Реферат: Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

ВВЕДЕНИЕ

Проблема рациональнойантибиотикотерапиипневмоний (итесно связанныес ней вопросыэтиологическойдиагностикилегочных воспалений)относится кчислу весьмаактуальныхв современнойинтернологии.Несмотря навпечатляющеесовершенствованиеантибактериальныхсредств повсеместноотмечаетсяувеличениечисла и ухудшениеисходов пневмоний.Так, в частности, заболеваемостьпневмониямив ВооруженныхСилах РФ возрослаза последниегоды более чемна 50%, а показателибольничнойлетальностив течение последнегодесятилетиянеизменнонаходятся науровне 0,02-0,03%и 0,05-0,06% длявоеннослужащихсрочной службыи офицеровкадра соответственно.

Весьма важнымпредставляетсяи тот факт, чтоэтиологическаяструктура, азначит и дифференциальнаядиагностикапневмоний запоследниедесятилетиясущественнорасширились, и похоже, этотпроцесс будетпродолжаться.Наряду с известнымипневмо-тропнымиинфекционнымиагентами появилисьи новые(Legionella spp„ Chlamydia pneurno-niae, оппортунистическиеинфекции идр.), значительноизменившиеи углубившиетрадиционныепредставленияо легочныхвоспалениях.

Серьезнаяозабоченностьпроблемойпневмонийпривела в рядестран, в т.ч. ив России к появлениюсотасигельныхрекомендаций(консенсусов)по диагностикеи лечению этогозабо­левания, материалыкоторых широкоиспользовалисьпри подготовкенастоящегопособия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕПНЕВМОНИЙ

Согласно современнымпредставлениямпод пневмониямиследует пониматьгруппу различныхпо этиологии, патогенезуи морфологическойхарактеристикеострых очаговыхинфекционно-воспалительныхзаболеванийлегких с преимущественнымвовлечениемв патологическийпроцесс респираторныхотделов иобязательнымналичиемвнутри-альвеолярнойвоспалительнойэкссудации.Данное пониманиесути болезнизаложено и вМеждународнойклассификацииболезней, травми причин смерти(МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992г.) пересмотров, где группапневмонийстрого обособленаот других очаговыхвоспа­лительныхпораженийлегочной тканинеинфекционнойприроды. Так, из числа пневмонийисключенызаболеваниялегких, вызываемыефизическими(например, лучевойпневмонит), химическими(например,«бензиноваяпневмония»)факторами, атакже имеющиеаллерги­ческое(гиперсенситивныйпневмонит или«эозинофильнаяпневмония»)или сосудистоепроисхождение(например, инфарктлегкого). СогласноМКБ IX и Хпересмотра, воспалениялегких, вызываемыевысококонтагиознымиинфекционнымиагентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.)рассматриваютсяв рамках соответствующегоинфекционногозаболеванияи исключеныиз рубрикисобственнопневмоний.

Важным такжепредставляетсяразграничениереспираторныхвирусных инфекцийи собственнопневмоний.Респираторныевирусные инфекциии, в первую очередь, эпидемическийгрипп, безусловноявляются ведущимфактором рискавозникновениялегочноговоспаления.Однако, вызываемыевирусами измененияв легких называтьпневмониейне следует, и, более того, необходимочетко от нееотграничиватьпо клинико-рентгенологическимпризнакам, посколькуподход к лечениюэтих двух состоянийдолжен бытьпринципиальноразличным. Сэтой точкизрения представляетсяне вполне удачнымшироко распространенныйтермин «вирусно-бактериальнаяпневмония», посколькубактериальнаясобственнопневмониякачественноотличаетсячаще всего отинтерсти-циальноговирусногопоражениялегких.

Следует упомянуть, что привычноедля отечественныхврачей словосочетание«острая пневмония»уже давно неиспользуетсяза рубежом, посколькупневмонияявляется

в принципеострым инфекционнымпроцессом.Поэтому следуетсогласиться,411) определение«острая» переддиагнозом«пневмония»является излишним, особенно учитываято обстоятельство, что диагноз«хроническаяпневмония»практическивышел из употребления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫК ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙВ связи с отсутствиемв арсеналеврача простого, быстро выполнимого, высоко­чувствительногои достаточноспецифичногонеинвазивногои экономичногометода идентификацииреспираторныхинфекций выборинициальнойантибактериальнойтерапии пневмонийосуществляетсяэмпирически.В известнойстепени эмпирическийподход к назначениюадекватногоантимикробногопрепарата илиих комбинациипреодолеваетсязнанием конкретнойэпидемическойситуации, учетомособенностейклинико-рентгено-логическоготечения легочноговоспаления, а также индивидуальнойпереносимостьютого или иноголекарственногосредства.

Общие подходык выбору этиотропноголечения пневмониймогут бытьсформулированыследующимобразом:

А. До началалечения необходимоосуществитьзабор всехвозможныхбиологическихжидкостей дляих полноценногобактериологическогоисследования.При этом неследует пренебрегатьтаким простыми быстро выполнимымметодом диагностики, как бакте­риоскопияокрашенногопо Граму мазкамокроты. Тщательныйбактериоскопическийанализ в рядеслучаев позволяетпоставитьпредварительныймикробиолотическийдиагноз испособствуетправильнойинтерпретациирезультатовпосева.

Б. Начальнаяантибактериальнаятерапия должнабыть ориентированана клинико-рентгенологическиеособенноститечения заболеванияи конкретнуюэпидемическуюситуацию.

В. Знание этиологическойструктурысовременныхпневмоний (видеале —перечня пневмотропныхвозбудителей, доминирующихв ряду возможныхпричин пневмонийв данном географическомрегионе и/илилечебном учреждении).

Г. Знаниераспространенностилекарственно-устойчивыхштаммов наиболееактуальныхвозбудителейпневмоний (вчастности, пневмококка)в конкретномлечебном учреждении.

ВОЗМОЖНОСТИИ ОГРАНИЧЕНИЯТРАДИЦИОННЫХПОДХОДОВ К

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙДИАГНОСТИКЕПНЕВМОНИЙ

Клинико-рентгенологическиеособенностиразличных поэтиологиипневмонийАнализ актуальнойкпинико-рентгенологическойкартины легочноговоспаленияимеет определеннуюпредсказательнуюценность вплане вероятнойэтиологиипневмонии.Наиболее очерченнойформой заболеванияявляется крупознаяпневмония, облигатносвязанная спневмококковойинфекцией.Острое началозаболеванияс потрясающегоозноба, болейв грудной клеткеи кашля с «ржавой»вязкой мокротой, убедительнаястето-акустическаяи рентгенологическаясимптоматикаинфильтративногопроцесса влегких, результатылабораторныхисследованийнастолькохарактерны(см. табл. 1), что диагностикакрупознойпневмонииобычно не встречаетсерьезныхзатруднений.Крупозноелегочное воспалениеедва ли неединственнаяиз форм пневмонии, при которойклиническийдиагноз приравниваетсяк этиологическому(Streptococcus pneumoniae-инфекция!!!).

Определеннымсвоеобразиемотличаютсяв ряде случаевт.н. атипичныепневмонии, этиологическисвязываемыес микоплазменной, хламидиознойи легионеллезнойинфекциями(см. табл. 2,3,4).

К сожалению, в подавляющембольшинствеслучаев неудается.основываясьна анализеактуальной клинико-рентгенологическойкартины заболевания, высказатьсяс определенностьюо вероятнойэтиологиипневмонии. Так, многочисленныеисследования, проведенныев последнеевремя в разныхстранах, свидетельствуют, что междупневмониями, обусловленнымиStreptococcus spp., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniaeet psittaci, аэробнойграм-отрицательноймикрофлоройне существуетсколь-нибудьсущественныхклинических, рентгенологическихи лабораторныхразличий.

Таблица 1.

Отличительныепризнаки крупозноголегочноговоспаления

Клинические признаки Рентгенологичес­кие признаки Гематологические изменения Лабораторные показатели Острое начало, Гомогенность Выраженный Гиперфибриногене- озноб, рвота, боль в инфильтрации доли нейтрофильн ы и мия (более 12 грудной клетке при или сегмента лейкоцитоз мкмоль в литре) вдохе Отчетливая плев- Сдвиг лейкоци- Олигурия, протеину- Цикличность, стойко
тарной формулы: рия, уробилинурия, высокая температу­ра тела, критическое падение темпера- Выпуклые границы пораженной доли палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоци- цилиндрурия Выделение пневмо- туры
ты в перифери- кокка из мокроты Отчетл ивость
ческой крови
аускультативных и
Токсигенная зер-
перкуторн ы х
нистость нейтро-
изменений в легких
филов
«Ржавая» или бурая,
Анзозинофилия
тягучая стекловид-


ная мокрота

Таблица 2.

Опорные диагностическиепризнаки легочноговоспаленияв рамках легионеллезнойинфекции

Эпидемиологический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вбли­зи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах Клинический дебют болезни — острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии Данные физического обследования — относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная крепитация Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфиль­траты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений ( до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-бОмм в час

Таблица 4.

Опорные диагностическиепризнаки легочноговоспаленияв рамкахChlamydia psittaci — инфекции

Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей Данные физического обследования — относительная «скудность» стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ

Таблица 4.

Опорные диагностическиепризнаки легочноговоспаленияв рамкахChlamydia psittaci — инфекции

Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей Данные физического обследования — относительная «скудность» стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ

Бактериоскопияокрашенногопо Грану мазкамокроты

Бактериоскопиямокроты у больногос пневмониейимеет несомненноедиагностическоезначение. Преждевсего следуетуказать напринципиальнуювозможностьдифференциациис помощью этогометода исследованиягрампопожительнойи грамотрицательноймикрофлорыуже в первые1-2 часа послепоступлениябального встационар.Бактериоскопиядает воз­можностьопределш-ьсятаюке в морфологииряда пневмотропныхвозбудителей(см. табл. 5).

Таблица 5.

Микроскопическая картина

Возможный возбудитель

Грамположительные диплококки Пневмококк Цепочки грамположительных кокков Стрептококк 1 розди грамположительных кокков Стафилококк Клебсиапла, Кишечная палочка, Бронхамелла 1 емофильная палочка -Грамотрицательная флора """" Клебсиапла, Кишечная палочка, Бронхамелла

Морфологияряда возбудителейпневмоний поданным бактериоскопиимокроты Однако, в настоящеевремя присопоставлениирезультатовбактериоскопиии посевов мокротыу больных пневмониейотмечаетсябольшое числонесовпадений.Так, числоложно-положительныхрезультатовпри проведениибактериоскопииокрашенногопо Граму мазкамокроты достигает88%, а числоложно-отрицательныхрезультатов- 38%. Бактериологическоеисследованиемокроты

С середины80-х годов в клиническойпрактике используетсяметод Dixon-Miller (в модификацииЛ.Г. Сединой). Данный методическийподход предполагаетгомогенизацию

и разведениемокроты сопределениемколичественныхпоказателеймикробнойобсемененности.При этом обэтиологическойзначимоститого или иноговозбудителяможно говоритьлишь тогда, когда он содержитсяв концентрации10°-10' микробныхтел в 1 мл.

Сегодня, однако, следует признать, что традиционныйпротоколбактериологическогоиоспедованиямокроты имеетограниченнуюценность, посколькув 30% и болеене дается вьще-лшъкультуру возбудителя.Данная ситуацияотчасти объясняетсятем, что такиеныне распростра­ненныевозбудителипневмоний какМ. pneumoniae, С.pneumoniae, Legionella spp. не могутбыть выделеныиз бронхиальногосекрета прииспользованиистандартногонабора питательныхсред.

Иммунологическиеметоды диагностики

К сожалению, не удовлетворяеттребованиямактуальнойэтиологическойдиагностикипневмоний исерологическоетипированиеряда пневмотропныхинфекций (вчастности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), посколькунесмотря навысокую специфичностьи чувствительностьданного диагностическогоподхода (обычноисполь­зуютсяиммуноферментныйили иммунофлюоресцентныйметоды), положительныйрезультат можетбыть полученв лучшем случаелишь к исходу4-й недели отначала заболевания, когда удаетсяпродемонстрироватьчетырехкратноеи более нарастаниетитра специфическихантител. В этойсвязи, иммунологическоеисследование—скорееэпиде­миологический, а не клиническийуровень диагностики.

ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯРУБРИФИКАЦИЯПНЕВМОНИЙ

В настоящеевремя, ввидуограниченнойдиагностическойценности традиционныхметодов этиологическойверификациипневмоний, всебольшую популярностьприобретаетклассификация(рубрификация)легочных воспалений, учитывающаяместо и некоторыеособенкос-иинфицированиялегочной ткани, а также состояниеиммунологическойреактивностибольного, посколькуэти факторыв большой мереопределяютнаиболее вероятнуюэтиологиюзаболевания.В соответствиис этой классификациейразличаютследующие видыпневмоний:

1. Распространенные(внебольничные)пневмонии

2. Госпитальные(внутрибольничные, нозокомиальные)пневмонии

3. Аспирационныепневмонии

4. Пневмонииу лиц с тяжелымидефектамииммунитета(врожденныйиммунодефицит,

ВИЧ-инфекция, ятрогеннаяиммуносупрессия)

При этом важноотметить, чтов рамках каждогоиз выделенныхпатогенетическихвариантовпневмонийобсуждаетсявполне конкретныйи, что немаловажно, достаточноограниченныйпереченьвозбудителей.

Среди распространенных(внебольничных)пневмонийцелесообразновыделить двеподрубрики— распространенныепневмонии улиц до 65 лети распространенныепневмонии улиц старше65 лет, нередкона фоне такихсопутствующихзаболеванийкак хроническаяобструктивнаяболезнь легких, сахарный диабети др.

Этиологическаяструктурараспространенныхпневмоний улиц моложе65 лет представленаследующемперечнемвозбудителей:

• Streptococcus pneumoniae— 8,5-36,0%

•Haemophilus influenzae—10,0-12,0%

• Mycoplasma pneumoniae— 2,0-18,0%

• Chlamydia pneumoniae—6,0-11,0%

• Возбудительне обнаружен— 30-50,0%

В противоположностьэтому, у лицстарше 65лет и/или страдающихсопутствующимизаболеваниями(хроническаяобструктивнаяболезнь легких, сахарный диабет)распространеннаяпневмония имеетиную этиологическуюструктуру.Наряду соStreptococcus pneunnoniae иHaemophilus influenzae особоеместо занимаютаэробныеграм-отрицательныемикроорганизмы(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.,Serratia spp.) и Staphylococcusaureus; существеннореже развитиераспространенныхпневмоний улиц старшихвозрастныхгрупп связываетсяс инфекциейMoraxella catarrtialis и Legionellaspp.

Этиологиягоспитальных(нозокомиальных)пневмоний*существенноотличаетсяот этиологиираспространенныхпневмоний.Больные, ослабленныеосновнымзаболеванием, явившимсяпричинойгосптализации, оперативнымивмешательствамии т.д. инфицируютсятак называемойнозокомиальноймикрофлорой, малопатогеннойдля дыхательнойсистемы здоровыхлиц.При этомдоминирующимив этиологиибольничных(нозокомиальных)пневмонийявляютсяграмотрицательныемикроорганизмыи Staphylococcus aureus (данныенациональногоисследованияпо изучениюнозокомиальныхинфекций, США):

А. Грамположительныекокки:

• Staphylococcus aureus— 12,9% Б. Грамотрицательныемикроорганизмы:

•Pseudomonas spp. —16,9%

• Klebsiella spp. —11,6%

• Enterobacter spp. —9,4%

• Escherichia coli—6,4%

• Serratia spp. —5,8%

• Proteus spp. —4,2%

Для этиологииаспирационныхпневмонийхарактерноучастие неклостридиальныхоблигатныханаэробов(Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacteriumnucleatum, Peptococcus и др.) в чистомвиде или в сочетаниис преимущественнограм-отрицательнойпалочковойфлорой, упоминавшейсявыше. Эти микроорганизмывызывают, какправило, тяжелуюи рано возникающуюдеструкциюпораженнойлегочной ткани(абсцесс, гангренозныйабсцесс).

Наконец, дляпневмоний улиц с тяжелымииммунологическиминарушениямихарактерноучастие в этиологиипневмоническогопораженияцитомегаловируснойинфекции,Pneumocystis carinii, патогенныхгрибов, а такжемикобактерийтуберкулеза, наряду с прочимимикробнымиагентами, встречающимисяпри пневмонияхдругих рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХМИКРООРГАНИЗМОВ

Чрезвычайноважным дляпланируемойрациональнойантибиотикотерапиипневмонийявляется знаниераспространенностилекарственно-устойчивыхвозбудителейлегочноговоспаления.Очевидно, чтодлительноеприменение(в течениедесятилетий)ряда анти­бактериальныхпрепаратовпривело к селекциирезистентныхпневмотропныхмикро­организмов.При этом важнознать не толькомировую илинациональнуютенденции вэтом вопросе, но что, бытьможет, болееактуально, частоту обнаружениялекарственно-

«Госпитальная(нозокомиальная)пневмониядиагностируется, если в течениепервых 48 часовпребываниябольного встационарене имелоськлиническихи рентгенологическихпризнаковлегочноговоспаления

устойчивыхизолятовмикроорганизмовв конкретномлечебном учреждении.Наиболее показательнав этом планеинформация, касающаясяизолятов пневмококка:

• пенициллин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae — 30% ( США)

• пенициллин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae —15,6% (ГВКГим. Бурденко)

•эритромицин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae—от1% (Великобритания, Нидерланды) до 29% (Франция)

• эритромицин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae — 34,7% (ГВКГим. Бурденко)

СТРАТЕГИЯРАЦИОНАЛЬНОЙАНТИБИОТИКОТЕРАПИИПНЕВМОНИЙ

Этиотропнаятерапия пневмониидолжна начинатьсянемедленнопосле установлениядиагноза наоснованииэмпирическихпредставленийо наиболеевероятномвозбудителе, посколькубактериологическоеисследованиемокроты требуетзатраты драгоценноговремени (неменее двухсуток) и, какуже говорилосьвыше, практическиу половиныбольных дажепри использованиисовременныхметодик даетнеопределенныеили ошибочныерезультаты.Дозированиеантибиотиков, используемыхв лечении пневмоний, представленов табл. 7

До последнеговремени прилечении распространенных(внебольничных)пневмониинаибольшейпопулярностьюпользовалисьпенициллины— бензилпенициллини ампициллин.Несколько позжераспространениеполучил аугментин(амоксициллин+ клавулановаякислота, котораяобеспечиваетзащиту антибиотикаот энзиматическоидеградациибета-лактамазой).

Однако, в настоящеевремя пенициллиныутрачиваютстатус препаратавыбора в инициальнойтерапии распространенныхпневмоний, особенно у лицмоложе 65лет

Таблица 6.

МАКРОЛИДЫ

14-членное лактонное

15-членное лактонное

16-членное лактонное

кольцо

кольцо

кольцо

природные полусинтетические соединения производные

азалиды

природные соединения

эритромицин диритромицин рокситромицин кларитромицин

азитромицин

спирамицин (ровамицин)

джозамицин

Ему на сменуприходят другиепредставителикласса макролидов— ровамицин, рокситромицин, азитромицини др. Сегодняэти препаратысправедливорассматриваютсяв качествепрепаратоввыбора в лечениираспространеннойпневмонии, особенно легкогои средне-тяжелоготечения. Впрочем, учитывая тотфакт, что рядмакролидовмогут бытьиспользованыи в пероральной, и в парентеральнойлекарственнойформах (в частности, ровамицин), оправданнойвыглядит практиканазначенияэтих препаратови при тяжеломтечении легочноговоспаления(например, первоначальнов течение2-3 дней ровамицинназначаетсяв форме внутривенныхкапельныхвливаний, азатем, приблагоприятнойдинамикепатологическогопроцесса, больнойпродолжаетприем препаратавнутрь). Важноподчеркнуть, что ровамицини ему родственныепрепараты (т.н.16-членные макролиды)в 60-70% случаевпреодолеваютрезистентностьпневмококкак эритромицину.Еще одним несомненнымпреимуществомровамицинаявляется тотфакт, что он невзаимодействуетс теофиллинами, что исключаетриск передозировкипоследних приих одновременномиспользованииу больных схроническимиобструктивнымизаболеваниямилегких. Общеизвестнотакже, что 16-членныэмакролидыявляютсяантибиотикамис наиболеенизким уровнемпобочных эффектов.

Ввиду своеобразияэтиологическогоспектра распространенныхпневмоний улиц старше 65лет и на фонесопутствующиххроническихобструктивныхзаболеванийлегких (см. выше)в качествеинициальнойантибиотикотерапиипредпочтительноиспользоватьполусин­тетическиепенициллины; в случае неэффективности3-4-дневной терапиипенициллинамиоправданоназначениецефалоспоринов.

Здесь важнонапомнить, чтоцефалоспорины1 и отчастиII поколениядействуют какна грамположительные, так и на грамотрицательныевозбудители, а цефалоспориныIII поколенияэффективныв отношенииболее широкогоспектра, главнымобразом, грамотрицательноймикрофлоры.Из препаратов1 поколенияприменяютцефазолин(кефзол), цефалотин(кефлин) и др.К препаратамII поколенияотносятсяцефуроксим(кетоцеф), цефокситин(бонцефин) идр. Ill поколениецефалоспориновпредставленоцефотаксимом( клафораном), цефоперазоном(цефобидом), цефтриаксоном(лонгацефом).

Как уже говорилосьвыше, госпитальнуюпневмонию чащевсего вызываютграм-отрицательныемикроорганизмыи, реже, стафилококки.Поэтому в качествеинициальнойантибиотикотерапиипредпочтениев данной клиническойситуации отдаетсяаминогликозидам(гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринамIII поколения; высокоэффективнымпредставляетсясочетаниеаминогликозидовс бета-лактамазорезистентнымипенициллинами(оксациллин, аугментин)или цефалоспоринами.

Аспирационныепневмонии почтивсегда связаныс анаэробнойи/или грамотрицательноймикрофлорой, что оправдываетназначениеаминогликозидовили цефалоспориновIII поколенияв сочетаниис метронидазолом-семисукцинатом(внутривеннокапельно по500 мг 2-3 разав сутки).

У больных симмунодефицитнымисостояниямивыбор антибактериальнойтерапии зависитот природывозбудителя.Наиболеераспространеннойсхемой являетсясочетанноеназначениеаминогликозидови современныхцефалоспоринов.Подобной тактикипридерживаютсяи у больных снейтропенией.Вопросы рациональнойэтиотропнойтерапии легочноговоспаленияу больных СПИДом, наиболеечасто связываемогос пневмоцистной, герпетическойили грибковойинфекциями, выходят зарамки данногометодическогопособия.

Длительностьэффективнойантибактериальнойтерапии больногос пневмониейобычно составляет7-10 суток. Приотсутствииэффекта отпервоначальноназначенноголечения, чтовстречаетсяв 7-15% случаев, следует осуществитьзамену антибиотиковв соответствиис результатамипервичногоили повторногомикробиологическогоисследованияили же использоватьт.н. антибиотикивторого выбора(альтернативныепрепараты). Ких числу нарядус современнымипоколениямицефалоспоринов, монобактамамии имипенемом, очевидно, следуетотнести ифторхинолоны.Последнееобъясняетсявсе возрастающейрезистентностьювозбудителейпневмоний кфторхинолонам, что сдерживаетназначениепрепаратовэтого ряда врамках инициальнойантибиотикотерапиипневмоний.

Фторхинолоны(пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)активны в отношенииболь­шинстваграмотрицательныхмикроорганизмов, включаяPseudomonas aeruginosa, и многихграмположительныхкокков, в т.ч.и Staphylococcus aureus. Препаратыэтого классаобладают разнойактивностьюв отношениистрептококков, энтерококков, и неактивныв отношениианаэробов.Фторхинолонысправедливорассматриваютсяв качествеудачной альтернативымакролидампри хламидиозной, микоплазменнойи легионеллезнойинфекциях.

Новый классмонобактамныхантибиотиковпредставленазтреонамом(азактамом).Препарат активенпрежде всегов отношенииграмотрицательныхаэробных возбудителей(сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиеллаи др.); к очевиднымпреимуществампрепаратаотносится егоустойчивостьв отношениибета-лактамаз.

Имипенем—антибиотикиз группыкарбапенемов, назначаемыйисключительнов сочетаниис циластатином(ингибиторомметаболизмаимипенема).Препаратвысокоактивенв отношениимногих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинстваграмположительныхкокков (заисключениемEnterococcus faecium и устойчивыхк метициплинуштаммов стафилококков)и грамотрицательныхпалочек.

Очевидно, чтов большинствеслучаев затяжноеили прогрессирующеетечение пневмонииобусловленонеэффективностьюинициальнойантибактериальнойтерапии. Однако, ни в коем случаене следуетотождествлятьэти два события, посколькупомимо неадекватногоантимикробноголечения существуетеще целый рядпричин, каклокальный, таки системных, придающихлегочномувоспалениюхарактер длительнои упорно текущегопроцесса (таблица8).

Таблица 7.

ДОЗИРОВАНИЕАНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХВ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

Пенициллины

Бензилпенициллин 500 000 -1 000 000 ЕД 500 000 — 1 000 000 ЕД каждые 6 — 8 часов каждые 4 часа (в/в) (в/м) Ампициллин 0,5-1,0-2,0 г 0,5 г каждые 6 — 8 часов каждые 6 часов (в/м) (в/в) Амоксициллин 0,5 -1,0 г 0,5-1,0 r каждые 8 часов каждые 8 — 12 часов (п/о) (в/м, в/в) Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 0,375 — 0,625 г 1,2 r каждые 8 часов каждые 6 — 8 часов (п/о) (В/Б) Пиперациллин (Пиприл) 100 — 300 мг/кг каждые 6 — 12 часов (в/в, в/м) Оксациллин 0,5 г каждые 4 — 6 часов (п/о, в/м, в/в)

Цефалоспорины

Цефалотин* (Кефлин) 0,5-2,0 г каждые 4 — 6 часов (в/м, в/в) Цефокситин ** (Бонцефин, Мефоксин) 1,0-2,0 г каждые 8 часов (в/м, в/в) Цефуроксим ** (Зинацеф, Кетоцеф) 0,75- 1,5г каждые 6 — 8 часов ( в/м, в/в) Цефотаксим»* (Клафоран) 1,0- 2,0 r максимально до 12 г/сутки каждые 12 часов каждые 6 — 8 часов (в/м, в/в) (в/м, в/в) Цефтриаксон *" (Лонгацеф, Роцефин) 1,0-2,0-4,0 г каждые 24 часа (в/м, в/в)

Аминогликозиды

Генетамицин 80 мг каждые 12 часов (в/м, в/ в) Амикацин 10 -15 мг/кг каждые 12 часов (в/м, в/в) Тобрамицин (Бруламицин) 3 — 5 мг/кг каждые 8 часов (в/м, в/в)

Макролиды

Эритромицин 0,5 г 0,5-1,0 г каждые 6 — 8 часов каждые 6 — 8 часов (п/о) (в/в) Ровамицин 3,0 млн.ME 1,5-3,0 млн. ME каждые 8-12 часов каждые 8 — 12часов (п/о) (в/в)

Фторхинолоны

Пефлоксацин (Пефлацин) 400 мг каждые 12 часов (п/о, в/в) Ципрофлоксацин (Ципробай) 500 мг 200 — 400 мг каждые 12 часов каждые 12 часов (п/о) (в/в) Офлоксацин (Заноцин, Таривид) 200 мг каждые 12 часов (п/о)

Тетрациклины

Доксициклин (Вибрамицин) 200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100 мг каждые 24 часа (п/о) Миноциклин (Миноцин) 200 мг в 1-и день, в последующие дни -по 100 мг каждые 12 часов (п/о) Имипенем/циластатин(Тиенам) 1,0-2,0 г 500 мг каждые 8 — 12 часов каждые 6 — 8 часов (в/м) (в/м)

Примечание:•— цефалоспорины1 поколения," — цефалоспориныII поколения,"* — цефалоспориныIII поколения

Таблица 8.

Возможныепричины затяжного(прогрессирующего) теченияпневмоний нафоне антибактериальнойтерапии

Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.) Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная) Кистозный фиброз Нарушения иммунитета (чаще приобретенные) Формирующийся абсцесс легкого Активация патентной туберкулезной инфекции Неадекватная антибактериальная терапия

В заключенииследует сказать, что положения, изложенныев настоящемпособии, носятрекомендательныйхарактер и, очевидно, неисключаютнеобходимостистрого индивидуальногоподхода к выборурациональнойантибиотикотерапиив каждом конкретномслучае пневмонии,