Реферат: ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКА

ИНФАРКТАМИОКАРДА

ИЗМЕНЕНИЯЭКГ ПРИ ТРАНСМУРАЛЬНОМ(КРУПНООЧАГОВОМ)ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Электрокардиографическимданным принадлежит, как правило, важнейшая рольв диагностикеинфаркта миокарда, определенииего локализациии размеров. Вто же времянередко клиническаякартина болезнипозволяетдиагности­роватьили по меньшеймере заподозритьинфаркт миокардаи без электрокардиограммыи даже при отсутствиина ней соответствующихпризнаков.Необходимопомнить, чтона ЭКГ, зарегистрированнойвскоре послеприступа, характер­ныхизменений можетне быть. В любомслучае хотябы подозрениена наличиеинфаркта миокардатребует серииэлектрокардиографиче­скихисследованийв течение несколькихдней.

Очагу некрозасопутствуетперинекротическаязона «по­вреждения»и ишемии миокарда, хотя это можети не найтиподтвержденияс помощьюморфологических, гистохимиче-скихи других методовпосмертногоисследования.

В экспериментахпоказано, чтонекроз миокарданаходит отображениев измененияхкомплекса QRSЭКГ; повреж­дение'миокарда соотносятс изменениямисегмента ST(си­столическийток повреждения), а проявленияишемии – с характеромзубца Т.В клинике этиэлектрофизиологическиеположения неявляютсябезусловными, хотя и сохраняютсвое принципиальноезначение. Так, ишемия миокардапри нагрузочныхтестах обычносопровождаетсядепрессиейсег­мента ST,при распространенномсубэндокардиальномне­крозе комплексQRS можетне изменятьсяи формируетсялишь негативныйзубец Т.

Известно, что в нормальномсердце электрическийпо­тенциалпериода деполяризациижелудочков, зарегистриро­ванныйвнутрисердечно, имеет формуQSили rSr.По мере перемещенияместа регистрацииэтого потенциалапо на­правлениюк перикардукомплекс QRSприобретаетпосле­довательнопереходныеформы Qr,QR,qR,вплоть допо­ложительногозначения (R,RS),характерногодля нормаль­нойэлектрокардиограммы.(преимущественнов свободнойстенке левогожелудочка).

В основуобъясненияизменений ЭКГпри инфарктемио­кардаположены известныепредставленияWilson, согласно которымчерез зонунекроза, какчерез открытоеокно, на поверхностьсердца (тела)проводитсяотрицательныйпо­тенциалпериода деполяризациижелудочков, регистрируе­мыйв норме лишьвнутрисердечно.

При этомв случае трансмуральногонекроза миокардав отведенияхс поверхноститела будетрегистрироватьсязубец QS,а при частичносохранившемсяжизнеспособноммиокарде –комплекс QR,обычно со снижениемзубца R посравнению сего исходнойвеличиной. Спозиций век­торнойтеории этиизмененияобъясняютсявыключениемэлектрическойактивностимиокарда подэлектродом, в силу чеговектор электродвижущейсилы сердцаоказываетсяна­правленнымв противоположнуюсторону.

Соответственно появление зубца QS илипатологическогоширокого иглубокого зубцаQявляется осно­внымэлектрокардиографическимпризнакоминфаркта миокарда.

В литературеприводятсяразличныекритериипатоло­гическогозубца Q.Ограничимсяосновными изних. При инфарктемиокарда переднейстенки в отведенияхI,aVL,V1–6зубец Qсчитаетсяпатологическим, если его ширинапревышает 0,03с, а амплитудасоставляетне менее 25 % зубцаR в томже отведенииили превышает4 мм.

При инфарктемиокардазаднедиафрагмальнойстенки в отведенияхII, III,aVFосновной признакпатологическогозубца Q –его амплитудасвыше половинызубца Rв тех же отведениях.

В прошломразличиям междузубцами QSи Q придавалосьбольшее значение, так как на нихосновывалосьразделениеинфаркта миокардана «трансмуральный»и «нетрансмуральныйкрупноочаговый».

Стадия повреждения(острейшаястадия)

В этойстадии, продолжающейсяобычно немногиечасы или – редко– дни (до 2–3 сут)ЭКГ характеризуетсяпоявлениемприподнятогодугообразногосегмента ST,сли­вающегосяс одной стороныс зубцом R(значительнореже регистрируетсяи зубец S,а затем г), а сдругой – с зубцомТ. Последний, если он можетбыть хотя бычастично выделениз общей картиныжелудочковогокомплекса, нередко уве­личенпо амплитудеи заострен.

Такимобразом, в начальнойстадии инфарктамиокарда измененияЭКГ отражаютлишь наличиеповрежденияи ишемии миокардаи могли бы бытьобратимыми, если развитиенекроза удалосьбы предотвратить.Эти измене­ниясходны с наблюдаемымипри спонтанной(вариантной)стенокардииPrinzmetal, когда ЭКГ вближайшие часывозвращаетсяк исходнойконфигурации(или же – приразвитиимелкоочаговыхнекрозов либоочаговой ишемическойдистрофиимиокарда –могут появлятьсяотрица­тельныезубцы Т).

Уже на этойстадии можетначаться некрозмиокарда исоответственноформированиезубца Q(QS).Стадиюповрежденияобычно не удаетсязарегистриро­ватьно она можетбыть выявленапри быстромвызове скоройпомощи иливозникновенииинфаркта миокардав медицин­скомучреждении.Еще реже удаетсязарегистрироватьсамые первыепризнаки инфарктамиокарда, отражающиеострую ишемиюв зоне последующегонекроза иповреждения: воз­никновениевысокого сзаостреннойвершиной зубцаТ принеизмененномкомплексе QRSи сегменте ST.

Острая стадия

Эта стадияхарактеризуетсяпоявлением(и часто после­дующимуглублением)зубца Q (QS),убедительносвиде­тельствующимо возникновениизоны некрозамиокарда.Одновременнос появлениемзубца Q (QS)или спустя часы(реже дни) послеего возникновенияначинает снижатьсяприподнятыйсегмент ST,что отражаетуменьшениезоны повреждения.Посколькумиокард в этойзоне частичнопогибает, вэтот периодвозможно увеличениечисла отве­дений, в которыхрегистрируетсязубец Q(QS),в некоторыхотведенияхранее возникшиезубцы QRили Qтрансфор­мируютсяв QS. Вэтой стадииначинаетформироватьсяотрицательныйзубец Т.

Изменения, характерныедля остройстадии инфарктамиокарда, сохраняютсяобычно около1 нед, возможени более длительныйсрок, послечего сегментST и зубецТ претерпеваютдальнейшиеизменения.

Характернойособенностьюдвух первыхстадий инфарктамиокарда являетсямонофазныйхарактерэлектрокардиограммы(т. е. невозможностьчетко выделитьграницы комплексаQRS и зубцаТ, объединенныхприпод­нятымсегментом STв едином, грубодеформированном, желудочковомкомплексе).

Подостраястадия

Основнымиэлектрокардиографическимипризнакамиподостройстадии, продолжающейсяобычно от 1–2до не­сколькихнедель, являетсядальнейшееприближениесег­мента STк изоэлектрическойлинии и окончательноефор­мированиеглубокого, равностороннего, заостренного(«коронарного»)зубца Т.Электрокардиограммаутрачиваетмо­нофазныйхарактер. ЗубецQ(QS)к этому временипрак­тическиобретает своюокончательнуюконфигурацию, ко­торой предстоитсохранятьсянеизменнойв течение многихлет (нередкои всей жизнибольного).

Важнойособенностьюострейшей, острой и подостройста­дии инфарктамиокарда являютсядискордантные(т.е. противоположнонаправленные)измененияэлектрокардиог­рафическойкривой. Подъемусегмента STв отведениях, соот­ветствующихлокализациинекроза миокарда, сопутствуетего депрессияв отведениях, характеризующихпротивопо­ложныеотделы миокарда.В острейшейи в начале остройста­дии аналогичныесоотношениямогут возникатьи примени­тельнок комплексуQRSи зубцу Т.Дискордантностьизмене­нийимеет определенноезначение придифференциальнойдиагностике(см., например, дифференциальнуюдиагности­куинфаркта миокардаи острого перикардитав главе II). Не менееважно, что приопределенныхлокализацияхэлектро­кардиографическиепризнаки инфарктамиокарда выявляют­сялишь в отведениях, соответствующихпротивоположнымзоне инфарктаотделам миокарда.

«Рубцовая»стадия

Названиеэтой стадиив известноймере условно, так как, начинаясьспустя нескольконедель послевозникнове­нияинфаркта миокарда, она может включатьв себя и процессконсолидациирубцовой ткани(в среднем до8 нед и болееот моментавозникновенияинфаркта миокарда), а затем ужедлительный– пожизненный– период сущест­вованияпостинфарктногокардиосклероза(«старый инфарктмиокарда» взарубежнойтерминологии).Однако различитьпо электрокардиограммеэти два периодазачастую непред­ставляетсявозможным.

Относительноезначение имеетуменьшениеамплитуды изаостренностиотрицательногозубца Тв собственноруб­цовой стадии.

Характерныйпризнак этойстадии – соответствиесегмен­та STизоэлектрическойлинии. О перенесенноминфаркте миокардасвидетельствуютзубцы Q (QS)и отрицательныйТ (отсюданазвание «стадияQ–Т»). В дальнейшем, спустя не­дели, месяцы илигоды, амплитудаотрицательногозубца Тможетуменьшиться, возможно дажепоявлениеположитель­ногозубца Т.Все же и в этихслучаях диагностикаперенесен-

ного инфарктамиокарда непредставляетсущественныхза­трудненийблагодаряналичию патологическогозубца Q (QS). Сгодами можетисчезнуть изубец Q(или QSтрансформиру­етсяв Qr,а первоначальныйQ–вqr),что обычнообъясняюткомпенсаторнойгипертрофиеймиокарда в зонерубца; ука­зываетсяи на возможностьстягиваниярубцовой тканьюне­поврежденныхучастков миокарда.Если зубец Qрегистрировалсяв несколькихотведениях, он обычно сохраняетсяхотя бы в некоторыхиз них, соответствующихнаибольшейглубине некроза.Зубец QSпочти никогдане ис­чезает.Вообще же приисчезновениипатологическогозубца Q, в особенностиесли неизвестно, что он предварительнопо­степенноуменьшался, следует преждевсего заподозритьпе­ренесенныйповторныйинфаркт миокардакак причину«улучшения»ЭКГ.

Приведенныевыше данныео продолжительностикаждой стадииизменений ЭКГхарактерныдля большинствабольных с инфарктоммиокарда. Вчасти случаев, однако, наблюдаетсябыстрая динамика, когда переходк «рубцовой»стадии (ста­дииQ–Т)занимает считанныедни. По-видимому, такая ди­намикаотражает быстроеулучшениекровоснабженияв пе-ринекротическойзоне (она наблюдаласьнами неоднократнопри проведениисистемноготромболизиса).

Снижениеприподнятогосегмента STможет прекратитьсяна определенномуровне, не достигнувизоэлектрическойлинии, или дажене произойтивообще.

Такая«застывшая»электрокардиограмма(обычно сосформировавшимсяотрицательнымзубцом Т)являетсяэлектрокардиографическимпризнакомформирующейсяос­трой, а затемхроническойаневризмылевого желудочка.

Очевидно, данные ЭКГ лишьс определеннойосторож­ностьюмогут бытьиспользованыдля определениядавностивозникновенияинфаркта миокардаи решающая рольздесь принадлежитклиническойкартине.

У женщины65 лет при обследованиина ЭКГ былиобнаруженыизменения, соответствующиеподостройстадии инфарктамиокарда.Един­ственное, что смоглаприпомнитьпациентка, былночной приступодышки, внезапновозникший 4 месназад и прекратившийсясамостоятельно.К врачу необращалась.В больницеподтвердилосьналичие постинфарктнойаневризмысердца.

У рядабольных описанана 2-й неделезаболеваниясмена отрицательныхзубцов Тположительными(или

уменьшениеамплитудыотрицательныхзубцов Т)с по­следующейобычной отрицательнойдинамикой; этиизме­нениясвязывают сразвитиемаллергическогомиокардита.Все же наиболеевероятнымпредставляетсяусугублениеповрежденияи ишемии (а участи больныхнекроза) миокардас ложной положительнойдинамикой ЭКГ.

ТОПИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКАИНФАРКТА МИОКАРДА

Выделяются3 основныелокализацииинфаркта мио­карда: инфаркт миокардапередней стенкилевого желудочка, инфаркт миокардазаднедиафрагмальнойобласти левогожелудочка(диафрагмальный, нижний) и инфарктмиокардазаднебазальныхотделов левогожелудочка(заднебазальный, задний). У большинствабольных локали­зацияинфаркта миокардаможет бытьустановленаотно­сительноточно по данным12 стандартныхотведений ЭКГ.

При поражениипереднегоотдела межжелудочковойперегородкихарактерныеизменениянаблю­даютсяв отведенияхV1 –V2. При такойлокализацииинфаркта миокардаможет отсутствоватьпатологическийзу­бецQ,но имеется, чаще в рубцовойстадии, комплексqrsили rS,причем в отличиеот нормальныхсоотношений, когда ам­плитудазубцаRнарастает отVI к V4, наблюдаетсяR1= R2 — или даже, что еще болеехарактерно,RVi>RV2 >RV3. Однакоэти измененияменее специфичныдля инфарктамио­карда, чемпоявления зубцаQ и могут наблюдаться, в частно­сти, при выраженнойэмфиземе легких.

При поражениипередней стенкилевого желудочка(обычно с вовлечениемверхушки сердца)соот­ветствующиеизменениярегистрируютсяв отведенияхVзи V4, боковойстенки–в отведениях1 (реже II),aVL, V5и V6, высоких отделовбоковой стенки–вотведениях1 и aVL (рис. 6); дополнительнаяинформацияв этих случаяхможет бытьполучена прирегистрацииотведений V4–V6на два ребравыше их обычнойлокализации; в этих высокихгрудных отведенияху части больныхвыявляютсяхарактерныепри­знакиинфаркта миокарда, отсутствующиев общепринятыхотведениях.

Реципрокные(дискордантные)изменениясегментаST наблюдаютсяпри инфарктемиокарда переднейстенки ле­вогожелудочка вотведенияхII, III, aVF.

Заднедиафрагмальный(нижний) инфарктмиокардасопровождаетсяхарактернымипризнакамив отведенияхII, III,aVF и дискордантнымив отведениях1, aVL.

Определенныетрудностивозникают придиагностикезаднебазального(собственнозад­него) инфарктамиокарда, длякоторого характернопоявление лишьреципрокныхизменений: высокого зубцаR (и, возможно, высокого зубцаТ) вотведенияхV1 иV2. РеципрокныеизменениясегментаSTпри диафрагмальномзаднебазальноминфаркте миокардавыявляютсяв отведении1 и главным образомв отведенияхV1-4. В этихситуацияхраспростра­ненностьи тяжесть пораженияво многомопределяютсяпо числу реципрокныхотведений сдепрессиейсегмента STи по глубинеего депрессии.При диагностикезаднебазальногоинфаркта миокардазначение придаетсяпродолжительностизубцаRв отведенииV1 (не менее0,04 с), а такжесоот­ношениюамплитудызубцов Rи 5 в этом отведении(R/ S больше1). Дополнительныеданные (зубецQи характернаядинамика зубцаТ) могутбыть полученыпри регистрацииотведений V1–V9на той же горизонтали, что и отведенияҐ4 – V&соответственнопо заднейподмышечной, лопаточ­нойи околопозвоночнойлиниям.

При циркулярномверхушечноминфарктемиокарда некрозохватываетверхушку сердцаи при­легающиек ней отделыпередней, боковойи задней стенкилевого желудочка.При этом характерныедля инфарктамио­кардаизменения могутрегистрироватьсяпочти во всехобще­принятыхотведенияхЭКГ, за исключениемотведений V1и V2.Эти грудныеотведения невыявляютсуществен­ныхизменений; еслиже циркулярныйинфаркт захватываетзаднебазальныеотделы миокардалевого желудочка, в отве­денияхV1и V2 регистрируютсяхарактерныереципрокныепризнаки некроза: высокие зубцыR и Тс одновременнойде­прессиейсегментаST.

В действительностипризнание техили иных грудныхотведений«ответственными»за определенныеотделы мио­кардалевого желудочкане может бытькатегоричным.Мно­гое зависитот гипертрофиижелудочковсердца и позици­онныхфакторов.

У большинствабольных имеетсяпоражениенесколькихотделов миокардалевого желудочка, соответственноди­агностируютсяпереднесептальный, заднебоковойи другие вариантылокализацииинфаркта миокардас характернымиизменениямив соответствующихотведенияхЭКГ. Особо следуетвыделитьраспространенный(обширный) инфаркт миокар­да передней стенкилевого желудочка, характеризующийсяпоявлениемзубцаQ (QS)от v1-2до v5-6и особенночасто сопровождающийсяразвитиеманев­ризмысердца.

При одновременномвозникновенииинфаркта миокардав противоположныхотделах левогожелудочка (впереднейи заднейстенке) измененияпотенциаловв определенноймере «уравновешивают»друг друга. Вказуистическихслу­чаях ЭКГможет практическине обнаружитьсущественныхизменений. Чащевыявляютсяпризнаки одногоили обоихочаговнекроза, норазмеры и глубинапоражения могутпредставлятьсязаниженными.Так, при сочетаниитрансмуральногоинфаркта миокардапереднеперегородочной области левогожелудочка снекрозом вобласти заднейстенки левогожелудочкапризнаки последнегомогут вообщеот­сутствовать.Чаще в подобныхситуациях привыявлении однойиз локализацийинфаркта миокардаобращает насебя вниманиеотсутствиереципрокныхизменений.

Электрокардиографическиепризнаки инфарктамио­карда правогожелудочка в12 обычных отведенияхпрактическине выявляются.Возможен подъемсегментаSTв отведенииVi с одновременнымего снижениемв отведенияхV2и V3.При локализациинекроза в заднейстенке (как этообычно бываетпри инфарктемиокарда правогожелудочка) вгрудных отведенияхvsrи особенноV4R появляютсяпатоло­гическийзубецQ (QS),подъем сегментаST иотрицательныйзубец Тс обычной дляинфаркта миокардадинамикой. Этиизменения могутвыявлятьсяи в отведенияхV5R иV6R, а так­жев отведенияхvbrи V4R, снятыхна два ребравыше. Нарядус изменениямив отведенияхv1– v6возмож­нореципрокноеснижение сегментаST в отведенияхV7– V9.

Менеедоказательныизменения ЭКГпри отсутствиизуб­ца Qв указанныхотведениях.Посколькуизолированныйинфаркт миокардаправого желудочкавесьма редок, при­знаки некрозав задней стенкемиокарда правогожелудочкаобычно сочетаютсяс электрокардиографическойсимптома­тикойинфаркта заднейстенки левогожелудочка. Притрансмуральноминфаркте миокардазадней и нижнейстенок левогожелудочкараспространениенекроза назаднюю стен­куправого желудочкаявляется нередким, хотя обычноне диагностируетсяприжизненно.

Инфарктмиокарда предсердийпрактическине бываетизолированными диагностируетсяпо изменениюконфигурациизубца Р,подъему илидепрес­сиисегментаPQ(на 0,5 мм вверхили на 1,2 мм и болеевниз от изоэлектрическойлинии) и повозникновениюпредсердныхнарушенийсердечногоритма, синоаурикулярныхи атриовентрикулярныхблокад.

Инфарктсосочковыхмышц не имеетнадежныхэлек­трокардиографическихкритериев идиагностируетсяпо даннымаускультации(наличие грубогосистолическогошума у верхушкисердца) и эхокардиографии(обнару­жениенарушенийдвижения створокклапана и митральнойрегургитации).

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙИ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙИНФАРКТ МИОКАРДА

При интрамуральноминфаркте миокарданекроз располо­женв толще стенкилевого желудочка, не достигаяни эндо­карда, ни эпикарда.При такой локализациинекроза патоло­гическийзубец Qчаще отсутствует, хотя размерынекроза могутбыть довольнозначительными.Нередко снижаетсяам­плитудазубцаRв соответствующихзоне некрозаотведени­ях, возможны какподъем, так идепрессиясегментаST.Наи­болеехарактернымпризнакоминтрамуральногоинфаркта миокардасчитаетсяформированиедовольно глубокого«коро­нарного»зубца Гв несколькихгрудных отведениях; одновре­менновозможно удлинениеэлектрическойсистолы желудоч­ков(QT).Существуютразличныемнения о длительностисохранения«коронарного»зубца Ту больных синтрамураль-ныминфарктоммиокарда; вбольшинствеслучаев онре­гистрируетсяне менее чемв течение несколькихнедель.

Субэндокардиальныйинфаркт миокардаможет бытьзна­чительнымпо протяженности(например, регистрироватьсяв отведенияхот Уз до Уб), ноохватыватьотносительнотонкий слоймиокарда. ЗубецQ и приэтом вариантенекроза обычноотсутствует.Это объясняюттем, что возбуждениепроходитсубэндокардиальныеслои миокарданамного быстрее, чем субэпикардиальные, так что зубецQ неуспеваетсформиро­ваться.Изменения ЭКГотносят за счетобразованияперинек-ротическойзоны поврежденияи ишемии. Каки при интраму­ральноминфаркте миокарда, возможно снижениеамплитуды зубцаR всоответствующихзоне некрозаотведениях.Наибо­леехарактерныйпризнак – депрессиясегмента STв не­сколькихгрудных отведениях; зубец Тможет бытьотрица­тельным(сливающимсясо сниженнымсегментом ST),двух­фазнымили положительным.Депрессиясегмента STсохра­няетсяобычно нескольконедель (рис.II).

При субэндокардиальноминфаркте миокардамогут воз­никнутьзатрудненияпри оценкедепрессиисегмента STв грудных отведениях, особенно вправых (дифференциальнаядиагностикас реципрокнымиизменениями, свидетельствую­щимиоб инфарктемиокарда заднейстенки). Приинфаркте миокардазадней стенкисоответствующиеизменениякомп­лексаQRS,сегмента STи зубца Тмогут наблюдатьсяв отве­денияхII, III, aVF,V7 – V9. Если же инфарктмиокарда за­днейстенки проявляетсялишь реципрокнымиизменениямив грудных отведениях, депрессиясегмента STсочетаетсяобыч-

но с высокимизубцами Тв отличие ототрицательных, двух­фазныхили невысокихположительныхТ присубэндокарди-альныхинфарктахмиокарда переднейстенки.

При интрамуральныхи субэндокардиальныхинфарктахмиокарда«неспецифичность»электрокардиографическихпризнаков частоделает диагнозособенно зависимымот кли­ническойкартины илабораторныхданных. Необходимопо­мнить, чтоизменениясегментаSTи зубца Тмогут бытьобус­ловленыишемическойболезнью сердцаи при отсутствииин­фарктамиокарда, атакже многимидругими заболеваниямии патологическимисостояниями: миокардитами, острыми ихроническимиперикардитами, шоком, метаболическимии электролитнымирасстройствами, гипертрофиейжелудочков, синдромомранней реполяризации, дигитализацией.

Разграничениеинфарктовмиокарда натрансмуральные, с одной стороны, и интрамуральныеи субэндокардиальные, с другой – взависимостиот наличиязубцаQ (QS)весьма относительно.Результатысопоставленияэлектрокардиогра­фическихпризнаков сданными вскрытияпоказывают, что трансмуральныйинфаркт миокардаможет не сопровождать­сяформированиемзубца Q (QS),тогда как присубэндо-кардиальномнекрозе зубецQ регистрируетсяу значитель­нойчасти (по некоторымданным, до 50 %)больных. Помимонекоторогопреувеличенияроли зубца Qпри оценкеразмеров некроза, его наличиеспособствуетги­пердиагностикеинфаркта миокарда, в особенностистарого инфарктамиокарда. Необходимоучитывать идругие воз­можныепричины появленияпреходящегоили постоянногозубцаQ. Транзиторныйзубец Qможет появитьсяпри тяжеломприступе стенокардии, в частностипри спазмекоронарнойартерии (вследствиекратковре­менногопрекращенияэлектрофизиологическихпроцессов вишемизированномотделе миокарда), а также приме­таболическихрасстройствах, сопровождающихшок раз­личнойэтиологии илитяжелый панкреатит.

Постоянный«неинфарктный»зубец Q чащевсего фор­мируетсяпри различныхзаболеванияхмиокарда: идиопатическихкардиомиопатиях, миокардитах, амило-идозесердца, нейромышечныхзаболеваниях(прогрессиру­ющаямышечная дистрофия, атрофическаямиотония, атак­сияФридрейха), склеродермии, саркоидозе, опухолях сердца, аномалияхкоронарныхартерий. Однаиз наиболеечастых причинпоявления зубцаQ (QS),

симулирующегоинфаркт миокардапередней (режезадне диафрагмальной)стенки левогожелудочка –гипертрофиче­скаякардиомиопатия, при которойпроисходитувеличениемассы миокардамежжелудочковойперегородкии изменяют­сяее электрофизиологическиехарактеристики.

Другаягруппа заболеваний, часто приводящихк воз­никновениюзубца Q, –поражениялегких прихроническихобструктивныхпроцессах (втом числе и доформированиялегочногосердца), тромбоэмболиив системе легочнойар­терии, пневмоторакс.Хроническиеобструктивныезаболе­ваниялегких сопровождаютсяповоротомсердца по часовойстрелке, приэтом в грудныхвведенияхформируетсязубец QS.Реже зубец Qрегистрируетсяв отведенияхIII, aVF и возникаетпредположениеоб инфарктемиокардазаднеди-афрагмальнойобласти.

Значительныедиагностическиетрудности могутвозник­нутьпри тромбоэмболиилегочной артериив связи с фор­мированиемзубца Qв отведенииIIIи, реже, в отведенииaVF (см. главу 5). Этиизменениясвязывают сразвитиемострого легочногосердца и поворотомсердца по часовойстрелке. Вероятностьошибочнойдиагностикиинфаркта ми­окардазаднедиафрагмальнойобласти возрастает, если од­новременноформируетсяи зубец Qв отведенииII. У этих больныхв отличие отпациентов синфарктоммиокарда обычнорегистрируетсяи зубец Sв отведенияхI,vjи Ґ6: некотороедиагностическоезначение можетиметь и появ­лениеР pulmonale.Значительнореже электрокардиографи­ческаякартина приэмболии легочнойартерии напоминаетинфаркт миокардапередней стенки.Подобные изменениямогут возникатьи при спонтанномпневмотораксес исчез­новениемзубца Rв несколькихили даже вовсех грудныхотведениях.Список заболеванийи синдромов, при которыхэлектро­кардиограмма«симулирует»инфаркт миокарда, весьма об­ширен.В него входят: гипертрофиялевого илиправого желудочка; блокада левойножки или пе­реднейлевой ветвипредсердно-желудочковогопучка; синд­ромWPW; миокардиты; дилатационнаяи гипертрофическая(обструктивнаяи необструктивная)кардиомиопатия; атак­сия Фридрейха; мышечная дистрофия; пневмоторакс; эмбо­лия легочнойартерии; амилоидозсердца; первичныеи мета­статическиеопухоли сердца; травмы сердца; внутричерепныекровоизлияния; гиперкалиемия; перикардиты; синдром ран­нейреполяризации; саркоидоз свовлечениемсердца.