Реферат: Хирургия Полипы и полипоз ободочной кишки

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессорНестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Реферат

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Полипомпринято называтьвсякую опухольна нож­ке, свисающуюиз стенок пологооргана в егопросвет, независимоот микроскопическогостроения. Термин«по­лип» впервыевведен Гиппократом, а по мнениюА. В. Мельниковаэтот терминизве­стен современ Галена для обозначенияобразованийна ножке в полостиноса. В.Л. Ривкинотме­чает, чтотермин «полип»первым, видимо, применил Цельс.

Полипымогут располагатьсяв любом отделепищева­рительноготракта и относятсяк числу распространенныхзаболеванийэтой системы.Наиболее полноеопределениеполипа толстойкишки дал С.А.Холдин(1955): «Истинныйполип—этоопухолевидноеобразование, возвышающеесянад уровнемсли­зистойоболочки в видешаровидного, грибовидногоили ветвистогоразрастания, сидящего либона ножке, либона широкомосновании».Основу полипасоставляютраз­растанияжелезистогоэпителия в видемногочисленныхжелезистыхтрубок или ввиде разветвленныхворсинок, покрытыхвысоким цилиндрическимэпителием.Опорную тканьпредставляетсоединительно-тканнаяоснова, содер­жащаямышечные волокна.

Классификация полипов:

1.Пораспространенностиполипов: а)одиночные; б)множественные(групповые, разбросанныепо разным отделамтолстой кишки); в) диффузный(семейный) полипоз.

2.По морфологическимпризнакам: а)железистые: б) железисто-ворсинчатые; в) ворсинчатые: г) гиперпластические: д) ювенильные(кистозно-гранулирующиеся)фиброзные: ж)псевдополипоз.

В клиническомдиагнозе добавляем: с малигнизациейили без малигнизации.

По распространенностиполипов В.Д.Федоров(1978) такжеразличаетодиночныеполипы, множественные(групповые, рассеянные)и диффузный(семейный) полипозтолстой кишки.

Этиология и патогенез:

Существуютразличныетеории этиологиии патогенезаполипов и полипозажелудочно-кишечноготракта (воспа­лительная, эмбриональная, дисрегенераторная, вирусная идр.). Одной израспространенныхтеорий возникновенияполипоза толстойкишки являетсявоспалительнаятеория, предложеннаяв концеXIX столетия(К. Ф. Славянский, Н. В. Склифосовскийи др.). Ее сторонникисчитали полипырезультатомхроническихвоспалительныхпроцессовслизистойоболочки кишечника.В пользу воспалительнойтеории приведеномного экспериментальныхданных и клиническихнаблюдений.

Так Siruthers(1924) установил, что 30%больных довыяв­ленияу них полиповстрадали хроническимизаболевания­микишечника(колит, дизентерия, язвенныйпроктосигмоидит).Ф.И.Лещенко(1963) при обследовании455 боль­ныхс полипами иполипозомпрямой и сигмовиднойобо­дочнойкишки установил, что 16,4%больных в прошломперенеслидизентерию, а 4,1%больных—брюшнойтиф. При ректороманоскопии, помимо полипов, в 69,4%случаев им былиобнаруженыявления хроническоговоспаления.

Нарушениенормальнойфункции кишечникав виде дискинезий, которые поддерживаютхроническийвоспали­тельныйпроцесс, являютсяважным факторомв развитииполипов кишечника, особенно дистальногоотдела, гдедольше всегозадерживаютсякаловые массы.В связи с этим, по его мнению, не случайно, что у85—90%больных полипыи рак толстойкишки локализуютсяв прямой исигмовиднойободочнойкишке.

Такимобразом, сторонникивоспалительнойтеории своюгипотезу отстаиваютна основанииследующихданных:

1.Наличие у большинствабольных в анамнезеперене­сенныхв прошломвоспалительныхзаболеванийкишечника(колиты, энтероколиты, дизентерия, язвенный колит);

2.Преимущественнаялокализацияполипов в местахфизиологическогосужения, гдечаще всегослизистаяобо­лочкаподвергаетсяраздражениюи травме отстаза фекаль­ныхмасс;

3.Наличие воспалительнойреакции в полипеи слизис­тойоболочке кишки;

4.Получениеэкспериментальногополипоза подвлия­ниемраздражения.

Участиевоспалительногопроцесса ввозникновениипо­липов трудноотрицать. Темне менее былобы ошибочносчитать всеполипы толстойкишки следствиемвоспаления, так как сравнительноредко возникаютполипы прибольшой частотевоспалительныхпроцессов вкишечнике; отсут­ствуютполипы (заисключениемказуистическихслучаев) вчервеобразномотростке, гдечаще всеговозникаетострое илихроническоевоспаление; встречаютсяв толстом ки­шечникеполипы у детей, у которых хроническиезаболе­ванияжелудочно-кишечноготракта крайнередки.

Сторонникиэмбриональнойтеории придаютбольшое значениев образованииполипов формированиюслизистойоболочки впериод эмбриональногоразвития. Поих мнению, приэмбриональномразвитии в рядеслучаев имеетсяизбыток зародышевогоматериала, который вследствиевоспалительногопроцесса превращаетсяв новообразование.

Изложенноесвидетельствуетоб отсутствииобщеприня­тойтеории этиологиии патогенезаполипов желудочно-кишечноготракта. Этивопросы требуютдальнейшеговсесто­роннегоизучения.

Патологическая анатомия:

Полипыразвиваютсяпреимущественнона вершинескладок слизистойоболочки ободочнойкишки. Они нахо­дятсяна разном расстоянииодин от другогоили так сбли­жены, что соприкасаютсямежду собой, а иногда сливают­сясвоими ножкамив виде целыхгроздей. Размерыот­дельныхполипов различныот едва заметногобугорка до 3—4см в диаметреи более.

Форма ихсамая разнообразная: маленькие имеютвид бородавок, крупные—шаровидныеили грибовидныес гладкойповерхностьюили шероховатые, мелкобугристыеили продолговатые.Полипы располагаютсяпо ходу скла­докслизистойоболочки кишечника.Иногда их формасо­вершеннонеправильная.Самые разнообразныеформы по­липовмогут встречатьсяу одного и тогоже больного.Полипы могутсидеть на широкомосновании илина ножке различнойтолщины и величины.Полиморфизмявляется характернойчертой множественногополипоза.

Цвет полиповсеро-красноватый, иногда темно-красныйили желтоватый, поверхностьвсегда покрытаслизью, кон­систенциямягкая. Твердаяконсистенцияполипов можетуказывать нараковое перерождение.

По гистологическомустроению полипысостоят изгипертрофированныхжелез слизистойоболочки исоеди­нительнойткани. Железыувеличены вобъеме, удлинены, просвет ихрасширен, ониобразуют выпячиванияи вет­вятся.В некоторыхжелезах отмечаетсязакупоркапро­света иразвитие кист.Среди эпителиябольшое количе­ствобокаловидныхклеток, волокнистаясоединительнаяткань содержитдовольно многогладких мышечныхво­локон исосудов. Ножкиполипов состоятиз таковой жесоединительнойткани.

В зависимостиот гистологическойкартины полиповтолстой кишкиих делят на триосновных группыи 4-ю груп­пуполипоподобныхобразований:1-я группа—типичныежелезистыеполипы; 2-я группа— полипыс признакамиатипическогороста; 3-я группа— полипыс признакамизлокачественногороста: 4-я группа— полипоподобныеобразования, которые клиническирасцениваютсякак по­липынижнего отделапрямой кишки.

Клиника и диагностика полипов ободочной кишки:

В клиническойкартине полиповободочной кишкинет ниодного признака, характерноготолько дляполипоза. Отдельныесимптомы могутпроявлятьсяв зависимостиот количестваи величиныполипов, ихлокализации, гистологическогостроения иналичия илиотсутствиязло­качественногопревращения.Клиническаякартина зависиттакже от предшествовавшихили присоединившихсяк полипозуявлений воспаленияслизистойоболочки кишкиили другогопатологическогопроцесса, нафоне котороговозникли полипы.

Больныечасто отмечаютдискомфортв кишечникеза­долго довыявленияполипов. Срокидискомфортараз­личные.Бессимптомноетечение в большинствеслучаев встречаетсятолько приодиночныхполипах. Клиническиесимптомы полиповободочной кишкипоявляютсяв основном втот период, когда полипына­чинаютувеличиватьсяв размерах нпретерпеватьзначи­тельныеморфологическиеи биологическиеизменения.

Патологическиевыделения(кровь, слизь)при дефека­ции— наиболеечастые клиническиепроявленияполипов ободочнойкишки. В началезаболеваниякровотечениябывают редкимии не обильными, но по мере развитияпроцесса становятсяпостояннымии довольнозначительными, а иногда кровьвыделяетсяструей. Принизком расположенииполипов капликрови имеюталый цвет. Привысокой локализа­ции— цвет кровиизменяется, так как онаперемеши­ваетсяс каловымимассами.

Постоянныедлительныекровотеченияи присоединяю­щиесяпоносы вызываютобщую слабость, головокружение, головные боли, приводят канемии и истощениюбольного.

Нарушениефункции ободочнойкишки (поносыили запоры), аиногда чередованиеих и тенезмыявляются важнымсимптомомзаболевания.

При множественномполипозе степеньвыраженностиклиническихпроявленийзначительновозрастаетза счет присоединениясопутствующегоколита. Поносысопро­вождаютсяочень болезненнымитенезмами свыделениемслизи и крови.В связи с этимкартина заболеванияиногда оченьнапоминаетдизентериюи больных нередкооши­бочногоспитализируютв инфекционныеотделения.

Течениезаболеванияимеет ремиттирующийхарактер. Впериод ремиссиибольные чувствуютсебя лучше.Кро­вотечениеуменьшаетсяили прекращается.В некоторыхслучаях течениезаболеванияосложняетсяявлениямики­шечнойнепроходимости, инвагинацией, выпадениемот­дельныхполипов.

Боли вживоте, болив прямой кишке, зуд н жжениев заднем проходномканале. Этипризнаки отмечаютсяу 41,6—64,7%больных. Болив животе и впрямой кишкеобычно бываюттупые, тянущие, иррадиируютв крестец и впоясницу, чащелокализуютсяв нижних отделахи в левой половинеживота.

Такимобразом, клиническиесимптомы, наблюдаемыеу больных сполипами ободочнойкишки, оченьразно­образныи не являютсяспецифическими.При малигнизацииполипов имножественномраспрост­раненномполипозе проявленияместных и общихклиниче­скихпризнаков болеевыражены.

Точнаядиагностикаполипов ободочнойкишки на осно­ваниитолько однихклиническихсимптомовкрайне за­труднительна.Основнымиметодамираспознаванияполи­пов этойлокализацииявляетсяректороманоскопия, рент­генологическоеисследование, фиброколоноскопия.

Большаяроль в диагностикезаболеванийободочной кишкипринадлежитрентгенологическомуметоду иссле­дования.Рентгенологическиепризнаки полиповсле­дующие.

1.При тугом заполнениипросвета ободочнойкишки контрастнымвеществомвыявляютсяокруглыепросветле­нияс ровными контурамиили небольшимкраевым «дефектомнаполнения».При этом кишканередко гаустрированаи на фоне петлистогорельефа слизистойоболочки выявлениеполипов затруднено.

2.При двойномконтрастированииполипы обнаружи­ваютв виде кольцеобразныхтканей илиполуколец навнутреннемконтуре кишки.

Полипыразмером более1 см в диаметренередко изъязвляются.На фоне газаони могут выглядетьв виде малоконтрастныхтеней в просветекишки и их трудноотличить отостатков содержимогокишки, импрегнированныхбарием, газовыхпузырей, инородныхтел. Рентгенологическиизъязвленияслизистойоболочки выявляютсяв виде депобария различнойформы и вели­чины.Знание протяженностипатологическогопроцесса исостоянияостальныхотделов ободочнойкишки позволитправильновыбрать методлечения и определитьобъем оперативноговмешательства.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальныйдиагноз полиповободочной кишкинужно проводитьс миомами, липомами, фибромами, ангио­мами, дизентерией, ворсинчатойопухолью, туберкулезомободочнойкишки, актиномикозом, болезнью Кронаи дру­гимизаболеваниями, которые встречаютсязначительнореже, чем полипы.

Липомалокализуетсяпреимущественнов правой половинеободочнойкишки, в подслизистомслое, но мо­жеттакже локализоватьсяравномернопо всей ободочнойкишке и достигатьбольших размеров.

Миомавстречаетсятакже редко, развиваетсяиз мы­шечнойоболочки. Заболеваниедлительнопротекаетбессимптомно, при большихразмерах миомаможет вызватьнару­шениепроходимостикишки. Для сосудистыхопу­холей(ангиомы, лимфангиомы)наиболее частымпризна­комявляетсяпериодическоекровотечениепри дефекации(иногда постоянное).Неэпителиальныеопухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы ипочти никогда не имеют ножку.

Редко встречаетсяактиномикозободочнойкишки, ко­торыйлокализуетсяпреимущественнов слепой кишке.Болезнь Крона(гранулематозныйколит) чащепроявляетсясегментарными резко ограниченнымпора­жениемтолстой кишки, но оно не можетбыть и диффузным.Чаще процессохватываетпроксимальныеотделы толстойкишки. В начальнойстадии заболеванияимеется множествостриктур толстойкишки, которыечередуютсясо здоровымиучасткамикишки. В дальнейшемпоявля­ютсяизъязвленияи псевдополипозныеобразованияна слизистойоболочке толстойкишки. Пригранулематозномколите резковыражена гаустрация.

Во всехслучаях поражениятолстой кишкиосновное значениедля дифференциальногодиагноза имеетбиопсия сгистологическимисследованиемткани.

Лечениеполипов ободочной кишки.

МетодоперативнойколоноскопииописалEspiner (1973).Th. Daiiey с соавт.(1971) использовалиток высокойчастоты приполипэктомиипетлей. С этогомомента эндоскопическаяполипэктомиястала ширепри­менятьсямногими эндоскопистами.

Показания.Полипэктомия показана приполипах раз­личнойвеличины иформы на выраженнойножке; при небольшихполипах диаметромдо 1.5см на широкомосновании.Мелкие полипы(диаметром до0,3—0,5 см), расположенныедруг от другана некоторомрасстоянии, могут бытькоагулированы.

Противопоказаниямик эндоскопическойполипэктомииявляются острыйколит, повышеннаякровоточивостьтка­ней, наличиебольшого полипана широкомосновании, который нужноудалять оперативнымпутем.

При выполненииполипэктомиинеобходимособлюдатьследующиеправила: петля, которой захватываютножку полипа, должна бытьзатянута туго, чтобы полностьюпрекратилсякровоток. Толстуюножку полипасдавливаютпостепеннои ближе к головкеполипа, так какв толстой ножкемогут быть всеоболочки кишечнойстенки и принизком пересеченииполипа возможнаее перфорация.

Чтобыизбежать этого, необходимоубедиться вподвиж­ностислизистойоболочки кишкипо отношениюк под­лежащимтканям. Еслипосле затягиванияпетли хорошосмещаетсяслизистаяоболочка поотношению кподлежа­щимтканям, то перфорациямаловероятна.

Отсечениеполипов наширокой ножкерекомендуетсяпроизводитьпостепенно, меняя режимыкоагуляциии срезания.

Извлечениеполипа послеего отсечениячасто состав­ляетзначительныетрудности ив основномосуществляетсяпутем присасыванияк эндоскопуили захватагрейферны­мищипцами.

Осложненияпри полипэктомии— кровотечениеи пер­форациястенки кишки.

ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Диффузныйполипоз ободочнойкишки— тяжелоеза­болевание, характеризующеесямножественнымпораже­ниемполипами слизистойоболочки разныхотделов обо­дочнойкишки. В отличиеот одиночныхи груп­повыхполипов придиффузномполипозе отмечаетсявы­сокий индексзлокачественногопревращенияполипов и выраженныйсемейный характерзаболевания.

Как вотечественной, так и особеннов зарубежнойлитературеописано соче­таниедиффузногополипоза ободочнойкишки с различ­нымивнекишечнымипроявлениямиэктодермального, эндодермальногои мезодермальногопроисхождения.Сочетаниераспространенногополипозажелудочно-кишеч­ноготракта с пигментнымипятнами на коже(в виде веснушек), преимущественнона лице, слизистыхоболочек губи тек, описаныкак синдромПейтца— Егерса.Эта формаполипоза имеетсемейный характер; ее впервыеописалJ. Peuiz в1921 г. на основаниинаблюдений5 детейодной семьи, страдавшихполипозом всегожелудочно-ки­шечноготракта в сочетаниис пигментнымипятнами на лице(губы, теки, вокругрта) и на ладонях, а в 1949г. Н. Jeghers сообщил о 12подобных больных, большинствокоторых, быличленами однойсемьи, с характернойтриадой: полипозже­лудочно-кишечноготракта, наличиепигментныхпятен и наследственныйхарактер заболевания.Пигментныепятна чащевстречаютсяна лице, имеютвид коричневыхили темно-коричневых, иногда буровато-желтыхпятен различ­нойвеличины (отмелкоточечныхдо размерачечевицы) счеткими контурами.Они напоминаютвеснушки, поотличаютсяот них отсутствиемсезонностипроявления.располагаютсяна коже вокругрта, носа, нагубах, щеках, подбородке, реже на лбу.Пигментныепятна бываютна шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистыхоболочкахполости рта(десна, твердоенебо, щеки, язык)и на слизистойоболочке прямойкишки. Ведущимсимптомом уэтих больныхявляютсякровоте­чениеиз прямой кишки, анемия, болии животе и поносс частотойстула до10—15 раз всутки и более.

E.Gardner(1948) впервые описал 3 больных сдиффузным полипозомтолстой кишки, сочетающимся с доброкачественными опухолями мягких тканей(фибромы) и костей(остеомы лица, главным образомнижней челюсти, нижних конечностей), а также внутреннихорганов и кожи.Это сочетаниев литературеописывают подназваниемсиндрома Гарднера, при этом кожныепризнакипредшест­вуюткишечным проявлениям.

Описаносочетаниедиффузногополипозажелудочно-кишечноготракта с облысением, атрофическимиизмене­нияминогтей, пигментациейкожи с анемиейи отеками, наблюдавшимисяпреимущественнов возрастестарше40 лет. Этосочетаниеобъясняетсянедостаточностьювита­мина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновойкисло­ты, аскорбиновойкислоты, обусловленныхуменьшениемих всасыванияв кишечнике.

Более удобнойдля практическоговрача являетсяклассификациядиффузногополипоза, ос­нованнаяна локализацииполипов в различныхотделах желудочно-кишечноготракта. В этойсвязи обоснованоразделениедиффузногополипоза надве основныегруппы: 1-ягруппа—диффузный(семейный) полипозпрямой кишкии ободочной(классическийвариант); 2-я группа— отдельныесиндромы полипоза(Пейтца— Егерса, Гардне­ра, Турко— Депреи др.). При этомследует четкоразличатьдиффузныйполипоз, прикотором количествополипов исчисляетсядесятками исотнями, чащев разных отделахободочнойкишки, от одиночныхполипов (групповойполипоз), расположенныхв каком-либоотдельномучастке прямойили ободочнойкишки в количествеот 2—5до 10—12полипов.

Клиникаи диагностика диффузного полипоза ободочной кишки.

Диагноздиффузногополипоза ободочнойкишки уста­навливаютна основанииклиническихсимптомовболезни, анамнестическихданных, ректоромано-и колоноскопиис биопсией итщательногорентгенологическогообсле­дованиябольного.

Клинический симптомокомплекс, связанный, по-види­мому, с увеличениемразмеров полипови их числа, характеризуетсяпоявлениемнепостоянныхболей в животепреимущественнов левой половине, поноса, обильныхвы­деленийкрови и слизис испражнениями, что иногдаошибочнохарактеризуетсякак «остраядизентерия».Семейный характерзаболеванияи характернаяректоско­пическаякартина полипозапозволяютсвоевременнопос­тавитьправильныйдиагноз (добактериологическогоис­следования).Из-за частогожидкого стула, упорных ки­шечныхкровотеченийнарастаетанемия, котораясопро­вождаетсягипопротеинемией, потерей электролитов, об­щей слабостьюи похуданием.

При исследованииэлектролит­ногосостава крови— содержанияхлоридов, калия, натрия, кальцияи магния— отмечаетсяснижение среднейвели­чиныклеточногокалия и уровняплазматическогонатрия, уменьшениеконцентрациикальция и магния, что связано, по-видимому, с частыми поносамиу данного контингентабольных, а такжес ограничениемдиеты и общейинток­сикацией.

К изменениямв крови и кроветворныхорганах припоражениикишечника могутпривести кишечныепотерн (кровь, белок), нарушениеабсорбциифолиевой кислоты, витаминовB12и витамина К, воспалениеи другие причины.

При диффузноми тотальномполипозе имеетсясниже­ниепротромбиновогоиндекса у некоторыхбольных до 60%,что указываетна нарушениефункциональнойдеятельностипечени. Крометого, отмеченоснижениесверты­вающейспособностикрови и повышениеантитромбиновойактивности.При малигнизацииполипов отмечаетсяповы­шениесвертываемостикрови за счеттромбопластиновойактивности.

Дифференциальный диагноз.

Диффузныйполипоз ободочнойкишки следуетдиффе­ренцироватьглавным образомс воспалительным(вторич­ным)псевдополипозом, развившимсяна почве неспеци­фическогоязвенногоколита илидизентерии.Реже дифференцируютдиффузныйполипоз смноже­ственнымилипомами ободочнойкишки, миомами, гемангиомами, лимфангиомами, шистосомозоми другимизаболеваниями, включая первичный рак ободочной кишки.

Лечение диффузного полипоза ободочной кишки.

Диффузныйполипоз ободочнойкишки, как ужеотме­чено, является истиннымпредраком свысоким индексомзлокачественногопревращенияполипов. В настоящеевре­мя единственноэффективнымметодом леченияэтого заболеванияявляется радикальноехирургическоевмеша­тельство, направленноена удалениепораженныхотделов иливсей толстойкишки с возможнымсохранениемпрямой кишкиили ее заднепроходногоканала со сфинктером.Полипы из прямойкишки удаляюткак до операции, так и во времяи после неечерез ректоскоп.Это позволяетвосстановитьестественныйпассаж кишеч­ногосодержимогопутем наложенияилеоректальногоана­стомоза, а при сохраненииправого отделатолстой кишкиналожениемцекоректального, асцендоректальногоили трансверзоректальногоанастомозов, а также путемантиперистальтическогоиспользованияправых отделовтол­стой кишки.

Консервативномулечению подлежитлишь небольшаягруппа больныхс редко встречающимсянеосложненнымтотальнымполипозом всегожелудочно-кишечноготракта илиювенильнымполипозом безмалигнизациии профузногокровотечения, а также больныепреимущественнопожилого возрастас тяжелымисопутствующимизаболева­ниями, которым противопоказанооперативноевмешатель­ство.