертые формы.Момент проникновенияв плевру трудно.уловим. Лишьвнимательныйрасспрос больногопозволит уловитьнюансы состояния, а затем документироватьих рентгенологиче­скимисследованием.

Гигантскийабсцесс легкого, висцеральнаяплевра надкоторым приращенак париетальнойи потеряластруктурность, так что всевместе составляетединое целое, может расцениватьсякак эмпиема, хотя это и несоответствуетклассическомуее описанию.Гной, про­биваясьпод кожу потипу перфоранс, при наличиидрени­рующегобронха опасен тотальнойподкожной эмфиземой, нередко создающейпредпосылкик обширнойсуппурации.

Однакоможет быть иобратная клиническаякартина. Эмпиемаплевры, возникнувв результатеуже исчезнувшеймикродеструкциилегочной ткани, прорываетсяв крупный бронх.Гнойная, ча­стозловоннаямокрота [«полнымртом» будетв подобнойситуации ведущимсимптомом примягкой формеобразованияпиопневмоторакса.Нередок продром: эфемерноекровохарканье, не вызывавшеестраха у больногои не привлекшеевнимания врача.Диагностикабронхо-плевральногосвища(18,8%по наблюдениям)отно­сительнонетрудна там, где диаметрбронха значителен.Стоит уло­житьбольного наздоровый бок, иногда на спинуили живот, коро­чеговоря, подобратьдренирующееполость эмпиемыположение, кактотчас кашлевойрефлекс даетзнать о наличиисообщения сбронхиальнойсистемой. Характернаямокрота утвердитв предпо­ложении.Однако окончательныйдиагноз и топикасвища нуждают­сяв верификации, а следовательно, в специальныхи в том числебронхологическихметодах исследования.

Выявленныйв плевральнойполости выпотвсегда долженбыть поводомдля раздумий, основой которыхслужит результатдиагно­стическойпункции. Местоее предопределяетсяклиническими рентгенологическимисследованием.Уловить переходсерозноговыпота в гнойныйдовольно трудно, но именно вэтом залогуспеха в леченииэмпием.

Изменениябелой крови

Лейкоцитарнаяформула приэмпиеме плевры, равно как и прилюбом гнойномпроцессе, претерпеваетизменения…Одной из яркихособенностей—нейтрофилез.Он нарастаетпо мере интенсификациигнойно-резорбтивнойлихорадки, различаясьтя­жестьюсостояниябольных… Нейтрофилезсвидетельствуето тяжестинагноительногопроцесса, аумеренныйлейкоцитоззаставляетдумать о сниженныхспособностяхкроветворногоаппарата. Абсолютныйлимфоцитозв первом случаеи лимфопенияво.тором сопутствуютэмпиемам плеврыс деструкциейлегочной кани.Лимфоцитозкак прогностическийсимптом труденв толковании, но лимфопенияявно неблагоприятна.Если моноцитозможет бытьрасценен какпризнак раздраженияретикулоэндотели-1льнойсистемы, томонопенияслужит неблагоприятнымпрогностическимсимптомом..

Наоснованиианализа лейкоцитарногопрофиля можноразгрангичитьесли не формыэмпием, имеяв виду деструкциюлегочной ткании отсутствиеее, то во всякомслучае типизмизменений белойкрови, свойственныйтяжести нагноительногопроцесса.

Принципылечения

1этап:

а)местноелечение—активнаяэвакуация гнояс лаважем полостиэмпиемы--- нивелировкарезорбтивногофактора

б)коррекцияволемическихнарушений----нивелировкафактора потери

2этап:

а)местноелечение: взависимостиот наличияплеврогенногоцирроза, обьемаразрушениялегочной ткани—выбороперативныхвмешательств

б)коррекцияволемическихнарушений.вызванныхоперативнымвмешательством

в)лаважи санация гемотораксапосле плевропульмонэктомии

КОРРЕКЦИЯВОЛЕМИЧЕСКИХНАРУШЕНИЙ

Сразвитиемреаниматологии, появлениемспециальныхнутритивныхрастворов, аглавное—с пониманиемнеобхо­димостипознания принциповутилизациистало возможнымпол­ноценноепарентеральноепитание. КакутверждаетВерг(1969), от3до5%стационарныхбольных нуж­даютсяв полном и5—10%в частичномпарентеральномпитании. К числупоследнихотносятсябольные с эмпиемойплевры, ибопрямой путькоррекцииволемическихнарушенийзаключаетсяв использованиипринципов иметодов парентеральногопитания… Приежедневныхпочечных потерях20г азота больнойтеряет125г тканевогобелка или500г мышечнойткани, слишкомплох аппетату лихорадящегобольного, слишком«быстро развиваютсяпроцессы, нарушающиесинтез белка, и т. д. В то же времяпарентеральное

питание, предусматриваяобеспечениеорганизма всемижизненно необходимымивеществами, вво­димымивнутривеннымпутем, должноспособствоватьсинтезу и анаболизмуу больного снормальнымидали измененнымипотреб­ностямив шитательныхвеществах.

Этипринципы былиположены воснову прямойкоррек­цииволемическихнарушений приэмпиеме плевры.Создав путемдренированияполноценныйотток гною, наладив, еслинеобходимо(бронхиальныйсвищ, деструкциялегочной ткани), санацию бронхиальногодерева, мы темсамым почтисведем на нетфактор резорбциис присущимиему осложнениями; обильноегноетече­ние, мокрота, способствуяопорожнениюгнойников, вызовут к жизнифактор потери, ведущий к истощению, но теперь, знаяпринципыпарентеральногопитания, можнопротивопоставитьэтому абсолютнуюкоррекцию всехутрат и дажеперевосполнение.

Преждевсего оказалосьнеобходимымвыявить истинныепотери белка, присущие больнымэмпиемой плевры.

Утрата6,5г белка равна1г азота, выделенногос мочой. Опре­деляяпоследний пометоду Кьельдаля, уверенно судято белковыхпотерях. Именнобелковых, посколькупреобладаниекатаболическихпроцессов ведетк потреблениювеществ клеток, углеводныхи жировых депои в конце концоввысокодифференцированных, но малокалорийныхбелков живогоорганизма.Нарушаетсяоснов­ное звеноводоудерживающихструктур. Наблюдаятяжело-больныхс эмпиемойплевры, суточныепотери азотас мочой у ко­торыхсоставляли5,15г в сутки, можнобыло отметить, как под влияниемтерапии, помере улучшенияобщего состоянияпотери азотас мочой увеличивались, достигая8,2г в сутки (среднийпоказатель).Такого родадинамику потерьследует расцениватькак прогностическиблагоприятныйсимптом, сопутствующийсдвигу фазамвлево.

Обязательнымусловием коррекцииволемическихнарушенийслужит подвозбелка, парентеральноевведение достаточныхко­личестви качественнополноценныхбелковых смесейодновремен­нос высокой степеньюобеспеченияэнергией. Безудовлетворениякалорийныхтребованийорганизмабольшая частьбелковых ве­ществрасходуетсяна покрытиеэнергетическихпотребностейи лишь минимальнаяиспользуетсядля пластическихКорригируяволемическиерасстройства, нельзя забыватьо тесной связимежду использованиембелка, дляпластическихцелей и обеспечениемэнергией.Следовательно, для коррекциинеобходимыдва субстра­та—белковый, идущийна пластическиецели, и энергетический, идущий на покрытиекалорийности.

Диапазонбелковых препаратоввесьма велик—от плазмы икрови до белковыхгидроливатов, кристаллическихаминокислоттипа бакстеровскнхрастворов, моделированныхпо типу куриногояйца. Но белковыйсинтез будетне полноценен, если растворыне содержатвнутриклеточныекатионы, поменьшей мере3мэкв калия на1г азота, еслисодержаниемагния и фос­форанеадекватно, т. е. не копируютсяэлектролитныесоотношенияплазмы. Толькотак достигаетсявосполнениеводосвязывающихструктур, играющихосновную рольв волемическихнарушениях.

Вопросо выборе энергетическогоматериалаостается открытым.Одни исследователиотдают предпочтениежировым эмульсиямввиду их высокойкалорийнойценности прималом объеме, другие используюттолько углево­ды, применяявысококонцентрированныерастворы глюкозыи фруктозы— 50%раствор глюкозы600—750г в сутки, чтодает2500—3000ккал в день.Наконец, третьиприменяютспирты, быстрои полно окисляемые:

1г== 7,2ккал.

Естьмного «за» имного «против».Жировые эмульсиимогут вы­зватьциркуляторныеи респираторныеэффекты, гистаминоподобныереакции, болив спине, озноб, жар, синдромперегрузки.Длительноеиспользованиежировых смесейоказываетотрицательноевлияние напечень. Спиртплохо пере­носитсяотдельнымииндивидуумами, малопригодендля длитель­ногополного парентеральногопитания. Предпочтениеотдаетсявысококонцентрированнойглюкозе, осторожнаяинфузия которойс обязательнымдобавлениеминсулина врасчете наиндивидуаль-ныедозы помогаетизбежатьгипергликемии, глюкозуриии гиперосмолярнойкомы.

Впрактическойработе мы исходилииз имеющихсявозможно­стей, определяемыхвырабатываемымиотечественнойпромышлен­ностьюпрепаратами, легкодоступнымив обычныхучреждениях.

Избелковых препаратовиспользовалисьплазма, протеин, белковые гидролизаты(аминопептид, гидролизатказеина ЦОЛЙПК, гидролизинЛ-103). Энергетическийбаланс обеспечивался14и20%растворамиглюко­зы, этиловымспиртом, позже—50%растворомглюкозы. Первыедва без добавленияэтиловогоспирта малопригодныиз-за необходимостивведения слишкомбольших объемов(50мл10%раствора глюкозысодержит10г чистого вещества, что эквивалентно40ккал) для обеспечениядостаточнойкалорийности.

Заманчивоиспользовать50%раствор глюкозыв количестве500—1000мл. Однако такогорода инфузияможет осложнитьсяводно-электролитныминарушениями, глюкозурией, гипергликемией, вплоть догиперосмолярнойкомы.

Припереливаниигидролизинапочти у всехбольных былиот­меченыпобочные реакции(озшоб, повышениетемпературытела, тошнота), во время которых, особенно приознобе, потериазота с мочойвозрастают.

Значительноповышаетсяусвоение вводимогоазота при сочетан­иианаболическихгормонов ивитаминов (Р.М. Гланц, Р. А.Криворученко,1965;), поэтомуесть смыслвключения этихпрепаратовв общую схемукоррекции, темболее что полноетрехнедель­ноепарентеральноепитание ведетк дефицитувитамин К-зависимыхфакторов (факторыII, VII, X), равно как ипероральное, недельнойдлительностивведениеантибиотиков.Больным эмпие­мойплевры применяетсянеполноепарентеральноепитание каккорригирующееволемичеюкиерасстройства.Однако кто изних не получалантибиотики—пожалуй, всеи часто перорально.Если к этомуприсовокупитьсниженныйаппетит, сопутствующиеток­сическиеколиты, развивающиесяна фоне гнойно-резорбтавныхпроцессов, введение витаминовокажется однимиз действенныхсредств непрямойкоррекцииволемшческнхнарушений.Ежеднев­наядоза должнабыть примерноследующей: витамин В6—2мг, В2—2мг, никотиноваякислота— 20мг, витамин Ве—3мг, В12—3мкг, фолйеваякислота— 0,2мг, пантотеноваякислота— 5мг, биотин— 0,3мг; витамин С— 100мг, витамин А— 8000МЕ, ви­таминВ— 500МЕ, витамин К— 2мг.

Естественно, что без санациигнойного очагаэффект вообщедостигнут бытьне может.

САНАЦИЯПОЛОСТИ ЭМПИЕМЫ

Опорожнениегнойника было, есть и будетнепре­ложнымзаконом лечениянадтаоительныхзаболеваний.Это поло­жениевсецело относитсяк эмпиемамплевры. В течениемногих десятковлет были испробованыразличныеспособы ипредложе­ния, начиная отпростой пункциии кончая обширнымиторако-пластическимивмешательствамитипа Эстландераи Шеде.

Добиваясьэвакуации гноя, нужно одновременностремитьсяк расправлениюлегкого, ликвидацииполости эмпиемылибо к при­ближениювисцеральнойплевры к париетальной, либо, наоборот, декостируягрудную стенкунад полостью.

Длятого чтобырешить, сохранилоли легкое возможностик расправлению, достаточнуюстепень эластичности, а это значит, уступитьнасильственномурастяжениюс помощью аспирации, бы­ло предложеномного тестов, в частноститест Рейнебота, основан­ныйна опыте Вальсальвы, Пертеса, вплотьдо сложныхрентгено­логическихприемов исканирования.Однако все онине могут датьчеткого представленияо степениэластичностилегкого, а по­этомулечение каждойэмпиемы следуетначинать саспирации, непредрешаявопроса овозможностяхлегочной тканик реэкспансии.

Первыйшаг на пути кизлечению—ато пункцияполости эм­пиемыв точке, намеченнойво времярентгенологическогоиссле­дования.Техника еепроста, а назначениедвоякое:

1) эвакуациягноя с последующимбактериологическими цито­логическимисследованием,2)пробная асширациядля уяснениявозможностейлегкого красправлению.

Возникаетвопрос: вводитьили не вводитьантибиотики? При свежихпроцессахжелательноэтого избегать, посколькубыстрая стабилизацияэмпиемы с уплотнениемплевральныхлистков можетзатруднитьв дальнейшемрасправлениелегкого.Ак­тивизируякининовуюсистему, антибиотикиподдерживаютвоспа­лительнуюреакцию организма, угнетаютрегенеративныепроцессы: вране, нарушаябелковый обмен.Особенноне­благоприятныантибиотикиширокого спектрадействия, используе­мыедлительно ив высоких дозировках.

Перваяпункция заканчиваетсявведениемфурагина, про­изводного5-дитрофурана, мощного антибактериальногопрепараташирокого спектрадействия, охватывающегокак грамположительные, так и грамотрицательныемикробы. К сожалению, низкая активностьто отношениюк вульгарномупротею и синегнойнойпалочке несколькоумаляет достоинстваэтого антисептика.Но для первойинсталляциив полость эмпиемы, покуда неизвестнабак­териальнаяфлора, фурагин—приемлемыйпрепарат.

Можетли быть пункционвыйметод леченияэмпием (естествен­но, с аспирациейгноя,.промываниемполости антисептикамиили, что мы делалираньше, растворамиантибиотиков)единственными окончательнымспособом ликвидациинатноительногопроцесса вплевре? В отдельныхслучаях ограниченных, чаще простеночныхэмпием бездеструкциилегкого этоудается приобязательномусло­виисистематических, частых, почтиежедневныхпункций. Однакоболее эффективиосочетать пункциюс массированнымпромыва­ниемполости, вовремя которогоудается «обработать»все ее стен­ки, добиваяськонтакта промывнойжидкости скриптами илаку­намиверхушки полости.

Дляэтой цели удобнакапельнаясистема черезкото­рую диализатв теплом видемедленно заливаетсяв полость.Впервые мысльо промыванииполости эмпиемывозникла поанало­гии славажем перионеальным.В более сложныханатомическихсоотношенияхбрюшной полостис множествомкарманов икрипт, умножаемыхпри перитонитесклееннымифибрином петлямики­шечника, удается добитьсяуспеха. С этихпозиций полостьэмпиемы представляетсякуда болееблагоприятнымобъектом. В, Д.Федоров(-1974)наглядно показал, что массивноепостоян­ноеорошение брюшнойполости канамициномведет к прогрес­сивномуулучшениюбактериологическойхарактеристики, дости­гающемумаксимума на6—7-йдень. Если исходитьиз экспериментальнодоказанногоположения отом, что одинмикроб в благоприятныхусловиях размножаетсячерез20мин, а черезчас их становится8, то непрерывноепромывание, сочетающеесяс антимикробнымдействиемдиализата, может оказатьсяболее действенньим, нежели однократнаяаспирация гноя.с последующимвведениембактеристстатическогопрепарата. Приэтом в свежихслучаях эмпиемнельзя не считатьсяо всасывательнойсшособностьюплевры, равнокак и брюшиныпри перитоните.

Общаяантибиотикотерашия, главным образомвнутривеннымпу­тем, равнокак и комбинацияс сульфаниламидами, проводитсяпо строгимпоказаниямв принятыхдозировкахтем больным, ко­торым угрожаетсептикопиемияили пневмонияпротивоположноголегкого.

ВЫБОРМЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГОЛЕЧЕНИЯ

Планируяоперативноевмешательство,.прежде всегонадо ре­шить, какое оно икогда должнобыть доказано.Есть неотложныеситуации, кровотечения, внутриплевральноеили внутрибронхиальное, при которыхоперация являетсяединствеииымшансом опасенияжизни больного.

Л. К.Богуш и Л. С. Громова(1961)для больныхс туберкулез­нойэмпиемой считаютпоказаннойоперацию вслучае неуспеха1/2—2-месячногоиспользованиясанационныхмероприятий, а при ях явнойнеэффективностиполагают необходимымуменьшитьуказанный срок.

Выработатьчеткий календарныйкритерий длябольных неспе­цифическойэмпиемой плеврыне удалось.Санация полостиэмпиемы, коррекцияволемическихнарушений, динамическаяоценка развивающейсяклиническойкартины—вот те опорныепункты, на которыхзиждется формулировкапоказаний копера­ции.Огромное значениеимеют фазовостьволемическихрас­стройств, тенденцииперехода изболее высокихв более низкие, очищение полостиэмпиемы и результатыбронхологическихис­следованийвыраженнаядеструкциялегочной ткани, ригидная полостьэмпиемы, отсутствиепризнаковрасправлениялегкого, до­статочнаяволемическаякомпенсациязаставляютприбегать копе­рации, невзирая накалендарныесроки.Вконечном счетевсе решаетсяопытом врача; его пониманиемзакономерностейтечения эмпиемыплевры.

Абсцесслегкого иограниченнаяили распространеннаяэмпиема, успешносанируемыебронхоскопическойи внутриплевральнойаспирациями, могут полностьюисчезнуть, неоставив следа, однако не сразу, не в4—бнед, а позже. Кэтому временипоявятсявсе-формальныеоснованиясчитать процессхроническим.Оперировать?..

Видимо, только комплексфакторов, ниодин из которыхизоли­рованноне может считатьсяединственными главным, изученныхи оцененныхв динамике, позволитсформулироватьпредопераци­оннуюконцепцию.

Приступаяк операции, каждый хирург, естественно, стремитьсясохранитьорган, прибегнутьк сберегающимвмешательствам, на­правленнымна созданиеусловий длярасправлениялегкого безутраты имфункциональноактивной тканиили, в крайнемслучае, с минимальнымущербом. Этимзадачам отвечаютдекортикациялегкого иплеврэктомия.

Деструкциялегочной тканитребует удаленияпатологическихучастков ее, а иногда и всеголегкого вместес париетальнойплеврой. Такойтип операцийнаиболее тяжели должен бытьот­несен корганоудаляющим.

Первичновыполненныеограниченныеторакопластикизанимаютпромежуточноеположение.Сохраняя функциюлегкого, ониухуд­шаютфизиологическийакт дыхания.

Декортикациялегкого иплеврэктомия.

Обапонятая неиден­тичны, как подчеркиваютЛ. К. Богуш и Л.С. Громова(1961).Дель декортикации, предложеннойв1894г. освободитьлегкое от «кары»—рубцовыхнапластований, покры­вающих, а иногда ивовлекающихвисцеральнуюплевру.Вовремя плеврэктомиицеликом удаляетсямешок эмпиемы, вклю­чая костальнуюплевру .

Нередкообе операцииобъединяются, хотя каждаяиз них мо­жетиметь самостоятельноезначение илибыть дополнениемк какой-либодругой, например, плевролобэктомии.Оставшаясядо­ля или доляподвергаютсядекортикации.

Декортикацияи плеврэктомиямогут бытьполными либоча­стичными(Н. М. Амосов, А.В. Малахова, Е.В. Головский,1958), сочетаннымис резекциейлегочной ткани(Н. В. Антелава,1959).

Показанияформулируютсяразлично—отэкстренноговмеша­тельства(Ниг1у,1967)—механическаядекортикацияс элемен­тамихимическойдекортикации(фибролизини альфахимотрипсин)—доотсроченного, планового. Б.Э. Линберг(1965)рекомен­довалприбегать кдекортикациипри срокахзаболеваниядо3мес,. а в болеепоздние—комбинироватьплеврактомиюс торакопла­стикой.В, И. Маслов(11968)считает декортикациюэффективнойпри хроническойэмпиеме, т. е.при нормализациитемпературытела, числалейкоцитови т. д. Довольно, шаткий критерийдля разграниченияострого ихроническогопроцесса! Уилп(1972)при наличииинфицированногогемотораксаи нагноившегосяпостпневмоническогоплеврита (эмпиемы)делают декортикациюв течение первогомесяца. Отечественныеспециалистысчитают, чтоне следуетспешить, и кперечисленномудобавляютнадежную коррекциюволемическихрасстройств.

Средняяпродолжительностьпредоперационнойподготовкипрд всех типахопераций поповоду эмпиемысоставила37,6койкодня, приэмпиеме с деструкциейлегочшой ткани— 48,9койкодня.

В качествекомментарияследует заметить, что операциюнельзя пониматькак результатнеудачногоисхода консервативноголе­чения. Наоборот, удача последнего, расцениваемогокак предопе­рационнаяподготовка,—серьезнаяпредпосылкак снижениюопе­рационногоряска для тех, кому вмешательствоокажетсянеоб­ходимым.

Удлинениесроков консервативдоголечения заставляетв боль­шинствеслучаев прибегатьк плеврэктомии.Результатыэтих опе­рацийобнадеживают.

Органосберегающиеоперации значительноболее эффективныпри эмпиеме, нежели приэмпиеме с деструкциейлегочной ткали.Но тем не менее при последнейих можно, а иногда и нужноделать, конечно, с учетом бронхологическойкартины, объемаи характераразрушениялегкого ивнутриоперационнойситуации. Оченьуж подкупаетвозможностьсохранитьфункциональнопригодноелегкое, темсамым избежавинва- лидизациибольного.

Плевролобэктомия, плевробилобэктомия.

Приоперациях этоготипа.предусматриваетсяполная либочастичнаяэкстирпациямеш­ка эмпиемыс удалениемодной или двухдолей легкото, вовлечен­ныхв деструктивныйпроцесс. Основноевмешательствопри­ходитсядополнятьдекортикациейостающейсядоли. Объемопера­циисравнительночетко прогнозируемтри тщательнойоценке бронхологическихданных.

Особое.внимание должнобыть уделенокоррекцииволемическихрасстройств, посколькугиповолемичеокийфон повышаетопераци­онныйриск.

Интраоперационныесложностиподчас обусловленыотсутствиемчетко прослеживаемыхмеждолевыхщелей, поэтомуне исключа­етсявозможностьплевропулвмонэктомии, к чему должныбыть готовыбольной (.переносимость)и операционнаябригада. Преждевсего надоликвидироватьсоздав­шийсяволемическийдефицит, опять-такипутем неполногопарентеральногопитания. Выявивположительнуюдинамику фаз, ис­пользовавнеобходимоедля достиженияэтого сдвигавремя и на санациюгемиторакса, отпускаютбольных с дренажем, обучив их элементамсамоухода.Периодическийконтроль придобротномамбулаторномлечении регистрируетуменьшениеобъема полостии особенностиее течения. Унекоторыхдовольно быстровозникаетфиброторакси тогда необходимостьв дренаже отпадает, другие-периодическигоспитализируютсядля сменыместоположениядре­нажа. Проходитвремя и.полостьуменьшается, снимая необходи­мостьв обширнойторакопластике.

Торакопластика.

Влечении эмпиемоперации этоготипа можноразделить надва вида: первичныеи первичноотсроченные.

Первичныеторакопластикимогут бытьиспользованыдля за­крытияполостей приэмпиемах и вотдельныхслучаях—при эмпиемахс деструкциейлегочной ткани.Торакопластикапо поводу эмпиемпоказана довольноредко, лишь придлительносохраняю­щейсяполости совспышкаминагноений, приналичии явныхпротивопоказанийк радикальнымоперациям, тойили иной на­стоятельнойнеобходимостизакрыть полость.

Первично-отсроченныеторакопластикислужат (хотяи не всег­да)как бы завершающимэтапом хирургическоголечения эмпиемс деструкциейлегочной ткани.