Реферат: История болезни по хирургии - рак пищевода

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. СмирновБорис КонстантиновичПол: мужскойВозраст:68 летМестожительства: г. Гатчина, ул.Кузнечная, д.17Профессия: слесарьМестоработы: завод«Прометей»Датагоспитализации:16 января 1997 года,12:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на тянущие, интенсивныеболи в эпигастральнойобласти, возникающиесразу послеприема пищи, купирующиесялибо самопроизвольночерез 30 минутпосле возникновения, либо послервоты, на непроходимостьплотной пищи, на резкое похудание(приблизи-тельнона 20 килограммовза 4 месяца), нарезкую слабость.ANAMNESIS MORBIСчитаетсебя больнымс сентября 1996года, когдапоявилосьнезначительноезатруднениепрохожденияплотной пищии больной сталчувствоватьслабость. Впоследующиечетыре месяцастали наростатьзатруднениепрохожденияплотной пищии слабость, присоединилисьтянущие, интенсивныеболи в эпигастральнойобласти, возникающиесразу послеприема пищии купирующиесялибо самопроизвольно, либо послервоты, у больногопрогрессивноснижалась массатела. По поводуэтого больнойобследовалсяи лечился с19.12.96 по 16.01.97 в ГатчинскойЦРБ. За времяпребыванияв больницебольному былипроведеныследующиелабораторно-инструментальныеисследования: клиническийи биохимическийанализ крови, анализ мочи, УЗИ органовбрюшной полости, рентгенографиягрудной клетки, фиброэзофагогастроскопиюс биопсией. Приэтом были выявленыснижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ(до 60 мм/ч), пиелоэктазиясправа, конкрементправой почки, атеросклероздуги аорты, фиброз в нижнихотделах легких, дефект наполненияв нижней третипищевода нарентгенограмме, на ФГС — инфильтратнижней третипищевода, пригистологическомисследованиибиопсионногоматериала изинфильтратавыявлен эпидермоидныйрак. Больномубыл поставлендиагноз «Эпидер-моидныйрак нижнейтрети пищевода».16.01.96 больной былпереведен вхирургическуюклинику СПбГМАдля оперативноголечения. В клиникев связи с тяжелымсостояниембольного ивыявленойанемией проводиласьпредоперационнаяподготовка: инфузионнаятерапия кровозаменяющимирастворами.ANAMNESIS VITAEРодилсяв 1928 году в городеРжеве в семьерабочих 5-м ребенком.Физически иинтеллектуальноразвивалсянормально, отсверстниковне отставал.С 7-ми лет пошелв школу. Училсяхорошо. По окончании5-ти классовначал трудовуюдеятельность(сначало работалкузнецом, затемслесарем).Материальнообеспечен, проживает всобственномдоме с семьейиз 3-х человек.Питание регулярное-4раза в день, преобладаетжидкая пища. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЖенат, имеет 2-х взрослыхсыновей.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬДва сынаи сестра здоровы.Причина смертиотца-рак печени, матери-старость.Причина смерти2-х братьев — сердечнососудистыезаболевания.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗНачалтрудовую деятельностьс 13 лет. Околодвадцати летпроработалкузнецом. Затемдо выхода напенсию работалслесарем. Послевыхода на пенсиюв 1972 году продолжилработу слесаремна заводе «Прометей».Работа связанас тяжелым физическимтрудом, ритмичнойвибрацией наверхние конечности, повышеннымшумом. Режимтруда и отдыхане нарушал.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗИнфекционныйгепатит, венерическиезаболевания, малярию, тифыи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, у стоматологане лечился, инъекциипроизводились, за пре- делыгорода не выезжали контакта синфекционнымибольными неимел.ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗТяжелымпсихоэмоциональнымпереживаниямне подвергался.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПеренесвсе детскиеинфекции. Перенеспневмонию в1984 году.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКуритс 1935 года 1 пачкув день, алкогольи наркотикине употребляет.ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗГруппакрови: О();Rh(-)-отрицательный.Гемотрансфузиираньше непроизводились.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции налекарственныепрепараты ипищевые продуктыне отмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследнийбольничныйлист с 19 декабря1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояниесредней тяжести.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, пониженногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы серо-пепельногоцвета, сухие.Эластичностькожи и тургортканей снижен.Дермагрофизмбелый нестойкий.Подкожно-жироваяклетчаткавыражена слабо, толщина складкина уровне пупка1,5 см. Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые.Слизистаяглаз бледно-розовая, влажная, чистая.Склеры не изменены.Слизистая щек, мягкого и твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекбледно-розовая, влажная, чистая.Миндалины невыходят заприделы небныхдужек. Деснане изменены.Зубы без изменений.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены.Пальпируютсяподчелюстныеи подбородочныелимфоузлыовальной формы, размерами 1 на0,5 см, эластическойконсистенции, с подлежащимитканями неспаяны, безболезненные.Осанкаправильная, походка безособенностей.Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранен. Рост180 см, вес 60 кг.Щитовиднаяжелеза нормальныхразмеров, эластическойконсистенции, безболезненная.Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвагаотрицательны.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечныйтолчок визуальноне определяется.ПальпацияПульссимметричный, частотой 76 ударовв минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.Определяетсяпульсациявисочной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколеннойартерий; стенкаих эластическая.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв 5-м межреберьепо левой среднеключичнойлинии, площадью1,5 на 2 см, умереннойсилы, резистентный.ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая-в4-м межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя-науровне 3-го ребрамежду l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Левая-в 5-ммежреберьепо среднеключичнойлинииГраницыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая-полевому краюгрудины
Верхняя-науровне 4-горебра
Левая-на1 см кнутри отграницы относительнойсердечнойтупостиСосудистыйпучок не выходитза пределыгрудины в 1-м и2-м межреберьях.АускультацияТоны сердцаритмичные, приглушенные, звучные. Систолическийшум на верхушке.Артериальноедавление 120/70 ммрт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыханиечерез нос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания-грудной. Частотадыхательныхдвижений 20 вминуту. Формагрудной клеткиэмфизематозная, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер прямой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыхорошо. Межреберныепромежуткипрослеживаются.ПальпацияГруднаяклетка регидная, безболезненная.Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:
Спереди на3 см выше ключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе2 см
на выдохе2 смАктивнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе2 см
на выдохе2 смСравнительнаяперкуссия:Над симметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсякоробочныйзвук.АускультацияНад всемиаускультативнымиточками выслушиваетсявезикулярноедыхание. Хриповнет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМАОсмотрМиндалиныне выходят запределы небныхдужек. Деснане изменены.Зубы без изменений.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены.Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.ПальпацияПоверхностная:Живот мягкий, безболезненный.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.Нижнийкрай печениострый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит изпод края ребернойдуги, поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные.Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмерыпечени по Курлову: по правойсреднеключичнойлинии 10 см, попередней срединнойлинии 8 см, полевой ребернойдуге 7 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.Прямая кишкаКожа вокруганальногоотверстия неизменена. Отмечаетсянебольшаяболезненностьпри прохождениипальца; тонуссфинкторасохранен. Стенкикишки нависаютумеренно, безболезненны.Предстательнаяжелеза округлойформы, 3 см вдиаметре, эластическойконсистенции, безболезненна.МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМАВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не пальпируются.Симптом покалачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.Наружные половыеорганы безизменений.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознаниеясное, речь неизменена.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Глоточный, брюшной исухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Оболочечныесимптомыотрицательные.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗВедущимисимптомамиу больногоявляются симптомыдисфагии — непроходимостьплотной пищии тянущие, интенсивныеболи в эпигастральнойобласти, возникающиесразу послееды, проходящиелибо самопроизвольночерез 30 минут, либо послервоты. На ихосновании мыможем предположитьпоражениепищевода. Характерболей (тянущие, в эпигастральнойобласти, купирующиесярвотой) наиболеетипичен дляпоражениянижней третипищевода. Другиежалобы (на резкуюслабость, большуюпотерю массытела за короткийпромежутоквремени) и выявленныесимптомы приобъективномобследовании(средне-тяжелоесостояниебольного, сухость, серо-пепельныйцвет кожи, бледностьслизистыхоболочек, снижениеэластичностикожи и тургоратканей, уменьшениетолщины подкожно-жировойклетчатки)свидетельствуют, что у больногоимеется длительносуществующаяинтоксикация, причем характернаядля опухолевогопроцесса. Снижениемассы теласвязано какс интоксикацией, так и с ограничениемпоступленияпищи: проходиттолько жидкаяпища, что такжехарактернодля раковогопораженияпищевода. Анамнеззаболевания: болеет около4-х месяцев. симптомыпоявилисьвнезапно (первыесимптомы — дисфагияи слабость), дальнейшеепрогрессированиенепроходимостии присоединениеболей, свидетельствуето дальнейшемсужении просветапищевода, чтодает еще одинплюс в пользуракового процесса.Из анамнезажизни следуетотметитьпредраспологающиефакторы, которыемогли привестик опухолевомупроцессу — этодлительноекурение ивибрационноевоздействиена работе. Наоснаваниипроанализированныхданных у больногоможно заподзритьрак нижнейтрети пищевода.Предварительныйдиагноз: Ракнижней третипищевода.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГОЛабораторныеисследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в перефирической крови, обусловленных как самим патологическим процессом в стенки пищевода, так и раковой интоксикацией (анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ). Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это может ухудшить прогноз лечения.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и выявления симптомов длительной интоксикации.

Инструментальныеисследования:

ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время операции.

Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода. Один из самых информативных методов инструментального исследования. Рентгенография позволит выявить наличие опухолевой инфильтрации стенки пищевода, его проходимость, состояние слизистой оболочки, распространенность процесса, отдифференцировать сдавление пищевода из вне, состояние лимфоузлов.

Фиброэзофагоскопия с обязательной биопсией измененных тканей. Также информативна: узнаем распространенность поражения, состояние слизистой, форму рака. Биопсионный материал посылается для гистологического исследования.

Консультацииспециалистов.Учитываявозраст больного, среднетяжелоесостояние, предстоящееоперативноелечение необходимаконсультациятерапевта.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультатылабораторныхисследований:

Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,2х10^9/л
палочкоядерные- 5%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилов- 1%
Лимфоцитов- 46%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 46 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
 амилаза 37 г/л/ч
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 3,3 ммоль/л
К+ 4,9 ммоль/л
Са++ 2,35 ммоль/л
Хлориды 100 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,016 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Результатыинструментальныхисследований:

ЭКГ. Заключение: Синусовая тахикардия, частая
RR- 0,62' предсердная экстросистолия. Неполная
RQ- 0,18” блокада левой ножки пучка Гисса. Гипер-
QRS- 0,09” трофия левого желудочка. Нарушение пита-
QT- 0,34” ния миокарда нижне-боковых отделов.
Частота 96 в мин. Электролитные изменения.

Рентгенологическое исследование.
В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тени мягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних отделах легких. Атеросклероз дуги аорты.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.

Фиброэзофагоскопия.
При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см бугристая масса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные. Имеется коцентрическое сужение просвета пищевода.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода.

Гистологическое исследование биопсионного материала.
Заключение: эпидермоидный рак.

Консультациятерапевта.
Заключение: ИБС аритмическаяформа, атеросклерозаорты и коранарныхартерий сердца.Эмфизема легких.Гипохромнаяанемия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПри проведениидифференциальногодиагноза ракапищевода следуетисключитьдругиие заболевания, сопровождающиесядисфагией: ахалазию кардии, рубцовые суженияпосле химическихожогов, доброкачественныестенозы у больныхс пептическимэзофагитоми язвами пищевода, доброкачественныеопухоли.Ахалазиякардии (кардиоспазм)- нервномышечноезаболеваниепищевода, проявляющеесянарушениемпрохожденияпищевых массв желудок вследствиистойкого нарушениярефлекторногооткрытия кардиипри глотании, измененияперистальтикии ослаблениятонуса пищеводнойстенки. Дляахалазии кардиихарактернатриада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболеваниевзято длядифференцировки, так как возникаютбольшие трудностив их распознавании.Так при ахалазиикардии, как ипри раке пищеводаимеются явлениядисфагии — затруднениепрохожденияплотной пищи, и имеются болиза грудинойили в эпигастральнойобласти. Ноесть ряд симптомови данных обследованияпо которымможно исключитьто или иноезаболевание.Во-первых следуетучитыватьвозраст больных: более молодойпри ахалазиии пожилой (60 лети старше) прираке (возрастбольного 68 лет).Ахалазиейболеют чащеженщины, ракомпищевода — мужчины.Длительныйанамнез заболеванияболее характерендля ахалазии, чем для рака(у больногодилтельностьзаболеванияокло 4 месяцев).При раке первымсимптомомобычно являетсядисфагия, больприсоединяетсяпозднее припрорастанииопухолью стенкипищевода инервных стволов, как и было убольного. Приахалазии кардиипервым симптомомнередко являетсяболь, дисфагиявозникаетпозже. Причемдисфагия приэзофагеальномраке в отличиеот ахалазиивсегда носитнеуклоннопогрессирующийхарактер — убольного постепеннонарастала всеболее и болеенепроходимостьплотной пищи.При ахалазиидисфагия имеетряд особенностей, что не наблюдаетсяпри раке: усилениедисфагии можетбыть при нервномвозбуждении, во время поспешнойеды, частонаблюдаетсяпарадоксальнаядисфагия — плотнаяпища проходитв желудок лучше, чем жидкая иполужидкая, у ряда больныхдисфагия зависитот температурыпищи. Боли приахалазии могутиметь разнообразныйхарактер, ноих особенность- ото загрудинныеболи и купируютсяони приемомнитроглицерина, амилнитритаи атропина, таккак обусловленыспазмом кардии.При раке пищеводаболи имеютразличнуюлокализациюв зависимостиот уровня параженияпищевода (убольного болив эпигастрии- поражениенижних отделовпищевода). Длярака в отличиеот ахалазиине свойственаобильная иночная регургитация.А для ахалазиине характернысимптомыинтоксикации, которые мывидим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельныйцвет кожи, бледностьслизистыхоболочек, снижениеэластичностикожи и тургоратканей, уменьшениетолщины подкожно-жировойклетчатки.Выраженноепохудание (накоторое жалуетсябольной) приахалазии кардиинаблюдаютредко. При ахалазииизменения вперифирическойкрови могутносить воспалительныйхарактер из-заразвития эзофагита.При раке пищеводаизменениясвязаны синтоксикацией, и восновномвыявляетсяанемия, лимфоцитози значительноеускорение СОЭ.Эти измененияи были выявленыу больного. Прирентгенологическомисследованиипищевода прираке отмечаютассимитричностьсужения, неровностьего контуров, нарушениерельефа слизистойоболочки, регидностьстенки его (чтомы получилиу больного), иотсутствуютпризнаки характерныедля ахалазии: значительноерасширениеи S-образноеискривлениепищевода, нетвыраженныхнарушенийперистальтики.И наконец решающеезначение имеетэзофагоскопияс прицельнойбиопсией длягистологическогоисследования.При ахалазиивыявляетсязначительноерасширениепищевода сявлениямивоспалениястенок (утолщениескладок, расширениеартерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопаможно провестиза место сужения, что подтверждаетфункциональныйхарактер изменений.Раковое поражениепищеводахарактеризуесясужением просветана большомпротяжении, изменениемстенок пищевода(появляетсябугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость), как у данногобольного. Последнююточку ставитгистологическоеисследованиебиоптата. Убольного выявленэпидермоидныйрак. На основаниипроведеннойдифференциацииахалазию кардииможно исключить.Рубцовыесужения пищеводачаще возникаюпосле химическихожогов. Послеожоговыестриктуры имеютзначительнуюпротяженностьи чаще расположеыв местах физиологическихсужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального.В клинике заболеваниявыделяют симптомыдисфагии, боливо время приемапищи, отрыжку, изжогу. Опятьже это заболеваниетребует проведениедифференциальногодиагноза сраком пищеводапо наличиюдисфагии иболей. Но первоеи основноеотличие — наличиев анамнезеожога пищевода.Больной этогоне отмечает.Да и дисфагияпри ожоговойстриктурепоявляетсяс 3-4-й недели отначала заболевания, затем она быстропрогрессирует, так как идетдальнейшеерубцевание, появляетсянепроходимостьлюбой пищи. Прираке дисфагияпрогрессируетмедленнее исопровождаетсявначале непроходимостьюплотной пищи.Боли при стриктуревозникают вовремя еды, в товремя как прираке — послееды или носятпостоянныйхарактер. Нехарактерныдля стриктури симптомыинтоксикации, и выраженноепохудание, которые мывидим у больного.Различия выявляютсяи на рентгенограммах.При послеожоговыхстриктурахсужения пищеводаимеют трубкообразнуюформу, рельефслизистойоболочки вобласти суженияотсутствует, перистальтикане определяется, просвет пищеводаимеет в областисужения неправильнуюформу, над стриктуройчасто имеетсясупрастенотическоерасширение, что резко отличноот рентгенологическойкартины ракапищевода и невыявляетсяу больного. Приэзофагоскопиивыявляют наличиеэзофагита, карманов, рубцов, что также отличноот рака пищевода.Приведенныйдифференциальныйдиагноз позволяетисключить ипослеожоговыестриктурыпищевода.Пептическиеязвы пищеводачасто сочетаютсяс язвеннойболезнью желудкаи двенадцатиперснойкишки, с грыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы.Ведущими симптомамиявляются болиза грудинойили в эпигастральнойобласти, возникающиево время еды, а также в положениилежа, и дисфагия, которая обусловленавоспалительнымотеком стенкипищевода вобласти язвы, формированиемстеноза пищевода, присоединениемэзофагоспазма, которые наблюдаютсяи при раке пищевода, но при пептическойязве нет такжесимтомовинтоксикации, выраженногоистощения, кроме этогобольных беспокоятизжога, срыгиваниепищеводнымсодержимым.Течение заболеваниямедленное, волнообразное, обострениячаще возникаютв весенний иосенний периоды, в то время какпри раке пищеводатечение прогрессирующее, постоянное.Главные отличияпри инструментальныхисследованиях.Основнымрентгенологическимсимптомам язвыпищевода являетсяналичие нишис воспалительнымвалом вокруг.Можно такженаблюдатьконвергенциюскладок слизистойк основаниюниши, что никогдане наблюдаетсяпри раке пищеводаи нет у данногобольного. Приэзофагоскопиивыявляетсяязва пищевода.Все эти симптомыпозволяют такжеисключитьпептическиеязвы пищевода. Придоброкачественныхинтрамуральныхопухолях пищеводадисфагия нарастаеточень медленнона протяжениимногих лет (чтоне соответствуетразвитию процессау больного).Общее состояниебольных ненарушено.Рентгенологическаяи эндоскопическоеисследованияуказывают наотсутствиеизмененийслизистойоболочки пищевода.Болей и интоксикацийпри доброкачественныхновообразованияхпрактическине наблюдается.У больного жекроме дисфагииесть и боли, иинтоксикация, и измененияслизистой истенки пищевода, что позволяетотвергнутьдоброкачественностьпроцесса. Следуетисключить такжеоттеснениепищевода извнеопухолямизаднего средостения, внутригруднымзобом, аневризмойаорты, увеличеннымилимфотическимиузлами, заполненнымдивертикулом.Важным рентгенологическимпризнакомсдавленияпищевода являетсяего смещение.Даже значительноеувеличениусоседних органовдлительноевремя не вызываетдисфагии, таккак смещаемостьпищевода врыхлой соединительнойклетчаткедостаточновелика. У больногоне наблюдаетсясмещение пищеводаи другой тенив легких, поэтомуи сдавлениепищевода можноисключить.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕНа основаниижалоб больногона явлениядисфагии — непроходимостьплотной пищи, на тянущие, интенсивныеболи в эпигастральнойобласти, возникающиесразу послееды и купирующиесялибо самопроизвольночерез 30 минут, либо послервоты, на резкоепохудание ирезкую слабость; анамнеза заболевания- симптомы дисфагииразвилисьвнезапно, сопровождаясьслабостью, впоследующие4 месяца явлениядисфагии неуклоннопрогрессировали, присоединилисьболи в эпигастрии, нарасталаслабость, похуделпримерно на20 кг; анамнезажизни — в частностидлительноекурение бльногои вибрационноевоздействиена работе; данныхобъективногообследования: выявление восновном симптомовинтоксикации: средне-тяжелоесостояниебольного, сухость, серо-пепельныйцвет кожи, бледностьслизистыхоболочек, снижениеэластичностикожи и тургоратканей, уменьшениетолщины подкожно-жировойклетчатки; данныхлабораторно-инструментальныхметодов исследования- выявление впериферическойкрови анемии, лимфоцитоза, ускореннойСОЭ, выявлениина рентгенограммев нижней третигрудного отделапищевода науровне Th7-Th9на протяжении10 см дефектанаполненияс обрывом складокслизистой, обнаружениепри фиброэзофагоскопиив нижней третина протяжении10 см бугристоймассы покрытойсероватымналетом, приэтом стенкипищевода регидные, имеется коцентрическоесужение просветапищевода, иопределениепри гистологическомисследованиибиопсионногоматериалаэпидермоидногорака; и проведенногодифференциальногодиагноза мыможем уже сточностьюговорить оэпидермоидномраке нижнейтрети пищевода.ИБС аритмическуюформу, атеросклерозаорты и коронарныхартерий сердца, эмфизему легкихи гипохромнуюанемию, выявленныхпри консультациитерапевтавыносим всопутствующийдиагноз.Клиническийдиагноз:
Основной: Эпидермоидныйрак нижнейтрети пищевода.
Сопутствующий: ИБС аритмическаяформа. Атеросклерозаотры и коранарныхартерий сердца.Эмфизема легких.Гипохромнаяанемия.ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯРак составляет60-80% заболеванийпищевода. Средивсех злокачественныхзаболеванийрак пищеводанаходится нашестом-седьмомместе. Заболеваниечаще всегоразвиваетсяв возрасте50-60 лет. Болеютчаще мужчины.Смертностьот рака пищеводазанимает третьеместо послерака желудкаи рака легкого.Анатомияи физиологияпищевода.Пищеводпредставляетсобой мышечнуютрубку длинойоколо 25 см, выстланнуювнутри слизистойоболочкой иокруженнуюсоединительнойтканью. Он соединяетглотку с кардиальнойчастью желудка.Пищевод начинаетсяна уровне VI шейногопозвонка ипростираетсядо уровня XI грудногопозвонка. Входв пищевод расположенна уровнеперстневидногохряща и отстоитот переднегокрая верхнихрезцов на 14-16 см(«рот пищевода»).В этом местеимеется первоефизиологическоесужение (рис.1). Анатомическипищевод делятна три отдела: шейный, груднойи абдоминальный.Второе физиологическоесужение пищеводанаходитсяпримерно в 25см от края верхнихрезцов на уровнебифуркациитрахеи и пересеченияпищевода слевым главнымбронхом, третьесоответствуетуровню пищеводногоотверстиядиафрагмы ирасположенона расстоянии37-40 см.Рис.1. Топографическаяанатомия пищевода.Уровни физиологическихсужений. а — глоточно-пищеводныйсфинктер; б — сфинктер науровне бифуркациитрахеи; в — физиологическаякардия.В шейнойчасти и в началегрудного отделадо дуги аортыпищевод расположенвлево от среднейлинии. В среднейчасти грудногоотдела он отклоняетсявправо от среднейлинии и лежитсправа от аорты, а в нижней третигрудного отделавновь отклоняетсявлево от среднейлинии и наддиафрагмойрасположенспереди отаорты. Такоеанатомическоерасположениепищевода диктуетсоответствующийоперационныйдоступ к различнымего отделам: к шейному — левосторонний, к среднегрудному- правостороннийтрансплевральный, к нижнегрудному- левостороннийтрансплевральный.Место переходапищевода вжелудок называетсякардией. Леваястенка пищеводаи дно желудкаобразуют уголГиса. Стенкупищевода образуютчетыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная инаружнаясоединительнотканнаяоболочка. Слизистаяоболочка образованамногослойнымплоским эпителием, который переходитв цилиндрическийжелудочныйна уровне зубчатойлинии, расположеннойнесколько вышеанатомическойкардии. Подслизистыйслой представленсоединительнотканнымии эластическимиволокнами.Мышечная оболочкасостоит извнутреннихкруговых инаружных продольныхволокон, междукоторыми расположеныкрупные сосудыи нервы. В верхних2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней третимышечная оболочкасостоит изгладких мышц.Снаружи пищеводокружен рыхлойсоединительнойтканью, в которойпроходятлимфатические, кровеносныесосуды и нервы.Серозную оболочкуимеет толькоабдоминальныйотдел пищевода.Кровоснабжениепищевода вшейном отделеосуществляетсяиз нижних щитовидныхартерий, в грудномотделе — за счетсобственнопищеводныхартерий, отходящихот аорты, ветвейбронхиальныхи межреберныхартерий. Кровоснабжениеабдоминальногоотдела пищеводапроисходитиз восходящейветви левойжелудочнойартерии и ветвинижней диафрагмальнойартерии. Оттоквенозной кровииз нижнегоотдела пищеводаидет из подслизистогои интрамуральноговенозных сплетенийв селезеночнуюи далее в воротнуювену. Из верхнихотделов пищеводавенозная кровьоттекает черезнижнюю щитовидную, непарную иполунепарнуювены в системуверхней полойвены. Такимобразом в областипищевода имеютсяанастамозымежду системойворотной иверхней полойвен.Лимфатическиесосуды шейногоотдела пищеводаотводят лимфук околотрахеальными глубокимшейным лимфатическимузлам. От грудногоотдела пищеводаотток лимфыпроисходитв трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральныелимфатическиеузлы. Для нижнейтрети пищеводарегионарнымилимфатическимиузлами являютсяпаракардиальныелимфатическиеузлы; узлы вобласти левойжелудочнойи чревной артерий.Часть лимфатическихсосудов пищеводаоткрываетсянепосредственнов груднойлимфатическийпроток.Иннервацияпищевода. Ветвиблуждающихнервов образуютна поверхностинищевода переднееи заднее сплетения.От них в стенкупищевода отходятволокна, образующиеинтрамуральноенервное сплетение- межмышечное(ауэрбахово)и подслизистое(мейсснерово).Шейную частьпищевода иннервируютвозвратныенервы, грудную- ветви блуждающихнервов и волокнасимпатическогонерва, нижнюю- ветви чревногонерва. Парасимпатическийотдел нервнойсистемы осуществляетрегуляциюмоторной функциипищевода ифизиологическойкардии. Рольсимпатическойнервной системыв физиологиипищевода окончательноне выяснена.Физиологическоезначение пищеводасостоит в проведениипищи из полостиглотки в желудок, осуществляемомглотательнымрефлексом. Приэтом важнаяроль в нормальнойдеятельностипищевода принадлежитрефлексусвоевременногораскрытиякардии, натупающемув норме через1-21/2 с послеглотка. Расслаблениефизиологическойкардии обеспечиваетсвободноепоступлениепищи в желудокпод действиемперистальтическойволны. Послепрохожденияпищевого комкав желудок наступаетвосстановлениетонуса нижнегопищеводногосфинктера изакрытие кардии.Этиологияи патогенез:в развитии ракапищевода большуюроль играетхроническоевоспалениеслизистойоболочки напочве механического, термическогоили химическогораздражения.Травматизацияслизистойоболочки пищеводаплохо пережеваннымипищевыми массами, пищей, содержащеймелкие косточки, очень горячейжирной пищей, а также чрезмерноеупотреблениеострых приправи алкоголя, курение могутспособствоватьвозникновениюхроническогонеспецифическогоэзофагита, являющегосяпредраковымзаболеванием.Отмечено развитиерака пищеводау больных ахалазиейкардии (у 4-7%), особеннопри значительнорасширениипищевода идлительномзастое в немпищи, а такжеу больных сдивертикуламипищевода, грыжамипищеводногоотверстиядиафрагмы ис врожденнымкоротким пищеводомвследствииналичия у ниххроническогопептическогоэзофагита.Всегда подозрительнына возможностьмалигнизациидлительно незаживающиепептическиеязвы пищевода(особенно язваБаррета). Однимиз факторов, ведущих квозникновениюрака пищеводаявляются рубцовыестриктуры послехимическихожогов. Послеожоговыестриктурыпищеводарассматриваютсякак предрак.При наличииполипов пищеводавсегда существуетреальная опасностьих перерождения, поэтому полипнеобходимоудалить. Предраковымзаболеваниемсчитают сидеропеническийсиндром (синдромПламмера-Винсона), который проявляетсягипохромнойанемией, ахлоргидрией, атрофией слизистыхоболочек, апозднее гиперкератозомслизистойоболочки полостирта, глотки ипищевода. Считают, что это заболеваниеможет возникатьпри недостаточномсодержаниив пище железаи витаминов, особенно витаминовВ2 и С. В группуоблигатногопредрака относятпапилломыпищевода. Больныес данным заболеваниемподлежат наблюдениюс проведениемповторныхбиопсий длямикроскопическойдиагностики.Патологическаяанатомия: ракпищевода развиваетсячаще в местахфизиологическихсужений: устьепищевода, науровне бифуркациитрахеи, надфизиологическойкардией. Почастоте пораженияраком на первомместе находитсясреднегруднойотдел (у 60%) — науровне дугиаорты и левогоглавного бронха, на втором месте- нижнегруднойи абдоминальнныйотдел пищевода(у 30%), на третьем- шейный и верхнегрудной(у 10%). По макроскопическойкартине различаюттри основныеформы ракапищевода: узловойрак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий(рис. 2). Бываютсмешанные формыроста.Узловыеформы составляютокло 60% раковпищевода. Этиопухоли имеютэкзофитныйрост, представленыразрастаниями, похожими нацветную капусту, имеют болеетемную окраску, чем нормальнаяслизистаяоболочка. Опухольлегко травмируется, подверженараспаду и постояннокровоточит.Опухолеваяинфильтрацияраспространяетсяна подслизистуюи мышечнуюоболочки. Прираспаде и изъязвленииузлов макроскопическаякартина малоотличаетсяот картиныязвенного рака.Язвенный типрака пищеводавстречаетсяприблизительноу 30% больных. Вначальнойстадии заболеванияпредставляетсобой узелокв толще слизистойоболочки, которыйбыстро подвергаетсяизъязвле-
--PAGE_BREAK--Рис.2. Макроскопическиеформы ракапищевода.а-Скиррозныйрак; б-Изгибпищевода приразвитии ракав одной из егостенок; в-Язвенныйрак пищевода; г-Узловой ракпищевода.
нию.Опухоль растетпреимущественновдоль пищевода, поражая всеслои его стенкии распространяясьна окружающиеорганы и ткани.Края образовавшейсяязвы плотные, дно покрытоналетом грязно-серогоцвета. Опухольрано метастазируетв регионарныеи отдаленныелимфатическиеузлы. В стенкепищевода напротяжении5-6 см от краяопухоли часторазвиваетсяраковый лимфангоит.Инфильтративнаяформа ракапищевода составляетоколо 10%. Опухольразвиваетсяв
глубокихслоях слизистойоболочки, быстропоражает подслизистыйслой и распростроняетсяглавным образомпо окружностипищевода.Разрастаясь, опухол захватываетвсе слои стенкипищевода, обтурируетего просвет.По длене опухольредко занимает3-4 см, характеризуетсяобильным развитиемстромы, медленнометастазирует.В дальнейшемнаступаетизъязвлениеопухоли и развитиеперифокальноговоспаления.Супрастенотическоерасширениепищевода прираке редкобывает значительным, так как опухольразвиваетсяв сравнительнокороткий периодвремени.Гистологическиу подовляющегобольшинствабольных ракпищевода бываетплоскоклеточным.Реже встречаетсяаденокарциномы(у 8-10%), которыеразвиваютсяиз островковэктопированнойв пищевод слизистойоболочки желудкаили из кардиальныхжелез, имеющихсяв нижнем отделепищевода. Изредкаразвиваетсяколлоидныйрак. Из другихзлокачественныхопухолей пищеводаследует отметитьаденоакантому, состоящую изжелезистыхи плоскоклеточныхэлементов, икарциносаркому(сочетание ракаи саркомы).Международнаяклассификациярака пищеводапредусматриваетхарактеристикуопухоли посистеме ТNM.
Т- первичнаяопухоль.
Тis- преинвазивнаякарцинома.
Т0 — нет проявленийпервичнойопухоли.
Т1 — опухоль вовлекаетменее 5 см длинныпищевода, невызывая суженияпросвета. Нетциркулярногопоражениястенок тищевода.Внепищеводногораспространенияопухоли нет.
Т2 — опухоль более5 см по длинепищевода. Опухольлюбого размера, вызывающаясужение пищевода.Опухоль, распространяющаясяна все стенкипищевода.Внепищеводногораспространенияопухоли нет.
Т3 — опухольраспространяетсяна соседнииструктуры.
N- регионарныелимфатическиеузлы.
N0 — регионарныелимфатическиеузлы не пальпируются.
N1 — подвижныелимфатическиеузлы на сторонепоражения.
N1а — увеличенныелимфатическиеузлы не содержатметастазов.
N1б — увеличенныелимфатическиеузлы содержатметастазы.
N2 — подвижныелимяатическиеузлы на противоположнойстороне илидвусторонние.
N2а — увеличенныелимфатическиеузлы не содержатметастазов.
N2б — увеличенныелимфатическиеузлы содержатметастазы.
N3 — фиксированныелимфатическиеузлы.
М — отдаленныеметастазы.
М0 — нет проявленийотдаленныхметастазовв лимфатическиеузлы или другиеорганы.
М1 — имеютсяотдаленныеметастазы.
М1а — метастазыв отдаленныелимфатическиеузлы.
М1б — другиеотдаленныеметастазы.Клиническаякартина: вклиническомпоявлении ракапищевода можновыделить тригруппы симптомов:1) местные, зависящиеот поражениястенок пищевода;2) вторичные, возникающиев результатераспространенияпроцесса насоседние органыи ткани; 3) общие.Начало развитиярака пищеводапрохолитбессимптомно.Латентныйпериод можетдлиться 1-2 года.Дисфагия (у70-98% больных) являетсяпервым симптомомзаболевания, но по существуэто позднийсимптом, возникающийпри закрытиипросвета пищеводаопухолью на2/3 и более. Длярака характернопрогрессирующеенарастаниенепроходимостипищевода, котороеу одних больныхразвиваетсябыстро, у других- медленно (втечении 11/2-2лет). В начальномпериоде заболеваниядисфагия возникаетпри проглатыванииплотной илинедостаточнопережеваннойпищи. Затемнепроходимостьвозникает идля жидкойпищи. Иногдапосле стойкогопериода дисфагиивозникаетулудшениенепроходимостипищи по пищеводу, связанное сраспадом опухоли.Боль — частыйсимптом ракапищевода. Болиза грудинойтупого тянущегохарактеравозникают вовремя приемапищи, могутиррадиироватьв спину, шею, левую половинугрудной клетки.Механизмвозникновенияболей различный.Срыгиваниепищей и пищеводнаярвота появляютсяпри значительномстенозированиипросвета пищеводаи скоплениипищи над местомсужения. Общиепроявлениязаболевания(слабость, прогрессирующеепохудание, анемия) являютсяследствиемголодания иинтоксикации.Клиническоетечение болезнизависит отуровня пораженияпищевода. Ракверхнегрудногои шейного отднловпищеводапротекаетособенно мучительно.Вначале больныежалуются наощущение инородноготела, царапанье, жжение в пищеводево время еды.Позднее появляютсясимптомы глоточнойнедостаточности- частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии.При раке среднегрудногоотдела пищеводанередкр напервое местовыступаетдисфагия, затемпоявляютсясимптомы прорастанияопухоли в соседниеорганы и ткани(корни легких, грудной лимфатическийпроток, позвоночники др.). У этихбольных возникаюттяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и бронхопищеводныесвищи, кровотечения, плевриты и др., от которых онии умирают. Ракнижней третипищеводапроявляетсячасто болямив эпигастральнойобласти, иррадиирующимив левую половинугрудной клеткии симулирующимистенокардию.Происхождениеподобных болейсвязано спрорастаниемопухольюдиафрагмальногонерва. При поражениифизиологическойкардии отмечаетсятошнота и отрыжка.Прорастаниеопухоли вдиафрагмальныйнерв вызываетикоту. В позднихстадиях возникаютдисфагия ипищеводнаярвота.Диагностика:основным методомдиагностикирака пищеводаявляетсярентгенологическоеисследование, которое начинаютс обзорнойрентгеноскопиигрудной и брюшнойполости, гдена фоне заднегосредостенияв косых положенияжна фоне газовогопузыря желудкау ряда больныхудается видетьтень опухоли.Обзорнаярентгенографиягрудной полостипозволяютвыявить метастазыв легкие исредостение.После этогоисследуютпищевод с помощьюводной взвесисульфата бария.Изменения нарентгенограммахзависят отстадии и формыопухоли. Важнуюроль в выявленииначинающейсяраковой инфильтрациииграетрентгенокинематографическоеисследованиес помощьюэлектронно-оптическогопреобразователя.Для определенияраспространенияопухоли насоседние органыприменяютрентгенологическоеисследованиев условияхпневмомедиастинума, делают томограмыв прямой и боковойпроекциях. Увсех больныхс подозрениемна рак пищеводапоказанаэзофагоскопия.В зависимостиот анатомическойформы рака видопухоли бываетразличным.Цитологическоеисследованиев сочетаниис биопсией убольшинствабольных позволяетподтвердитьили отвергнутьдиагноз рака.
Осложнения.Распространениерака пищеводапроисходитпутем непосредственногопрорастания, лимфогенногои гематогенногометастазирования.Опухоль можетраспростронятьсяпо пищеводувверх и вниз, прорастатьвсе слои егостенки, сдавливатьсоседние органы.Сравнительнопоздним осложнениемявляется прорастаниеопухоли в соседниеорганы, котороеможет привестик образованиюсвища междупищеводом итрахеей илибронхом, к развитиюпневмонии, гангрены инагноительныхпроцессов влегких и плевре, смертельномукровотечениюпри проростанииопухоли в аорту.Симптомы ракапищевода, возникающиевследствиераспространенияпроцесса насоседние органыи ткани, относятк поздним проявлениямболезни. Припрорастании опухолью возвратныхнервов у больныхразвиваетсяохриплостьголоса, поражениеузлов симпатическогосимпатическогонерва, проявляетсясиндром Горнера.Сдавлениеблуждающегонерва можетвызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Проростаниеопухольюдиафрагмальногонерва сопровождаетсяпараличемдиафрагмы насоответствующейстороне, а плечевогосплетения — болью, парастезией, а затем параличемверхней конечности.Переход опухолина гортаньсопровождаетсяизменениемзвучания голоса, появлениемодышки и стридорозногодыхания. Присдавлении(прорастании)трахеи и бронховвозникаеткашель, одышка.Образованиепищеводно-трахеальногоили пищеводно-бронхиальногосвища проявляетсякашлем приприеме жидкости.Это осложнениеобычно заканчиваетсяразвитиемпневмонии, абсцесса илигангрены легкого.Вследствииперехода инфекциис пищеводамогут развиватьсяпериэзофагит, медиастинит, перикардит.При разрушенииопухолью стенкикрупного сосудавозникаютмассивныекровотечения.При срыгиванияхи пищеводныхрвотах возможнопопаданиепищевых массв трахеобронхиальноедерево и развитиетяжелых воспалительныхлегочных осложнений.К ослажнениямтакже относятметастазированиев регионарныеи отдаленныелимфатическиеузлы, другиеорганы.Профилактикарака пищеводазаключаетсяв соблюдениидиеты (пищадолжна бытьдостаточногомогенной, не содержатьбольшого количестваострых приправ, не быть слишкомгорячей и др.), борьбе с вреднымипривычками(чрезмернымупотреблениемалкоголя, курением), в своевременномвыявлении илечении предраковыхзаболеваний(хроническогонеспецифическогоэзофагита, ахалазии кардии, послеожоговыхстриктур пищевода, сидеропеническогосиндрома, полипови папилом пищевода), а также в раннейдиагностикерака пищевода.Профилактикаосложнений- это толькоранняя диагностикаи раннее лечение(в основномхирургическое). СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯВыборметода лечениярака пищеводазависит отуровня локализацииопухоли, стадиипроцесса, наличиясопутствующихзаболеваний.Хорошие результатыхирургическоголечения можноожидать в 1-йстадии заболевания, реже — во 2-й и 3-йстадиях.Показаниек операции: резектабельныйрак пищевода.Противопоказания: неоперабельнымибольные бываютпо двум причинам:1) прорастаниеопухолью соседнихорганов — аорты, трахеи, легкого, метастазированиев лимфатическиеузлы второго, третьего порядкаи другие органы(печень, легкие); возможностьудаления опухоли(резектабельность)у большинствабольных становитсяясной тольково время операции;2) наличие сопутствующихзаболеванийсердца, легких, почек, печении других органовв стадии декомпенсации.При ракешейного иверхнегрудногоотделов пищеводаопухоль быстропрорастаетокружающиеорганы и ранодает метастазы.Рак этой локализацииболее успешнолечат при помощилучевой терапии.При ракесреднегрудногоотдела пищеводапроизводятоперациюДобромыслова-Торека(рис. 3).Рис.3. Схема многоэтапнойоперацииДобромыслова-Торекаи созданиеискусственногопищевода изтолстой кишки.а-операционныйдоступ; б-уровеньрезекции пищевода; в-выкраиваниетрансплантатаиз толстойкишки; г-завершениеоперацииэзофагопластикой.Из чресплевральногодоступа удаляютгрудной отделпищевода инакладываютгастростому.Впоследствии(спустя 3-6 месяцев)создают искусственныйпищевод изтолстой илитонкой кишки.У крепких молодыхлюдей возможновыполнениерезекции пищеводас наложениемсоустья междуоставшейсячастью пищеводаи перемещеннымв правую плевральнуюполость желудком(операция Льюиса).При ракенижнегрудногоотдела пищеводаоперациейвыбора являетсярезекция пищеводас одновременнымналожениемвнутригрудногопищеводно-желудочногосоустья поддугой аортыили на уровнеее (рис. 4).Рис.4. Схема резекциинижней третипищевода икардии сэзофагогастроанастомозом.а-операционныйдоступ; б-уровеньрезекции пищеводаи желудка; в-наложениеэзофагогастоанастомоза.Предоперационныйпериод: Продолжительностьи интенсивностьпредоперационнойподготовкизависят отформы, величиныи размеровопухоли, наличияили отсутствияее осложненийи сопутствующихзаболеваний, возраста больногои планируемогообезболивания.Вечером наканунеоперации ограничиваютпотреблениепищи, проводятпремедикацию.Так как в основномплановую операциюнеобходимопроводить подобщим обезболиванием, нужно оценитьфункциональныепоказателисердечно-сосудистойи дыхательнойсистем. Дляэтого производятЭКГ, спирографию, биохимическоеисследованиекрови, коагулограмму.Особую важностьприобретаетпредоперационнаяподготовкау больных ссопутствующимизаболеваниямии проявлениямираковой интоксикации(анемия, кахексияи др.). В этихслучаях приплановых операцияхследует проводитьдлительную, в течении 1-2 недельподготовкубольного кзначительнойоперационнойнагрузки. Этодостигаетсяприменениемлечениемсопутствующейпатологии, борьбой с анемией, интоксикацией(назначениесоответствующихпрепаратов, кровезамещающихрастворов, глюкозы, солевыхрастворов).Послеоперационныйпериод: Общиммероприятиемдля всех больныхявляется профилактикагнойных осложненийпослеоперационнойраны. В послеоперационномпериоде необходимоприменять:1.ежедневныеперевязки ипункции с цельюудалениясерозно-геморрагическогоотделяемогоиз подкожнойклетчатки;2.парентеральноеприменениеантибиотиков;3.пероральноевведениесульфаниламидов, салицилатов, витаминов. Принеобходимостиназначаютсимптоматическиесредства: анальгетики, спазмалитики, аскорбиновуюкислоту. Прибольшой кровопотереприменяютинфузионнуютерапию. Обязательнопарэнтеральноепитание больного.При иноперабельнойопухоли, приналичии противопоказанийк радикальнойоперации производятпаллиативныевмешательствас целью восстановленияпроходимостипищевода, улучшенияпитания больного.К паллиативнымоперациямотносят: паллиативныерезекции, реканализациюопухоли лавсановымпротезом(эндопротезирование), наложениегастростомы.Полученыхорошие результатыот комбинированноголучевого ихирургическоголечения. Предоперационнуюлучевую терапиюпроводят набетатроне илителегаммаустановкев дозе 30-50 Гр (3000-5000рад). Воздействуяна основнойочаг пораженияи возможныеочаги метастазирования, лучевая терапияпозволяетперевестиопухоль изсомнительнорезектабельнойв реректабельную, устранитьсопутствующиевоспалительныеизменения.Хирургическоевмешательствопроизводятчерез 2-3 неделипосле окончаниялучевой терапии.Лучевоелечение применяюткак при радикальной, так и при паллиативнойтерапии ракапищевода. Наиболееблагоприятныерезультатыполучены прииспользованииисточниковвысоких энергий(гамма-терапии, тормозногоизлучения ибыстрых электронов), обеспечивающихподведениек опухоли пищеводавысокой дозыизлучения. Приплоскоклеточномраке верхнейтрети пищеводаросле наложениягастростомыбольным проводятрадикальнуюлучевую терапиюв дозе 60-70 Гр (6000-7000рад) при ежедневнойдозе 1,5-2 Гр (150-200 рад).При плоскоклеточномраке среднейтрети пищеводабольным накладываютгастростому, а затем проводятпаллиативнуюлучевую терапиюв дозе 20-40 Гр (2000-4000рад), главнаяцель которойснятие дисфагии, болей и замедлениепрогрессированияопухолевогопроцесса. Лечениедает быстрыйклиническийэффект за счетснятия перифокальноговоспаленияи уменьшенияразмеров опухоли.Противопаказаналучевая терапияпри тяжелыхзаболеванияхсердечно-сосудистойи дыхательнойсистем, паренхиматозныхорганов, центральнойнервной системы, распаде опухоли, кровотечении.При невозможностивыполненияхирургическогоили лучевоголечения прираке пищеводаможет бытьприменена вкачествепаллиативногосредства химиотерапия(комбинацияантиметаболитовпиримидиновогоряда — 5-фторурацилили фторафурс метатрексатоми колхамином), но всеже онамало эффективнав связи с низкойчувствительностьюопухоли к известнымпротивоопухолевымпрепаратам.У всех больныхс неоперабельнойформой ракапищевода показанопроведениесимптоматическойтерапии, направленнойна снятие болей, ликвидациюнарушенийпитания.ПРОГНОЗПрогноздля жизниотносительноблагоприятный, так как пятилетняявыживаемостьпосле радикальныхопераций составляетменее 10%. Еслипри проведенииоперации убольного обнаружатсяотдаленныеи регионарныеметастазы, топрогноз дляжизни значительноухудшается.При этом больномубудет необходималучевая терапия, после которойчасто наблюдаетсяулучшениесостояниябольного, проходимостипищи и увеличениепродолжительностижизни.Так каку больногопроходимажидкая пища, то наложениегастростомыне показано.Полного восстановленияработоспособностине возможно.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕДиета.Больному нужнажидкая высококалорийнаяпища.Больномупоказана операцияДобромыслова-Торека, но начинатьоперацию следуетс лапаротомиидля выявленияметастазоворганов брюшнойполости и вотдаленныхлимфоузлах.Если выявятсяметастазы, торадикальнойоперации непроводится; ограничиваютсялапаротамией, и в дальнейшембольного напрвляютна лучевоелечение.Так какбольной истощен, и у него анемия, то в качествепредоперационнойподготовкипоказано введениевнутривенноколлоидныхи солевых растворов(аминокровина, полиглюкина). Выборобезболивания.Учитываясреднетяжелоесостояниебольного, егоистощенность, анемию, обьемпредстоящейоперации, проводимбольномуинтубационныйнаркоз с применениеммышечных релаксантовили с нейролептаналгезией.
Заключениеанестезиолога: планируетсяэндотрахеальныйнаркоз; на основаниипроведенногообследованияриск анестезиологииIV степени (пожизненнымпоказаниям).Рекомендованапремедикация:27.01.97 в 22:00 1 таблеткадиазепама и1 таблетка димедрола,28.01.97 в 7:00 1 таблеткареланиума и1 таблетка димедрола, за 30 минут дооперации Sol.Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М.При обнаружениипри лапаротомииотдаленныхметастазовбольному вдальнейшемпоказана лучеваятерапия.ДНЕВНИК Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 23.01.97. 36,4 36,0 Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно 24.01.97. 36,1 36,7 Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушки. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно 25.01.97. 36,5 36,8 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно 27.01.97. 36,6 36,7 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Aminocrovini 400,0 в/в капельно 28.01.97.Предоперационныйэпикриз: БольнойСмирнов Б.Н.страдает ракомнижней третипищевода ссентября 1996 года, когда почувствовалрезкую слабость, похудел на 20кг. В декабре1996 года обследовалсяв ГатчинскойЦРБ, при эзофагоскопиивыявлен ракнижней третипищевода напротяжении10 см. Переведенв клинику дляоперативноголечения. Больномупроведенапредоперационнаяподготовка.Состояниезаметно улучшилось.На операциюподготовлен.Согласие больногодля проведенияоперации получено.Противопоказанийк оперативномулечению нет.Планируетсяпод эндотрахеальнымнаркозом операцияТорека, последиагностическойлапаротомии.План операции:1.Оперативныйдоступ — торокоабдоминальный;2.Диагностическаялапаротомия;3.Выявлениеотдаленныхметастазов;4.Если метастазовнет — операцияТорека; 5.Послойноеушивание ткани.Обезболивание30.04.96.Операция — лапаротомия.
Начало 10:55. Окончание11:15
Хирург ПановВ.А.
АссистентЕрмачковН.В.
АнестезиологДубикайтис.
Протоколобезболивания: Эндотрахеальныйнаркоз.
1.Премедикация:Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%-1,0.
2.Вводныйнаркоз: Sol. Hexenoni 1%-600mg.
3.Кураризация.
4.Интубация.
5.Началооперации10:55.
6.Ревизия брюшнойполости.
7.Послойноеушиваниераны.
8.Конецоперации11:15.
9.Декураризация:Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
10.Экстубация(ИспользованаппаратПО-6Н-05+полинаркон-5.ВентиляцияИВЛ, МОД 11,9; ОД0,71)Операция- лапаротомия.Средне-срединнаялапаротомия.Асцита нет.Печень обычногоцвета. Метастазырака не определяются.При ревизиив областиабдоминальногоотдела пищеводаопределяютсяпакеты параоартальныхи параэндофарингиальныхбугристыхлимфоузлов.Увеличенныеплотные лимфатическиеузлы по ходуa. gastrica sinistra. Гемостаз.Счет марли иинструментовверен. Послойноеушивание ранынаглухо. Наложенаасептическаяповязка. Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 29.01.97. 37,0 38,2 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 80 уд/мин АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Перистальтика кишечника вялая. Диурез достаточный. Режим 1.
#
Диета № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
#
В/в капельно 200 мл эритроцитарной массы. 30.01.97. 36,6 36,6 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа телесного цвета, сухая. Дыхание ослабленное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, не участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка. Режим 1.
#
Диета № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно
31.01.97. 36,1 36,6 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 74 уд/мин АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Перистальтика кишечника вялая. Диурез достаточный. Назначения те же. ЭПИКРИЗБольнойСмирнов Б.Н. 68лет был переведенвклинику изГатчинскойЦРБ для плановогооперативноголечения поповоду раканижней третипищевода. Приэтом у больногобыли жалобына тянущие, интенсивныеболи в эпигастральнойобласти, возникающиесразу послеприема пищи, купирующиесялибо самопроизвольночерез 30 минутпосле возникновения, либо послервоты, на непроходимостьплотной пищи, на резкое похудание(приблизительнона 20 килограммовза 4 месяца), нарезкую слабость, которые развилисьс сентября 1996года. Больнойбыл обследовани ему проведеныбыли следующиелабораторно-инструментальныеисследования: клиническийи биохимическийанализ крови, анализ мочи, рентгенографияпищевода, эзофагоскопияс биопсией. Приэтом были выявленысредне-тяжелоесостояниебольного, сухость, серо-пепельныйцвет кожи, бледностьслизистыхоболочек, снижениеэластичностикожи и тургоратканей, уменьшениетолщины подкожно-жировойклетчатки, анемия, лимфоцитоз, ускореннаяСОЭ, на рентгенограмме- в нижней третигрудного отделапищевода науровне Th7-Th9на протяжении10 см дефектнаполненияс обрывом складокслизистой, прифиброэзофагоскопиив нижней третина протяжении10 см бугристаямасса покрытаясероватымналетом, пригистологическомисследованиибиопсионногоматериалаэпидермоидныйрак, что позволилоподтвердитьдиагноз эпидермоидногорака нижнейтрети пищевода.Больному былапроведенапредоперационнаяподготовка(коллоиднымии солевымирастворами), после чего егосамочувствиеулучшилось.ПланироваласьоперацияДобромыслова-Торека, если при диагностическойлапаротомиине будут обнаруженыотдаленныеметастазы. Приревизии органовбрюшной полостибыли обнаруженыметастазы впараоартальные, параэндофарингеальныелимфатическиеузлы и лимфоузлыпо ходу левойжелудочнойартерии. Этопозволилоуточнить диагноз:«Эпидермоидныйрак нижнейтрети пищевода.Т4N3M0.» и показалонеоперабельностьопухоли. Послеоперационныйпериод протекалбез ослажнений.В дальнейшембольному показаналучевая терапияи лечениесопутствующихзаболеваний, которые выявленыпри консультациитерапевта: ИБСаритмическойформы, атеросклерозааорты и коронарныхартерий сердца, эмфиземы легкихи гипохромнойанемии.Клиническийдиагноз:
Основной: Эпидермоидныйрак нижнейтрети пищевода.Т4N3M0.
Сопутствующий: ИБС аритмическаяформа. Атеросклерозаотры и коранарныхартерий сердца.Эмфизема легких.Гипохромнаяанемия.ЛИТЕРАТУРАМ.И.Кузин. Хирургическиеболезни.М.:«Медицина»,1987
С.Л.Дарьялова, В.И.Чиссов. Ракпищевода.М.:«Медицина»,1993
Ю.Е. Березов.Рак пищевода.М.:«Медицина»,1979
В.Х.Василенко.Болезни пищевода.М.:«Медицина»,1971
В.В.Реизов. Ракпищевода.Л.:«Медицина»,1973ПЕРЕЧЕНЬ ПРИОБРЕТЕННЫХ НАВЫКОВОпределениегруппы кровии резус-фактора.Участиев переливаниикрови и еезаменителей.Участиес анестезиологомв проведениинаркоза.Промываниежелудка впослеоперационномпериоде.Катетеризациямочевого пузыря.Внутривенныевливания.Профилактикаи лечение пролежней.Оформлениемедицинскойдокументациихирургическихбольных.
31.01.1997. Подпись куратора