Реферат: Варикозная болезнь - академическая история болезни

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ: Варикознаяболезнь нижнихконечностей, стадия декомпенсациис трофическимирасстройствамисправа. ОперацияТроянова-Тренделенбургасправа от 1.11.2000г.

Куратор:

ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ

Ф.И.О.
Возраст
Место жительства
Место работы
Должность
Дата поступления

ЖАЛОБЫ

Больнойпредъявляетжалобы на быструюутомляемость, чувство тяжестии распиранияв ногах, возникающиепосле ходьбыи при длительномстоянии, наотеки стоп иголеней, появляющиесяк вечеру, наналичие варикознорасширенныхвен левой ноги.

РАССПРОСПО СИСТЕМАМОРГАНОВ

ДЫХАТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Дыхание черезнос свободное, насморка нет, ощущения сухостии царапаньяв горле ненаблюдается, голос звучный.Кашель отсутствует.

Болей в областигруди не наблюдает, одышка и удушьеотсутствует.

СИСТЕМАКРОВООБРАЩЕНИЯ

Одышка исердцебиениене наблюдаются, головокруженияи потерь сознанияне было. Перебоевв работе сердцанет. Боли инеприятныеощущения отсутствуют.

ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетитнормальный, влечения кнесъедобнымвещам не отмечает, избирательногоотвращенияк пищи нет. Отмечаетвлечение кболее остройпище, насыщаемостьнормальная.

Вкус во ртунормальный, сухости игиперсаливациине отмечает, пьет в деньоколо 2-3 литровводы. Пережевываниепищи хорошее, глотаниебезболезненное, свободное.Прохождениепищи по пищеводубез затруднений.Изжоги и отрыжкинет. Урчаниев животе возникаетпри приеме пищибогатой клетчаткой.Стул бываетежедневно илинесколько разв день. Калоформленныйили кашеобразныйтемно-коричневогоцвета. Примесейкрови, слизии непереваренныхчастиц пищив кале нет.

ПЕЧЕНЬ

Болей в областипечени нет.Желтушноеокрашиваниекожных покровови видимых слизистыхоболочек отсутствует.Повышениятемпературы, вздутия живота, болей в областисердца, т.е. явленийсвязанных сизменениямив печени нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левомподреберьеотсутствуют.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Боли отсутствуют, отеки не отмечает.Мочеиспускание2-3 раза в день, никтурия отсутствует.Суточный диурезв норме, мочеиспусканиеосуществляетсясвободно инормальнойструей. Мочеиспусканиеболью не сопровождается.Непроизвольныхмочеиспусканийне бывает, ночноенедержаниемочи отсутствует.Цвет мочисоломенно-желтый, моча прозрачная.

ПОЛОВАЯСИСТЕМА

Функциональныхнарушений нет.

КОЖА

Кожный зудотсутствует, сыпей, петехиальныхкровоизлиянийи язв нет. Потоотделениенормальное, возникает лишьпри значительнойфизическойнагрузке, вжару.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕУЗЛЫ

Увеличения, болей и свищейв областилимфатическихузлов нет.

НЕРВНАЯСИСТЕМА

Засыпаниемедленное, кошмаров небывает. Головокруженияне отмечает, память хорошая.Парастезии(чувство ползаниямурашек), ощущенияонемения отсутствуют.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Зрение и слухв норме, осязание, обоняние и вкусне ослаблены.

ANAMNESIS MORBI

Больнымсчитает себяоколо 10 лет, когдапоявилосьрасширениевен нижнихконечностей.Через полгодастал отмечатьбыструю утомляемостьи чувство тяжестив ногах оследлительнойходьбы, сталипоявлятьсяотеки стоп иголеней к вечеру.

В 1991 году больнойобратился вбольницу поместу жительства, где был обследовани предложенаоперация. Отоперации больнойотказался. Вамбулаторныхусловиях применялэластическоебинтованиенижних конечностей.Постепенночувство тяжестив ногах и утомляемостьусилилось, появилосьчувство распиранияв ногах.

больной в плановом порядке госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ОКБ №1. После проведенного обследования был поставлен диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.00. была произведена операция флебэктомия справа (операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой 4-х протоков большой подкожной вены на бедре голени, вена удалена по Бэбкоку).

ANAMNESIS VITAE

Родился в1956 г. в г. Щигры.Рос и развивалсясоответственновозрасту. Изперенесенныхзаболеванийотмечает корь, частые простудныезаболевания.Вирусный гепатит,tbc, онкозаболеванияотрицает. Травм, операций, гемотрансфузийне было. Антибиотикипереноситхорошо, гормональныхпрепаратовне применял.Аллергоанамнезне отягощен.Из наследственнойпатологииотмечает варикознуюболезнь нижнихконечностейу матери. Работасвязана с длительнымстоянием иходьбой, подъемоми переносомтяжестей. Куритс 20 лет, злоупотреблениеалкоголемотрицает.

Status praesens

Общее состояниеудовлетворительное.Внешний видсоответствуетвозрасту, сознаниеясное, положениетела активное, выражение лицаобычное. Температура36,80С, PS — 80.Телосложениенормостеническое.Окраска видимыхслизистыхобычная, накоже сыпей, кровоизлияний, изъязвленийи депигментацийнет.

Ногти обычнойконфигурации.Подкожнаяжировая клетчаткаразвита, подкожнаяэмфизема отсутствует.Кожа над лимфатическимиузлами обычнойокраски, л/узлыбезболезнены.

Мускулатураразвита нормально, симметрично, тонус и силамышц нормальные.Судорог и дрожанийнет.

Кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститови болезненностинет. Пальцы вформе барабанныхпалочек отсутствуют.Суставы обычныепо форме и объему, измененийокраски кожныхпокровов надними не наблюдается, флюктуацияи хруст в суставахотсутствуют.Тугоподвижностьне наблюдается.

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоскаяспина не обнаружены.Боли отсутствуют.

Голова нормальнойформы и величины, дрожаний, деформацийнет. Нос обычнойформы, крыльяноса в актедыхания неучаствуют, герпеса нет.Глаза умеренноблестящие, склеры обычнойокраски, атеросклеротическиеизменениякровеносныхсосудов глазаотсутствуют.

Щитовиднаяжелеза не увеличена, безболезненна.

Температуратела — 36.80С.

ДЫХАТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Грудная клетканормостеническоготипа, деформацийи асимметрийне наблюдается, межреберьенормальные, не расширены, не выбухают.Обе половиныгрудной клеткиравномерноучаствуют вакте дыхания, тип дыханиясмешанный; одышка и удушьене наблюдаются.

Голосовоедрожание ибронхофонияне изменены, при пальпацииребра и межреберныепромежуткибезболезненны.При перкуссииперкуторныйзвук ясныйлегочный. Границылегких:

Линия

Правое лёгкое Левое лёгкое окологрудинная V ребро
среднеключичная VI ребро
переднеподмышечная VII ребро VII ребро среднеподмышечная VII ребро VIII ребро заднеподмышечная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X ребро околопозвоночная

остистый

отросток

XI позвонка При аускультации дыхание везикулярное Поля Кренига 8,5 см. 7 см.

Экскурсиянижнего краялегких:

по среднеключиннойлинии -4 см

по среднеподмышечнойлинии -6,5см

линии -4см.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА

При осмотреверхушечныйтолчок в 5-оммежреберьена 1 см кнутриот левой средино-ключичнойлинии, сердечныйгорб отсутствует.При надавливаниипальцем междуножками правойгрудинно-ключично-сосцевидноймышцы боль невозникает(симптомМюсси-Георгиевскогоотрицателен).Пляска каротид, капиллярныйпульс Квинке, симптом «червячка»-отрицательные.Набуханиеяремных вен, ундуляции веншеи не наблюдаются.

Пульс ритмичный,80 ударов в минуту, АД 130/80.

При перкуссии: правая границаотносительнойтупости на 1смкнаружи отправого краягрудины, леваяграница- на 1смвнутри от левойсрединно-ключичнойлинии, верхняяграница относительнойтупости сердцана III ребре, правая границаабсолютнойтупости сердцапроходит полевому краюгрудины, левая- на 1,5 см внутриот границыотносительнойтупости сердца, верхняя на IVребре.

МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА

Дизурическиеявления отсутствуют, симптом поколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Напряжениямышц в областимочевого пузырянет. При глубокойбимануальнойпальпации почкине пальпируются.Патологическихизмененийполовых органовнет.

СЕЛЕЗЕНКА

Перкуторно: селезеночнаятупость определяетсямежду IX иXI ребрами, размер составляет4 см.; размердлинника — 6 см.Селезенка непальпируется.

ПЕЧЕНЬ

Перкуторно, размер по Курловусоставляет10:9:8 см. Печеньнепальпируется.

НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ

Функциональныхрасстройстви нарушенийне наблюдается.Ориентацияво времени ипространствене нарушена.Зрение в норме(1.0). Слух, обоняние, осязание и вкусне нарушены.

STATUS LOCALIS

Левая нога:Кожные покровыобычной окраски, волосянойпокров развитнормально.Гиперкератоза, трофическихязв нет. Атрофиимышц нет. Видныварикознорасширенныевены в системебольшой подкожнойвены. При пальпациивены эластическойконсистенции, в горизонтальномположениинапряжениевен уменьшается.Пульсациябедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериистопы сохранена, ослаблена.

ПробаТроянова-Тренделенбурга: после опоржненияварикознорасширенныхподкожных вени пальцевогосдавлениябольшой подкожнойвены в областиее впаденияв бедреннуювену больномупредложеновстать. Послеустранениясдавленияпроисходитбыстрое заполнениеподкожной венысверху вниз, что свидетельствуето недостаточностиклапанов устьяи ствола большойподкожной вены.

Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальномположениибольного вверхней третибедра наложенжгут. Больноймарширует 5мин, подкожныевены опорожняются, что свидетельствуето проходимостиглубоких вен.

Проба Штейниса: после опорожненияБПВ и наложениятрех жгутовна верхнюютреть бедра, под и над коленнымсуставом ипринятии больнымвертикальногоположенияпроисходитзаполнениеБПВ в областиверхней третиголени, чтосвидетельствуето недостаточностиклапановкоммуникантныхвен в этой области.

Правая нога:Кожанормальногоцвета, гиперпигментацияв нижней третиголени. Волосянойпокров развитнормально, отеков нет, атрофии мышцнет. Пульсациябедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериистопы сохранена, ослаблена.

На медиальнойповерхностибедра и голениимеется послеоперационнаярана без признаковвоспаления.Швы на ранесостоятельны.Повязки сухие.Варикознаяболезнь нижнихконечностей, стадия декомпенсациис трофическимирасстройствамисправа. 1.11.2000 ОперацияТрояноваТренделенбургасправа.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Биохимический анализ крови

Обзорная R-графия грудной клетки.

УЗ доплерография вен ниж. конечностей.

Реовазография сосудов ниж. конечностей.

Флеботонометрия.

Проба Вальсальвы.

Флебография.

Кровь на группу, Rh

Кровь на RW.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ

1. Общий анализкрови от 17.10.2000.

Hb — 146 г/л

Эр.- 4,1*1012 /л

ЦП — 0,9

Л — 5*109 /л

СОЭ — 7 мм/ч

П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.

Общий анализ мочи от 17.10.2000.

Цвет-солом.-желтый;

Реакция кислая

Уд. вес- 1026

Диастоза-64 ед;

белок- отсутствует

Эпителиальныеклетки плоские-1-2 в п.з.

Лейкоциты-1-2 в п.з.

3. Биохимиякрови

Общий белок-75,9 г/л

Мочевина-3,74 ммоль/л

Креатинин-0,068 ммоль/л

Билирубин-14,4ммоль/л

общий

Глюкоза -4,7ммоль/л

Na- 140 мэкв/л

K -9,4 мэкв/л

4.RW — реакцияотрицательна.

5.Группа крови- II(А), Rh+/

6.ЭКГ.

Ритм правильный, синусовый, ЧСС-75 уд. в минуту.Патологийсердечной мышцыне выявлено.

УЗДГ н/ конечностей от 19.10.

Заключение: глубокие веныпроходимы, клапаннаянедостаточностькоммуникантныхвен.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ

Варикознаяболезнь нижнихконечностей.Стадия декомпенсациис трофическимирасстройствамисправа. 1.11.2000. ОперацияТроянова-Тренделенбургасправа.

Диагнозварикознойболезни нижнихконечностейпоставлен наосновании:

Жалоб на наличие расширенных поверхностных вен на нижних конечностях;

2) Анамнезаболезни: больнымсчитает себяоколо 10 лет, когдапоявилосьрасширениевен нижнихконечностей.Через полгодастал отмечатьбыструю утомляемостьи чувство тяжестив ногах оследлительнойходьбы, сталипоявлятьсяотеки стоп иголеней к вечеру.

В 1991 году больнойобратился вбольницу поместу жительства, где был обследовани предложенаоперация. Отоперации отказался.В амбулаторныхусловиях применялэластическоебинтованиенижних конечностей, что облегчалосостояние.Постепенночувство тяжестив ногах и утомляемостьусилилось, появилосьчувство распиранияв ногах;

Анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с длительным стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. Мать больного страдала варикозной болезнью нижних конечностей;

Объективного исследования: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.

На медиальнойповерхностибедра и голениимеется послеоперационнаярана без признаковвоспаления.

5) На основанииданных УЗДГвен н/конечностей: глубокие веныпроходимы, клапаннаянедостаточностькоммуникантныхвен.

Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами поставлена на основании:

Жалоб на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, т.е. в покое, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги;

На основании данных объективного исследования (status localis): кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Режим — общий;

Диета №15;

Эластическое бинтование;

УВЧ — на область правой голени;

ЛФК;

Лекарственная терапия:

Rp.: “Venorutonum”№20

D.S.: по 2 капсулы всутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

D.t.d.№10 in ampull.

S.: 3 разав день, в/м

Rp.: Tab.Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙЭПИКРИЗ

Больнойпоступил вотделениесосудистойхирургии 16.10.2000года с жалобамина быструюутомляемость, чувство тяжестии распиранияв ногах, возникающиепосле ходьбыи при длительномстоянии, наотеки стоп иголеней, появляющиесяк вечеру.

В результатепроизведенногообследованиябыл поставлендиагноз: Варикознаяболезнь нижнихконечностей.Стадия декомпенсациис трофическимирасстройствамисправа.

Показанияк операции:

Ухудшение состояния больного.

Предотвращение осложнений.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Операцияот 1.11.2000. -«ОперацияТроянова-Тренделенбургасправа»

Под интубационнымнаркозом обнаженосновной стволбольшой подкожнойвены у меставпадения еев бедреннуювену. Вверхувена перевязанаи пересечена, в просвет введензонд. Последовательновытянуты всеотрезки вены.Перевязаныдобавочныевенозные стволы.Наложены швына раны. Тугоебинтованиеэластичнымбинтом.

ДНЕВНИКТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ(CURSUS MORBI)

31.10.2000

Жалобы на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 72 уд. в мин., АД -140/80 мм.рт.ст., t — 36,60 C .

Status localis: кожные покровы левой ноги обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, эластичность снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мышц отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.

Назначено: общий анализ крови и мочи, Rh, группа крови, RW, БХ крови, ЭКГ, функциональные пробы.

3.11.2000

Жалобы на умеренные, тянущие боли по ходу постоперационных ран.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 70 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t — 36,80 C .

Перевязка: повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Кожа в области хирургической раны гиперемирована, умеренно болезненна; выявляется небольшая отечность. Края раны несколько гиперемированы. Швы в удовлетворительном состоянии.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование, рутин по 0,1г 3 раза в день.

8.11.2000

Жалоб нет.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 71 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t — 36,70 C .

Перевязка: п/операционная рана без признаков воспаления, повязка сухая. Швы состоятельны.

Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование.

ЭПИКРИЗ

Из анамнезазаболеваниявыяснено: больнымсчитает себяоколо 10 лет, когдапоявилосьрасширениевен нижнихконечностей.Через полгодастал отмечатьбыструю утомляемостьи чувство тяжестив ногах оследлительнойходьбы, сталипоявлятьсяотеки стоп иголеней к вечеру.

Из анамнезажизни: работаеттранспортировщиком.Работа связанас длительнымстоянием иходьбой, подъемоми переносомтяжестей. Матьбольного страдалаварикознойболезнью нижнихконечностей.

Объективноеисследованиедало: кожныепокровы левойноги обычнойокраски, волосянойпокров развитнормально.Отмечаетсягиперпигментацияв нижней третиправой голени, эластичностьснижена. Гиперкератоза, трофическихязв нет. Атрофиямышц отсутствует.Видны варикознорасширенныевены в системебольшой подкожнойвены на левойноге. При пальпациивены упруго-эластическойконсистенции, в горизонтальномположениинапряжениевен уменьшается.Пульсациябедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артериистопы сохранена, ослаблена.Положительныпробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса.Маршевая пробаДельбе-Петерсаотрицательна.

При обследованиив стационаребыли проведенылабораторныеи инструментальныеметоды исследования.Выявлено: наоснованииданных УЗДГвен н/конечностей: глубокие веныпроходимы, клапаннаянедостаточностькоммуникантныхвен.

После постановкиокончательногодиагноза: варикознаяболезнь нижнихконечностей, стадия декомпенсациис трофическимирасстройствамисправа, больномубыла произведенаоперацияТроянова-Тренделенбурга, также назначеноУВЧ на областьправой голени, ЛФК, эластическоебинтование, консервативноелечение:

Rp.: “Venorutonum”№20

D.S.: по 2 капсулы всутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

D.t.d.№10 in ampull.

S.: 3 разав день, в/м

Rp.: Tab.Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

Состояниебольного улучшилось, в удовлетворительномсостояниивыписан изстационара.

РЕКОМЕНДОВАНО

Ограничениефизическойнагрузки, эластическоебинтование.

ПРОГНОЗ

-Для жизни- благоприятный.