Реферат: Литература - Терапия МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛИМФОМЫ

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

ТЕМА: МИЕЛОМНАЯБОЛЕЗНЬ. ЛИМФОМЫ.

Этапылечения множественноймиеломы.

IИндукция ремиссии

IIПериод консолидации

IIIПоддерживающеелечение

IVТерапия в периодерецидива

VТерапия резистентныхи быстропрогрессирующихформ множественноймиеломы.

Передначалом проведенияиндукционнойтерапии всебольные должныбыть обследованы.Необходимыйпереченьобследования:

клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов

пункция грудины

гистологическое исследование трепанбиоптата костного мозга

биохимическое исследование крови

коагулограмма

иммунологическое исследование крови (Ig A, G, M, D, E)

ЭКГ

сонография органов брюшной полости, почек, сердца с определением функциональной способности левого и правого желудочков

колониеобразующая способность клеток костного мозга

общий анализ мочи

проба Реберга

проба Зимницкого

рентгенография органов грудной клетки

рентгенография плоских костей при наличии показаний — трубчатый костей

биопсия периферических лимфоузлов или опухолевидных образований в мягких тканях, если таковые обнаруживаются

определение белка Бенс-Джонса в моче и типа легких цепей

определение содержания кальция и фосфора

определение массы тела, роста, площади тела больного

Дляиндукции ремиссиииспользуетсяхимотерапия, которая направленана максимальноеснижение массыопухолевыхклеток в организмебольного вплотьдо полной эррадикациипатологическогоклона.

Выживаемостьбольных смножественноймиеломой колеблетсяот несколькихмесяцев домногих лет.Такая вариабельностьобусловленас одной сторонытипом опухолевыхклеток, с другойстороны состояниемиммунокомпетентнойсистемы. Припостановкедиагноза оченьважным являетсяопределенияпрогноза течениязаболеванияи не всегдаудается определитьсяс терапевтическойтактикой. Показаниемдля назначениялечения являютсяпризнакипрогрессированиязаболевания, это значит чтопри повторныхисследованияхс интервалом2 -4 недели отмечаетсяотрицательнаядинамика показателей- нарастаетобщий белоккрови за счетнарастаниямоноклональногобелка, увеличениеколичестваплазматическихклеток в костноммозге, нарастаниеостеодеструктивногосиндрома. Невсегда наблюдаютнарастаниеэтих показателей: когда исходновысокий уровеньбелка, большаямасса опухоли, проявления недостаточностикостного мозга.

Поклассификациихимиотерапиявсегда назначаетсяво 2-3 стадиизаболевания.

Химиотерапия: алкилирующиепрепараты — мелфолан, глюкокортикоиды(так как плазматическиеклетки имеютрецепторы кглюкокортикоидам).Золотым стандартомявляется терапиямелфолан+преднизолон.Если не эффективноэто сочетание, то увеличиваютдозу гормона(преднизолонаили дексаметазона), используютв комбинациис цитостатиками- винкристин, рубомицин. Новведение новыхцитостатикови наращиваниедоз гормоновсущественноне увеличиваютвыживаемостьбольных, поэтомупоследнеедесятилетиев лечении такихпациентов сталиприменятьвысокие дозыцитостатиковпод защитойтрансплантациистволовыхклеток (аутои аллотрансплантация).У части больныхдостигаетсяхороший эффект.В последнеевремя сталииспользоватьдвойную трансплантацию.

Индолентнаяформа миеломыне лечится.

Степеньразвития миеломыможет бытьразная: онаможет бытьактивнаямедленнопрогрессирующаяи агрессивная(быстропрогрессирующая).При медленнопрогрессирующеймиеломе и пациентуменьше 65 летто проводят3 режима — винкристин, адриамицин, рубромицини дексаметозон.И далее есливсе хорошо, тоделают трансплантацию.Далее назначаетсяподдерживающаятерапия (сейчасочень популярна).Проводитсяподдерживающаятерапия рекомбинантныйинтерферономальфа. Еслипациента старше65 лет то проводятдругие режимытерапии: мелфолани преднизолономи др.

Агрессивнаямиелома лечитсятакже, при этом прогноз заболеванияхуже. Агрессивнаямиелома можетне отреагироватьна терапию, поэтому те пациенты, которые отреагировалина терапию, продолжаютлечение и импроводяттрансплантацию. Те пациентыкто не прореагировал- идут по принципунаращиваниядоз, или применяетсякакая-либоисследовательскаятерапия (выработкаантител кинтерлейкину6). Лица пожилоговозраста скрайне агрессивноймиеломой получаюточень высокиедозы дексаметозона.

Эффективностьтерапии, критерииответа.

Полную клинико-гематологическую ремиссию регистрируют при снижении концентрации парапротеина в сыворотке крови и/или мочи на 50%. При снижении уровня парапротеина на 75% и больше ответ считается отличным

Частичный эффект определяется при снижении уровня парапротеина в сыворотке крови и/или мочи не менее чем на 25%.

Стабилизация процесса устанавливается при постоянном уровне патологического бела на фоне не менее трех циклов химиотерапии

Резистентность процесса устанавливается при постепенном увеличении М-градиента

Рецидив — при быстром увеличении концентрации парапротеина на 25% и увеличении в течение 1 месяца после начала лечения

Крометого, лечениесчитаетсяэффективнымтолько у техбольных, у которыхдостигнутаположительнаядинамикадополнительныхопухолевыхклеток в пунктатегрудины до 5%, стабильныеили нарастающиепоказателикрасной крови, снижение уровнякальция до 3ммоль/л и меньшебез видимогоувеличенияколичестваи размеровостеодеструкции.

Дополнительныекритерии исключаютневерную оценкудинамики опухолевогопроцесса поизменениюколичествапарапротеинав терминальнойстадии заболевания, когда прямаязависимостьмежду опухолевоймассой и уровнемсекреции парапротеинаможет меняться.

Принесекретирующихи низкосекретирующихвариантахзаболеванияэффект терапииконтролируетсятолько подополнительнымкритериям.

Эффективностьтерапии примножественноймиеломе определяетсяне ранее, чемчерез 2 месяцапосле окончанеияпоследнегоцикла химиотерапии.При отсутствииперечисленныхвыше признаковбольных относятк «резистентным»к проводимойтерапии.

Множественнаямиелома (несмотря на точто, средняяпродолжительностьжизни такихбольных около3 лет, а с индолентнойформой — 10 лети более), оченьтрудно поддаетсялечению, чтосвязано с темчто опухолеваямасса, состоящаяиз плазматическихклеток в митотическомотношениималоактивная- очень небольшоеколичествоклеток вступаетв митотическийцикл — а именнов фазе делениянеобходимовоздействоватьна клетки. Такимобразом, получитьремиссию оченьтрудно (такойзадачи не стоит, стоит задачаувеличениепродолжительностижизни).

ЛИМФОМЫ.

Лимфома- злокачественное, клональное, лимфопролиферативноезаболеваниесистемы крови.В отличие отлейкозов, какправило, патологическийклон возникаетэкстрамедуллярно, чаще всего ворганах лимфоиднойсистемы — лимфоузлы, селезенка, пеейровы бляшки.Выделяют двеосновные группылимфом: лимфомаХодчкина(лимфогранулематоз)и неходжкинскиелимфомы.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ.

Этиология окончательноне ясна. Некоторыесчитают чтолимфогрануломатоз ассоциированс вирусомЭпштейна-Барра.По крайнеймере, в 20% клетокРида-Штейнберга(Березовского-Штейнберга,Reed-Sternberg)находят генетическийматериал этоговируса. Генезклеток, которыепатогномоничныдля лимфогранулематоза, то есть клеткокReed-Sternberg- не ясен. Этомногоядерныеклетки, которыенесут на своейповерхностиантигены характерныекак лимфоидногоростка так идля моноцитоидногоростка. Чтокасается патогенезаэтого заболевания, то основнойисточникраспространенияэтого заболевания- лимфоидный.Однако по мерепрогрессированияимеется гематогенныйпуть распространения, а также контактный.Чаще всегопервая локализация, которая обнаруживаетсяпациентом — этолимфаденопатияшейной области.Определитьчто это за опухольможно толькогистологическими цитологическимисследованием.Критерий диагностики- морфогистологическоеисследованиеопухоли.

Могутувеличиватьсявнутригрудныелимфоузлы, чтопроявляетсясиндромомсдавленияверхней полойвены: отечностьюи гиперемией, расширеннымивенами верхнейполовины туловища.Увеличенныелимфоузлыбрюшной и тазовойобласти приводятк выраженномуотеку бедер, голени, мошонки.Клиническийсиндром лимфоаденопатиине являетсяединственнымв клиникелимфогранулематоза.Гиперпластическийсиндром сопровождаетсякак нарушениемфункции внутреннихорганов таки проявлениямивторичнойинфекции. Можетбыть лимфогранулематозноепоражение кожи(образованиепапул). Крометого, вследствиелимофостазаможет бытьотечностьпередней брюшнойстенки.

Также может поражатьсяглазное дно, что проявляетсяспецифическойинфильтрациейклеткамиReed-Steinberg.Также наблюдаютсягерпетическиепоражения.

ГИСТОЛОГИЯ.Клетки Reed-Sternberg- большие, многоядерныеклетки. Выделяют4 основныхгистологическихварианта болезниХоджкина.

Лимфоидное преобладание

обязательно присутствуют клетки Reed-Sternberg, но при этом они окружены большим количеством лимфоцитом. Этот тип прогностически более благоприятен. Многие считают что здесь имеется очень хорошая реакция иммунной системы.

Нодулярный склероз

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg. Опухолевая масса образована в узелки, которые друг от друга отделены массивным склерозом.

Смешанно-клеточный вариант

обязательно должны быть клетки Reed-Sternberg между которыми находятся различные клеточные элементы — прежде всего это лимфоциты, но могут быть и эозинофилы, моноциты и макрофаги.

Лимфоидное истощение

очень большое количество клеток Reed-Sternberg, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов.

Классификациялимфогранулематоза и лимфом поЭнн Арбор.

СТАДИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

I

Поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани

II

поражение двух и более групп лимфатических узлов под одну сторону диафрагмы

III

поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны дифрагмы

III1

поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов порот печени, чревных узлов).

III2

поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (параартальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

IV

диффузное поражение различных внутренних органов.

ВСЕ СТАДИИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА:

А

Бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

В

необъснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот

Прогностическиналичие этихпризнаковинтоксикацииявляется плохим.

Верификациястадии заболеваниядополнительнымиметодамиисследования, которые включают:

сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр

рентгенография грудной клетки

чрезкожная биопсия костного мозга

сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование с помощью Ga67/

контрастная ангиография

большинству больных на стадиях 1,2, 3А рекомендованы лапаротомия (с взятием ткани лимфатических узлов для гистологичпеского исследования), спленэктомия, биопсия печени. У больных со стадиями 3В и 4 эти процедуры выполнять не обязательно.

ЛАБОРАТОРНЫЕДАННЫЕ

Клиническийанализ крови: небольшойлейкоцитоз(10-15 на 109с нейтрофилезомза счет сегментов), иногда эозинофилия.

Биохимическийанализ крови: повышение ЛДГ, признаки пораженияпечени — нарушениефункциональныхпроб — гипопротеинемия.Могут бытьпризнакихолестатическойжелтухи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ.

Проводитсяс другимилимфаденопатиями- лимфомами, метастатическимипоражениямилимфоузлов, туберкулезнымипоражениямилимфоузлов.Основной критерий- биопсия, иморфологическоеисследованиеотпечаткабиоптата.

ЛЕЧЕНИЕ.

Химиотерапияназначаетсяв момент постановкидиагноза. Такжеиспользуютлучевую терапию.Большинствогематологовсчитает чтонеобходимосочетать химио- и лучевую терапию.Правильноелечение первойстадии можетпривести кполному выздоровлению.

Химиотерапияи облучениевсех групплимфатическихузлов оченьтоксичны. Больныетрудно переносятлечение из-зачастых побочныхреакций, включающихтошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичныепоражениякостного мозга, в том числеострый лейкоз.

СХЕМЫ:

МОПП — мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

АБВД — адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м2).

Еслитерапия неэффективнаили в течениегода последостиженияремиссии возникаетрецидив тобольному проводятболее мощнуютерапию — DexaBEAM: где Деха — дексаметазон, В — BCNU, Е — этапизид, А- араце (цитозар), М- мелфолан.Проводят 2 курса.Если получаютэффект, то проводятзабор аутологичногокостного мозга, или стволовыхклеток крови, и делают такомубольномуаутотрансплантацию.В противномслучае наблюдаетсяплохой исход.

НЕХОДЖКИНСКИЕЛИМФОМЫ (ЛИМФОСАРКОМА).

ЭТИОЛОГИЯ.Лимфосаркома(особенно споражениемЦНС) характернадля больныхСПИДом и пациентов, получавшихиммунодепресанты(например, послепересадки почкиили сердца).Для клетоклимфосаркомыобычны цитогенетическиеаномалии (например, хромосомныетранслокации). Вирус Эпштейн-Баррасвязан такжес развитиемлимфом Беркетта.Вирус способствуетмутации. В Японииесть эндемическиеочаги, гдераспространенаТ-клеточнаялимфома, и показаночто за возникновениеэтой лимфомыответствененвирус НTV-1. Чаще заболеваютпациенты, страдающиеиммунокомплекснойпатологией.

КЛАССИФИКАЦИЯВ ЗАВИМОСТИОТ МОРФОЛОГИИ.

Лимфома низкой степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, очень часто ограничены — фолликулярный тип роста.

мелкоклеточная лимфоцитарная

преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами

фолликулярная — смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупные клетки)

Лимфома средней степени злокачественности. Зрелые лимфоциты, но с интерстициальным типом роста, иногда это пролимфоциты

преимущественно фолликулярная крупноклеточная

диффузная мелкоклеточная с расщепленными ядрами

диффузная смешанная (мелко — и крупноклеточная)

диффузная крупноклеточная

Лимфома высокой степени злокачественности. Преобладают лимфобласты.

крупноклеточная

лимфобластная с изогнутыми ядрами

мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркетта).

КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯТАКАЯ ЖЕ, КАКПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ.

КЛИНИКА.

Большинствослучаев имеетбессимптомноетечение. 20% больныхбеспокоятлихорадка, потеря весаи ночной пот.У больных смедленно идлительноразвивающимисялимфомамиединственнымсимптомомпредшествующимправильнойдиагностике, может бытьизнуряющаяаденопатия, хотя чаще встречаетсяпостоянноеувеличениелимфатическихузлов. При поражениилимфомой желудка, легких, костейвозникаютхарактерныесимптомы.

Признакомлимфомы являетсягрибовидныймикоз — поражениекожи лимфомой, что ведет к появлению корокна коже.

Вклиническоманализе кровинет ничегоособенногов начальныхстадиях заболевания(может бытьнезначительныйлейкоцитози небольшоеускорение СОЭ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ.

Проводитсяс теми же заболеваниями, что и при лимфогранулематозе.Основной критерийдиагноза — морфологическоеи гистологическоеисследование.

ЛЕЧЕНИЕ.

Вомногом зависитот морфологическоговарианта. Лечениеобычно комбинированное.Чаще применяютоблучение ихимиотерапиюпосле биопсии.

Облучение. Должно быть, направлено на пораженную область (в дозе 40 Гр.). В облучаемое поле необходимо включать дренирующие лимфатические сосуды и узлы.

при диссеминированной лимфоме облучение дает паллиативный эффект, а также усиливает действие химиотерапии.

Лучевая терапия ускоренными электронами нашла применение в лечении лимфом кожи (например, при начальных стадиях грибовидного микоза).

Химиотерапия.

СхемаСНОР — С- циклофосфан, Н — адриамицин, О — онковир, Р- преднизолон.Или СНОР с добавлениерубромицина.

Еслипоявляетсярецидив илилечение не даетэффекта топроводят DexaBEAM.Желательнозакрепитьэффект трансплантацией.

Еслипоявляетсярецидив илилечение не даетэффекта, топроводят DexaBEAM. Эффект желательнозакрепитьтрансплантацией.