Реферат: Хроническая эмпиема плевры

МинистерствоздравоохраненияРФ

Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Хроническаяэмпиема плевры

(методическиерекомендации)

Тюмень2000 г.

Методическиерекомендациипо теме «хроническаяэмпиема плевры».Содержат краткиесведения поэтиологии, патогенезе, клинике, диагностикеи лечению хроническихэмпием плевры.

Предназначеныдля студентов.

Методическиерекомендациисоставлены: Шнейдер В.Э.

Рецензенты:

Утвержденына заседанииЦКМС ТГМА"___"________2000г.

1.Темазанятия.Хроническаяэмпиема плевры.

2.Значениеизучения темы.

Тяжестьклиническоготечения и исходовхроническихэмпием плеврыхарактеризуетданную патологиюкак одну изсамых трудныхв торакальнойхирургии. Внастоящее времятенденции куменьшениюколичествабольных с даннойпатологиейнет. Хроническиеэмпиемы приносятбольным чрезвычайнотяжёлые страдания, и нередко создаютугрозу дляжизни больных.Оказаниехирургическойпомощи больнымс хроническимиэмпиемамиплевры остаётсятрудной и невсегда разрешимойзадачей, однуиз главныхролей, в которойиграет своевременнаяи полноценнаядиагностикав специализированномхирургическомстационаре.

3.Цельзанятия. Достичь знаниястудентамиэтиологии, патогенеза, диагностикии лечения хроническихэмпием плевры.

Впроцессе подготовкик занятию и егопроведениястуденты должны

Знать:

Анатомию грудной клетки;

Патофизиологию плевры;

Причины и патогенез развития эмпиемы;

Клиника и дифференциальная диагностика хронической эмпиемы плевры;

Современные способы лечения хронической эмпиемы плевры;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад.

О ходе и этапах операции при хронической эмпиеме плевры;

4.Иметь навыки:

1)Проведениядиагностическихи лечебныхманипуляцийпри обнаруженииили возникновенииэмпиемы плевры.

2)Дифференциальнойдиагностикиэмпием плеврыпо этиологии, патогенезу, морфологическимпризнакам, локализации.

4.Самостоятельнаяработа студентов.

А.Вопросы базовыхдисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

1. Нормальнаяанатомия:

Анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.

Анатомия плевры.

2. Патологическаяанатомия:

Морфологические изменения плевры при хроническом воспалении.

Морфологические изменения в легком при хроническом воспалении.

3. Патологическаяфизиология:

Патологическая физиология дыхания у больных хронической эмпиемой плевры.

4. Топографическаяанатомия иоперативнаяхирургия:

Топографическая анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.

Методика дренирования плевральной полости и выполнения межреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад.

5. Пропедевтикавнутреннихболезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы.

Диф.диагностика плеврального экссудата и транссудата.

6. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).

Б. Заданиена проверкуи коррекцияисходногоуровня знания.

Задача № 1.

Больному Р., 55лет 3 года назадвыполненарасширеннаяпульмонэктомияпо поводуцентральногорака левоголегкого. Послеоперационныйпериод осложнилсяострой эмпиемойостаточнойполости. Далеедлительнойвремя сохранялосьгнойное отделяемоепо дренажу. Внастоящее времяна груднойклетке слевав 5 межреберьипо среднейподмышечнойлинии свищевоеотверстие до5 мм в диаметресо слизисто-гнойнымотделяемым.При положениина правом бокупоявляетсякашель с гнойноймокротой.

Рентгенологически: остаточнаяполость слева, средостениесмещено влево, купол диафрагмыслева подтянути деформирован, в нижних отделахполости определяетсяуровень жидкости.

Ваш диагноз? Диагностическиеисследованиядля подтверждениядиагноза?

Ответ.

1) Хроническаяэмпиема остаточнойполости.Бронхо-плевро-кожныйсвищ.

2) Бронхоскопия, фистуло- икультеграфия.

Задача № 2.

Больной Х., 25 летмарте 1998 годабыл оперированпо поводумножественныхпроникающихножевых раненийгрудной клеткисправа, раненияправого легкого.В послеоперационномпериоде остраяпослеоперационнаяэмпиема правойплевральнойполости и нагноениеодной из ножевыхран раны. Нафоне полноценногообщего и местногоконсервативноголечение в течении3-х месяцевсохранялисьявления интоксикациии гнойное отделяемоепо дренажу.

При поступлениина груднойклетке справав проекции 6м/р рубец отпередне-боковойторакотомии, в проекции 4ребра по парастернальнойлинии определяетсярубец длинойдо 3-4 см, в центрекоторого свищевойход со скуднымгнойным отделяемым, заканчивающийсяслепо у 4 ребра, мягкие тканив этой областипастозны, гиперемированы.Температуратела субфибрильная.На рентгенорамме: признакиотграниченногоскопленияжидкости внижних отделахплевральнойполости справа.

Ваш диагноз? Что послужилопричиной переходаострой эмпиемыплевры в хроническуюи какие дополнительныеметоды исследованиянеобходимы?

Ответ.

1) Хроническаяотграниченнаяэмпиема правойплевральнойполости.

2) Остеомиелит4 ребра справа.Необходимовыполнитьсканированиегрудной клеткии фистулографию.

Задача № 3.

Больной Н., 34 летпоступил сдиагнозомхроническаяэмпиемы плеврысправа. 3,5 месяцаназад находилсяна стационарномлечении поповоду деструктивнойпневмонииправого легкого, которая осложниласьэмпиемой плевры.При поступлениипо дренажу изправой плевральнойполости гнойноеотделяемоеи воздухотечение.В положениибольного наздоровом бокуусиливаетсякашель и увеличиваетсяколичествогнойной мокроты.При санацииполости эмпиемыу больногопоявляетсякашель. Наретгенограмменебольшоеколичествожидкости справаи коллабированноеправое легкоена 1/3.

Причина неэффективностиместного лечения? Какими инструментальнымиметодами можноподтвердитьданное осложнение? Какова тактикалечения?

Ответ.

1) Сформировалсябронхоплевральныйсвищ.

2) Бронхография, бронхоскопияс введениекрасителя вполость эмпиемы.

3) Временнаяокклюзиябронхиальногодерева, принеэффективностинеобходимооперативноелечение поповоду хроническойэмпиемы плевры.

1. Хроническойэмпиема плеврысчитается:

а) со второйнедели

б) с четвертойнедели

в) с восьми недель

г) с трех месяцев

д) с шести недель

2. Причиной переходаострой эмпиемыв хроническуюне может быть:

а) неудавшаясяпопытка облитерацииполости в остромпериоде

б) преждевременноеудаление дренажа

в) большая первичнаяполость

г) туберкулези другая специфическаяфлора

д) бронхоплевральныйсвищ

3. Хроническуюэмпиему плеврычаще вызывают:

а) стафилококки

б) стрептококки

в) грамотрицательныемикроорганизмы

г) пневмококки

4. Продолжительностипервой стадиихроническойэмпиема плевры:

а) до 1 года

б) 3 месяца

в) 8 недель

г) до 5 месяцев

д) более 1 года

5. Для второйстадии хроническойэмпиема плеврыне характерно:

а) продолжительностьдо 1 года

б) утолщениевисцеральнойплевры более1 см

в) утолщениепариетальнойплевры до 4 сми более

г) переходвоспалительногопроцесса налегочную ткань

д) отсутствиеамилоидозавнутреннихорганов

6. Для третьейстадии хроническойэмпиема плеврыхарактерно:

а) развитиеамилоидозавнутреннихорганов

б) наличиевыраженныхявлений интоксикации

в) отсутствиевыраженнойдеформациигрудной клетки

г) продолжительностьдо 1 года

7. Противопоказаниемк оперативномулечению хроническойэмпиемы плеврыявляется:

а) легочноекровотечение

б) длительностьзаболеванияболее 1 года

в) подозрениена опухольлегкого

г) развитиеамилоидозавнутреннихорганов

д) наличиемножественныхбронхоплевральныхсвищей

8. Операция поШаде это:

а) декортикациялегкого

б) декортикацияи плеврэктомия

в) интраплевральнаяторакопластика

г) экстраплевральнаяторакопластика

д) лестничнаяторакопластика

9. Операция поЛинбергу это:

а) декортикациялегкого

б) декортикацияи плеврэктомия

в) интраплевральнаяторакопластика

г) экстраплевральнаяторакопластика

д) лестничнаяторакопластика

10. Плеврэктомиейназывается:

а) удалениепариетальнойплевры и фиб­розныхнапластованийна ней

б) удалениевисцеральнойплевры и фиб­розныхнапластованийна ней

в) удалениевисцеральнойи париетальнойплевры

Правильныеответы:1г,2г,3в,4г,5б,6а,7г,8в,9д,10а.

В.Структурасодержаниятемы.

Общаяпродолжительностьзанятия по теме180 минут.

ХРОНИЧЕСКАЯЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Общепринятыйв настоящеевремя клиническийтермин «хроническаяэмпиема плевры»обозначает- гнойно-деструктивныйпроцесс в остаточнойплевральнойполости с грубымии стойкимиморфологическимиизменениями, характеризующийсядлительнымтечением спериодическимиобострениями.

Частота.

Возникновениехроническойэмпиемы отмечаетсяу 4-20% больныхострыми эмпиемамиплевры (КолесовВ.И., 1955; СтручковВ.И., 1967; МасловВ.И., 1976). Большиеразличия вчастоте хроническойэмпиемы плеврытакого происхожденияобусловленыпрежде всегоотсутствиемединого представленияо критерияхперехода остройформы этогозаболеванияв хроническую.Гистологическимиисследованиямиматериала, полученногово время плеврэктомий, декортикацийи резекциилегкого, доказано, что стойкиеи необратимыеморфологическиеизмененияплевры и подлежащихтканей развиваютсялишь к исходу2-3 месяца от началазаболевания.В эти же срокипоявляютсяпризнаки нарушениярегенеративныхмеханизмови обострениягнойного процесса.

Исходяиз этого, наиболееоправданнымнужно считатьте случаи хроническойэмпиемы плевры, когда эмпиемасуществуетболее 3 месяцеви течение заболеванияимеет характерныеклиническиепризнаки — периодызатихания иобострениягнойного процесса.

Этиологияи патогенез.

Вотличии отострой эмпиемыплевры значительночаще встречаетсясмешанная флорас преобладаниемграмотрицательныхбактерий (кишечной, синегнойнойпалочек).

Формированиеостаточнойполости можетбыть обусловленонесколькимипричинами:

1.Ошвартовываниеколлабированныхотделов легкогоплотнымиорганизованнымифибрознымимассами, неподдающимсялитическойтерапии.

2.Значительноеуплотнениеи склероз легочнойткани.

3.Несоответствиеобъемов резецированноголегкого и плевральнойполости.

4.Ателектаз частилегкого из-заобструкциибронхиальногодерева.

Еслипри остромгнойном плеврителегкое полностьюне расправилось, то между плевральнымипокровамиостается полость, стенки которойпокрыты грануляционнойтканью. Со временемэта ткань созреваети превращаетсяв волокнистуюсоединительнуюткань, т. е. делаетсяболее плотной.Легкое в начальнойстадии заболеванияостается подвижными при освобожденииполости плеврыот экссудатарасширяется, а при накопленииэкссудата сноваспадается. Придлительномтечении экссудативноговоспалениялегкое покрываетсясоединительнойтканью, какпанцирем, итеряет возможностьрасправляться.Эти фиброзныеналожения наплевре носятназвание шварт.При длительномтечении болезниони достигаютзначительнойтолщины (2-3 сми более) и плотности.

Следовательно, длительноевоспалениеявляется однойиз причин хроническойэмпиемы плевры.

Второйпричиной хроническойэмпиемы плеврыявляется фиброзлегкого с потерейим эластичности.Подобные изменениямогут оставатьсяв легком какпосле пневмоний, так и послеабсцессов.

Особоезначение длявозникновенияхроническойэмпиемы имеютповреждениягрудной клетки.

Помимотого, что открытыеэмпиемы плеврыимеют тяжелоеклиническоев большом численаблюдений(до 25%) они осложняютсябронхиальнымисвищами, которыеприводят кхроническойэмпиеме, таккак условиядля расправлениялегкого приэтом весьманеблагоприятны.60% хроническихэмпием у раненныхв грудь в периодВеликой Отечественнойвойны имелисвоей причинойбронхиальныесвищи.

Инородныетела, попадающиев полость плеврыпри ранениях(пули и осколкиснарядов, обрывкиодежды, а такжеоставшиесяпри лечениигнойных плевритовтампоны илидренажи), поддерживаютхроническоенагноение изадерживаютрасправлениелегкого.

Инороднымителами в полостиплевры могутоказаться вредких случаяхсеквестры приостеомиелитеребер. Иногдаостеомиелитребер и реберныйхондрит могутподдерживатьхроническоенагноение наограниченномучастке полостиплевры черезобразовавшиесявнутренниеоткрывающиесяв полость плеврыгнойные свищи.

Хроническиеэмпиемы плеврынаблюдаютсяпосле радикальныхлегочныхопераций-пневмонэктомий, лобэктомийи сегментарныхрезекций.

Основнымиусловиямиразвития хроническойэмпиемы плеврыявляютсянедостаточноерасправлениелегкого сформированиемстойкой остаточнойплевральнойполости и поддержаниеинфекции встенках этойполости. Главнымии поддерживающимифакторамислужат бронхиальныесвищи, хондриты, склеротическиеизмененияколлабированныхотделов легкого, а при послеоперационныхэмпиемах — несоответствиеразмеров оставшегосяпосле резекциилегкого объемуплевральнойполости.

Бронхоплевральныесвищи являютсянаиболее частойпричиной развитиястойкой плевральнойполости и хроническойэмпиемы плевры.

Нередкопричиной хроническойэмпиемы плеврыявляютсяпатологическиеизменениялегкого спродолжающимсяв нем инфекционнымпроцессом(бронхоэктазии, хроническийабсцесс, пневмосклероз), инородные телав плевральнойполости, периферическихотделах легкого, грудной стенке.

Иногдахроническаяэмпиема плеврыподдерживаетсяостеомиелитомили хондритомребра. В такихслучаях формируютсянебольшиепристеночныеполости, в которыхимеются секвестрыи костные отломки.

Инфекционныйпроцесс в стенкахполости можетдлительноевремя сохранятьсяиз-за несвоевременнойи плохой санацииот фибринозно-гнойныхнапластованийна плевральныхлистках, в которыхразвиваютсяпатологическиегрануляциис участкамиповторнойдеструкциии образованиеммелких полостей.Кроме того, такие напластованияспособствуютразвитиюпневмосклерозаи сохранениюгнойной полости.

Воснове всехэтих причинныхфакторов, способствующихили ведущихк развитиюхроническойэмпиемы плевры, лежат несвоевременноеили недостаточноелечение остройэмпиемы плевры, ошибки в лечебнойтактике, тяжелыедеструктивныеизменения влегком, плевреи грудной стенке.

Патологическаяанатомия

Поистечении 3месяцев отначала нагноениявоспалительныйпроцесс в плевральнойполости принимаетхроническоетечение. К этомувремени нависцеральнойи париетальнойплевре развиваютсясоответствующиеизменения.

Болееглубокие измененияпроисходятна париетальнойплевре и менеевыраженные- на висцеральной, что находитсяв связи с физиологическимифункциями этихповерхностей.

Какпоказываютэкспериментальныеисследованияи клиническиенаблюдения(М. А. Барон, С. С.Вайль, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг идр.), всасываниеиз плевральнойполости полимфатическимпутям происходитпреимущественночерез париетальнуюплевру, котораяи при воспалительныхпроцессахостается болееактивной.

Патоморфологическиеизменения прихроническойэмпиемы плеврыразвиваютсяне только вповерхностныхслоях плевры, как при остромпроцессе, азахватываютвсе слои плевры, ткани легкого, грудной стенки, органов средостения, вызывая значительныефункциональныенарушения.

Наоснованииклинико-морфологическихпризнаковразличают тристадии хроническойэмпиемы плевры:

Перваястадия, продолжительностьюдо 5 месяцев отначала остройэмпиемы плевры, характеризуетсязатиханиемвоспалительногопроцесса вплевре и постепеннымутолщениемплевральныхлистков за счетразвивающейсягрануляционнойткани в плевреи фибринозныхнапластованиях.Вокруг остаточнойполости формируютсямассивныевнутриплевральныешварты, отграничивающиегнойный очаг.Емкость гнойнойполости, какправило, 100-300 мл, и лишь в редкихслучаях встречаетсясубтотальнаяэмпиема плевры.Плевральныешварты представляютсобой зрелую, обильно инфильтрированнуюгистиолимфоцитарнымиклеткамисоединительнуюткань. Постепеннопроисходитдальнейшеесозреваниеи фиброзированиесоединительнойткани. Припрогрессированиигнойного процессамогут образовыватьсяновые наложенияфибрина и формируетсяслой болеемолодой грануляционнойсоединительнойткани. Деструктивныйпроцесс распространяетсяв более глубокиеслои плевры, окружающиеткани и органы; ребра деформируются; межреберныепромежуткисуживаются.От париетальнойплевры отходятфиброзные тяжиза пределывнутригруднойфасции и вмежреберныепромежутки, вызывая сдавлениеи облитерациюкровеносныхсосудов, ишемиюс постепеннымпрогрессирующимфиброзом внутреннегослоя мышц. Местамиобразуютсясращения междуплевральнымиповерхностями, ведущие кформированиюмногокамернойэмпиемы.

Втораястадия хроническойэмпиемы охватываетпериод от 5 месяцевдо 1 года, проявляетсяпризнакамихроническойинтоксикациис более редкими, чем в первомпериоде, обострениямигнойного процесса.Патоморфологическиеизменения болеевыражены: толщинафиброзных швартна париетальнойплевре достигает3-4 см и более, нависцеральнойплевре фиброзныеналоженияуплотняются, межреберныемышцы сморщиваютсяи замещаютсясоединительнойтканью, межреберныепромежуткисуживаются, диафрагмауплощаетсяиз-за массивногоотшвартования, объем плевральнойполости такжеуменьшается, легкое теряетвозможностьдыхательныхдвижений. Ноэти изменениямогут быть ещеобратимы.

Третьястадия хроническойэмпиемы (после1 года) характеризуетсяболее тяжелымиместными иобщими изменениями.В фиброзноизмененныхтканях плеврыи грудной стенкипоявляютсяотложенияизвестковыхсолей в видеотдельныхвкраплений, а иногда сплошныхслоев. Межуточнаяткань легкогои бронхи могутизменятьсяна значительномпротяжении.Инфекция полостиэмпиемы даетинтоксикациюс развитиемв отдельныхслучаях амилоидозапаренхиматозныхорганов.

Врезультатефиброзныхналожений наплевральныхповерхностях, изменений ребери межреберныхпромежутков, а также фиксациилегкого в спавшемсясостоянии, дыхательныедвижения груднойклетки на больнойстороне ограничиваются, а затем прекращаются.

Формаи величинаполости хроническойэмпиемы весьмаразнообразны.Редко наблюдаетсятотальнаяхроническаяэмпиема приполном спаденийвсего легкого.Чаще всего (до90% всех хроническихэмпием) наблюдаютсясравнительнонебольшиеполости объемом200-300 мл. Небольшиеполости в зависимостиот внутриплевральныхсращений принимаютдовольноразнообразнуюформу-щели, колбы, реторты, канала, яйца, шара и т. д. Могутобразоватьсятакже множественныеи многокамерныехроническиеэмпиемы.

Патологоанатомическиеизменения наместе гнойногоскопления вполости эмпиемыимеют несколькоиной вид, чемна остальномпротяжении; здесь обнаруживаетсяобильное развитиерыхлой гранулящионнойткани буроватогоцвета. Эти грануляциилегко ранимыи иногда даюткровотечения.

Особуюформу составляютзакрытые хроническиеэмпиемы, которыепредставляютсобой осумкованныйгнойник плевральнойполости. Капсула, осумковывающаягнойную полостьможет бытьнастолькоплотной, чтоклиническихпризнаков невыявляется, несмотря наналичие в гноебактериальнойфлоры.

Осумкованныехроническиеэмпиемы бываютпервичные, этоте, которые небыли ранееоперированы(поздно нагноившиесягемотораксы)и вторичные, уже вскрывавшиесяв стадии острого плеврита, нодренирующееотверстиекоторых преждевременнозакрылось.

Клиническоетечение.

Клиническаякартина хроническойэмпиемы определяется, прежде всего, величинойгнойной полости, наличием илиотсутствиембронхоплевральногои плеврокожногосвищей, морфоло­гическимиизменениямиплевры и подлежащихтканей, т. е. стадиейэмпиемы. Переходострой эмпиемыв хроническуюпроисходитпостепенно.Основнымипризнакамитакого переходаявля­ютсяснижение температурытела до нормаль­нойили субфебрильной, улучшениесамочувст­вия, уменьшениегнойного отделяемогои ста­билизацияобъема остаточнойплевральнойполости. В1 стадии хроническойэмпиемы со­стояниебольногоудовлетворительное, боли в грудиуменьшаютсяили исчезают, почти нет признаковгнойной интоксикациии дыхатель­нойнедостаточности.Только наличиестойкой остаточнойполости с небольшимколичествомгноя или скудныегнойные выделенияиз плев­рокожногосвища свидетельствуюто хрониче­скомвоспалительномпроцессе.Лабораторныепризнаки гнойногопроцесса такжемало выра­жены: сохраняютсялишь умеренноеповыше­ниеСОЭ, незначительнаяанемия, диспротеинемия.

Однако благополучиеэто кажущееся, так как нагноительныйпроцесс продолжаетсяи медленнопрогрессирует, устойчивостьорга­низмак инфекциипонижается, и при малей­шихнеблагоприятныхобстоятельствах(ох­лаждение, переутомление, сопутствующиеза­болевания)развиваетсяобострение.

Во время обостренияповышаетсятемпературатела, появляютсяознобы, усиливаютсяболи в груди, нарастаютпризнаки гнойнойинтокси­кации(особенно приналичии большойэмпиемнойполости), увеличиваетсяколичествогной­ных выделенийиз плеврокожногосвища или количествогнойной мокроты(при эмпиемес бронхоплевральнымсвищом). Нарастаютане­мия идиспротеинемия, повышаютсячисло лей­коцитовв крови и нейтрофильныйсдвиг влево.В плевральнойжидкости резкоувеличиваетсячисло лейкоцитов(до 15х1012/л), причем нейтрофилезэкссудатадостигает95—99%; зна­чительноувеличеноколичестворазрушенныхклеток.

II стадияхроническойэмпиемы плеврыха­рактеризуетсяболее тяжелойклиническойкар­тиной, таккак длительноетечение нагноительногопроцесса отражаетсяна общем состояниибольного, усиливаютсяобщее недомогание, разбитость, ухудшаетсяаппетит, нарастаютодышка и сердцебиение.При сопутствующемпроцессе влегком значительноусиливаетсякашель, увеличиваетсяколичествогнойной мокроты.Боли в грудинепостоянны, часто колю­щегохарактера, возникают илиусиливаютсяпри физическойнагрузке. Припереходе воспаленияна ткани груднойстенки и вовлечениив процесс нервныхстволов болимогут иррадиироватьв ру­ку, лопатку, живот.

При осмотретаких больныхобращает насебя вниманиеих бледность, иногда цианоз.Грудная клетканеравномерноучаствует вакте дыхания.Пальпаторнонередко определяютсяотечность иинфильтрациямягких тканейнад полостьюэмпиемы, особеннопри наличииплеврокожногосвища. Данныеперкуссии иаускультацииразличные взависимостиот положенияи величиныгнойной полости, количестважидкости в ней, толщины шварт.Чаще всегоопределяетсязначи­тельноепритуплениеперкуторногозвука в ниж­нихотделах полости, переходящеев тимпанит надвоздушнойподушкой. Дыханиенад проек­циейжидкости резкоослаблено илине выслу­шивается.Вне полостинередко выслушиваютсяразнокалиберныехрипы. Тахикардияболее стой­кая, чем в 1 стадии, что объясняетсяне только гнойнойинтоксикацией, но и смещениемсредо­стения.Границы сердцамогут бытьсмещены. Приэлектрокардиографиии интегральнойреографии телаопределяютсягемодинамическиенарушения спризнакамилегочной гипертензии.

В III стадиихроническойэмпиемы (спродол­жительностьюзаболеванияболее года)отме­чаетсязначительнаядеформациягрудной клет­ки, ребра на сторонепоражениямалоподвиж­ны, межреберныепромежуткирезко сужены, надплечьеопущено. Почтивсегда имеетсяплеврокожныйсвищ, нередкоостеомиелитребра или хондрит.Закрытые хроническиеэмпиемы могутпротекатьбессимптомноиз-за плотногоосумкованиягноя. В такихслучаях тольковнимательноеклиническоеи рентгенологиче­скоеобследованиеослабленногобольного поз­воляетзаподозритьналичие гнойногоочага, а пункцияостаточнойплевральнойполости подтверждаетналичие эмпиемы.В клиническойкартине этойстадии преобладаютявления дли­тельнойдыхательнойнедостаточностии хрони­ческойгнойной интоксикации.При обострениигнойного процессаи нарушенииоттока из поло­стисостояниебольных значительноухудшается, нарастаетинтоксикация.Длительноетече­ние гнойногопроцессасопровождаетсяразви­тиемистощениябольного, анемией, иногда ами­лоиднымперерождениемпочек и другихвнут­реннихорганов.

Диагностика.

Диагностикахроническойэмпиемы, какправи­ло, несложна.Решающее значениеимеют рент­генологическиеметоды исследования.Обычно исследованиеначинаетсявыполнениемстандартныхрентгенограммгрудной клеткив двух проекциях, в ряде случаевнеобходималатерография.Характер содержимогооста­точнойплевральнойполости устанавливаетсяпри пункцииее.

Для уточнениялокализациии размеровгной­ной полости, конфигурацииее стенок показаныплеврография, фистулография.Большое значе­ниедля оценкисостояниялегкого и выборалечебной тактикиимеют томография, бронхо­графияи ангиопневмография.При длительномсуществованиихроническойэмпиемы вколлабированномлегком наступаютнеобратимыеморфологическиеизменения, значительнона­рушающиефункциональныевозможностилег­кого.

Бронхографиядает возможностьвыявить состояниебронхиальногодерева, определитьлокализациюи 'характербронхоплевральныхсвищей, установитьпричину хроническоготече­ния процесса(бронхоэктазии, хроническийабс­цесс и т.п.). Бронхографическимипризнакамитяжелых измененийв легких являются:1) на­личие«пустой зоны»из-за неконтрастируемыхбронхов в спавшихсяотделах легкого;2) сбли­жениебронхов с уменьшениемуглов разветвле­нияих; 3) различныевиды деформаций, пере­гибовбронхиальногодерева, нередкос образова­ниембронхоэктазии[Сергеев В. М., КатковскийГ. Б., 1975].

Ангиопульмонография(общая илиселектив­ная)показана лишьв тех случаях, когда неинвазивныеметоды исследованияне дают четкогопредставленияо состояниилегкого надшвартой. Приполучениисерийныхангиопневмограммвсех трех фазконтрастированиясосу­дов (артериальной, капиллярнойи венозной)надо считать, что в легкомотсутствуютнеоб­ратимыесклеротическиеизменения, функция егопосле декортикациии плеврэктомииможет восстановиться.Если же капиллярнаяфаза от­сутствует, а ветви легочныхсосудов нетолько сближены, но и деформированы, сужены, при­чемконтрастноевеществозадерживаетсяв со­судахлегкого более10 с, то этосвидетельствуето развившемсяплеврогенномсклерозе легкого.В таких случаяхплеврэктомияможет бытьвыполнена лишьв сочетаниис частичнойрезек­циейлегкого.

Наиболее полноепредставлениеоб измене­нияхв легочнойпаренхиме даетсопоставлениеданных бронхографиии ангиопневмографии.По данным В. М.Сергеева(1967), обнаруже­ниегрубого деформирующегобронхита илибронхоэктазии соответствуетзначительнойдеформациисосудов легкогои отсутствиюка­пиллярнойфазы на ангиопневмографии.

Тензометрияв системе легочныхартерий и вправых полостяхсердца значительнодопол­няетданные ангиопневмографии.Если давле­ниев легочныхартериях нормальное, то изме­ненияв легких ещеобратимы. Легочнаягипертензияуказывает наотсутствиерезервныхвоз­можностейлегочных сосудов.

Электрокимографияиспользуетсядля изу­чениялегочногокровообращения.Этим методомможно получитьболее объективнуюинформа­цию, чем ангиографическимисследованием(МарморштейнС.Я., АбарбанельЕ. Э., 1966). Сканированиелегких даетвозможностьизу­чить легочноекровообращение(перфузионноесканирование)и легочнуювентиляцию(вентиляционноесканирование).

Лечение

Лечениехроническойэмпиемы плеврысо­стоит измероприятийобщего характера, на­правленныхна организмбольного вцелом, и мероприятийпо санации иликвидациигной­ного очага.

Приобострениигнойного процессазадачи общеголечения те же, что и при остройэмпиеме плевры.В стадии ремиссии, когда заболеваниепроявляетсяв основномналичиемплеврокожногосвища без признаковинтоксикациии вы­раженныхнарушенийгомеостаза, проводитсялишь общеукрепляющеелечение и лечениесопутствующихзаболеваний, если таковыеимеются. Длительностьи объем предоперационнойподготовкиопределяютсяиндивидуаль­нодля каждогобольного. Приэтом должныбыть использованывсе средства, способствую­щиеустранениюзадержки гнояв полости, очи­щениюстенок эмпиемыи уменьшениюразмеров остаточнойплевральнойполости.

При отсутствиибронхиальногосвища эмпиемнуюполость можносанироватьпункциями смаксимальнойаспирациейгноя и промываниемантисептическимирастворами, а также актив­нымвакуумнымдренированиемполости. Мест­наяфибринолитическаятерапия внутриплевральнымвведениемпротеаз споследующимисистематическимипромываниямипозволяетликвидироватьрыхлые гнойно-фибринозныенапластованияна стенкахполости. Однакорасправитьколлабированноелегкое удаетсяредко из-заплотных организованныхшварт на висцеральнойплевре, неподдающихсялизису. Поэтомучаще устанавливаютсяпоказания кболее сложнымоперативнымвмешатель­ствам.

Задачихирургическоголечения хроническойэмпиемы плеврысводятся кустранениюочага инфекционногопроцесса иликвидациистой­кой остаточнойплевральнойполости.

Декортикациялегкого прихро­ническойэмпиеме значительнозатрудненав связи с плотнымисра­щениямифиброзных швартс висцеральнойплеврой.

Техникаоперации состоитв следующем.Под эндотрахеальнымнаркозомосуществляетсяпереднебоковая, боковая илизаднебоковаяторакотомияв зависимостиот локализацииполости эмпиемы.Декортикация– это удалениевисцеральнойплевры. Рассекаютсяшварты, отделяютсяот висцеральнойи париетальнойплевры. Отслойкупроизводяттупфером илипальцем, надавливаяна фибринознуюткань, а не налегкое. Важнейшееправило декортикации– это проникновениев слой междуфибринознойшвартой и плеврой.Это значительнооблегчаетсяпри использовании гидравлической препаровки.Расширяя зонудекортикации, постепенноуда­ется высвободитьлегкое. Однаконельзя стре­митьсявыполнитьдекортикациювсех отделовлегкого, еслиимеются оченьплотные сращения, так как это, как правило, сопровождаетсяпо­вреждениемлегочной паренхимы, что потре­буетее ушивания, герметизациии может све­стина нет все, достигнутоедекортикацией.Плот­ные участкисращений лучшеоставлять налег­ком. В некоторыхслучаях плотныешварты нависцеральнойплевре рассекаютпараллельнымии перпендикулярнымиразрезами нарасстоянии1,5—2 см другот друга, неповреждаялегкое [МасловВ. И., 1971]. Образующиесяучастки швартыиссекают параллельнолегочнойповерх­ности, наиболее плотнофиксированныеучастки швартыостаются налегком.

Декортикациябудет эффективнее, и легкое лучшерасправитсяпосле операции, если раз­делитьмеждолевыещели и произвестимоби­лизациювсего легкого(пневмолиз).Для этого необходиморассечь и иссечьпереходныесклад­ки эмпиемногомешка с участкомпариетальнойплевры, рассечьлегочную связку, освободитьдиафрагмальнуюповерхностьлегкого, удалитькостодиафрагмальныешварты. По мнениюВ. И. Маслова(1976), декортикациядолжна обязательносочетатьсяс диафрагмолизом, т. е. освобождениемот шварт имобилизациейдиафрагмы. Восстановление подвижностидиафрагмы имеетбольшое значениедля бли­жайшихи отдаленныхрезультатовоперации.

Последекортикации, пневмолизаи диафрагмолизаобязательновыполняетсяплеврэктомия, т. е. удалениепариетальнойплевры и фиб­розныхнапластованийна ней. Удаляютсяне только фиброзныенапластованияс поверхно­стиплевры, но ифиброзно-измененная, имбибированнаягноем плевра.Необходимостьуда­ления резкоутолщеннойплевры прихрониче­скойэмпиеме доказанав работах Л. К.Богуша (1961), В. И. Маслова(1970, 1976), М. Wil­liams(1950), P. Herzog(1967) и др. Плеврэктомияможет бытьполной иличастичной.

Отслаиваниешварты приполной плеврэктомиипроизводитсяшироко во всехнаправлениях, плотные сращениярассекаютсяножницами илискальпелем.Во многих случаяхотделениеплев­ры и фиброзныхшварт облегчаетсягидравли­ческойпрепаровкой.Особенно осторожнонеоб­ходимоманипулироватьна месте переходапариетальнойплевры в висцеральную, чтобы избежатьповреждениялегкого, а такжепри выделениишварт у куполаплевральнойполости, гдевелика опасностьповрежденияподключич­ныхсосудов.

Удалениеэмпиемногомешка без вскрытияего, т. е. идеальнаяплеврэктомияи декортика­циялегкого, удаетсяредко. Чащепроизводит­сяпланируемоевскрытие полостиэмпиемы с ас­пирациейвсего содержимого, очищением ипро­мываниемстенок полости, обработкойих 3—5 % спиртовымраствором йодаили первомуром, а после этоговыполняютсяпоэтапнаядекорти­кациялегкого, плеврэктомияи диафрагмолиз.Удаление париетальнойшварты черезполость эмпиемыбезопаснее, так как доступк опасным зонаму средостенияи купола плеврышире, чем приудалении эмпиемногомешка целиком.

Декортикацияи плеврэктомиязавершаютсятщательнымгемостазоми восстановлениемгер­метичностилегкого. Небольшиеповреждениялегочной паренхимыможно герметизироватьс помощьюмедицинскогоклея МК-6 илиМК-7. Перед ушиваниемторакотомнойраны полостьобильно промываютантисептическимраство­ром, нередко сиспользованиемультразвуко­войобработкистенок, устанавливаютдва дре­нажас последующейактивной аспирациейи расправлениемлегкого.

Декортикациялегкого иплеврэктомияв чи­стом видемогут бытьвыполнены оченьограни­ченномуконтингентубольных приотсутствиизначительнойдеструкциилегкого ибронхо-плевральныхсвищей. Чащевсего эту операциюнеобходимосочетать сдополнительнымивме­шательствами: резекциейпораженныхотделов легкого, ушиваниемнебольшихбронхиальныхсвищей, реампутациейкульти бронха, корри­гирующейторакопластикойи др.

При наличиигнойно-деструктивныхочагов в легком(абсцесс, бронхоэктазии, множествен­ныебронхиальныесвищи), поддерживающиххроническийгнойный процессв плевре, плевр­эктомиясочетаетсяс частичнойрезекциейлег­кого. Чащевсего производитсялобэктомияс декортикациейостающихсяотделов легкого.При периферическирасположенныхнеболь­шихучастках деструкциилегкого можетбыть выполненаатипичнаяклиновиднаярезекция спомощью аппаратаУКЛ.

Убольных состеомиелитомребер, а такжепри наличииинородных телв остаточнойполо­сти эффективнаясанация и ликвидацияполо­сти возможнытолько послеудаления этихоча­гов инфекционногопроцесса.

В некоторыхслучаях приобострениихрони­ческойэмпиемы с резкойгнойной интоксика­циейи особенно приналичии бронхиальногосвища, затрудняющегосанацию полостичерез дренаж, показано открытоедренированиегной­ной полостис резекциейфрагментовребер и частипариетальныхшварт, формированиемширокой торакостомыпутем подшиваниякожи к надкостницеребра или квнутригруднойфас­ции.

При длительномсуществованиихроническойэмпиемы плеврыпроисходятнеобратимыеиз­мененияв коллабированныхотделах легкого(карнификация), и оно теряетспособностьк расправлениюдаже последекортикации.В таких случаяхликвидироватьостаточнуюполость можнолишь торакопластикойили мышечнойпластикой.

Экстраплевральная торако­пластика, предложеннаяJ. Estlander (1879), модифицированнаяМ. С. Субботиным(1888), А. В. Лекторским(1893), Byork (1956)и др., в настоящеевремя практическине применяетсяиз-за недостаточнойэффективности, так как приэтом не иссекаютсяпариетальнаяи висце­ральнаяшварты и послеоперации, какправило, сохраняетсящелевиднаягнойная полость.Экстраплевральная торакопластика может бытьэффективнойтолько принебольшихоста­точныхполостях боковойлокализациибез значительногоизмененияплевральныхлистков, и топри условииобязательногодренированияэмпиемнойполости отдельнымразрезом всамом низкомее отделе.

Интраплевральная торакопла­стика[Schaede, 1890] предусматриваетрезек­цию нетолько ребер, но и париетальнойшвар­ты с межребернымимышцами, сосудамии нер­вами.

Техника операциисостоит в том, что разре­зомот края большойгрудной мышцына уровне IVребра вниз доХ ребра, затемпо ходу Х реб­радо лопаточнойлинии и поворачиваякверху рассекаютвсе мягкиеткани по внутреннемукраю лопатки; огромныйкожно-мышечныйлоскут отпрепаровываюти отворачиваютквер­ху. Обнаженныеребра вместес тканямимежре­берныхпромежуткови париетальнойшвартой иссекаютединым блоком.После тщательногогемостазакожно-мышечныйлоскут помещаютна свое место, фиксируя отдельнымишвами к висцеральнойшварте, особеннов зоне брон­хиальногосвища. Под лоскутподводят не­сколькодренажей, ирану послойноушивают с наложениемдавящей повязкис пелотом.

Эта операцияпозволяетуспешно ликвидиро­ватьполость дажепри запущеннойхрониче­скойэмпиеме, однаковысокая летальность(от 20 до50 % по даннымВ. И. Колосова,1955), чрезвычайнаятравматичностьи неизбежнаяинвалидизациябольных из-зарезкой дефор­мациискелета значительносократилипоказа­нияк этому вмешательству.Некоторыехирур­ги [РатнерЮ. А., 1935; БогушЛ. К., Громо­ваЛ. С., 1961] дляуменьшениятравматичностипредложилирасчленитьоперацию нанесколькоэтапов, выполняемыхчерез 1—2мес. Это поз­волилосократитьлетальностьдо 10,9 °о [Мас-ловВ. И., 1976], однакодлительноелечение и частыерецидивы плеврокожныхсвищей присохранениинебольшихщелевидныхполостей неудовлетворяютклиницистов.

Лестничнаяторакопластикапо Heller(1912) и Б. Э. Линбергу(1945) являетсяодной изразновидностейинтраплевральнойторакопла­стики.

При этой операцииобнажают иподнакостничнорезецируютребро над полостьюэмпие­мы. Черезложе резецированногоребра вскры­ваютполость. Определяютразмеры эмпиемыи резецируютостальныеребра, заходяза край полостина 2—3 см.Рассекаютнадкостницуи вскрываютполость по ходурезецированныхребер, иссекаютпариетальнуюшварту, выскаб­ливаютвнутреннююстенку эмпиемногомешка.

Образовавшиеся«перекладины»тканей меж­реберныхпромежутковпри глубокойполости (свыше3 см) рассекаютпоочередно: одну спе­реди, другую сзади.Образовавшиесялоскуты погружаютдо висцеральнойплевры.

Послетщательногогемостаза вкаждый раз­резрыхло вводяттампон, не подводяего под «перекладины».Кожно-мышечныйлоскут фик­сируютшвами и накладываютдавящую по­вязку.

А. Н. Кабанов исоавт. (1972, 1978)сочетаютторакопластикус перемещениемдиафрагмы. Этоуменьшает объемкостно-пластическоговмешательстваи улучшаеткосметическийре­зультат, но в условияхэмпиемы перемещениедиафрагмыопасно в связис возможностьюинфицированиябрюшной полости.

Большое распространениеполучили методымышечнойпластики полостиэмпиемы, пред­ложеннойF. Konig (1878) дляликвидациивер­хушечнойостаточнойполости и А. А.Абражановым(1899) для закрытиялегочно-плевраль­ногосвища. В зависимостиот локализацииэмпиемнойполости и состояниямышц груднойстенки можноиспользоватьбольшую груднуюмышцу, широчайшуюмышцу спины, реже — ромбовидную, зубчатую илидлинные мышцыспины. Техникатаких вмешательствразнооб­разнав зависимостиот расположения, вели­чины ихарактераостаточнойполости. Сущностьоперации заключаетсяв выкраиваниимышеч­ноголоскута наножке соответственнокрово­снабжениюи с таким расчетом, чтобы величиналоскута соответствоваларазмеру полости, а при поворотеего для заполненияостаточнойполости ненарушалоськровоснабжениемы­шечной ткани.

Во всех случаяхоперативноевмешательствозаканчиваетсяактивнымдренированиемполости и ранымягких тканей, что наряду сгерметич­нымушиванием раныи давящей повязкойобес­печиваетхорошее соприкосновениетканей и облитерациюполости.

Выбор методапластики определяетсяв зави­симостиот локализации, размеров иформы остаточнойплевральнойполости, отвеличины ихарактерабронхоплевральныхсвищей. Все жебольшинствокостно-пластическихопераций нагрудной стенкеимеют существенныенедо­статки, связанные срезкой деформациейгруд­ной клетки, снижениемфункции плечевогопоя­са и нарастающиминеобратимымифункциональ­нымирасстройствамидыхания исердечно-­сосудистойдеятельности[Сергеев В. М.,1967]. В связи сэтим заслуживаютвнимания попыткиликвидациистойкой остаточнойплевральнойполости с помощьюбиологическойпломбы. По нашемумнению, наиболееэффективной, про­стой ибезопаснойявляетсяантибактериаль­наяфибриннаяпломбировкаполости, таккак фибринявляется хорошимстимуляторомрепаративныхпроцессов, адепо антибиотиковв пломбе предупреждаетразвитие рецидиваэмпиемы, еслиустранен источникповторногоинфицированияплевры (бронхиальныесвищи, инородныетела, остеомиелитребер).

Литература.

Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. – Л., 1983.

Колесников И. С., Соколов С.Н. Профилактика и лечение эмпием плевры после резекции легкого. – Л., 1960.

Лукомский Г. И.Неспецифические эмпиемы плевры. – М., 1976.

Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневмоторакс. –Кишинев, 1988.

Руководство по легочной хирургии. – под ред. И.С.Колесникова. – Л.,1969.

Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. – М., 1938.

Хирургия легких и плевры — под ред. И.С.Колесникова. — Л., М, 1988.