Реферат: Проблемы семейной медицины
Нужно личто-то менятьв амбулаторно-поликлиническойслужбе?
Чтобы ответитьна этот вопрос, необходиморассмотретькак позитивные, так и негативныечерты организациии оказанияамбулаторнойпомощи населению.Основной цельюсоздания сетиполиклиникявилась дажепо их названиюприближенностьк населениюспециализированноймедицинскойпомощи. И этацель была достигнута.Однако квалификацияврачей-специалистов, оторванныхот клиническойбазы, становиласьвсе хуже и хуже.Появился дажетакой термин, как «неоперирующийхирург». Поэтомубыло сделаномного неудачныхпопыток объединениябольниц и поликлиник, создания 2-х и3-степеннойработы врачей-специалистов, которая предусматривалачередованиеих работы встационарахи поликлиникахдля поддержаниядолжного уровняквалификации.
Созданиесети поликлиниктакже приблизилок населениюврачебно-трудовуюэкспертизу, лабораторно-техническуюбазу, реабилитационнуюи медицинскуюпрофилактику.Возросла доступностьи неотложнойпомощи, котораявпоследствиибыла объединенав «подтягивании»первой до уровнявторой, а получилосьнаоборот, чтодискредитировалоидею объединения.
Профилактикав прежние годывелась оченьактивно, целенаправленно, хотя и без приписоки ошибок (профилактическиеи целевые осмотры, прививки, диспансеризацияи т.д.). Амбулаторнаяслужба развивалисьв территориально-производственномнаправлении, хотя реальнойсвязи междутерриториальнымии производственнымимедицинскимиучреждениямифактическине было, а значит, не было и преемственностив ведении пациентов.При этом использовалсяпланово-нормативныйподход, которыйпредполагалэкстенсивностьразвития службыи нормированияпотребностейнаселения(«нормативыпотребности»), а не возможностейздравоохраненияпо удовлетворениюэтих потребностей.В поликлиникахпредусматривалосьтакже единствообщей и специализированнойпомощи, однако, пациент могпопасть к любомуспециалисту, минуя своегоучастковоговрача, что нередкоприводило кназначениюнесовместимыхметодов обследованияи лечения, атакже к появлениюочередей кспециалистам.В то же времяисследованияпоказывали, что 30-35% всех посещенийк специалистамбыли ненужнымивообще. Сложностьи громоздкостьамбулаторнойпомощи былаобусловленазначительнымразнообразиемамбулаторныхформ (для городови сел, предприятий, колхозов исовхозов, ведомств, взрослых, детейи женщин, отдельныхконтингентовбольных и т.д.).
С недообследованностьюи недолеченностьюпациентов вамбулаторныхусловиях частичносвязана и имеющаяместо хронизацияпатологии.
Врачи в амбулаторияхнередко допускалиошибки в ведениипациентов(например, терапевты– в 40% случаев, акушеры-гинекологи– в 30%), в результатеработа заведующихотделениямивместо контролякачества помощисводилась кконтролю врачебныхошибок. Пациентбыл фактическибесправен, т.ч.у него не былоправа выбораврача. Эти идругие недостаткимогли быть прижелании устраненыеще в прежниевремена.
Модельразвития с/мна основеусовершенствованияамбулаторно-поликлиническойслужбы.
Это развитиедолжно осуществлятьсяпервую очередьна уровне первичногозвена здравоохранения, в учрежденияхкоторого начинаюти заканчиваютлечение 80-85% пациентов.
В отличиеот многих странмира, уделяющихв последниедесятилетиявсе большевнимание развитиюи совершенствованияпервичноймедико-санитарной, попросту говоряамбулаторной, помощи, в нашемздравоохранениинаблюдаетсясущественныйперевес процессовдифференциациии узкой специализациинад процессамиинтеграциимедицинскойпомощи населению.Об этом свидетельствуетхотя бы факт, как переченьврачебныхспециальностей, число которыхуже превышает60 наименований.При такой ситуациипровозглашенныепринципы оцентральной, ведущей ролиамбулаторно-поликлиническойпомощи и участковыхврачей осталисьдекларативными.
Хорошо известно, что в нынешнейситуации участковыйтерапевт долженбыть универсалом.Но участковыетерапевты невсегда достаточнознают смежныеспециальностии начинают, какдиспетчеры, направлятьпациента наразные консультации.Так, установлено, что более половиныобратившихсяврач направляетк узким специалистам, при этом четвертуючасть из нихс целью консультации, а остальныхс целью выработкитактики леченияили его коррекции.При такой организацииработы пациентиспытываетнеудобства.
Реальноесостояние делв нашем практическомздравоохранениипривели к сознаниюнеобходимостиформированияврача новойформации, которыйв отличие отузкого специалистабыл бы ориентированна пациентаи на его семьюв целом. Это –врач общейпрактики, а вдальнейшеми семейныйврач.
Вместе с темв приказе № 237как бы отождествляютсяспециальностиврача общейпрактики исемейноговрача. Для ихподготовкипредложеныи единая программа, и единая квалификационнаяхарактеристика.Положение ещебольше усложняется, когда штатыспециалистовне укомплектованы, что обусловливаетдлительныеочереди наприем к ним.При наличиисоответствующейквалификацииможно было быдоверить участковомутерапевтудиагностикуи лечение нетолько соматическихзаболеванийи не прибегатьк помощи узкихспециалистовв роли консультантов.
Наш собственныйопыт клиницистовс многолетнимстажем, приведших8 лет назад нановую кафедруполиклиническойтерапии, позволяетутверждать, что работатьв поликлиникенамного труднее, чем в клинике.
Качествообучения в вузеиграет огромнуюроль в формированииврача для работыв поликлинике.Корифеи отечественноймедицины (С.П.Боткин, Г.А.Захарьин, Д.М.Россистскийи др.) справедливопризнавалиособое значениеамбулаторно-поликлиническойподготовкибудущих врачей.Такое обучениеспособствуеткачественнойподготовкеврача общейпрактики, ведьврач общейпрактики – этоспециалист, оказывающийквалифицированнуюмногопрофильнуюпомощь населениюв условияхполиклиники.Он может бытьи участковымврачом. Семейныйврач – это тотже специалист, но ориентированныйне на одиночногопациента, а насемью в целом, для чего емунужны дополнительныезнания по общейи медицинскойпсихологии, планированиюсемьи и многимдругим вопросам.Фактическипонятие “врачобщей практики”определяетспециальность, с которой онможет занятьдолжность иучасткового, и семейноговрача.
Что касаетсясемейных врачей, то с ними, нанаш взгляд, всена сегодняшнийдень ясно. Говоритьо семейноймедицине и темболее широкои повсеместновнедрять ее, безусловно, преждевременно.Ибо ход развитиянашего здравоохранения, нынешнее егосостояниеубедительносвидетельствуюто необходимостиподготовкиспециалистаименно такогопрофиля.
Объективностиради следуетотметить, чтомы уже давнозанимаемсяподготовкойтаких врачей, но только самитого не осознаем.Мы выпускаемврачей поспециальности“лечебноедело”. Чтоэто значит? Этозначит, чтоэтот врач, имеядостаточныетеоретическиезнания и практическиенавыки по разным(практическипо всем) специальностям, должен уметьих использовать.Разве это неврач общейпрактики?
Задача вузав подготовкеврача общейпрактики какв процессе додипломногообучения, так и при последипломномсовершенствованиивесьма значительны.Получениедиплома поспециальности“лечебноедело” можносчитать первымэтапом в формированииврача общейпрактики, а егодальнейшаяподготовкадолжна осуществлятьсяв последипломномпериоде черезординатурув течение неменее чем 2-хлет. На каждойкафедре уделитьвнимание работев поликлинике, четко выделивполагающиесядля этого поплану часы (аих до 25%), определитьузловые вопросысвоего предмета, которые тамдолжны бытьизучены. Ноглавное, надостремитьсяк тому, чтобызнания, практическиенавыки и уменияполучал быкаждый студент, и чтобы онибыли прочными.
Вторым иокончательнымэтапом подготовкиврача общейпрактики можетстать клиническаяординатура, продолжающаясяне менее 2 лет.Клиническаяинтернатурамогла бы бытьиспользованас этой цельютолько в томслучае, еслиона будетпродолжатьсяне менее 2 лет, что в ближайшеевремя малореально.
Невольновозникаетвопрос: нужныврачи общейпрактики, подготовкакоторых былапредусмотренаприказом № 237, или не нужны? Занимаясь 2года этим вопросом, мы можем категоричновысказать своемнение: подготовкаврачей общейпрактики нетолько целесообразна, но и возможна.Она можетосуществлятьсянесколькимипутями, два изкоторых насегодняшнийдень вполнереальны. Одиниз них – первичнаяподготовкав клиническойординатуревыпускниковвуза, второй– переподготовкана базе институтов(академий)последипломногоусовершенствованияуже дипломированныхи стажированныхврачей. Но независимоот этого подготовкаврачей общейпрактики должнапроводитьсяв основном вусловиях поликлиники, на кафедрах, работающихна базе хорошооснащенныхполиклиник, при наличииквалифицированныхкадров и тесномконтакте вработе. Первостепенноезначениеполиклиническойбазы для подготовкиврача общейпрактики мотивируетсятем, что в дальнейшемосновной точкойприложенияего знанийможет бытьполиклиника.Его с успехомможно использоватьв качествеучастковоготерапевта вполиклиникахкрупных городов, в сельскойместности иамбулаторияхнебольшихнаселенныхпунктов, а затемони могут статьсемейнымиврачами. С учетомдальнейшегоиспользованияесть смыслсделать программуподготовкигибкой, позволяющейв каждом конкретномслучае обеспечиватьсодержаниеобучения, отвечающеетребованиямбудущей работы, оставляя обязательнымдля всех основноеее содержание.На наш взгляд, нет основанийставить“на поток”подготовкуврачей общейпрактики. Можетбыть, следуетопределитьвузы и кафедры, готовящие этихспециалистов, им разрешитьвыдачу соответствующихдокументов.
Мы уверены, что подготовкаврачей общейпрактики дляработы на первомэтапе в качествеучастковыхврачей поликлиникпозволит значительноулучшитьлечебно-диагностическуюпомощь в учрежденияхпервичногозвена здравоохранения.