Реферат: Stenocard

Историяболезни.

Ф.И.О.курируемогобольногоХХХХХХХХХ
Диагноз

ИБС.Стенокардиянапряжения3 Функциональныйкласс. Хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. Гипертоническаяболезнь 2 стадии, кризовое течение.Сердечнаянедостаточность2б стадии.

Куратор:

2001

Паспортнаячасть.

Ф.И.О.

Возраст64 года

Полженский

Национальностьрусская

Семейноеположениезамужем

Адресг.Красноярск, ул. Краснодарскаяд.4 кв.66

Местоработы пенсионер

Датапоступления20.07.01.

Диагноз:ИБС.Стенокардиянапряжения3 Функциональныйкласс. Хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. Гипертоническаяболезнь 2 стадии, кризовое течение.Сердечнаянедостаточность2б стадии.
Жалобыпри поступлении

Больнаяжалуется начувство нехваткивоздуха, головокружение, сердцебиение, приступообразныедавящие болиза грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающиепри физическойнагрузке (подъемна 1 этаж, ходьбав спокойномтемпе до 200 м.), иррадиирующиев левую рукуи межлопаточнуюобласть. Болиисчезают послепрекращенияфизическойнагрузки илиприема нитроглицерина(2 таблетки наприем). На фонеповышения АДбольная отмечаетпоявлениеголовной боли, головокружения, шума в ушах.При незначительнойфизическойнагрузке (подъемна 1 этаж, ходьбав спокойномтемпе до 200 м.)возникаетодышка. Жалобына отеки голенейпоявляющиесяк вечеру.

Anamnesmorbi.

Считаетсебя больнойс 1983 года, когдапосле стрессов, интенсивнойфизическойработы сталивозникатьголовокружение, головная боль, слабость. Замед.помощьюне обращалась, лечилась народнымисредствами(пила настоитрав). Артериальноедавление больнаяне измеряла.В 1984 году послестресса появиласьголовная боль, усиливающаясясо временем, головокружение, тошнота, нарушениезрения («потемнелов глазах»). Больнаявызвала «скоруюпомощь», АДсоставило160\100 мм.рт.ст. Былагоспитализирована.В стационаревыставлендиагноз «Гипертоническаяболезнь 2 стадии».После выпискииз стационарабольная принималаадельфан(нерегулярно).На фоне приемапрепаратадавление 140\90мм.рт.ст. Подьемыдавления до2 раз в неделю.Максимально160\100 мм.рт.ст. Частотакризов до 2 разв месяц. Прикризах вызываласкорую помощь.В 1986 году послесильного стрессаразвилсягипертоническийкриз, осложненныйОНМК по типугеморрагическогоинсульта ( появиласьсильная головнаяболь, головокружение, тошнота, рвота, нарушение слухаи зрения, больнаяпотеряла сознание).Была госпитализированав БСМП. Послевыписки принималагипотензивныепрепараты, циннаризин, пирацетам. В1990 году послефизическойнагрузки появилисьдавящие болиза грудиной, иррадиирующиев левую рукуи межлопаточнуюобласть. Болиисчезли послепрекращенияфизическойнагрузки. Обратиласьк врачу, направленана стац.лечение, выставлендиагноз «Впервыевозникшаястенокардиянапряжения».После выпискипринималанитраты (нитросорбид).Через 3 месяцаприступы загрудинныхболей возникалипри подьемена 1 этаж и приходьбе до 200 м.Купировалисьприемом нитроглицерина( 2 таблетки наприем). Выставлендиагноз «Стенокардиянапряжения3 функциональныйкласс». В 1994 годубольная сталаотмечать появлениеголовокружения, сердцебиения, чувства нехваткивоздуха. Этисимптомы усиливалисьпосле незначительногофизическогоили эмоциональногонапряжения.В это же времяпоявиласьодышка принезначительнойфизическойнагрузке, квечеру появлялисьотеки голеней.Выставлендиагноз «Хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. Сердечнаянедостаточность2б стадии».

Anamnesvitae.

Рослаи развиваласьсоответственновозрасту иполу. В школупошла с 7 лет.Окончила 9 классов.Работала бухгалтером.Бытовые условияудовлетворительные.Питание регулярное, употребляетмного повареннойсоли.

Замужем,2 детей. Абортовне было. Изперенесенныхзаболеванийотмечает корь, паротит, ветрянуюоспу. ЧастыеОРЗ, в 1990 пневмония.Венерическиезаболевания, туберкулез, гепатит отрицает.Наследственностьотягощена поГБ по материнскойлинии. Операций, гемотрансфузий, травм не было.Вредных привычекнет. Аллергологическийанамнез неотягощен.

Statuspraesens.

Сознаниеясное, состояниеудовлетворительное, положениеактивное. Осанкаправильная.Больная умеренногопитания, телосложениенормостеническоготипа. Рост 162 см., вес 65 кг. Температуратела 36.5 С. Кожныепокровы бледные, умереннойвлажности, тургор и эластичностьснижены. Видимыеслизистыебледно-розовойокраски, чистые.Язык влажный, чистый. Миндалинычистые, не увеличены.Подкожно-жироваяклетчаткаразвита умеренно.Лимфатическиеузлынепальпируются, область пальпациибезболезненна.Костно-мышечнаясистема безизменений.

Нервнаясистема.

Обоняниеи вкус в норме.Глазные щелиодинаковойвеличины, движениеглазных яблокв полном объеме.Зрачки обычнойформы и величины.Реакция зрачковна свет (прямаяи содружественная)сохранена. Полязрения –норма.

Слухв норме. Координациядвижений ненарушена. Впозе Ромбергаустойчива.

Дермографизмкрасный. Рефлексы сохранены, патологическиерефлексы отсутствуют.

Органыдыхания.

Дыханиеносом не затруднено, ритмичное.Крылья носав акте дыханияне участвуют.Тип дыханиясмешанный. ЧДД19 в мин. Формагрудной клеткинормальная, ассиметриинет. В акте дыханияучавствуютобе половиныгрудной клетки.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, при боковоми передне-заднемсдавленииподатлива, эластична. Всимметричныхучастках груднойклетки голосовоедрожание одинаковойсилы, не изменено.

Перкуторно: при сравнительнойперкуссии обеихполовин груднойклетки отмечаетсяясный легочныйзвук, одинаковыйв симметричныхучастках груднойклетки. Притопографическойперкуссиивысота стоянияверхушек:

Справа: Спереди- 4 см.Сзади- на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.

Слева: Спереди-3.5 см.Сзади – на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.

Ширинаполей Кренига: справа 5 см., слева5.5 см.

Нижниеграницы легких.

Линии Правое легкое Левое легкое

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

Остистый отросток 11

—

7 ребро

9 ребро

10 ребро

грудного позвонка

Позадней подмышечнойлинии экскурсиянижнего краяправого легкого– 6 см., левоголегкого 6.5 см.

ПространствоТраубе сохранено.

Аускультативно: над всеми легочнымиполями с обеихсторон дыханиевезикулярное, ослабленное.В нижних отделахлегких мелкопузырчатыехрипы. Бронхофонияотрицательнас обеих сторон.

Органыкровообращения.

Приосмотре областисердца и сосудоввыпячиванийне обнаружено, видимой пульсациинет.

Пальпаторно: верхушечныйтолчок обнаруживаетсяв 5 межреберьена 1 см. кнаружиот левой среднеключичнойлинии. Пальпацияпрекардиальнойобласти безболезненна.

Перкуторно:

Границыотносительнойсердечнойтупости.

Праваяпо правому краюгрудины, 4 м\р.Верхняя науровне 3 ребрапо левой окологрудиннойлинии. Левая в 5 м\р на 1 см. кнаружиот левой средне-ключичнойлинии.

Границыабсолютнойсердечнойтупости

Праваялевый крайгрудины, 4 м\р. Верхняя 4 ребропо левой окологрудиннойлинии. Левая в 5 м\р на 1 см. кнаружиот левой среднеключичнойлинии. Ширинасосудистогопучка 6 см.

Аускультативно: Тоны аритмичные, неодинаковыепо силе. Диастолическиепромежуткиразной длительности.ЧСС 115 в мин. Шумовнет. Артерии:при пальпациилучевых артерийпульс неправильный, неодинаковогонаполнения, с частотой 115уд. в мин. Дефицитпульса. Внепульсовой волныстенка артерийне прощупывается.АД: правая рука– 140\80 мм.рт. ст., леваярука – 140\80 мм.рт.ст. Вены:пульсациишейных вен нет.

Органыпищеварения.

Приосмотре полостирта слизистыеоболочки чистые, бледно-розовогоцвета. Языквлажный, чистый.Десны безболезненные, слизистаяоболочка безизменений.Миндалины неувеличены, нормальнойокраски иконсистенции.

Животне вздут. Грыжевыхвыпячиванийи видимойперистальтикине обнаруживается.

Пальпаторно: болезненности, напряженностибрюшной стенки.Симптомовраздражениябрюшины нет.При глубокойпальпоции влевой подвздошнойобласти определяетсясигмовиднаякишка в видеэластическогобезболезненноготяжа диаметром3 см. В правойподвздошнойобласти пальпируетсяслепая кишкав форме гладкого, мягкоэластическогоциллиндрадиаметром 2поперечныхпальца, безболезненная, умеренно подвижная.Восходящийи нисходящийотделы толстойкишки пальпируютсяв виде подвижных, умеренно плотных, безболезненныхциллиндровдиаметром 3 см.Поперечноободочная кишкаопределяетсяв пупочнойобласти в видециллиндрадиаметром 2см., безболезненна, легко смешаетсявверх и вниз. Большая кривизнажелудка непальпируется.Поджелудочнажелеза непальпируется, область пальпациибезболезненна.

Печеньне пальпируется, зона пальпациибезболезненна.Размеры печенипо Курлову: Поправой среднеключичнойлинии 10 см. Попередней срединнойлинии 9 см. Полевой ребернойдуге 8 см.

Селезенкане пальпируется, область пальпациибезболезненна.

Органымочевыделения.

Приосмотре поясничнойобласти гиперемии, выбуханий ненаблюдается.Почки не пальпируются, область пальпациибезболезненна.Симптом 12 ребраотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиене затруднено, безболезненно.

Эндокриннаясистема.

Щитовиднаяжелеза непальпируется.Физическоеи умственноеразвитиесоответствуетвозрасту. Вторичныеи первичныеполовые признакисоответствуютполу.

Представлениео больном.

Вклинике заболеванияможно выделитьследующиесиндромы:

Гипертензивный синдром.

Жалобына головнуюболь, головокружение, слабость возникающуюпосле физическойи эмоциональнойнагрузки, появлениеприступов, сопровождающихсяголовной болью, тошнотой, рвотой, нарушениемзрения и слуха, развивающихсяс частотой до2 раз в месяц.Обьективно: расширениеграниц сердцавлево, АД 140\90 мм.рт.ст.(подьемы до160\100 мм.рт.ст.). ЭКГ: гипертрофиялевого желудочка.

2.Кардиалгическийсиндром.

Прифизическойнагрузке (подьемна 1 этаж, ходьбав спокойномтемпе до 200 м.)возникаетдавящая больза грудиной, иррадиирующаяв левую рукуи межлопаточнуюобласть, купирующаясяприемом нитроглицерина(2 таблетки наприем). ЭКГ: метаболическиеизменения вмиокарде.

3.Синдромсердечнойнедостаточности.

Принезначительнойфизическойнагрузке возникаетодышка, к вечеруна голеняхпоявляютсяотеки. Объективно: в нижних отделахлегких мелкопузырчатыехрипы.

4.Синдроммерцательнойаритмии.

Жалобына головокружение, чувство нехваткивоздуха, сердцебиение.Симптомы усиливаютсяпри незначительныхфизическихи умственныхнагрузках.Объективно: тоны сердцааритмичные, неодинаковойсилы, диастолическиепромежуткиразные подлительности.Пульс неправильный, неодинаковогонаполнения, дефицит пульса.ЭКГ: Фибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. ЧСС 120-200 вмин.

Сучетом вышеперечисленныхсиндромов, атакже данныханамнеза(наследственностьотягощена поГБ по материнскойлинии, факторриска – употреблениеизбыточногоколичестваповареннойсоли, перенесенноеОНМК по типугеморрагическогоинсульта, возникающиес частотой до2 раз в месяцгипертоническиекризы (2 типа), сопровождающиесяголовной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, нарушениемзрения можновыставитьпредварительныйдиагноз:

«ИБС.Стенокардиянапряжения3 Функциональныйкласс. Хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. Гипертоническаяболезнь 2 стадии, кризовое течение.Сердечнаянедостаточность2б стадии.»

Диференциальнаядиагностика.

Убольной четковыраженнаяклиническаякартина мерцательнойаритмии и хроническойкоронарнойнедостаточности, в диф.диагностикенет необходимости.

Гипертоническуюболезнь необходимодифференцироватьот симптоматическойпочечной гипертензии.Наследственостьотягощена поматеринскойлинии, гипертониявыявлена нафоне стресса, нет указанийна заболеваниепочек, креатинин, натрий, калий, мочевина кровив норме, мочане изменена.

Планисследования.

1.Группакрови,Rh-фактор.

2. RW,Hbs-Ag, ВИЧ.

3.Общий анализкрови.

4.Биохимическийанализ крови.

5.Общий анализмочи.

6.Свертывающаясистема крови.

7.ЭКГ.

8.Анализ калана яйца глистов.

9.ФЛГ

Лабораторныеи инструментальныеисследования.

1.Hbs-Ag– реакцияотрицательная, RW — реакцияотрицательная, ВИЧ — реакцияотрицательная.

2.Группа кровиВ (III),Rh(+).

3.Свертывающаясистема крови

Протромбиновоевремя 16 сек Фибриноген4.84 г\л

Протромбиновыйиндекс 94%

АЧТВ37сек. Д 40 сек. Этаноловыйтест отр. Плазмамутная

4.Общий анализкрови.

Гемоглобин139 г\л

Лейкоциты5

Палочкоядерные1 %

Сегментоядерные51 %

Лимфоциты38%

Моноциты5 %

СОЭ14 мм\час

5.Биохимическийанализ крови

Холестерин5.6 ммоль\л

Сахар3.7 ммоль\л

Билирубин12.0 ммоль\л

Реакциянепрямая

Общийбелок 65 г\л

Мочевина3.1 ммоль\л

Креатинин0.09 ммоль\л

АСТ0.23 ммоль\л

АЛТ0.24 ммоль\л

Калий4.9 ммоль\л

Натрий143 ммоль\л

6.Общийанализ мочи.

Количество110 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6

Удельныйвес 1012 Белок, сахар отсутствует.

Эпителийплоский 1-2

Лейкоциты2-3

Эритроцитынеизмененные0-1-4

Слизь+

Соли оксалаты

Бактерии–

7.ЭКГ

Ритмфибрилляциипредсердий, с ЧСС 120-200 в мин.Тахисистолическаяформа. QRS0.08. Гипертрофиялевого желудочка.Метаболическиеизменения вмиокарде.

8.Анализ калана яйца глистов.

Необнаружено.

9.ФЛГ

Сердцеи легкие безвидимой патологии.

Планлечения.

1.Стол№ 10.

2.Режим отделения.

3.Нитраты

4.Диуретики

5.Сердечныегликозиды.

6.Антиаритмическиепрепараты.

7.Антиагреганты.

8.Гипотензивныесредства.

9.Седативныесредства.

10.Препаратыкалия.

Дневникинаблюдений.

23.07.01 Назначения.

Состояниебольной ср.степени тяжести, температура36.5 С. 1. Стол №10.

Жалобына головокружение, чувство нехваткивоздуха, серд- 2. Режим стационарный.

-цебиение, слабость. Объективно: Кожные покровы бледные. 3.См. лист назначений.

Влегких дыханиеослаблено, внижних отделах мелкопузыр-

-чатыехрипы. Тонысердца аритмичные, неодинаковыепо си-

-ле, диастолическиепромежуткиразной продолжительности.

ЧСС120 в мин. АД 140\90мм.рт.ст. Пульснеправильный,

неодинакового наполнения. Дефицит пульса( 110 уд\мин).

Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

24.07.01 Назначения.

Состояниебольной ср.степени тяжести, температура36.6 С. То же.

Жалобына слабость, отсутствие аппетита, сердцебиение.

Влегких дыханиеослаблено, внижних отделах мелкопузыр-

-чатыехрипы. Тонысердца аритмичные, неодинаковыепо си-

-ле, диастолическиепромежуткиразной продолжительности.

АД130\90 мм.рт.ст. ЧСС115 в мин. Пульснеправильный, нео-

-динакового наполнения. Дефицит пульса ( 100 уд\мин).

Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.

25.07.01. Назначения.

Состояниебольной удовлетворительное, температура36.6 С. То же.

Жалобына головокружение, чувство нехваткивоздуха, серд-

-цебиение, слабость. Объективно: В легких дыханиеослаблено,

внижних отделах мелкопузырчатыехрипы. Тонысердца арит-

-мичные, неодинаковыепо силе, диастолические промежутки

разнойпродолжительности.ЧСС 110 в мин. АД150\80 мм.рт.ст.

Пульснеправильный, неодинаковогонаполнения. Дефицит

пульса ( 100 уд\мин). Живот мягкий, безболезненный.

Стул, диурез в норме.Симптом 12 ребра отрицательный с

обеихсторон.

Выписнойэпикриз.

Больнаяххххх. поступилаво 2 кардиологическоеотделение ГКБ№ 20 с жалобамина чувствонехватки воздуха, головокружение, сердцебиение, приступообразныедавящие болиза грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающиепри физическойнагрузке (подъемна 1 этаж, ходьбав спокойномтемпе до 200 м.), иррадиирующиев левую рукуи межлопаточнуюобласть. Болиисчезают послепрекращенияфизическойнагрузки илиприема нитроглицерина(2 таблетки наприем). На фонеповышения АДбольная отмечаетпоявлениеголовной боли, головокружения, шума в ушах.При незначительнойфизическойнагрузке (подъемна 1 этаж, ходьбав спокойномтемпе до 200 м.)возникаетодышка. Жалобына отеки голенейпоявляющиесяк вечеру. Припоступлениисостояниесредней степенитяжести, сознаниеясное. Кожныепокровы и слизистыеоболочки бледные.При аускультациилегких дыханиевезикулярное, ослабленное, в нижних отделахмелкопузырчатыехрипы. Границысердца расширенывлево, тонысердца аритмичные, неодинаковойсилы, диастолическиепромежуткиразные подлительности.Пульс неправильный, неодинаковогонаполнения, дефицит пульса.АД 140\90 мм.рт.ст.При лабораторныхи инструментальныхисследованияхвыявлено: Фибриноген4.84 г\л, гипертрофиялевого желудочка, хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа, метаболическиеизменения вмиокарде.

Сучетом вышеперечисленныхсимптомовзаболеванияи данныхлабораторно-инструментальныхисследованийвыставленклиническийдиагноз: «ИБС.Стенокардиянапряжения3 функциональныйкласс. Хроническаяфибрилляцияпредсердий, тахисистолическаяформа. Гипертоническаяболезнь 2 стадии, кризовое течение.Сердечнаянедостаточность2б стадии».

Больнойпроводилосьлечение: Нитраты, диуретики, сердечныегликозиды, антиаритмическиепрепараты, антиагреганты, гипотензивныесредства, седативныесредства, препаратыкалия.

Нафоне лечениясостояниебольной стабилизировалось( давление неподнималосьвыше 150\90 мм.рт.ст., приступы стенокардиистали реже, уменьшиласьодышка и отекиголеней, уменьшилосьчисло сердечныхсокращенийдо 90 в мин.).

Рекомендуется:

Соблюдение диеты ( уменьшение потребления поваренной соли, легкоусвояемых углеводов, жирной пищи).

Прием препаратов.

Кордаронпо 1 таблетке4 раза в день втечении 2 недель, затем по 1 таблетке3 раза в день втечении недели, затем по 1 таблетке2 раза в день 5дней в неделю.

Капотен0.025 1 таблетка 3раза в день.

Кардикет1 таблетка 2 разав день.

Аспирин1\4 таблетки послееды.

3.Наблюдениеу кардиологапо месту жительства

Листназначений.

Tab.Cardiceti 0.06 по 1 таблетке2 раза в день (8.00 и 15.00).

Tab.Furosemidi0.04 по 1 таблеткеутром натощак.

Tab.Digoxini0.00025 по 1\2 таблетки2 раза в день.

Tab.Verapamili0.08 по 1\2 таблеткиз раза в день.

Tab.Aspirini 0.5 1\4 утром.

Tab.Capoteni0.025 1 таблетка 3раза в день.

Tab.Fenosepami0.001 1 таблетка наночь.