Реферат: Акушерство

Эмбрио-и фетопатии─это аномалииразвития эмбрионаи плода.

Посрокам развитиязародыша выделяютследующиепериоды:

--бластогенез-с1 по 15 день

--эмбриогенез 16 — 75 дней ( эмбрион)

--фетогенез 76 — 280 дней (плод)

Основнаяцель акушерства — дать здоровогоребёнка и сохранитьмать.В

1966году возникланаука

сохранениевнутриутробногоплода.Она охватываетпериод жизни человека

с28недели беременностипо 7-й день жизни.

В28 недель ребёноквесит ок.1000 г. иимеет длину35 см. При опре-

делённыхусловиях онможет существовать.Самый маленький новорожденный

которогоудалось выходитьвесил 400 г.

ОСЕНОВНЫЕЭТАПЫ РАЗВИТИЯПЛОДНОГО ЯЙЦА

Регуляцияменструальногоцикла имеет5 уровней:

1-кораи подкорка(трансмиттеры- адреналин, норадреналин, серотонин ^#&в

гипоталамус).

2-гипоталамус.Инфекции вдетском периоде^#& нарушение гипоталамических

релизинг-факторов.

3-гипофиз.Передняядоля — ФСГ, ЛГ, ЛТГ, ТТГ, АКТГ, СТГ.ФСГ и ЛГ определяют

рости развитиепервичныхфолликулов.

4- яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.

Уровеньэстрогеновподнимаетсяв первую половинуцикла; пик приходит-

сяна 7-8й день цикла.Уровеньгестагеновповышаетсяво вторую половину

цикла( т.е. после овуляции); пик приходитсяна 21-23й день цикла.

5- матка, яичники, трубы, кости, фолликулыволосяныхмешочков.

Оплодотворениенаступает вампулярнойчасти трубы.С этого момента на-

чинаетсяпредимплантационныйпериод. На 4-есутки плодноеяйцо полнос-

тьювнедряетсяв слизистуюматки/маточныйэпителий нахдитсяв это вре-

мяв фазе секрециии обеспечиваетзародыш всеминеобходимыми компонен-

тамипитания.С этогомомента до 7-9недели идетпроцесс имплантациии с

8-9неделидо 12 недели — процесс плацентации.

Кокончаниюбеременности:

1-плод

2-оболочки

а)детская(амнион)- водная оболочка

б)хорион — сосудистаяоболочка.Этаоболочка состоитиз двух частей:

--лысый хорион

--ветвистыйхорион

3-материнская/децидуальная/оболочка. этаоболочка отпадаетво вре-

мяотделенияплаценты.

Плодсоединяетсяс пацентойпуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-

держащейартерию /венознаякровь/ и двевены /артериальнаякровь/.

Эмбриогенез 3-4 сут. — погружениев матку.

6-8нед. — периодзакладки органов.

7-8нед. — 38 нед. — фетогенез, органы начинают приспосабливаться к

своейфункции. Родыранее 37 недель- патологические/ недоношенные и

недоразвитыедети. Беременностьи роды наследственно детерминированный

процесс.

До20 лет коэфициентболези Дауна= 0.7

до30 — 1.8

до40 — 4.5

после40 — 29.2

Производятбиологическиеи биомолекулярные исследования. По спе-

циальномуалгоритмуопределяютбеременность с наследственной патоло-

гией.Абортможно делатьдо 28 недель.НаУЗИ можно увидеть поликистоз

почек, опухоли, эктопиямочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:

электромагнитноеизлучение /микрофтальмия, пороки костей, половых ор-

ганов/, тяжелыеметаллы, органическиерастворители- гнойничковые забо-

левания, нарушенияменструальногоцикла и сперматогенеза.Многие поги-

баютв раннем возрасте; лекарственныепрепараты /стрептомицин- глухо-

та/.

Инфекционныезаболевания- TORCH

Т- ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,

хориоретинит, менингит, энцефалит.

О- сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,

эпидемическийпаротит.

R- rubella /краснуха/- тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,

микрофтальмия, поражение ЦНС.

С- цитомегаловирус- гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н- герпес-вирусы- поражениеЦНС.

ГепатитВ, туберкулез, парагрипп, аденовирусы- плод отстаетв развитии

отсроков беременности/фетоплацентарнаянедостточность/.

Алкогольныйсиндром плода( 60-80 гр/сут). — микроцефалия, микроф-

тальмия, птоз век, Дисплазияушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер-

трофияклитора, отставаниешейки маткив развитии; диафрагмальная гры-

жа, гидронефроз, пигментныепятна и гемангиомы.В послеродовом периоде

— неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия(склонность к бродяжни-

честву).

* Курение — хроническиезаболеваниялегких,

* наротики — плодплохо набираетвес;

* неполноценноебелковое питание и т.д.

Медикогенетическаяконсультация:

1яполовина беременности- 1 раз в месяц

2яполовина беременности- 1 раз в 2 недели

37-38недель — 1 разв неделю.

Амниоскопия- если гипоксияплода — меконий( зеленый цвет), резус

конфликт- билрубин / желттыйцвет /.

Амниоцентез- определяютбелок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсияна ранних сроках.

Хордоцентез(пункция сосудовпуповины) — гр.крови, Rh, HbF, сахар, би-

лирубин, креатинин, белковые фракции.

Факторысоциальнойзащиты: на раннихсроках беременности женщин осво-

бождаютот вредногопроизводства, запрет на некоторыепрофессии дляжен-

щин.

РОДЫ-процессизгнания плодаи родовых оболочекпо родовамуканалу.

Родовойканал — это коститаза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-

готаза. Процессизгнания плода:

упервородящих — 14-15 часов, уповторнородящих-- 8-9 часов.

быстрыероды — 8-6 — — 6-4 --

стремительныероды — 6-4 — — 4-2 --

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Дородов шейкаматки: l=1.5см d= 1.5-2 см.Шейка расположенапо оси

малоготаза.

рез15-20 мин. по 15-20 сек.В серединепериода через6-8 мин по 25-30

секунд.Передродами через1-2 мин по 45-55 / до 60/сек.

Регулярныесхватки ведутк раскрытиюшейки маткидо d=10см. За нес-

колькодней до родовмогут наблюдатьсянерегулярныесхватки, усиливаю-

щиесяв ночные часы.ДоминантаБеременностиза 2 недели дородов прев-

ращаетсяв доминантуродов. В прелиминарный период появляются схват-

ки-предвестники, более частыено нерегулярные, которыечерез 6-8 часов

переходятв роды. нормальнаяпродолжительность1-го периода — 10-12 ча-

сов.Скорость раскрытияшейки маткиравна 1 см/час.

Упервородящихраскрываетсясначала областьвнутреннего зева, за-

темнаружного; уповторнородящихоба зева раскрываютсяодновременно.

моментарождения плода.В норме продолжаетсядо 4-х часов, в среднем

30-40минут.У повторнородящихмаксимум 2 часа, в среднем 15-20минут.

Первородящая- 20 мин. Повторнородящая- 5- 10 мин.

Всреднем длинапуповины 50-70 см.Пуповина менее 50 см — АБСОЛЮТНО

КОРОТКАЯПУПОВИНА.

Срочные- 40 +/- 2 нед. Рождаютсядоношенныедети.

нем3000-3500 г. мах до 4-6 кг( африканскийгангартюа 10800 г.).Сред-

нийрост 50-51 см, мin 46 см.

Преждевременные37-28 недель.В 28 нед.ребенок весит1000г. и ростом 37

см.В 22 недели ребеноквесит 500г.; в СШАтаких выхаживают, у нас счи-

тают, что не стоит.

Запоздалые- 42+/- 2 недели. Ребенокс признаками переношенности: выра-

женасморщенностькожных покровов(ручки прачки, ножкибанщика), очень

выраженаисчерченностьладоней иподошв, оченьсухая кожа (нет сыровид-

ноймазки), выраженныплотные костичерепа, узкиешвы и роднички (от-

сюдамала конфигурацияголовки, низкоеприспособлениек родовым путям).

Родычерез естественныеродовые пути/ partus per vias naturalis.

Partusper abdomen ─ кесаревосечение.

Антенатальнаягибель плода- гибель до родов.

Интранатальнаягибель плода- гибель в родах.

Постнатальнаягибел — в течение7-ми дней послеродов.

ПРИЧИНЫНАСТУПЛЕНИЯРОДОВ. Родыобеспечиваютсякомплексом мать-плацен-

та-плод.Плацентавырабатываетхориальныегонадотропины:

— эстрогены — эстриол вовремя беременности. Эстрогены обеспечи-

ваютрст и развитиематки. К началубеременностиматка весит 50 г., к

концубеременностиок 1000 г. к родамвозрастаетконцентрация эстрадио-

ла.Плацента вырабатываетплацентарныйлактоген

Прогестеронобеспечиваетзакрытие зеваи сохранениебеременности.К

родамконцентрацияпрогестеронаснижается, аокситоцинаповышается.Ко-

личестворецепторовк окситоцинуувеличиваетсяв 10 000 раз.

ПростагландиныJ

Е---------- в шейке

Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.

Изменяетсявзаимоотношениеи чувствительностьвсех отделовнервной сис-

темы: торможениекоры, растормаживаниеподкорки, повышениетонуса сим-

патическойнервной системы.

Матка начинаетсокращаться.

метрия.РЕТРАКЦИЯ — перемещение волокон миометрия относительно друг

друга.ДИСТРАКЦИЯ- расслаблениекруговых волоконшейки матки.

Закрываютсякальциевыеканалы — накапливаетсякальций необходимый

длянервно- мышечногопроведения.Накапливаютсявитамины В, Е, С. Изме-

няетсячувствительностьмышечноговолокна ( альфа -адренорецепторы --

сокращение, вета- адренорецепторы-- расслабление).

Изменяетсягомеостазматки.

В норме сердцебиениеплода 120-140 уд./мин.

Роды это наследственнодетерминированныйпроцесс. Этопроцесс имму-

ногоотторженияплода и плаценты.

ПЕРИОДЕ

Учеловекагемохориалльнаяплацентация. С наступлением беременности

начинаетсяновая гормональнаяорганизация.Управлениев организме осу-

ществляетсяиерархическимметодом. Гонадотропин вырабатывается перед-

нейдолей гипофизаили желтымтелом. Применструациипроисходит сниже-

ниеконцентрацииполовых гормонови отслоениефункциональногослоя эн-

дометрия.Хорионическийгонадотропинпрепятствуетэтому. На определе-

нииизбытка хорионическогогонадотропинав моче основан диагностичес-

кийтест.

Хорионсостоит из двухчастей: лысый хорион и ворсинчатый хорион(

собственноплацента).

Внорме нижнийкрай плацентытстоит не менее7 см от внутреенегозева.

Функциональныйслой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного

пузыря- децедуальнаяоболочка. 2яоболочка — хорион( лысый); 3я — ам-

нион( развиваетсяиз плодногояйца.

Вряде случаевплацентараспологаетсяближе 7см квнутреннемузеву -

зонанижнего сегмента.

Аномалиирасположенияплаценты.

1)Аномалии прикрепления- нарушениеинтимностисвязи .

Аномалии расположениявстречаются1/200 — 1/300 родов. (0.5 — 0.8%)

лежанииплаценты онаполностьюперекрываетвнутреннийзев.

Предраспологаютк амомалиямрасположениявозраст старше28 лет; ис-

куственныеаборты, Воспалительныепроцессы, рубецна матке, миома мат-

ки, плод мужскогопола ( в 12 разчаще), аномалииразвития половогоап-

парата.

Клиническина фоне полногоздоровья появляетсякровотечениев отсут-

ствиесхваток. Об`ективно: ненормальноеположениеплода; высокоестояие

предлежащейчасти над входомв таз.

Приросте маткипроисходит смещение мышечных волокон относительно

другдруга, при этомможет развитьсякровотечение.Влагалищноеисследо-

ваниепри подозрениина предлежаниеплаценты производяттолько в усло-

вияхразвернутойоперационной.

Информативнымметодом исследованияявляется УЗИ.

Приполном предлежанииплаценты кровотечениечаще появляетсяна сро-

ках28 — 30 недель; принеполном — 36-38недель. Принизком расположе-

нии-- в периодераскрытия. Чемраньше появляетсякровотечение, тем ху-

жепрогноз.

Пренатальнаясмертность- с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.

18/1000 в Санкт-Петербургеок. 14/1000. В Швеции- 6.5/1000; в Японии

— 5.5/1000 .

Припервых подозреняхна предлежание плаценты женщина госпитализи-

руетсядо конца беременности.

ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики(партусистен, бреканил, сальбутамол)

спазмолитики( но-шпа, белладонна)

Еслиесть центральноепредлежаниеплаценты — кесарево сечение. Непол-

ноепредлежаниеможно вестиper vias naturalis при отсутствии кровоте-

чения.Если есть возможностьродоразршениячерез естественные родовые

пути( определяютсяшероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодныйпузырь. Еслипосле вхожденияголовки в родовойканал кровотече-

ниене остановилось- кесарево сечение.

Дифдиагнозс шеечно-перешеечнойбеременностью, раком шейкиматки, ва-

рикознымрасширениемвен вагалища, отслойкойплаценты.

Преждевременнаяотслойка плаценты( 0,5 — 1,3%).

Причины:1.Группа повышенногориска — ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-

риальнаягипертензия, сахарный диабет, механическаятравматизация.

2.полиамнион, многоплодие.

3.короткая пуповина(менее 35 см

Диагнозставится наосновани изученияфакторов риска.

Клиника: кровтечение/35%/, гипертонусматки- 50%, локальнаяболез-

ненность-30%, нарастающиепризнаки гипоксииплода. В зависимости от

площадиотслойки- погноз. Отслойкаболее 1/3 площади- гибель плода.Ро-

дившиесяживыми детиобладают повышеннойчувствительностьюк гипоксии,

девочекчувствительнык кровопотере.

Приотслоке плацентыи наличиикровотечениявысока вероятностьразви-

тияДВС-синдрома.

Кровотеченияв 3м периодеродов менееинтенсивные, из-за большогоко-

личестватромбопласинов.При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальноесокращениемиометрия — матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливаниетеплой крови, вскрытие

плодногопузыря( чтобыснизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвогоплода не являетсяпоказаниемк кесаревусечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕВ ПРОЦЕССЕРОДОВ И РАННЕМПОСЛЕРОДОВОМПЕРИОДЕ.

Диаметрголовки плода9,5- 10 см.

Рождениепоследа; отторжениепаценты может происходить ретроплацен-

тарнойгематомой( поШульцу) илискраю ( по Дункану).

Прзнакиотделенияплаценты: Шредера- дно маткиподнимаетсьв правое

подреберьепреобретаетвид песочныхчасов. Альфельда- лигатура нало-

женнаяна пуповинуоколо половойщели отходит.Кюстнера- Чукалова- при

надавливнииребром ладонина низ животалигатура неуходит.Штрассмана-

припостукиваниипо дну маткивибрация напуповину непередается. Пока

невыделитсяпослед контракцияматки не произойдет. При отделившейся

плацентеможно применитьприемы выделенияпоследа:

приемАбуладзе — переднююбрюшную стенкусобирают в складку и просят

женщинупотужиться.Прием Креде-Лазаревича- выпусккается моча, матка

массируется, далее матказахватываетсярукой ( болбшойпалец на перед-

нейповерхности,4 других на задней.

Аномалиисократительнойдеятельности — этоотклонениеот нормальной

деятельностиматки.При этомвиде потологиироды приобретаютлибо заяж-

ное, либо стремительноетечение. Повышаетсяродовой травматизм: гипок-

сияплода, асфиксияноврожденного, травмыспинного и головного мозга,

переломыи т.д. ПРи этомвозникаюттрудности введении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1.изменение силымаочных сокращений

2.изменениеинтервалов

3.изменениепериодичностисхваток — дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водительритма маткинаходится вроге матки.Наибольшаясила сокраще-

нийв дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись

произаводятс помощю наружнойгистерографии( КТГ), иногда регистри-

руютвнутриматочноедавление.

Кродам маткаобладает определенным тонусом, определяющим способ-

ностьматкик сокращениям.К родам тонусматки = 10 мм Hg —

Внормотонусепротекает около90% родов, гипертонус-- 0,5%; гипо-

тонус--все остальное.

КЛИНИЧЕСКИЕФОРМЫ:

1.Полный спазм(тетания) матки.угрожает разрывом

2.Частичный спазмв области наружногозева — ригиность шейки матки,

м.б.врожденнойи посттравматической/у повторнороящих/.

3.Дискоординированаяродовая деятельность- теряется ритмичносьсокра-

щенийи команда воителяритма.

Гипотонусматки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичнаяслабость родовойдеятльности.Иногда выделяютслабость потуг.

Зарубежом определяетсякак активность матки; соответственно нормо-,

гипо-, и гиперактивность.

ПоИ.И. Яковлеву:

1.первичнаяслабость родовойдеятельности

2.вторичнаяслабость родовойдеятельности

3.быстрые стремительныероды

4.дискоординациясокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1.Возраст более30 лет

2.Аборты ( остаютсяногочисленныерубцы).

3.Экстрагенитальнаяпатология: эндокринная(ожирение, сахарныйдиабет,

тиреотоксикоз), психическиеи нервные нарушения; сердечнососудистаяпа-

тология, патологияпочек.

4.Акушерскиепричины: узкийтаз, клинически узкий таз, разгибательное

лицевоепередне-головноепредлежание; многоплоднаябеременность, много-

водие/в норме ок. 1 литравод; производятраннюю мниотомию/ малово-

дие/то же/; затяжныероды, косое ипоперечноеположениеплода.

ПАТОГЕНЕЗ

Длянормальнойродовой деятельностинеобходимо: изменение соотноше-

нияуровней гормонов; увеличениесинтеза постогландинаF2 -альфа; Увели-

чениеуровня окситоцинаи рецепторовк нему; увеличениеуровня БАВ( ад-

реналина, норадреналина, серотонина); Изменение ферментативных процес-

совв миометрии, накоплениебелков и электролитов; Изменение рецепто-

ровсимпатическойи парасимпатической нервной системы, изменение чув-

ствителностцентальнойи периферическойнервной системы; в матке увели-

чеваетсяколичествоальфа и снижаетсябета — рецепторов.Изменяется го-

меостазматки, ОЦКфетоплацентарногокруга увеличеваетсяв 1.5 раза.Со-

держаниекислородаувеличеваетсяв 100 раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружнаяи внутренняягистерография.Внутриматочноедавление, биохими-

ческийанализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Медиккаментозныесредства иоперативныеметоды лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия, наложениеакушерскихщипцов, извлечениеплода за тазовыйко-

нец, ручное пособие.

Слабость родовой деятельности- эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевыйкомплекс.

Фолликулин20000-30000 ЕД в/м иногдана 1,5 мл эфира.

Сиднестрол0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40тыс. в/м в течение не более

3-4дней; в родах-- 6-8 часов.

Схемыродостимуляциии родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиноваякислота 5% — 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витамин В1 5% — 1мл в/м

витамин В6 1% — 1мл в/м

Окситоцин1мл (5 ЕД) на 500мл5% глюкозы в/вкапельно, первые8-10 ка-

пельвводят 15-20 минут.До макс. скоростив 30-40 капель/мин.Вводят в

течение2-4 часов, ближек полному раскрытиюшейки матки.Капоть окси-

тоциннельзя прекращатьдо полноговыделенияпоследа, т.к. вэто время

уженщины эндогенныйокситоцин невырабатывается.

Несколькосхем на однойженщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дитьчерез компьютерныесчетчики.Главноене перевестиматку в геперто-

нус.

Простенон(ПГ Е2-альфа) 0.1% — 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, не более 20 капельв минуту. можнопо 0.5 мл окситоцинаи прос-

тенона.

Цервипрост(ПГ Е) — гель нашейку матки.Можно ватныйтампон смочен-

ныйпростеноном.

Антагонистыкальция — фенаптин, изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерскийсон — закисьазота с кислородом( 1:2 или 1:1)

— фторотан

В/впромедол 2% — 1мл

атропин 0.1% — 1мл

димелрол 0.1% — 1мл

седуксен, реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

Упервородящих

акушерскомутравматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениямв родоах и раннемпослеродовомпериоде. Гипоксияплода и

механическиетравмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан), бета-миметики(

бреканил, фенотерол, сальбутамол)--0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ.р-ра/ в/в капельно15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯРОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитикив/в или в шейкуматки — промедол, фентанил. Вшейку матки

— лидаза 64 ЕД. Вит.в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятсямалоинтенсивнымии стимулироватьих нельзя.

Аборт — прерываниебеременности( abortus — выкидыш).

А.-- от началабеременностидо 22 нед ( массадо 500 г, длина плода

до22 см).

Невыншиваниеберемености: аборт, преждевременныероды (8--12%).

Надолюаборта приходитсяок 3-4% но м.б. выкидышна ранних срокахс за-

держкойцикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанныйаборт

Abortus artificialis — искусственныйаборт

Абортранних сроков-- до 22недель

абортпоздних сроков 22-28 недель

преждевременныероды после 28недель.

Искусственныйаборт

1.по желанию до12 недель, но чембольше развитаплацента, тембольше

вероятностперфорацииматки.

2.по медицинскимпоказаниям-

а) матери- порокисердца, ГБ 3, гломерулонефритс ОПН, психичес-

киезаболевания, заболеваниякрови.

б) плода — гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

почек.

3.немедицинские( криминальные)аборты.

Ежегоднов России погибает1000 женщин репродуктивноговозраста, 250

изних от абортов.80% сепсис, 8% кровотечения,4% воспалительныезабо-

леванияорганов малоготаза/ВЗОТ/, 8% травмыматки и сосудовмалого та-

за.

Поклиническойкартине:

Abortus immenes — угрожающийаборт. Повышаетсятонус матки, больные

жалуютсяна тянущиеболи, но шейкаматки сохранена, наружный зевзакрыт.

Abortusincipiens — начавшийсяаборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зевпропускаеткончик пальца.Появ-

ляютси усиливаютсякровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость, но вероятностьне большая.Определяютстееь раскрытияма-

точногозева( УЗИ, кольпоцитограмма- мазок на цитологию, определяют

степеньэстрогенизациимазка). Принормальнойбеременности- навикуляр-

ныймазок, при нарушенниувеличиваетсяэстрогенизация- большие, повер-

хностныеклетки. Кариопикнотическийиндекс — отношениебез«ядерныхкле-

токко всем остальным.1я половинабеременностине должен быть более

5-10%; вторая половина-- 3-4%

Abortus progredicus — абортв ходу. Плодноеяйцо на 3/4 отслоилосьот

стенкматки.Шейкаоткрыта; происходитизгнание плодного яйца. Сильноекровотечение,

Кожныепокровы бледные, слизистыебледные, низкоеАД, тахикардия, изме-

нениешокового индекса.

Ab.complectus — полныйаборт.Всевыходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечениеможет прекратиться.

Ab.incomplectus — оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояниебольной определяетсястепенью кровопотери. Кровотече-

ниепродолжается.

Несостоявшийсявыкидыш ( замираниебеременности).

Пузырныйзанос — перерождениеворсин хорионав пузырьки.М.б. порстой

идестругирующий(поникающийв стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическаяболезнь — хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯАБОРТОВ

1.На ранних сроках- генетическиеаномалии.

2.Инфекция половыхпутей — хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фическиезаболевания.Специфическиезаболевания: сифилис, гонорея,tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3.соматическиезаболевания- острый ихрон.пиелонефрит.

4.Экстрагениталнаяпатологиясердца, печени, щитовиднойжелезы, сахар-

ныйдиабет, гормональныерасстройства.

5.Гормональныерасстройствав репродуктивнойсистеме — нарушение мен-

струальногоцикла, инфантилизм.

6.Заболеванияенских половыхорганов — кольпиты, эндометриты.

7.Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативныевмешательствана матке.

8.Аномалии развитияматки — двурогаяматка, инфантилизм.

9.Надпочечниковыенарушения, привычноеневынашивание, резус-конфликт.

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ.

Всоответствиис патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1.постельныйрежим, половойпокой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступленияменструацийили бывшихвыкидышей — критическиесроки.

2.Успокоительнаятерапия — настойкаКватера, настойкавалерианы, нас-

тойкаПавлова, транквилизаторы.

3.Введение гормональныхпрепаратов:

Sol. Progesteroni 1% — 1ml

Накурс не менее100мг; сначалакаждый день, 0.25% -1мл через день.

Потом17-ОПК 12.5% — 1мл 1 развнеделю.

Далеетаб. туринама0.05 по 1-2 таб. 1-3 разав день.

Одновременновместе с прогестерономмалае дозыэстрогенов: микрофол-

лин0.01мг.

Препаратыснижающиесократительнуюдеятельность матки.

Sol.Magnesii 25% — 10ml в/м2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен10мл /0.5мг/ в 300 мл 5%р-ра глюкозыили физ.р-ра в/в

капельно, 6-20 капель/мин.( следить запульсом!).

Астмопент, алупент 1мл/0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по1 таб. 3 р/д; 0.1%р-р 1млв 300мл 5% глюкозы,

6-20капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермиясолечногосплетения (после 20 нед-поясница). Электрофо-

резмагния по Щербину. Синусоидальныетоки.

ОПЕРАТИВНОЕЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретеннаяаномалия внутреннегозева( не смыкается).Накладываютли-

гатуруна внутреннийзев в 16-19 недель, на 37 неделелигатуру снимают.

СпособЛюбимова-Мухамедова- шейка зашиваетсяс боков. По Мак-Дональду

лигатурамежду внутренними наружнымзевом.

Obrasio cavi uteri — выскабливаниеполости матки.

ОПГ-гестоз= поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральныйпроцесс, проявляющийсяв нарушениисердечно-сосудистойи эндок-

ринойсистемы ( практическивсех систморганизма ).Возникает во вто-

ройполовинебеременности, с частотой от2х до 18%. Такойразброс цифр

объясняетсяразличиямив исследуемомконтингентеи подходом к класси-

фикции.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1.Водянка. М.б.чистой и сочетонной.

2.Нефропатия

3.Преэклампсия

4.Эклампсия.

Чистаяформа возникаету практически здоровых женщин. Сочетанная

форма- при наличиипатологиисердечно-сосудистойсистемы, почек, са-

харногодиабета и т.д.Моносимптомныеформы — отекиберемных; полисим-

птомные-- водянка и т.д.Иногда к моносимптомнымотносят ГБ.

КЛИНИКА

ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.

Различают3 степени отеков:

1- только ноги;2- ноги, живот, крестец; 3 — общийотек( анасарка).

Нефроатия:

│степеньнефропатии│ АД │протеинурия │ отеки │

│ 1я │до 150/90 │до1 г/л │1й степени│

│ 2я │до 170/100 │ 1-3г/л │2й стеени│

│ 3я │более170/100│ более 3х г/л│3йстепени│

Востальныхслучаях ориентируютсяна ведущиесимптомы.

╔══════════════════════════════════════════════════════════════╗

║ АД систолическое+ 2АД диастолических ║

║ Среднее АД = ───────────────────────────────────────║

║ 3 ║

║ в нормеоколо 100 мм ртст. ║

╚══════════════════════════════════════════════════════════════╝

Преэклампсия: Появляется, если не производитсягоспитализация, на раз-

личныхсроках ОПГ. Этота же нефропаия, но с присоединением головной

боли, ухудшениемзрения, появлениемболей в эпигасральнойобласти ( мо-

жетсопровождаьсярвотой). Морфологическиэто отек мозгаи сетчаткиглаза, мелкиекро-

воизлиянияо слизистойжелудка. Еслисделаь промыванежелудка, то мож-

нопревести всудорожнуюфазу.

Эклампсия-- Сударожныйприпадок. Характеренопистотонус, клоникотони-

ческиесудороги, кома.Резкое повышениеАД может привестик кровоизлия-

ниюв головноймозг.

Переходв преэклампсиювозможен налюбой стадиинефропатии.

Учитываетсяприбавка массытела и ее скорость, суточный диурез, су-

точнуюпотерю белкас мочой, состояниеглазного дна.

Претоксикоз-- состояние, клиническине проявляющееся, но выявляемое

специальнымиметодамиисследования: тромбоцитопения, Иммунологические

сдвиги, исследованиеантиоксидантовкрови.

Кгруппам рискапо ОПГ-гестозамотносятся:

— рыжие и блондинки,

— возрост первородящейдо 18 лети после30 лет.

— профессия (высокое развитие интеллекта, также риск повышается в

группахс очень низкиминтеллектуальнымразвитием )учителя, врачи, ин-

жинерно-техническиеработники.

— вредные производства,

— наследственность( наличие ОПГу матерей ),

— преждевременныебеременостьи роды,

— беременостьвне брака истресс во времябеременности.

— заболеванияпочек, ГБ, сахарныйдиабет, ожирение, анемия.

— гинекологическиезаболевания: хроническийаднексит.

Некоторыеавторы отмечаютсвязь с многоводием, крупным плодом( усилен-

ныйрост матки ); иммуннымиконфликтами, временем года.

Существуетнесколькогипотез этилогииОПГ: инфекция, интоксикация,

почечнаянедостаточность, нервизм, иммуннаятеория. Самые современные

представления- недостатчнаяинвазия трофобласта, дефицит простоциклина.

Патогенез:1.Генералзованныйспазм артериол^#& повышениеАД ^#& наруше-

ниекровобращениявжизненноважных органах.

2.Выпаденниефбрина в просветсосуда ^#& нарушение кровобращения в жиз-

ненноважнх органах( напо минаетхроническоетечение ДВС).

3.Циркуяторныенарушения впечени ^#& нарушениедетоксикациии белкового

обмена.

4.Ишемия крковогослоя почек ^#&задержка Na иводы.

5.Изменения всердечной мышце- ишемическаямиокардиопатия.

6.Гипо- и диспротенемия^#& снижаетсяонкотическоедавление ^#& гиповоле-

мия.

7.Метаболическийацидоз.

8.Раздражениеволюморецепторов^#& повышенный вырос антидиуретического

гормона(АДГ) ^#& задержкаNa и воды.

9.Активизируетсяренин-ангиотензин-альдостеоговаясистема( РААС).

10.Спозм сосудовголовного мозга^#& отек.

11.Ухудшениематочно-плацентарногокровотока ^#&гипотрофияплода.

ДИАГНОСТИКА

Необходимообследоватьвсех беременныхдо 12 недель. После регуляр-

ноепосещениеконсуьтации2 раза в месяц.ИзмеряетсяАД на обеихруках,

еслиесть ассиметрияэто настораживающийпризнак. Производитсяпроба с

переворачванием, ассиметрияАД более 20 ммрт.ст. настораживает.

После32 недельногосрока массабеременнойне должна повышсится более

800грамм.

Удельныйвес мочи недолжен снижаться.Потеря белкаболее 0.5 г/л приво-

дитк гипотофииплода. Осмотрглазного дна.Б/х нанализкрови — сниже-

ниеальбуминовойи глобулиновойфракции насторажеваетотноситьноОПГ.

КЛИНИКА

Характерноволнооброзноетечение процесса.Женщине показаны: лечеб-

но-охранителныйрежим, полноценноебелковое питание.

Нефропатиюлечат в зависимостиот степени:

1я степень — 2недели

2я — 10 дней

3я — 2-3 дня

Еслитерапия неприносит эффекта показано прерывание беременности.

Приналичи эклампсиипрерываниебеременностив течение суток.Если плод

жизнеспособени женщина готовак родам можно поивести родовозбуждение

илиоперацию кесаревасечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Противосудорожнаятерапия средствамидействующимина ЦНС:

наркоз(фторотан, закисьазота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р2мл ,

промедол- 2мл

2.Генерализованныйсосудистыйспазм: клофелин, пентамин 5%р-р1-1.5мл,

дибазол0.5-1% р-р до 3-6мл (соответственно), глюкоза с новокаи-

номв/в капельно.

3.Магнезиальнаятерапия поБровкину: 24мл25% р-ра серокислой магне-

зииделят на 4 равныепорции и вводятпо схеме -

(1 пор.) — 4 часа — ( 2я) — 4 часа — ( 3я ) — 6 часов- ( 4я )

через12 часовпослевведения последнейпорции курсможно повторить.

можноввоить магнезиюв/в капельно.

4.Отеки: за суткикапать не более1200 мл различнныхр-ров. Альбумин,

голбулин, протеин, сухаяплазма. Гемодез, реополиглюкин, трентал.

Дляборьбы с метаболическимацидозом — бикарбонатнатрия.

Оценитьдиурез, принеобходимости- лазикс до 40 мг.Аскорбиноваякис-

слота, рутин 0.02 3раза/день.Антиоксидантнаятерапия: вит.Е, глута-

миноваякислота, мембранныестабилизаторы- эссенциале.

Преждевсего необходимовыяснить следующиевопросы:

1-невлияет ли забованиенарепродуктивнуюфункцию женщины

2-наиболееоптимальныйпуть родоразрешения

3-ведениепослеродовогопериода

Физиологическиеизменениясердечно-сосудистойсистемы прибеременности:

1-горизонтальноеположениесердца (встречаетсяу 30% беремен-

ных), чаще при многоплоднойбеременности, многоводии.

2-появляетсястстолическийшум:

на верхушке- 50% случаев

на легочнойартерии- 10%

на аорте- 33%

Psучащается на10-15 уд./мин.

3-эпизодическаяэкстрасистолияи дыхательнаяаритмия

4-варикознорасширенные вены

5-максимальныеизменениясердечно-сосудистой системы наблю-

даютсяпри сроке 28-32недели.

ОЦК увеличеваетсяна 25-40%

об»ем плазмы увеличиваетсяна 50%

количество эритроцитов увеличивается на 25%

(снижаетсявязкость крови)

АДв первой половинебеременностиснижается, вовторой поло-

виневозвращаетсяк исходнымцифрам.

Причинамивышеперечисленныхизмененийявляются:

1)эстрогены, прогестерон, кортизолплода;

2)повышениеактивностищитовиднойжелезы;

3)появлениеплацентарного(третьего) кругакровобращения.

РЕВМАТИЗМ

Встречаетсяс частотой2-6%. Имеет склонностьк обострению,

особеннов третьем триместребеременности и в послеродовом

периоде.

Иссдедуюттитр анти-О-стрептолизинав крови, молозиве, моло-

ке; определяютсиаловыекислоты, иммунныйстатус, белковыефрак-

ции.

Приактивностиревматическогопроцесса снижается количес-

твоплацентарноголактогена.

Еслиактивный процессвыявлен добеременностирекомендуетсяпредохра-

нятьсяот беременностив течение 6-тимесяцев.

Вовторой половинебеременности--аспирина по1.0 3раза в день.В пер-

войполовине беременностиприем аспиринавызывает аномалииразвития ли-

цевогочерепа.Вхождениев роды на аспирине увеличивает вероятность

крoвотеченияв 3-м периоде.

Дляпрофилактикиобостренийревматизмау беременных используют

бруфен, вольтарен, пенициллины( бициллин-5).

Кортикостероидыспособствуютразвитию сурфактантаплода. Если ребе-

нокрождаетсянедоношенным( ок.32 нед., когдаеше не функционируют его

собственныенадпочечники)^#& сурфактантнаянедостаточность.

Приосром и подостроммиокардитепоказано прерываниебеременностипод

прикрытиемантибиотиков.

1.Врожденныепороки. 2- приобретенные, 3- оперированные.

Приобретеныепороки: Присильном проявлениипорока у женщины снижает-

сяфертильность.

Митральныйстеноз: 1-я степень, без активногоревматизма — бере-

менностьразрешена. 2яи 3я степени (d=

тивопоказана.

Митральнаянедостаточность: Акивный ревматизми нарушениекровообра-

щения-- беременностьпротивопоказана.Комбинированныйпорок — то же.

Пролапсмитральногоклапана — беременностьразрешена.

Аортальныепороки у беременныхвсречаютсяредко. Аортальный стеноз

— вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-

тальнаянелостаточность--прерываниеберемеости.

ВРОЖДЕННЫЕПОРОКИ. Беременностьвозможна приотсутствиилегечной ги-

пертензии.М.б. сброс слеванаправо — беременостьвозможна при отсут-

ствиивыраженныхгемодинамическихнарушений (легочная гипертензия ).

Сбрссправа налево-- беременностьпортивопоказана( тетрада Фалл, син-

дромЭйзенмейера).При дефектеперегородкибеременностьвозможна.

ОПЕРИРОВАННОЕСЕРДЦЕ: количествоих в последнеевремя возрастает.Эти

женщиныпринимаютантикоагулянты.Беременностьвозможна после операции

комиссуротомии, ликвидациидефекта перегородки. После протезирования

клапанови биопротезовбеременностьпротивопоказана.

Степенириска осложненийу беременныхс порокамисердца:

1ястепень. нарушениекровообращения(НК ) — 0; ревматизм( Р ) — 0

2ястепень НК -1; Р — 1

3ястепень НК -2; Р — 2; аритмии.

4ястепень. — дистрофическиеизменения вмиокарде.

При1-2й степенибеременностьвозможна, при3-4й — противопоказана.

ВОЗМОЖНЫЕОСЛОЖНЕНИЯБЕРЕМЕННОСТИ:

1.Невынашивание- 7-8%. Проводятсохранительнуютерапию.

2.Гипотрофияплода. — 40%. Улучшениематочно-плацентарного кровообра-

щения( трентал, эуфиллин).Насыщениеорганизмаребенка липидами( эс-

сенциале).Повышениеустойчивостплода к гипоксии(пирацетам).

3.Гестоз: припороках сердца, ГБ, заболеванияхпочек.

4.Тазовое предлежаниеплода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ: При1й и 2

болеетяжелых случаях- противопоказана.

ВРАЧЕБНАЯТАКТИКА.

Запериод беременностипредусмотрено3 плановыхгоспитализации.Среди

женщиннесвоевременновставших научет в ЖК ипренебрегающих госпитали-

зациейсмертность в 10 раз выше.

1ягоспидалзация- до 12 нед.

2я---- 28-32 нед.

3я--------------- 37 нед.

При1й госпиализациивыясняетсявозможностьразвития полноценнойбере-

менности родов. До 12йнедели степеньвлияния беременностина сердеч-

но-сосуистуюсистему минимадльно, в этот периодвыясняетсястепень рис-

каразвития осложнений.До 5й неделивозможнавакуум-аспирация; до 12й

недели- выскабливание.Т.о. беременостьможно прерватьс минимальными

дляженщины потерями.

2ягоспитализация- 28 недель — максимальнаянагрузка насердечно-со-

судистуюсистему, возможнысрывы. Проводитсяпрофилактикаревматизма и

кардиотоническаятерапия ( дигиталис).

3ягоспитализация- 37 нед. — пофилактикаревматизмаи кардиотоничес-

каятерапия, подготовкак родам.

Женщиныс сердечнойнедостаточностьюочен чувствительнык кровопоте-

ре.Выгодне вестироды per vias naturalis. Необходимообеспечитьподго-

товкуженщины к родам.Подготовитьшейку маткипростагаландинами( цер-

випост)-- аспирин и другиеНПВС их угнетают. Полноценное обезболива-

ниет.к. боль можетспровоцироватьнаруениекровообращения, кардиотони-

ческаятерапия. Усуорениевторго периода-- перенеотомия. Профилактика

кровотеченияв 3м и раннемпослеродовомпериоде-- метилэргометрин 1мл,

илиокситоцин 1млв/в. Ранняяамниотомия-- более плавноеперераспреде-

лениекрови.

Аномалиисократительнойдеятельностиматки. Роды имеют тенденцию к

стремителномутечению. Вводятпартусистен, бреканил, фторотановый нар-

коз( но фторотанкардиотоксичен).

Акушерскиещипцы-- инструмент, предназначенныйдля наложения на го-

ловкудоноеного илипочти доношенногоплода. Щипциынакладываютдля ис-

ключенияпотуг. При порокахсердца щипцынакладываютпри одышке, нару-

шенияхкровообращения, митральныхстенозах, нарушенияхкровообращеня в

анамнезе( в предыдущихродах), приактивностирвматического процесса,

приналичии эндокардита.

КЕСАРЕВОСЕЧЕНИЕ: Приактивностиревматическогопроцесса, при нару-

шеникроввообращенияпо левожелудочковомутипу.

ПОСЛЕРОДОВЫЙПЕРИОД

Профилактикаревматизма.При активномревматизме, нарушенииикровооб-

ращения, стойких аритмиях- лактация запрещается. В стационаре ро-

дильницанаходится 12-14дней, т.к. нарушениекровообращенияможет нас-

тупитьв поздние сроки.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ ПЛОДАИ НОВОРОЖДЕННОГО( ГБН)

РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

║ ГБН — этоследстивиеиммунизациина эритроцитарные, лей-║

║ коцитарныеи тромбоцитарныеантигены междуматерью и пло-║

║ дом. ║

Частотанесовместимостив супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН

ок.0.5%. Антенатальнопогибает 13% детей, интранатально1%, постна-

тально-40%. В последующихпериоах высокпроцент инвалидизации детей,

отставаниев физическоми психическоразвитии.

Ребенокнаследуетгруппу кровии резус от обихродителей. В системе

АВ0существует4 оснсвные группыи 15 подгрупп.В системе Rh — 3 под-

группы:Rh(+) = C,D,E; Rh(-) = c,d,e.

Наплодные антигены(АГ) вырабатываютсяантитела (АТ)матери ^#& ком-

плексповрежденийкроветворнойсисемы плода.Гемолиз ^#& увеличение чис-

ламолодых эритроцитов, увеличениебилирубина^#& интоксикацияи повреж-

дениявнутреннихорганов.Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-

вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-

тельнойсистемы, билирубиноваяэнцефалопатия.

Клиническивыделяют 3 формыГБН.

АНЕМИЧЕСКАЯформа — сниженHb ( в норме до 120г/л). Одновременносни-

жаетсяобъем гематокрита( в норме 30-40% ). Изменяютсябелковые фрак-

циикрови, уровеньглюкозы и снижаетсяpH крови( в норме 7,45 (в/у);

сниженнойсчитают ниже7.35)

ЖЕЛТУШНАЯ--------прокрашиваютсявсе органы, покровы и воды.В водах

зелноватыймеконий ( в/угипоксия плода), м.б. в/у гибель.

ОТЕЧНАЯ------ отек клетчаткиикожи, асцит, сердечно-сосудистая не-

достаточность, билирубиноваяэнцефалопатия.

ПоклассификациВОЗ различают:

— гемолитическаяанемия безжелтухи и анасарки

— гемолитическаяанемия с желухой

— гемолитическаяанемия с анасаркой.

АТв основномприобретаютво время беременности Rh(+) плодом. Во

времяпервой беременностититр АТ незначительный.При попадании0.25 мл

кровиплода материиммунизируются9% женщин, припопадании 3мл-- 20%.

ПопаданиюАГ способствуютинфекционныезаболевания--изменяют проницае-

мостьсосудистойстенки.

ГБм.б. и по лейкоцитарными лимфоцитарнымАГ.

ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙБЕРЕМЕННОСТИ

Самопроизвольныевыкидыши налюбом сроке(0-- 28 нед.). Преждевреме-

ныероды 22-36нед.Преждевременныероды неравноценныпо массе и жизнес-

пособностиплода. Недоношенныедети массойот 500 до 2600 грамм, дли-

нойдо 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-

тельнойстемой. К томуже они страдаютгемолитическойболезнью. Недоно-

шенныхдетей делятна три группы:

22-28 нед. — 500-1000 гр. длинойдо 36 см

28-33(34) нед. — 1000-1900 гр.--- уже способнывыжить

33-36 нед.,1900- 2600 гр. — почтизрелые плоды.

Возможнопривычноеневынашивание-- 2 и более.

Частоприсоединяютсятяжелые формыгестозов, многоводиеи отек плода,

порокиразвития плода; анемия беременных-- 1я степень Hb =110- 100г/л

2я-- 100-90 г/л, 3я — 90-80г/л .

Вродах несвоевременноеотходение вод, слабость родовойдеятельности(

до20% ), кровотеченияи ДВС. В послероовомпериоде — инфекцинные ос-

ложненияу матери иновороженного, м.б. сепсис.

ДИАГНОСТИКА

1.УЗИ — многоводие, в/у порокиразвития( ВПР), утолщениеплаценты за

счетобильногоразвития ворсин^#& фетоплацентарнаянедостаточность^#& ги-

потрофияплода, симетричноеи несиметричноепрогрессирующее отставание

вразвитии.

Асцит, двойной контурна головке, увеличениепечени и селезенки.

2.КТГ — прямое инепрямое ЭКГплода.

3.Хорионбиопсияи плацентобиопсия- определяю поли группу крови ре-

бенкана 8-9 неделе. На9-10 нед. определяютRh плода.

4.Амниоцентез- оптическаяплотность (билирубин), б/х исследование

белкв околоплодныхводах ( белок; сахар/ в норме1.2 ммоль/л / pH,

внорме 7.45-7.35; креатинин.

5.Хордоцентез(пункция пуповны) — производитсяпри срокахболее 20

нед.Под контролемУЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм

производятзабор кровииз вены пуповины.Определяют: группу крови, Rh,

Hb, гематокрит.Можно перелитькровь илиэритроцитарнуюмассу внутриут-

робномуплоду.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯКОНФЛИКНОЙБЕРЕМЕННОСТИ

Конфликтыпо системе АВ0, Rh. Всем женщинамопределяютгруппу кровии

резус-фактор.При отрицательномRh исследуют Rhмужа. В 8-9 недельхо-

рионбиопсия, параллельнодиагностируетсятромбоцитарнаяпурпура. В 20

нед.при благоприятномтечении беременности- УЗИ. Если существуеткон-

фликтвыявляют АТв реакции Кумбса(полные и неполныеАТ). Титр 1/16 -

легкаястепень гемолитическойболезни, титр1/32 и более — госпитализа-

ция(в сроки 8-12 нед,16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирую-

щуютрапию). ВитаминыА, В, С, Е — улучшаютсостояние сосудистой стенки.

Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в.( особого значения не

играет).Можнопровести УФОтерапию, подсадкакожного лоскутаот мужа к

жене(лимфоциты мужасупрессируютконфликт ).

Начинаяс 20й нед. делаюУЗИ. При нарастанииасцита, отекаи т.п. ---

хордоцентез.Делают обменноепереливаниекрови плоду(Н., 250 мл заби-

раюти после этоговливают 250 млсвежей крови). обменное переливание

делаюнесколько разпо мере необходмости.

В33-34 нед. женщинудгоспитализируюти в 37 нед. родоразрешают.

Иногдавозрасти плодаопределяютпо УЗИ — бипариетальный размер го-

ловки, длина бедренойкости. Если ванамнезе есть мертворождения или

гибельдетей от гемолитическойболезни женщинугоспитализируютв 32 нед.

Родоразрешениеведут самымщадящим способом.

ИММУНИЗАЦИЯИ ПРОФИЛАКТИКА.

ВЕВРОПЕ еслибыла конфликтнаябеременность, в первые 72 часа после

ееокончаниявводят Ig D — снижениетитра АТ.

МНООГОПЛОДНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Чащевсего рождается2 или 3 плода.Частота многоплодной беременос-

ти(МБ) в Санкт-Петербурге0.9-1%. МБ относитсяпатологическойберемен-

ности.

ЭТИОЛОГИЯ: 1. Наследственность- матери — 7.2%; отцы- 1.7%

2.Прием кормональныхпрепаратов, особенно поповоду бесподия.Стимули-

руютовуляцию (суперовуляция).

Близнецым.б. Разнояйцевымии однояйцевыми.Разнояйневые блзнецы -

биамниотическаябеременность( два плодныхпузыря т.к. плодыразвивают-

сяизразных яйцеклеток), плазенты могутраспологаться в двух разных

местах( бихориальнаябеременность)или сливаться( монохориальная бе-

ременость). Однояйцевыеблизнецы развиваютсяиз одной оплодотворен-

нойяйцеклетки, которая делитсяна этапе делениязиготы, поэтомуу пло-

довбудет одинобщий плодныйпузырь и одна общая плацента ( монохо-

риальнаямоноамниатическаябеременость).

ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙБЕРЕМЕННОСТИ

1.В 16-20 нед. несоответствиеразмеров маткипредпологаемому сроку

беременостпо задержкеменструации.

2.На 30й нед. прощупывается3 части — две гоовкии один тазовыйконец.

3.Неправильноеположениеплодов встречаетсяв16 раз чаще. Ближек ро-

дампри перерастянутойматке над входомв таз определяется маленькая

головкаплода.

Укаждой 3й женщинывозникаетугроза прерывания беременности. тонус

маткиповышен. У 30%преждевременныероды ( 35-37 нед.). У одного из

плодовм.б. аномалияразвития, маловодие.

Внорме д.б. 500-1000млвод. Считаетсячто на ранних сроках вод -

транссудаттрофобласта; на позднихсроках — ультрафильтраткрови мате-

ри.В состав водвходят: белки, жиры, микроэлементы,Ig, соли, меконий/

первородныйкал/, лануга /первородныйпушок/, первороднаямоча, сыро-

виднаясмазка. Водывсасываютсяв венозныесинусы нижнегосегмента мат-

ки, обновляютсякаждые 8-10 дней.

Многоводием.б. острым ихроническим. Возникает при гемолитической

болезниплода, Многолоднойберемености, сахарном диабете, Заболева-

нияхсердца и почек.Острое многоводие- инфекция- кольпит, хорионам-

нионит(воспалениеплодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез,

микоплазмоз, листериоз. М.б.острый пиелонефрит.

Женщинаомечает распирающиеболи внизуживота. Ребенокшевелится пло-

хо, Части плодапальпируютсяплохо.

фетпатии).У плода развиваетсясращение состенкой амниотическогопузы-

ря(тяжи Симонара). Развиваются мышечные контрактуры и искревления

позвоночника.При измененииколичествавод надо искатьврожденныепоро-

киразвития.

ДИАГНОСТИКА

1.Клиническиенаблюденияза группамириска

2.УЗИ — количествоплодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированоеразвитие плодов( один развиваетсяза счет другого ).

Смотрятбипариетальныйразмер головки, точки окостенения, объем живота,

длинубедреннойкости. Количествоплацент, степень зрелости плаценты

(в35-36 нед.).

3.доплерометрия-АД в маточнойартерии, сосудах пуповины, средней

мозговойартерии плода.

Диф.диагноз — крупныйплод, пузырныйзанос.

ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

Только11% родов протекаетфизиологически.Отмечаютсяаномаии сокра-

тительнойдеятельностиматки ( амплитуда сокращений на фоне нор-

мальногобазальноготонуса), прриэтом интервалымежду схваткамиувели-

чены.Макссимальноэти расстройствавыражены около8 см раскрытия шей-

ки.Задержка отделенияплаценты вследствиигипотонуса.Часты гипотони-

ческиекровотченияв 3м периодеродов и раннем послеродовом периоде.

М.б.быстрые истремительные роды. Часто имеется хроническая форма

ДВС-синдрома.Около 40% жнщинимет железодефицитнуюанемию.

Несвоевременоеизлитие вод.Маловодие ^#& разрыв измененных плодных

оболочек.Над входом втаз головкадолго остается подвижной. Часто с

водамивыпадает петляпуповины илимелкие частиплода.^#& Гипоксия, м.б.

гибельплода. Детичасто рождатсяс весом менее2500 гр. У одного из

плодовобычно естьхроническаяфетоплацентарнаянедостаточность. Высок

акушерскйтравматизм.Переломы связаныи с высоким %оперативныхвмеша-

тельств:- наружный акушерскийповорот наголовку;- наружно-внутренний

поворотна ножку. Особеннострадает второйплод.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯМНОГОПЛОДНОЙБЕРЕМЕНОСТИ.

1.План ведеиябеременностисодержит 2-3госпитализации, последняя в

35-36недель.

2.Лечение анемиибеременных.

3.Объяснениеженщине особенностейее беременностии необходимости не-

медленогообращения кврачу при подтеканиивод.

Вродильном домеподготовкак родам. Родовыепути как правилоготовы.

Есливоды отошлирано — родвозбуждение( простенон0.1% — 0.5мл и окси-

тоцин0.5мл — половинныедозы — в/в). Окситоцинкапают еще 2часа пос-

леродов. Родыведут подкардиомониторингом( КТГ).

Послеизгнания первогоплода на пуповинунакладываетсязажим. До рож-

дениявторого плодадолжно пройтине более 3-5 мин.

Еслиплацента общаято после рожденияпрвого плоданачинаетсяее от-

слойка.Выясняют положениеплода и выслушиваютего сердцебиение; если

полжениепродольное- вскрываютплодный пузырьи предлагают потужится.

Есливторой плодв поперечномположении — пытаются сделать наружный

акушерскийповорот. Еслиповорот наружнымиприемами не удается деают

поворотна ножку споследующимизвлечениемплода за тазовыйконец.

Послерождения первогоплода м.б. упорная слабость родовой деятен-

льности.На фоне окситоцинанакладываютакушерскиещипцы или производя

вакуум-экстракцию.

Ребенкаоценивают пошкале Апгар: дыхание, сердцебиение, цвет кожных

покровов, рефлексы, мышечныйтонус.

Операциякесарева сеченияппоказана при: выпадении петли пуповины,

попречномположениивторого плода, при нахожденииобоих плодовв попе-

речномили косом положении, предлежанииплаценты, наличии миоматозных

узлов, хроническойфетоплацентарнойнедстаточностиу одного из плодо,

гестзах, узком тазе.

Впослеродовомпериоде частыэндометритыи другие ВЗОТ.

Качествожизни ребенказависит отспособа родоразрешения. Кесарскоесечение (КС)делали раньшепри узком тазеили при кровотечениидля спасенияжизни ребенка.Каждый годчастота КС растет. На западе вслед-

ствиеразвтия страховоймедицины, у нас- вследстви введения системы

мониторинга.Монитор даетошибку в 40% случаев.

Природах per vias naturalis наркози безболиваниедаю толькопосле рож-

денияребенка.

ВXVIII веке Левреи Баделон впервыестали делать КС, но все женщины

умирали, т.к. матку незашивали, ктому же присоединяласьинфекция. В1876

г.Поро и Рей делалиКС с удалениемтела матки иподшиваниемкульти к пе-

реднейбрюшной стенке.В 1881г. Керол предложилтрехэтажныйшов на матку,

чемдостигалосьсохранениеоргана.

ВРоссии КСпроизводится10-20% женщин. Например при сахарном диабете

производитсяплановоеродоразрешение.В институтеРАМН им. Д.О.Отто часто-

таКС 15%. ЧастотаКС более 15% неснижает показателейперинатальной смер-

тности.

Человекродившийсяобычным путемпреодалеваетособые трудности и более

адаптированво внешнейсреде и в жизни. При кесаревом сечени этого не

происходит.

Обезболивание: перидуральнаяанестезия ( способствует раскрытию шейки

матки).Можно интубационныйнаркоз.

Сцелью профилактикиинфекции вмомент отсеченияплода в/в вводят анти-

биотикиширокого спектрадействия; атакже контрактильныевещества.

ПОКАЗАНИЯ

КСпоказано в томслучае, еслиэто будет оптимальнымродоразрешениемпри

доношнномплоде. В планепрогноза плановоекесарево сечениелущше, чем эк-

стреное.При большомколичествеКС рубцы наматке могутдавать угрозу раз-

рываматки при последующихбеременостяхи родах. Показанияк КС делятся на

абсолютныеи относительные.

АБСОЛЮТНЫЕ: Анатомическиили клиническиузкий таз, экзостозы, опухоли в ма-

ломтазу, рубцовыеизмененияшейки. Отслойканормальнорасположеннойплацен-

ты.Предлежаниеплаценты, неполноепредлежаниеплаценты с невозможностью

остановитькровотечение.Неправильноевставлениедоношенногоплода. Предле-

жаниепуповины, варикознорасширенныевены влагалища. Мочеполовые свищи,

ракшейки матки.Тазовое предлежаниепри крупномплоде. Переношенная бере-

менность(возможностьгибели в родах).Смерть материв родах. Порокиразви-

тияматки и влагалища.Резус-конфликт.Гипоксия плода.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Старая первородящаяпри нарушениисократительнойдеятельнос-

тиматки. Любыесочетанныеосложнения.

УСЛОВИЯНЕОБХОИМЫЕДЛЯ ОПЕРАЦИИКС: Живой доношенныйплод. Опытныйхирург.

Существуетнескольковариантовоперации кесаревасечения.

1)КлассическоеКС — продольныйразрез по среднейлинии матки.Попасть по

центруматки оченьтрудно. Большаякровопотеря.Формируется мощный рубец.

Спаечныйпроцесс в брюшнойполости. ВЗОТи бесплодие.

2)КС по Гусакову-- поперечныйразрез в нижнемсегменте матки непосред-

ственнонадplica vesica uterina. Наиболеечасто используемыйвариант.

3)КС по Дорфлеру-- рассекаетсяplica vesica uterina, разрез проводится

замочевым пузырем.

Послеродоразрешенияизвлекаетсяплацента ипроизводится выскабливание

полостиматки.

Классическуюопрерацю КСделают когданеобходимаскорость илиесли мат-

каподлежитудалению.

Приретровезикулярномразрезе ( поГусакову) образуется нежный рубец,

хорошеекровоснабжение, в случае воспалениядалеко от труб.

Внебрюшинныйдоступ не делают, т.к. нет возможностревизии брюьшнойпо-

лости.

Женщиныидущие на плановоеКС должны бытьдосрочно госпитализированны.

Необходимоуточнить состояниеплода и матери.

Болевыеощущения вродах женщинылучше переносят, если с ними проводят

психопрофилактическуюподготовку.В идеале женщинадолжна доноситьберемен-

ность, родить здоровогоребенка и неполучить никакихтравм.

Втечение беременностиуменьшаетсяколичествоболевых рецепторов в об-

ластивульварногокольца и напередней брюшнойстенке, а также снижается

чувствителностьоставшихся.

Родовойтравматизмопределяютследующиефакторы:

1.Готовностьженщины к родам.Определяется: формированием доминанты бере-

менностии родов, готовностьшейки матки( зрелая, созревающая, неполностью

созревшая, незрелая). Зрелаяшейка длиной2см, расположенапо проводнойоси

таза, канал проходимдля одногопоперечногопальца. Кольпоцитология- сте-

пеньэстогеннойнасыщенности.Окситоциновыйтест: в/в 0.01 ЕДокситоцина в

10мл5% р-ра глюкозыили физ. р-ра.Если сокращениематки произошлов тече-

ние5ти минут послевведния препарата- матка сенсибилизированна, к родам

готова; отсроченнаяреакция — маткане готова, родовозбуждениеповодить не-

целесобразно, т.к.регулярнойродовой деятельности добиться все равно не

удасться.

2.Рубцовые изменения на шейке маткии в промежности.

3.Рубцы на матке( КС, консервативнаямиомэктомия, перфорацияпри аборте).

4.Наличие крупногоплода ( 4кг и более); встречаетсяв 10-11% случаев.

5.Формированиеразгибательыхвставленийв процессеродвого акта.

6.Быстрые истремительныероды.

7.Родоразрешающиеоперации приведении родовper vias naturalis.

ВИДЫ РОДОВОГОТРАВМАТИЗМА

1)повреждениенаружных половыхорганов, промежностии влагалища;

2)гематомы наполовых органах;

3)разрывы шейкиматки;

4)разрывы матки;

5)послеродовыйвыворот матки;

6)расхождениеи разрывы сочлененийтаза;

7)послеродовыесвищи ( пузырно-влагалищныеи ректо-вагинальные).

Травмыпромежностинаблюдаютсяв 10-40% случаев.М.б. самопроизвольные

иискусственные( перенеотомия).По даным ВОЗперенеотомиюимеет смысл де-

латьв 15-20% случаев.Спонтанныеразрывы наблюдаютсяв 9-10% случаев всех

травмпромежности.Чащевозникает до18 и после 30 лет; при высокойпромеж-

ности( более 4 см ).

Признакиугрожающегоразрыва промежности: побледнение и блеск ткани,

появлениегеморрагическихвыделений.Разрывы: 1й степени — задняя спайка

влагалищаи кожа( встречаетсяок. 50% ); 2й степени- то же + мышцы ( ок.

50%);3я степень — тоже + наружныйанальный сфинктр( единичныеслучаи).

Приугрожающемразрыве промежностиделают перенеотомию. Показаниями к

перенеотомииявляются: гипоксия плода, преждевременные роды, угрожающий

разрывпромежности, гестозы, миопиявысокой степени, Гипертензия в период

изгнания.Операции поукорочениювторого периода, акушерскиещипцы, извле-

чениеза тазовыйконец, роды втазовом предлежании.

Послекаждых родовпромежностьд.б. оформленаи зашита. 1я ст.-швы или

скобкиМишеля, на 5йдень снимают.При 2й ст. — в глубинесшивают мышцы и

зашиваютзадний сводвлагалища.Далее как 1яст. При 3й степенишеком сши-

ваютпереднюю стенкупрямой кишки, далее послойнозашивают мышцы и кожу.

Разрывы2й и 3й степенимогут даватьнесостоятельностьm. sphincter ani ^#&

заживает вторичнымнатяжением.

Гематомы влагалща встречаются 1/1000-1500, чаще весной. М.б.до

500-700мл, ухдить в забрюшинноепространстви достьгатьпочек (до 1500мл).

Гематомувскрывают, опорожняют, грубо прошиваюти дренируют.

Разрывышейки матки- 7-8% всех родов.после родовшейку осматривают в

зеркалах.1й ст.- до 2х см поглубине; 2й ст.-более 2х см недоходящие до

сводавлагалища; 3йст. — до сводаили заходящиена него. При этом м.б.

разрывартерии uterina, захождениена тело матки^#&разрыв матки.При зашива-

нииразрыва первыйшов д.б. наложенв пределахздоровых тканей.

Дляподготовкишейки маткиза 7-10 дней до родовназначают спазмолити-

ки.Чтобы добитьсядостаточнойзрелости матки- свечи с красавкой 0.015

2р/д, но введениебелладонныснижает тонусвагуса ^#& тахикардияплода. УФО,

прирубцах — элнктрофорез.ПГ Е — цервипрост, припидил-гель, но матка от

простагландиновначинае сокращаться, чтобы она этогоне делала вводят пар-

тусистенили гинепрал.

Разрывыматки — даютвысокий % материнскойи детской смертности. Мас-

сивнаякровопотеря, ДВС-синдром.Первую теориюразрыва маткипредложил Бан-

дель- несоответствиесокращениятела матки ирасслаблениянижнего сегмен-

та.Происходитсжимание тканеймежду головкойи лонной костью.В 1911 году

Вербовпредложил ив 1913 показал спомощью микроскопасвязь между разры-

вомматки и строениемнижнего сегмента- рубцовые изменения, глубокую инва-

зиютрофобласта, Дистрофиюмиометрия — аномалии расположения и прикрепле-

нияплаенты. Онназвал этиизменеиягистопатическими.90% всех разрывовно-

сятименно гистопатичесийхарактер.

Разрывыпо Банделюпроисходятв основном уженщин с рубцомна матке, тем

неменее нет основанийвсе время делатьповторные КС.1) необходимо учиты-

ватькак проходилпериод послеоперационногозаживления, дляопределениясос-

тоянияпослеоперационногорубца делаютгистеросальпингографиюили гистерос-

копию.2) пердшествующиеаборты и роды — матка становится неполноценной

после5ти абортов. 3)воспалительныепроцессы. 4) аномалииразвития полово-

гоаппарата. 5)биохимическаятравма миометрия- пересыщениемиометрия не-

доокисленнымипродуктами.Анатомическии клиническиузкий таз. Если суже-

ниетаза 3й степени( con. verae = 7-8 см) — банделевскийразрыв.

КЛАССИФИКАЦИЯРАЗРЫВА МАТКИ

1.по патогенетическомупризнаку:

— самопризвольные

— насильственные

2.по клиническомутечению

— угрожающие

— свершившиеся

3.по характеруповреждения

— неполный ( нетсообщения междуполостью маткии брюшной полостью)

— полный

4.по локализации

— нижний сегмент( после КС)

— в теле матки(чащесзади)-( миомэктомия, КС)

— в области днаматки ( перфорации)

— отрыв маткиот влагалищныхсводов

КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХРАЗРЫВОВ МАТКИ

1.аТИПИЧНЫЕ (Банделевские)разрывы: Бурнаяродовая деятельность. Пере-

растяжениенижнего сегментаматки. Предлежащая часть подозрительно легко

пальпируется.Пограничноекольцо поднимкетсяболее чем на10 см и бимеет

косоенаправление.Напрягаютсякруглые матачныесвязки. Отекматочного зе-

ва.Затруднениемочеиспускания, моча с примесьюкрови. Непродуктивностьпо-

туг, гипоксия плода.

2.Типичные (вербовские)разрывы: Схваткиредкие и короткие, болезненные,

слабые.Между схваткамиматка в гипертонусе.Рубец становится болезненным.

Сукровичныевыделения изполовых путей.Гипоксия плода.

Группыриска: отягощенныйакушерско-гинекологический анамнез.Особеннос-

титечения даннойберемености: угрозы прерывания, боли в животе(в области

рубца) связанные сшевелениемплода. Длительный подготовительный период.

Повышенныйтонус маткии хроническаягипоксия плода. В течении родов :

упорнаяслабость родовойдеятельности, затянувшиесяроды, длительный без-

водныйпериод, выраженнаяродовая опухольбез выраженнойрдовой деятельнос-

ти.

КЛИНИКА СВЕРШИВШЕГОСЯРАЗРЫВА

деятельности, болевой игеморрагическийшок через 5-7 мин.

плацеты, ДВС, геморрагическийшок.

ЛЕЧЕНИЕ

Приугрожающемразрыве родоваядеятельностьд.б. прекращена^#& лапарото-

мия^#& КС.

Свершившийсяразрыв — действуютпо ситуации.Небольшой разрыв — заши-

вают.Большой — удаляютматку.

Послеразрыва обязательнаястерилизация.

║Узкий таз (УТ)- это таз у которогоуменьшен хотябы один из раз-

║меров костногокольца на 1.5-2сми более.

Снаружиconqugata externa

7.5% Учащение количестваУТ связано сувеличениеммассо-ростовогоиндекса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Поформе :

1.Сравнительночасто встречающиеся:

— поперечно-суженныйтаз

— плоский

а) простой

б) плоскорахитический

в) таз с уменьшеннымразмером толькоширокой части.

— общесуженныйтаз

2.Редковстречающиеся:

— кососмеенныйи кососуженный

— таз, суженныйза счет экзостозови деформаций

Внастоящее времянаиболее частовстречаетсяпоперечносуженный( " джин-

совый")таз. Это связанос высокйдиагностируемостью, увеличением физичес-

койнагрузки (шейпинг, аэробика ). приэтой формеуменьшен прямой раз-

мер.

Постепени сужения: изменяетсяС. vera ( в норме 11 см).

ПоИ.И.Яковлеву 1я степень — 9-10см

2я--------- 8-9см

3я--------- 7-8см

4я —

ДИАГНОСТИКА

Анамнез.Объективноеисследование.Специальноеисследование.

Факторыпредрасположенности: неправильноепитание, рахит, полиомиеллит, кос-

тныйтуберкулез, травмы костейтаза и копчика, эндокринныенарушения.

Впериод половогосозреванияэстогены обеспечиваютрост таза вширину, а

андрогеныв длину; изменениенормальногосоотношенияэтих гормонов приво-

дитк изменениямформы таза.Также влияютчрезмерныефизическиенагрузки.

Акушерскийанамнез — аномалиродовой деятельности в предыдущих родах,

былаоперация КС, ребенок имелчерепно-мозговуютравму, нарушение невроло-

гическгостатуса.

Объективно: рост ниже 150 см, масса тела, телосложение, деформации поз-

воночника, кривизна иукорочениеконечностей(рахит). Акушерскоеисследова-

ние: форма живота( остроконечный, отвислый), предпологаемаямасса плодапо

Рудаковуи по УЗИ, прямойи поперечныйразмеры плоскостивыхода из малого

таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

PV: диагональнаяконъюгата, экзостозы.

Диагнозставится посовокупностинаружного ивнутреннегоисследования.

Рентгенологически- пельвиография.Измеряют размерытаза и головки.УЗИ

— недостаточнаяразрешающаяспособностьприборов.

ПОПЕРЕЧНО-СУЖЕННЫЙ ТАЗ

Уменьшенпоперечныйразмер плоскостивхода в малыйтаз и относительно

увеличенпрямой размер.Поперечныйразмер ромбаМихаэлиса менее 10см. PV:

сближеныседалищныекости, острыйлонный угол. Высокое прямое вставление

стреловидногошва, особеннонеблагоприятнопри заднемвиде.

Еслипрямой размерв поперечно-суженномтазе не увеличен, то головка

встаетв прямом размере- переднийассинклеизм.В этой ситуациипоказано КС.

ПЛОСКИЙ ТАЗ

Укороченныпрямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ

уменьшенывсе прямыеразмеры. Плоскорахитическийтаз — уменьшенпрямой раз-

мерплоскости входав малый таз.Distantiacristarum = distantia spinarum.

Верхнийтреугольникромба Михаэлисауплощен. Необходимоискать общие приз-

накирахита.

БИОМЕХАНИЗМРОДОВ ПРИ УТ

Длительноестояние головкинад плоскостьювхода в малыйтаз. Затруднено

вставлениеголовки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой

частисужается засчет мыса. Оченьчасто обнаруживаютсяэкзостозы.

сохранены.Женщина маленькогороста и правильноготелосложения.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. приУТ часто наблюдается тазовое предлежа-

ниеили поперечноеположениеплода. Нет пояса соприкосновения, преждевре-

менноеотхождениевод и преждевременныероды. Это группавысокого риска, за

2-3недели до ожидаемогосрок родов — обязательная госпитализация. Исход

родовзависит отстепени сужения, величины ребенкаи родовой деятельности.

1яст., небольшойребенок, хоошовыраженнаяродовая деятельность- per vias

naturalis.2я ст. при техже условиях- возможно per viasnaturalis с ос-

ложнениями.3я и 4я степень- роды живым доношенным плодом per vias

naturalis невозможны.

ОСЛОЖНЕНИЯ: несвоевременоеизлитие вод; аномалии родовых сил ( слабость,

дискоординация, чрезмернаяродовая деятельность; сдавлениямягких тканей ^#&

мочеполовыеи кишечнополовыесвищи; Перерастяжениеили истончение нижнего

сегментаматки ^#& разрыв; возможно расхождениелоннго сочленения, поврежде-

ниекрестцовоподвздошногои крестцовокопчиковогососленения; разрывы про-

межности( прохождениеголовки черезострый лонныйугол); гипоксия плода.

травмыплода, кровоизлиянияв мозг или поднадкостницу(кефалогематомы).

ПРОГНОЗ: Решение офункциональнойузости таза.

║КлиническиУТ — это все

║ситуации, когдаголовка плодане соответствуеттаз матери. Про-

║хождение плодачерез родовыепути невозможно.

Поперечноеположениеплода, гидроцефалия, крупный плод, разгибательное

вставление, анатомическиУТ и т.д. ^#& КУТ

Родоразрешениес КУТ — per vias naturalis, плаовоекесарево сечение, КС в

экстренномпорядке. ЭкстренноеКС делают вродах при аномалияхродовой дея-

телности.Важную рольиграет активностьродовой деятельностии способность

головкик конфигурации.

ПЛАНОВОЕКС: При 3й и 4йстепени сужения; если в предидущихродах был

разрывлонного сочленения; мочеполовыеи кишечнополовыесвищи в предидущих

родах.При 1й и 2й степениплановое КСделается при сочетании с другими

акушерскимипоказаниями(см. выше).

Еслиженщина поступаетв родах — активно-выжидательнаятактика. Оцени-

ваетсяхарактер родовойдеятельности, вставлениеи темп продвижения голов-

ки.Профилактикагипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

ПроявленияКУТ ^#& экстренноеКС.( от 0.5 до 1.7% родов). На фоне суженого

тазав 5 раз чащенарушаетсявставлениеголовки, замедляетсяее продвижение,

выраженаяконфигурацияголовки, длительноестояние головкив одной плоскос-

ти.

Угрожающийразрыв матки- экстренноеКС. Необходимосрочно выключитьро-

довуюдеятельность- масочный наркоз.При мертвомплоде на фоне масочного

наркозаделают плододробительнуюоперацию.

Задержкамочеиспускания- дорога к свищу.

ПРОФИЛАКТИКА

Нормальноепитание, нормальноеполовое созревание, контроль травмтаза у

девочек.При беременностис УТ — госпитализация.