Реферат: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода

Патологическийклимакс, иликлимактерическийсиндром, — состояние, характеризующеесясложным сочетаниемнервно-психическихи эндокринно-метаболическихрасстройств, нарушениемфункции органовкровообращения, возникающихв период возрастнойинволюцииорганизма –климакса. Различнаястепень нарушенияфункциональногосостояния техили иных органови систем и обменныхпроцессовопределяетсложностьдиагностикиосновногозаболевания.Это усугубляетсяи тем, что в периодклимакса частовозникаютдругие заболевания(ишемическаяболезнь сердца, гипертоническаяболезнь, остеохондрози др.), имеющиев симптоматикемного общегос патологическимклимаксом.Отсюда ошибкив диагностикепатологическогоклимакса, неизбежноведущие к ошибкев лечении, определяющиепрогноз заболевания, вопросы реабилитациии трудоспособности.В зависимостиот ведущегосиндромапатологическогоклимакса больныеобращаютсяк различнымспециалистам, что свидетельствуето необходимостидостаточногознания даннойпатологииврачами различныхспециальностей.

Значениетемы: — Учебное

Целизанятия:

Общая: Наоснованииполученныхзнаний уметьдиагностироватьклимактерическийсиндром и провестидифференциальныйдиагноз климактерияи болезнейклимактерическогопериода, а также определитьтактику ведениябольного склимактерическимсиндромом.

Конкретные:

1. Приобрестинавыки выявлениясимптомовпатологическогоклимакса впроцессе обследованиябольных.

2. Определитьстепень тяжестипатологическогоклимакса

3. Провестидифференциальнуюдиагностикуклимактерическойкардиомиопатиии ишемическойболезни сердца.

4. Оценитьхарактерменструальногоцикла и гормональныйбаланс по даннымкольпоцитограммы.

5. Знать обособенностяхсбора анамнезау женщин вклимактерическомпериоде.

6. Иметь навыкиинтерпретациианализов: биохимическогоисследованиякрови, ммамографии, гистероскопиии биопсии эндометрия.

7.Опредилитьтактику леченияклимактерическогосиндрома.

Планизучения темы

1. Введениепреподавателя- актуальностьданной проблемы.5 минут

2. Самостоятельнаяработа студента60 минут

а) Ответы навопросы базовыхдисциплин

б) Программированныйконтроль – напроверку исходногоуровня знаний.

в) Литература

г) Знакомствосо схемами, таблицами, методичками.

д) Курациябольных в палате.

3. Разборбольных по теме 60 минут

4. Решениезадач. 40 минут

5. Подведениеитогов, заключениепреподавателя.10 минут

6. Домашниезадание. 5 минут

Вопросыбазовых дисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

1. Физиологияменструальногоцикла.

2. Биологическоедействие половыхгормонов имеханизм регуляцииих секреции.

3. Физиологияклимактерическогопериода. Гормональныеи другие измененияв организмев период климакса.

Вопросыдля самостоятельнойподготовкистудентов кзанятию:

1. Оценкакольпоцитограммы.

2. Патогенезклимактерическогосиндрома.

3. Клиникаклимактерическогосиндрома.

4. Клиника идифференциальнаядиагностикаклимактерическойкардиомиопатии.

5. Дифференциальнаядиагностикавегетативно– сосудистыхрасстройствпри климактерическомсиндроме.

6. Оценкагормональногобаланса (состояниягипоталамо-гипофизарно-половойсистемы) приклимактерическомсиндроме.

7. Методиканазначенияседативных, нейролептическихи вегетативныхсредств приклимактерическомсиндроме.

8. Показанияк назначениюполовых гормонов(эстрогенов, гестогенов, андрогенов), анаболическихстероидов приклимактерическомсиндроме.

9. Особенностиназначенияи дозировкаполовых гормоновв зависимостиот состояниягормональногобаланса у женщин, страдающихпатологическимклимаксом.

10. Контрацептивныесредства влечение климактерическогосиндрома.

11. Физиотерапевтическиеметоды леченияклимактерическогосиндрома.

Задачидля программированногоконтроля.

1. Когда обычноначинаетсяменопауза?

2.Колеблетсяли возрастначала менопаузыв зависимостиот расы, деторождения, размеров тела, появленияпервой менструации(возраст), географическихили социально-экономическихусловий?

3. Какова основнаяпричина смертиженщин в климактерическомвозрасте?

4. Каково наиболеечастое показаниедля гормональнойтерапии вклимактерическомвозрасте?

5. С какимизаболеваниямидифференцируетсяклимактерическийсиндром?

6. Укажите, при каких изперечисленныхзаболеванийпротивопоказаноназначениеандрогенов:

а) Рак предстательнойжелезы.

б) Язвеннаяболезнь желудка.

в) Калькулезныйпиелонефрит.

г) Гломерулонефритс отечным синдромов.

д) Ишемическаяболезнь сердца.

е) Патологияпечени с нарушениемее функции.

ж) Злокачественнаяартериальнаягипертензия.

7. Назовитеизменения ЭКГпри климактерическойкардиомиопатии.

8. Какиепротивопоказанияк назначениюполовых гормонов.

Основныепонятия и положениятемы

Климактерическийсиндром (КС) —это своеобразныйклиническийсимптомокомплекс, развивающийсяу части женщинв период угасанияфункции репродуктивнойсистемы на фонеобщей возрастнойинволюцииорганизма. Егоналичие осложняетфизиологическоетечение климактерическогопериода ихарактеризуетсявазомоторными, эндокринно-обменнымии нервнопсихическиминарушениями.Наиболее типичныесимптомы —приливы жарак лицу, голове, верхней половинетуловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональнаялабильность.Эти нарушенияпоявляютсячаще в возрасте46—50 лет, имеютразличнуюинтенсивностьи могут продолжатьбеспокоитьженщин до 55—60лет, а иногдаи дольше. Особенностиклиники КСобусловленынередким сочетаниемс гипертоническойболезнью, атеросклерозоми другимизаболеваниямипереходноговозраста. Всвязи с увеличениемпродолжительностижизни существенновозросло социальноезначение этихзаболеваний; поэтому вниманиемногочисленныхисследователейпривлеченок медицинскимпроблемамданных возрастныхгрупп, причемособое местозанимают вопросыкорригирующейтерапии, обеспечивающейадаптациюорганизмаженщины к новомуметаболическомуравновесиюпосле угасанияфункции яичников.Приведенныеданные свидетельствуюто том, что всовременныхусловиях КСимеет наклонностьк длительномутечению и почтиу каждой второйженщины продолжаетсясвыше 15 лет посленаступленияменопаузы.Вместе с темнаибольшаячастота иинтенсивностьтипичных проявленийКС отмечаетсяв течение первых2—3 лет периодапостменопаузы.Несмотря надлительнуюисторию исследованийКС, до настоящеговремени нельзясчитать выясненнымипричины и механизмразвития синдрома.Накопленныев литературефакты носятописательныйхарактер иконцентрируютсяпреимущественновокруг феноменаприлива жара, а построенныена их основеконцепции имеютв основномумозрительныйхарактер.

Этиологияи патогенез

Главнымрегулирующимзвеном менструальногоцикла являетсягипоталамус.В нем вырабатываютсярилизинг-гормоны.В настоящеевремя считается, что гипоталамическаярегуляцияпродукцииаденогипофизомФСГ и ЛГ осуществляетсяодним гормоном– гонадолиберином, вырабатываемымгипоталамусом.

В течениедолгих летсистема гипоталамус– гипофиз –яичники функционируеткак саморегулирующаясистема попринципу обратнойсвязи. Однакос возрастомнаступаютиволютивныеизменениягипоталамуса, что проявляетсяповышениемпорога чувствительностиего к действиюэстрогенови повышеннойпродукциейгонадотропныхгормонов, преждевсего фоллитропина.Нарушаетсятакже цикличностьих выделения.В силу всеувеличивающейсястимуляциияичников состороны гипоталамусаони секретируютв кровь большоеколичествоне только рабочихгормонов эстрогенов, но и промежуточныепродукты ихсинтеза. Однакос определенногомомента количествовырабатываемыхгормонов яичникамиоказываетсянедостаточнымдля торможениявозбужденнойгипоталамическойактивностии высокой продукциифоллитропина.Снижение выделенияфоллитропинане происходит, и поэтому ненаступаетовуляция. Спрекращениемовуляции неразвиваетсяжелтое тело, прекращаетсярепродуктивнаяфункция.

С возрастомнаблюдаетсяпрогрессивноеснижение количествапримордиальныхфолликулов, хотя небольшоеих количествоможно обнаружитьи в постменопаузальныхяичниках. Наиболеехарактернадля этого периодарезистентностьтаких фолликуловк действию ФСГи ЛГ, повышениеуровня которыхв сывороткекрови всегдаимеет местопри климаксе.

Для климаксахарактернонарушениесекреции многихгормонов и впервую очередьгонадотропныхи половых. Несмотряна почти полноепрекращениегормональнойфункции яичников, уровень эстрогеновв сывороткекрови не отражаетэтого состояния.Это связанос тем, что дополнительнымисточникомэстрогенов, преимущественнов виде эстрона, вообще, а особеннов климактерическомпериоде, являетсяандростендион, который впериферическихтканях конвертируетсяв эстрон.

Снижениев организмеуровня классическихэстрогеновспособствуетразвитию остеопороза.Дефицит эстрогеновускоряет развитиеатеросклероза.Повышениеконцентрациигонадотропинов, вероятно, способствуетразвитию ракаяичников. Снижениесодержанияв гипоталамуседофамина приводитк вегетососудистымреакциям, чтопроявляетсяприливами, вегетативнымикризами, повышениемартериальногодавления.

Фазы климакса:

Пременопауза(первая фаза)– период климактерическихизмененийменструальнойфункции, которыйклиническихарактеризуетсянарушениемпродолжительностии ритма менструальногоцикла и переходомот двухфазногоовуляторногок однофазномуановуляторномуциклу, снижениемгормональнойфункции яичников.

Менопауза(вторая фаза)начинаетсяс прекращениемменструации.

Постменопауза(третья фаза)характеризуетсяполным илипочти полнымпрекращениемгормональнойфункции яичникови развитиемвозрастнойатрофии половыхорганов.

К преждевременномуразвитию климаксаотносят наступлениеего до 40 лет.

Высшим центром, регулирующимфункции мужскихполовых органов, является гипоталамус, в дугообразноми вентромедиальномядрах которогопродуцируетсягонадотропин-рилизинг-гормон.У мужчин функционируетпостоянныйтоническийцентр секрециигонадолиберина, у женщин –циклический.

Секрециягонадолиберинарегулируетсяпо принципуобратнойотрицательнойсвязи, проявляющейсяв трех вариантах:

1. Ультракороткая

2. Короткая

3. Длинная

Климакс умужчин являетсяотражениемгормональнойперестройкиорганизма.

Таким образом, этиологияклимакса умужчин связанас биологическимимеханизмамистарения. Этосопровождаетсявыраженнойдисфункциейгипоталамо-гипофизарнойсистемы и ВСД.В ряде случаевпричиной климаксаслужит не возростнаяинволюцияполовых желез, а различныезаболеванияих.

Основныеэтапы диагностикиклимактерическогосиндрома.

Анамнез.Вследствиемногообразияпроявленийклимактерическогосиндрома особенноважное значениепри обследованиибольных имеетне толькоцеленаправленныйопрос по системам, но и детализацияжалоб, уяснениепричин, способствующихих возникновению.Особое значениеэто приобретаетв случаях, когдана первый планвыступаютсимптомы вовлеченияв процесс органовкровообращения.

У женщин с климактерическимсиндромомпреобладаютжалобы напериодическое, не связанноес какими-либовнешними факторами, сердцебиение, боль в сердце, сжатие в груди, одышку. Приопросе обычновыясняется, что все этижалобы сочетаютсяс чувством жарав виде приливов, повышеннойпотливостьюи т. д.Какправило, боль в сердцене иррадиируетв левую руку, лопатку, шею, не снимаетсяприемом сосудорасширяющихсредств, в томчисле нитроглицерина.Возможно исчезновениеболи спустя15—20 мин после приеманитроглицерина, что свидетельствуетпротив еестенокардическогогенеза.Обычно больуспокаиваетсяв результатеприема седативныхсредств (бромидов, валерианы, аалокардинаи др.).

Выясняетсяхарактер взаимосвязиболи в сердцес физическойнагрузкой.При климактерическойкардиомиопатииболь в сердцепри физическойнагрузке, какправило, проходит.Это особенноважно учитыватьпри наличиижалоб на больв сердце у мужчин, которым чащевсего в такихслучаях ставитсядиагноз ишемическойболезни сердца.Следует такжеуточнитьхарактер одышки, которая в отличиеот одышки при патологииорганов дыханияили кровообращенияне связана сфизическойнагрузкой, появляетсянередко в покое, проявляетсяощущениемнехватки воздуха, носиткратковременныйхарактер иисчезает илиослабеваетпри физическойнагрузке. Сочетаниеу женщин болив сердце, одышкис вегетативнымирасстройствами(приливами)подтверждаетихклимактерическийгенез.

У частибольных, в томчисле и у мужчин, возможна иррадиацияболи в сердцев левую руку, лопатку. Приэтом для дифференциацииклимактерическойкардиомиопатиии ишемическойболезнисердца весьмаважно выяснитьэффективностьсосудорасширяющихсредств, влияниефизическойнагрузки, атакже использоватьдополнительныеметоды исследования, в том числеэлектрокардиографиюс велоэргометрией.

К характерным проявлениям патологическогоклимакса относятсяпсихоневрологическиерасстройства(раздражительность, вспыльчивость, быстрая сменанастроения, головная боль, нарушение снаи др.). Могутвозникатьсимптомыгипостениче-ского(беспокойно-депрессивныесостояния, навязчивостьидей, фобии, эволюционирующие в сторонупсихастении)и гиперстеническоготипа (обидчивость, приступы ревности, ипохондрическиепроявления).

В периодклимакса нередковозникаетувеличениещитовиднойжелезы, чащевсего узловогохарактера.Наличие увеличениящитовиднойжелезы нередковедет к гипердиагностикедиффузноготоксическогозоба. Однаков отличие оттоксическогозоба тахикардияпри климактерическомсиндроменепостоянная, отсутствуютсимптомы повышенияосновногоотмена(снижениемассытелапри сохранномаппетите, плохаяпереносимостьтепла идр ).Вместе с темнаблюдаютсяприливы жарак лицу, груди, сопро-вождающиесяпокраснениемкожи, выраженнойпотливостьюверхней половинытуловища идругими вегетативныминарушениями, отсутствующимипри диффузномтоксическоюзобе. Такимобразом, в процессесобиранияанамнеза вомногом решаетсявопросдиагностикии дифференциальнойдиагностикиклимактерическогосиндрома исходных с нимсостояний.

Необходимовыяснить наличиедругих возможныхпроявленийпатологическогоклимакса, аименно: вестибулярныхрасстройств(головокружение, иногда в видеприступов, сопровождающеесяшумом в ушах, тошнотой, режервотой, нарушениемравновесияприходьбе), измененийфункции органовпищеварения, связанных в первую очередьс дискинезиейполых органов, нарушениемаппетита Нередкопроявлениемпатологическогоклимакса можетбытьболь в крупныхсуставах (коленных, локтевых, плечевых), позвоночникес появлением симптомов вторичногорадикулита, синдромавертебряльнойартерии (при шейномостеохондрозе).

Обращает на себя вниманиевозникновениев ряде случаев(чащевсего при раннемклимаксе)типичныхгипоталамических расстройствв виде приступовсердцебиения, головнойболи, головокружения, повышенияартериальногодавления, иногда ознобас повышениемтемпературытела, которыезаканчиваютсяпароксизмальнойполиурйей.

Объективное исследование.Результатыобъективногоисследования, какправило, весьмаскудные инеспецифичные.Нередкоотмечаетсяувеличениемассы тела, причем с диспластическимраспределениемподкожнойжировой клетчатки(преимущественнов облаституловища, поясаверхних конечностейу женщини в облаституловища, поясанижних конечностей—умужчин).Однимиз проявленийповышенной секрециикортикотропинаи, следовательно, гормонов корковоговещества надпочечников, у женщинможет быть ростволос на верхнейгубе, вокруг сосковмолочныхжелез.

Гормональные изменения, повышеннаявозбудимостьвазомоторногоцентра являютсяпричинойразвитияартериальнойгипертензии(у 20—30 %женщин и у40—70 % мужчин, страдающихклимактерическимсиндромом) спреимущественнымповышением, диастолическогоартериальногодавленияи гипертрофиейлевого желудочка

В тех случаях, когда диагнозклимактерическогосиндрома установлен, следует определитьего форму: типичная, или неосжненная, осложненная(в сочетаниис ишемической, гипертоническойболезнью, сахарнымдиабетом, артропатией, остеопорозом)и атипичная, при которойпревалируютсимптомы, свидетельствующиео первичныхнарушенияхв областигипоталамуса, чтопроявляетсягипоталамическимсиндромом (чащевсего прираннем климаксеу молодых женщин).В зависимостиот частотывегетативныхпароксизмовразличаютлегкое (до10 в сутки), средней тяжести(II—30)и тяжелое течение(свыше30 в сутки)климактерическогосиндрома.

Дополнительныеисследования.В первые дниобследованияпроводитсяобщий анализкрови, мочи, ТТГ, исследованиеуровня калия, натрия в плазмекрови, электрокардиографияс физическойнагрузкой (попоказаниям), рентгенологическоеисследованиеорганов груднойклетки. Припатологическомклимаксеэлектрокардиограмма нормальнаялибо характеризуетсяпатологиейзубца Тв виде его снижения, сглаживанияи перехода вотрицательный, смещениеминтервалаS— Т,особенно вправых (V1— Vз), реже в левых(V5—V6)грудных отведениях, без динамических изменений (вотличие отизменений, обусловленныхишемией), в томчисле и послефизической нагрузки. Пробас нитроглицериномне только неулучшает, ноиногда дажеухудшает показателиЭКГи самочувствиебольных. В тоже время назначениеанаприлина, препаратовкалия в рядеслучаев оказываетположительноевлияние на еепоказатели.

При сложностидифференциальнойдиагностикиишемическойболезнисердца и климактерическойкардиомиопатии, особенно умужчин в связис отсутствиемвегетативныхрасстройств(приливов), следуетпровести пробус тестэнатом, после введениякоторого спустянесколько днейболь в сердцепри климактерическом синдромепрекращается, тогда как приишемическойболезни сердцаее характерсущественноне изменяется.Проводитсяпроба с хлоридомкалия илианаприлином.

Следует, однако, учитыватьвозможностьсочетанияишемическойболезни сердцас климактерическойкардиомиопатией, что требуетопределеннойнастороженностипри диагностикеи более широкогоиспользованияв лечении комплекснойтерапии.

Дальнейшее обследованиевключает консультацииневропатолога, окулиста (глазноедно, поля зрения), гинеколога, цитологическоеисследованиевлагалищногомазка, по показаниямисследованиесуточной экскрециис мочой 17-кетостероидов, по возможностиопределениесодержанияв крови гонадотропина, в моче—эстрогенов, прогестерона, тестостерона(у мужчин). Попоказаниямисследуютпоглощение131Iщитовиднойжелезой.

--PAGE_BREAK--

Клиническаякартина:

Основными проявлениями климактерического синдрома являются

Основнымипроявлениямиклимактерическогосиндрома являются:

1. «Приливы»

2. Выраженнаяпотливость

3. Парестезии, онемение конечностей, чувство ползания«мурашек» вруках и ногах, жжение, покалывание, неопределенныеболи, возникающиечаще в ночноевремя.

4. Вестибулярныерасстройства.

5. Диэнцефальные(гипоталамические)кризы, обычносимпатоадреналовые,- нередкий симптомклимактерическогоневроза.

6. Нейропсихическиенарушениявыражаютсяв раздражительности, плаксивости, головных болях, бессоннице, угнетенномнастроении, иногда отмечаютсядепрессия, ипохондрическиенастроения, снижение памяти.

7. Остеопороз.

8. Ожирениевозникает какрезультатраспространенныхфункциональныхнарушенийцентров гипоталамическойобласти.

9. Атрофияполовых органови их трофическиенарушения.

Различаюттри степенитяжести климактерическогосиндрома:

Легкой

Средней

Тяжелой.

Классификацияклимакса умужчин

1. По течению:

а) физиологический

б) патологический

2. По этиологии:

а) старение

б) кастрацияи различныеформы гипогонадизма

в) орхиты

г) опухолияичек

д) нарушениекровоснабженияяичек

е) влияниеионизирующейрадиации наяички и предстательнуюжелезу

ж) двустороннийкрипторхизм

з) алкогольнаяи другие интоксикации.

3. По временипроявления:

а) ранний(до 45 лет)

б) обычный(46-60 лет)

в) поздний(после 60 лет)

4. По клиническимпроявлениям:

а) сердечно-сосудистыенарушения

б) психоневротическиенарушения

в) мочеполовыенарушения

г) эндокринныенарушения

Диагностическиекритерии.

Снижениесодержанияв крови тестостеронаи уменьшениевыделения смочой тестостерона;

Нарушениесуточного ритмасекреции тестостерона

Увеличениепредстательнойжелезы, снижениесодержанияв простатическомсоке лимоннойкислоты, кристализациясекрета теряетхарактернуюдля здоровыхмужчин папоротникообразнуюструктуру

Снижениеуровня фруктозыв семеннойжидкости

Диагнози дифференциальнаядиагностика.

Дифференциальнаядиагностикастенокардиии климактерическойкардиопатии

Признаки

Климактерическая кардиопатия

Стенокардия

Боли

Колющие, ноющие

В области верхушки сердца. Постоянные, длительные, продолжаются часами, днями. Неприступообразные,

Внезапно не исчезают.

Физическая нагрузка не вызывает, а даже успокаивает боль.

Иррадиация в левую руку и шею малотипична

Нитраты боль не купируют.

Сжимающие

За грудиной

От 3 –5 до 15 минут

Приступообразные

Внезапно исчезают (в покое)

Физическая нагрузка провоцирует боль

Типична иррадиация в левую руку, шею, челюсть

Нитраты четко купируют боль

Чувство страха смерти Не характерно Характерно Поведение в момент боли Возбуждение Больной застывает в страхе на месте Связь с гормональным лечением Боли исчезают при лечении гормонами Гормональное лечение малоэффективно Связь кардиалгий с фазой менструального цикла В первые 10 дней после менструации боли уменьшаются Нет Изменение ЭКГ

Длительные, стабильные, снижение S-T, Т в V1-4 отрицательный, однако Т может углубиться, стать вновь положительным

На фоне гормональной терапии ЭКГ нормализуется

Контрольное смещение S-T вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, после приступа – нормализация Проба с обзиданом ЭКГ нормализуется ЭКГ меняется мало Приливы Характерны Не характерны Параллелизм ЭКГ и кардиалгий Нет Есть

Наличие уженщин вегетативно-сосудистыхрасстройствв виде приливов, сочетающихсяс болью в сердце, наиболее вероятнодля диагнозаклимактерическогосиндрома.

Решающимисимптомами, позволяющимисчитать диагнозклимактерическогосиндрома достовернымявляются:

1. Вегетативно-сосудистыерасстройства.

2. Психоневротическиерасстройства.

3. Нарушенияменструальногоцикла.

4. Период климакса.

5. Устранениепроявленийзаболеванияв результатепримененияпатогенетическойгормональнойтерапии.

Дифференциальнаядиагностикаклимактерическогосиндрома исиндрома истощенияяичников

Синдромистощенияяичников— это комплекспатологическихсимптомов.Общиепризнаки:аменорея, бесплодие,«приливы», повышеннаяпотливость, раздражительность.Отличия'.женщинымоложе37—38 лет, имеющиев прошлом нормальнуюменструальнуюи генеративнуюфункции. В генезезаболеванияведущее значениеимеет истощениефолликулярногоаппарата яичникови резкое снижениепродукции имиэстрогенов.У женщин с синдромомистощенияяичников отсутствуютобменно-трофическиенарушения, характерныедля климакса, заместительнаяциклическаятерапия приводитк исчезновениювсех симптомов.Развитие аменореии симптомовклимактерическогоневроза у женщинмоложе 37—38лет, у которыхранее менструальнаяи генеративнаяфункции не былинарушены, следуетрассматриватькак синдромистощенияяичников, а непреждевременныйклимакс, таккак пробы слюлибериномуказывают наинтактностьгипоталамо-гипофизарнойсистемы.

Дифференциальнаядиагностикас тиреотоксикозом.

Общие признаки:нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость, нарушенияменструальногоцикла, сердцебиение.Отличия.Для больныхтиреотоксикозомхарактерныпохудание; постоянноечувство жара, потливость, сердцебиение; горячая, геперемированнаяэластичнаякожа; положительныйсимптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровнисодержанияв крови Тзи Т4; положительныйэффект от леченияантистероиднымипрепаратами.

Дифференциальнаядиагностикас нейроциркуляторнойдистонией

Общиепризнаки:головокружение, приступообразныесердцебиения, боли и чувствозамирания вобласти сердца, слабость, повышениеартериальногодавления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания«мурашек» вруках и ногах, неопределенныеболи, похолоданиеконечностей.Отличия:при нейроциркуляторнойдистониине нарушаетсяфункция яичников, не бывает маточныхкровотечений.Содержаниетропных гормонов– фоллитропина, лютропина, пролактинав крови не повышаетсяи не отмечаетсяснижения эстрогеновкрови.

Лечебнаяпрограммавключает следующиенаправления:

1. Рациональныйрежим трудаи отдыха.

2. Рациональноепитание.

3. Рациональнаяпсихотерапия, аутотренинг.

4. Лечениеседативнымисредствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами.

5. Физиотерапевтическоелечение и лечебнаяфизкультура.

6. ЛечениеВ-адреноблокаторами.

7. Метаболическаятерапия.

8. Гормональнаятерапия.

9. Лечениеостеопороза.

10. Санаторно-курортноелечение.

Алгоритмлечения припатологическомклимаксе.

1. Организациятруда, отдыха, рациональноеиспользованиесвободноговремени, физическаякультура, спорт, водные процедуры(влажное обтирание, плавание), рациональноепитание, особеннопри избыточноймассе тела, ссодержаниемдостаточногоколичествавитаминов, впервую очередьретинола (витаминаА) и токоферола(витамина Е); психотерапия.Если эффектанет, то

2. Бромиды, препараты корнявалерианы, малые транквилизаторы; при повышенииактивностисимпатоадреналовойсистемы, гипоталамическихнарушениях– резерпин; препаратыобщестимулирующегодействия –корень женьшеня, пантокрин, фитин, апилак; при симптомахвегетативногоневроза –вегетотропныесредства (беллойд, беласпон, беллатаминал).Если эффектанет, то

3. Нейролептическиесредства –производныефенотиазина(френолон, метеразин, этапиразин, трифтазин); физиотерапевтическиепроцедуры(анодная гальванизация, головного мозгапо Давыдову, шейно-лицеваяили интраназальнаяионогальванизация, гальвпаническийворотник сновокаином, кальция хлоридом, бромидом, магниясульфатом; импульсныетоки по методуэлектроанальгезии); иглорефлексотерапия; хвойные ванны.Если эффектанет, то

4. Гормональнаятерапия (у женщинс учетом гормональногобаланса).

Циклическаягормональнаятерапия; контрацептивныесредства; премаринв сочетаниис норколутом; эстрогены; конъюгированныеэстрогены; комбинированнаятерапия – эстрогеныс андрогенамив соотношении1:20, 1: 50; прогестеронв сочетаниис андрогенами; анаболическиестероиды. Еслиэффекта нет, то

5. Парлодел.

Гормонотерапияпротивопоказанапри:

Опухолях матки, яичников и молочных желез;

Маточных кровотечениях неясного генеза;

Остром тромбофлебите;

Острой тромбоэмболической болезни;

Тромбоэмболических расстройствах, связанных с приемом эстрогенов;

Почечной и печеночной недостаточности;

Тяжелых формах сахарного диабета.

Дополнительноназначаютсясимптоматическиесредства сучетом сопутствующейпатологии.

Показанияк назначениюэстрогенов: выраженныевегетативно-сосудистыенарушения; синдром Меньера; выраженныетрофическиенарушения вобласти половыхорганов (вульвовагинит, кольпит, лейкоплакиявлагалища, трофическиеязвы, зуд наружныхполовых органов); сочетаниеклимактерическогосиндрома соблитерирующиматеросклерозомсосудов нижнихконечностей; выраженнаягиперхолестеринемия; симптомыгиперандрогенизации.

Лечениеостеопороза– назначаетсядиета, богатаякальцием, содержащаямолочные продукты, а также препаратыкальция. Суточноепотреблениекальция у женщинпосле менопаузыдолжно составлять1500 мг.

Препаратыприменяемыедля леченияостеопороза: Фосомакс, кальцитонин, миакальцик, кальциферол, эргокальциферол, этидронат, ибандромат, остеогенон, кальций-сандозфорте.

Важнейшиммероприятиемявляетсязаместительнаятерапия эстрогенами, она замедляетрезорбциюкостей вплотьдо 70-летнеговозраста.

Санаторно-курортноелечениевесьма благоприятновлияет на больныхклимактерическимневрозом. Приэтом используютсяестественные(природные)факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а также физиотерапевтическиеметоды лечения.Санаторно-курортноелечение следуетпроводить впривычных длябольных регионах, а также на Южномберегу Крымав нежаркоевремя года.

Все больныес климактерическимневрозом подлежатдиспансерномунаблюдениюу терапевтаи гинеколога.

Лечебнаяпрограммамужского климаксавключает теже направления, что и у женщин.

При нарушенииполовой функцииследует проводитьлечение дифференцированно.

Клиническиеситуационныезадачи.

1.БольнаяP., 50лет. Жалуетсяна периодическиеприступысердцебиения, потливости, чувство жара, более выраженноев верхней половинетуловища, раздражительность, неустойчивостьнастроения, увеличениемассы тела.Болеет около3 лет. Принимала препаратывалерианы, седуксен, беллонд, анаприлин.Заметногоэффекта отлечения неотмечает. Приступысердцебиения, потливости, приливов клицу, верхнейчасти туловищаучастились, в последнеевремя возникаютдо 15—20раз в сутки.Аппетит сохранен.Отмечаетсясклонностьк запору. Менопаузав течение2 лет.

Объективно.Рост—166см, масса тела—77кг. Кожа обычнойвлажности.Пульс—72 в1 мин, ритмичный.АД —18/11,3кПа(135/85 мм рт.ст.). Границысердца в норме.Тоны несколькоослаблены.Щитовиднаяжелеза увеличеназа счет всехотделов (округлаяшея). Глазныесимптомыотрицательные.Треморапальцев верхнихконечностейнет,

Дополнительныеисследования.ЭКГ— без отклоненийот нормы.

Вопросыи задания:

1.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз.

1.2.Определитестепень увеличениящитовиднойжелезы.

1.3.Определите, можно ли назначитьбольной гормоныв связис неэффективностьюранее применяемоголечения, еслида, какие именно:а) эстрогены; б) андрогены; в) глюкокортикоидыг) тиреоидныегормоны.

1.4.Укажите основныепротивопоказанияк назначениюэстрогеновженщинам.

1.5.Определите, какие из перечисленныхпрепаратовпредпочтительнеепри вегетативныхрасстройствах: а) беллоид; б) раунатин; в) седуксен; г)анаприлин; д)френолон.

2.Больная К.,48 лет. Жалуетсяна раздражительность, временами(3—4 раза всутки) приступысердцебиения, сопровождающиесячувством жарав верхней половинетуловища, колющейболью всердце безиррадиации, плохой сон.Чаще всего6oль в сердцевозникает послеволнений, проходитбез приемакакихлибо лекарственныхсредств, иногдауспокаиваетсяпосле физическойнагрузки илиприема корвалола.Болеет окологода. Отмечаетувеличениемассы тела(рост—162см, масса тела-78кг). Менструациинерегулярные, скудные.

Объективно.Пульс—72в 1мин, ритмичный; АД-20/12 кПа(150/90 мм рт.ст.). Границысердца не смещены.Тоны равномерноослаблены.Щитовидная железа увеличеназа счетвсех отделов(округлая шея), при пальпацииподвижная, мягкаябезболезненная.Другие данныебез отклоненийот нормы. Глазныесимптомыотрицательные.

Вопросыазадания:

2.1.Поставьте иобоснуйтепредварительныйдиагноз.

2.2.Определите, какие заболеванияследует дифференцироватьв первую очередь.

2.3.Определите, какие дополнительныеисследованияследует провестидля уточнениядиагноза.

2.4.Определите, какие из нижеперечисленныхпрепаратовцелесообразноназначитьбольной в первуюочередь принеясностидиагноза: а)резерпин; б)мерказолил; в) седуксен; г)раствор Люголя; д) нитроглицерин; е)валокордин; ж) тестостерон; з)беллоид; и)анаприлин; к)фолликулин; л) амбосекс.

2.5.Данные поглощаемости1311щитовиднойжелезой: через2 ч—8%,4 ч—16,24 ч—35%.Оцените результатыисследования: а) эутиреоз; б) гипертиреоз; в) гипотиреоз; поставьтеокончательныйдиагноз.

2.6.Определите, показано лив данном случаелечение зоба, если да, то какиеименно препаратыцелесообразноназначитьбольной.

3.Больная Л.,49 лет. Жалуетсяна периодическую боль в сердце, сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отекиголеней и стоп.Боль в сердцевозникает2—3 раза всутки без связис физическойнагрузкой, сопровождаетсясердцебиением, одышкой, потливостью, чувством жара, не иррадиирует.Отеки нижнихконечностейвозникают передменструациейи после ее окончанияпроходят. Менструациинерегулярные, обильные. ОбъективноРост—160 см, масса тела—74кг. Кожа обычнойвлажности.Пульс— 82 в1 мин, ритмичный, АД —19,3/10,7кПа(145/80 мм рт.ст.). Границысердца в норме.Тоны обычнойгромкости.Дыхание везикулярное.Живот мягкий.Печень не увеличена.Отеков нет.

Вопросыи задания:

3.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз.

3.2.Определите, имеются ли убольной признакинедостаточностикровообращения.

3.3.Укажите, какиеизменения наЭКГмогут наблюдатьсяпри климактерическойкардиомиопатии, их патогенез.

3.4.Укажите отличительные признаки измененияЭКГпри ишемическойболезни сердцаи климактерическойкардиомиопатии.Влияние функциональныхпроб.

3.5.Определите, какие из перечисленных лекарственныхсредств следуетназначитьбольной в первуюочередь: а) седуксен; б) резерпин; в)коргликон; г)изоланид; д)витамины (ретинол, токоферолаацетат, пиридоксин, цианокобаламин); е)фуросемид; ж) панангин: з)эстрадиол; и) инфекундин; к) тестостерон

3.6.Перечислитепоказания кназначениюандрогеновженщинам, страдающимпатологическимклимаксом

3.7.Перечислитепротивопоказанияк назначениюэстрогеновпри патологическомклимаксе уженщин.

4.БольнойP., 56лет. Жалуетсяна периодическуюноющую, временамисильную, больв сердце, независящую отвнешних факторов(иногда больотмечаетсяночью), ощущениесердцебиенияи недостаткавоздуха. Прифизическойнагрузке чувствуетсебя хорошо.Боль в сердцеуменьшаетсяспустя15—20 мин послеприема нитроглицеринаили самостоятельно.Считает себябольным окологода. В началеболь наблюдаласьредко:1 раз в одну-двенедели, затемучастиласьи возникаетпочти ежедневно.Половая функциянормальная.

Объективно.Рост—171 см, массатела—79кг. Кожаобычной влажности.Отеков нет.Пульс—72в 1ми», ритмичный.АД—20,7/12 кПа (155/90 ммрт.ст.). Границысердца в норме.Тоны несколькоослаблены.Дыхание везикулярное.Печень неувеличена.Другие данныебез отклоненийот нормы. Дополнительныеисследования.На электрокардиограмме, снятой месяцтому назад—синусовыйритм, снижениесегмента.S—Тво всех стандартныхотведениях, уплощение зубцаT1,v1_v2.

Вопросы изадания:

4.1.Поставьтеи обоснуйтепредварительныйдиагноз

4.2.Объясните, какоценитьвлияние нитроглицеринана кардиалгиюу больного.

4.3.Определите, можно ли расценитьболь в сердцев ночное времякак проявлениестенокардиипокоя; обоснуйтеответ.

4.4.Укажите, какиедополнительныеисследованиянеобходимопровести впервую очередьдля подтверждениядиагноза.

4.5.Определите, показана либольномуфункциональнаяпроба с велоэргометрией.

4.6.Укажите, какиеиз препаратовследует назначитьбельному длядифференциациипричины кардалгии.

5.Больной С.,52 лет. Жалуетсяна ощущениетяжести, давленияв груди, временами сердцебиение, потливость(более выраженыночью). Указанныеявления возникаютбез какой-либосвязис физическойнагрузкой, успокаиваютсяпосле приемавалокордина.Болеет несколькомесяцев.Отмечаетснижениелибидои потенции, чтосвязывает спереутомлениемна работе.

Объективно.Рост—174 см, масса тела—92кг. Кожа обычнойвлажности. Вобласти правойдоли щитовиднойжелезыпальпируетсяподвижный узелразмером2,5*2 см. АД—19,3//12,7кПа (145/95мм рт. ст.). Леваяграница относительнойсердечнойтупости вV межреберьепо среднеключичнойлинии. Тонысердцаослаблены.Дополнительныеисследования.Электрокардиография: отклонениеэлектрическойоси влево, единичныелевожелудочковыеэкстрасистолы, смещение интервалаS—Тv1-v2 ниже изолинии.После физическойнагрузки показателиЭКГсущественноне изменились.На сканограммев правой долещитовиднойжелезы обнаруженузел, не накапливающий1311.

Вопросы изадания:

5.1.Поставьте иобоснуйтедиагноз.

5.2.Определите, какие пробыследуетпроизвестибольномудля дифференциациистенокардической(коронарогениой)боли от болив области сердцадругого генеза.

5.3. Укажите, при каких состоянияхмужские половыегормоны оказываютблагоприятноевлияние накардиалгию.

5.4. Перечислитепротивопоказанияк назначениюмужчинам андрогенови анаболическихстероидов

5.5. Определитетактику леченияаденомы щитовиднойжелезы у больного.

6.Больная 40 лет, нервозная, легко возбудима, плаксива, намомент осмотра– тахикардия(100 в 1 минуту), влажныйкожный покров, крупноразмашистыйтремор. Щитовиднаяжелеза увеличеназа счет всехотделов (толстаяшея).

Из перенесенныхзаболеваний: 1. Хроническийгастродуоденит

2. Хроническийбронхит

Гинекологическийанамнез: циклустановилсяв 13 лет, 28 дней, регулярный.Две беременностии двое родов.

В течение6-ти последнихмесяцев – нерегулярный.

Вопросы изадания:

6.1. Предварительныйдиагноз

6.2 Дополнительноеобследование.

6.3. Лечебнаятактика.

Литература:

1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский«Руководствок практическимзанятиям поэндокринологии», стр. 229-243., Киев, 1989

2. Е. А. Холодова«Справочникпо клиническойэндокринологии», стр. 334-352, Минск, Беларусь, 1996

3. Майкл Т.МакдермоттСекреты эндокринологии.Стр. 342-346., Москва,«ИздательствоБином», 1998

4. Е.М. Вихляева«Руководствопо эндокриннойгинекологии», Стр. 603-650., Москва,1997

5. А.Н. Окороков«Лечение болезнейвнутреннихорганов», том2, стр. 443-453, Минск,1996

Эталоныответов кпрограммированномуконтролю.

1. Климакснаступает ввозрасте 45 –50 лет.

2. Нет, Но менопаузаначинаетсяраньше у курильщиц.

3. Сердечно-сосудистыезаболевания.

4. Наиболеечастым показаниемявляетсянеобходимостьустранениятяжелых вазомоторныхсимптомов илиатрофия мочеполовойсистемы.

5. Депрессия, анемия, болезнищитовиднойжелезы, гиперпаратиреоз, заболеванияженских половыхорганов, нейроциркуляторнойдистонией, ИБС.

6. а), в), г), е), ж).

7. ИнтервалS – Tпри климактерическойкардиопатиичаще всегосмещается книзу, отрицательныйзубец Т.

8. опухоляхматки, яичникови молочныхжелез, а такжераке предстательнойжелезы

маточныхкровотеченияхнеясного генеза

остромтромбофлебите

остройтромэмболическойболезни

тромбэмболическихрасстройствах, связанных сприемов эстрогенов

почечнойи печеночнойнедостаточности

тяжелыхформах сахарногодиабета.

Эталоныответов кситуационнымзадачам Задача1

1.1. Климактерическийсиндром, среднейстепени тяжести

Диагнозставится наоснованиивозраста иклиническихпроявлений.Тяжесть заболеванияобусловленанарушениемобщего самочувствияи нарушениемработоспособности

1.2. Диффузноеувеличениещитовиднойжелезы IIIст.

1.3. На основаниеанамнеза иклиническихданных можнопоставитьсубклиническийгипотиреоз.

1.4. У больнойклимактерическийсиндром среднейстепени тяжести, что не являетсяпоказаниемк гормональнойтерапии, но сцелью лечениясубклиническогогипотиреоза показаны тиреоидныегормоны.

1.5. Основныепротивопоказанияк назначениюэстрогенов

злокачественныеи доброкачественныеновообразованияполовых органов, молочных желез

дисфункциональныематочные кровотечения

острыйтромбофлебит

почечнаяи печеночнаянедостаточность

тяжелыеформы сахарногодиабета

1.6. а), в), д).

Задача2

2.1. Климактерическийсиндром, легкаяформа.

Диагнозставится наоснованиивозраста иклиническихданных. Легкаяформа – т.к. общеесостояниебольной ненарушено, работоспособностьсохранена, количество«приливов»относительноне велико.

2.2. Стенокардия, заболеваниящитовиднойжелезы.

2.3. УЗИ щитовиднойжелезы, ТТГ, Т3, Т4; ЭКГ, для подтвержденияклимакса уровеньФСГ и ЛГ в сывороткикрови и моче.

2.4. а), в), е), з), и).

2.5. В нормепоглощаемость131Iчерез 24 часадо 35% а) эутиреоз.

2.6. В данныймомент йодистыепрепараты ипища богатаяйодом, в дальнейшемопределитьсяс тактикой поуровню тиреоидныхгормонов.

Задача3

3.1. Пременопауза, климактерическаякардиопатия.

Диагнозставится наоснованиианамнеза иклиническихпроявлений.

3.2. НК0

3.3. СнижениеS – T, зубец Т отрицательный, однако Т можетуглубиться, стать вновьположительным.

3.4. В отличиеот климактерическойкардиомиопатиипри ИБС – конкордантноесмещение S– T вниз, отрицательныйзубец Т во времяприступа, послеприступанормализуется.

Проба сфизическойнагрузкой(велоэргометрия)– отрицательная(отсутствиена ЭКГ изменений, свойственныхишемическойболезни сердцаили улучшениепоказателейЭКГ)

Проба снитроглицерином– прекращениеболи спустя2 – 5 мин, положительнаядинамика ЭКГ, а при климактерическойкардиомиопатии– отсутствиеизменений. Присочетании ИБСи климактерическойкардиомиопатии– уменьшениеболи, отсутствиесущественнойположительнойдинамики ЭКГ.

Проба собзиданом –при ИБС – меняетсямало, а приклимактерическойкардиомиопатииЭКГ нормализуется.

3.5. а), б), д).

3.6. При нарушениименструальнойфункции, возникшемна фоне гиперэстрогении

3.7… Основныепротивопоказанияк назначениюэстрогенов

злокачественныеи доброкачественныеновообразованияполовых органов, молочных желез

дисфункциональныематочные кровотечения

острыйтромбофлебит

почечнаяи печеночнаянедостаточность

тяжелыеформы сахарногодиабета

Задача4

4.1. Сочетаниеклимактерическойкардиопатиии ИБС.

Диагнозставится наоснованиивозраста, анамнезаи клиническихданных.

4.2. При сочетанииИБС и климактерическойкардиопатиинитроглицеринуменьшает боли

4.3. Нет т.к. прифизическойнагрузке чувствуетсебя хорошо.

4.4. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и пальпацияпредстательнойжелезы, уровеньтестостерона.

4.5. Да показана.

4.6. Введениеполовых гормонов.

Задача5

5.1. Патологическийклимакс ссердечно-сосудистыминарушениями.Узловой зоб.

5.2. Проба снитроглицерином, обзиданом, велоэргометрия, введение половыхгормонов.

5.3. При введенииполовых гормоновпроисходитулучшениесостояния приклимактерическойкардиопатии, а не при ИБС.

5.4. Противопоказанияк назначениюандрогенови анаболическихстероидов.

Рак предстательнойжелезы

Заболеванияпечени и почек

Отечныеформы гломерулонефрита, пиелонефрит

Злокачественныеформы артериальнойгипертензии

Синдромгиперфункцииполовых желез

Старческийвозраст.

5.5. Лечениетиреоиднымигормонами поуровню ТТГ, Т4, Т3.

Задача6

6.1. Раннийклимактерическийсиндром, среднейстепени тяжести.

6.2. УЗИ щитовиднойжелезы, уровеньТТГ, Т4, Т3; ЭКГ.

6.3. Организациятруда и отдыха

Организацияпитания

Седативныепрепараты

В-адреноблокаторы

Если нетэффекта от вышеперечисленного, то гормональнаятерапия.

Тема: Дифференциальнаядиагностикаклимактерияи болезнейклимактерическогопериода.

Формаорганизацииучебного процесса:практическоезанятие.

Значениетемы – учебное

Целизанятия:

Конкретные:

1. Приобрестинавыки выявлениясимптомовпатологическогоклимакса впроцессе обследованиябольных.

2. Определитьстепень тяжестипатологическогоклимакса

3. Провестидифференциальнуюдиагностикуклимактерическойкардиомиопатиии ишемическойболезни сердца.

4. Оценитьхарактерменструальногоцикла и гормональныйбаланс по даннымкольпоцитограммы.

5. Знать обособенностяхсбора анамнезау женщин вклимактерическомпериоде.

7.Опредилитьтактику леченияклимактерическогосиндрома.

Местопроведениязанятия: — учебная комната

Курация-эндокринологическоеотделение 2ГКБ.

Оснащениезанятия:

методические рекомендации для студентов

сборник ситуационных задач

таблица “гипоталамо-гипофизарная регуляция”.

Хронокартапрактическогозанятия по теме“дифференциальнаядиагностикаклимактерияи болезнейклимактерическогопериода”.

№

Наименование учебных элементов

Время

(мин.)

Дидактические процессы обеспечения учебных операций

Организационная часть

Этиопатогенез заболевания

1. Контрольный опрос:

а) устный

б) решение задач программированного контроля

Диагностика и дифференциальная диагностика

2. Проработка методических рекомендаций по теме

3. Методические указания преподавателя

(обратить внимание на основные заболевания климактерического периода и дифференциальный диагноз)

4. Решение ситуационных задач.

Клиника

5. Разбор типичного больного с диагнозом климакс (мужской и женский).

6. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных (с целью дифференциального диагноза климакса).

7. Заключение преподавателя

Лечение климакса

8. Устный опрос

9. Методические указания преподавателя (акцент на показание и противопоказание к гормонотерапии мужскими и женскими гормонами).

10. Решение ситуационных задач

11. Домашнее задание.

Вопросыдля самостоятельнойподготовкистудентов кзанятию:

1. Оценкакольпоцитограммы.

2. Патогенезклимактерическогосиндрома.

3. Клиникаклимактерическогосиндрома.

4. Клиника идифференциальнаядиагностикаклимактерическойкардиомиопатии.

5. Дифференциальнаядиагностикавегетативно– сосудистыхрасстройствпри климактерическомсиндроме.

7. Методиканазначенияседативных, нейролептическихи вегетативныхсредств приклимактерическомсиндроме.

10. Контрацептивныесредства влечение климактерическогосиндрома.

11. Физиотерапевтическиеметоды леченияклимактерическогосиндрома.

Задачидля программированногоконтроля.

1. Когда обычноначинаетсяменопауза?

3. Какова основнаяпричина смертиженщин в климактерическомвозрасте?

4. Каково наиболеечастое показаниедля гормональнойтерапии вклимактерическомвозрасте?

5. С какимизаболеваниямидифференцируетсяклимактерическийсиндром?

6. Укажите, при каких изперечисленныхзаболеванийпротивопоказаноназначениеандрогенов:

а) Рак предстательнойжелезы.

б) Язвеннаяболезнь желудка.

в) Калькулезныйпиелонефрит.

г) Гломерулонефритс отечным синдромов.

д) Ишемическаяболезнь сердца.

е) Патологияпечени с нарушениемее функции.

ж) Злокачественнаяартериальнаягипертензия.

7. Назовитеизменения ЭКГпри климактерическойкардиомиопатии.

8. Какиепротивопоказанияк назначениюполовых гормонов.

Литература:

1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский«Руководствок практическимзанятиям поэндокринологии», стр. 229-243., Киев, 1989

2. Е. А. Холодова«Справочникпо клиническойэндокринологии», стр. 334-352, Минск, Беларусь, 1996

3. Майкл Т.МакдермоттСекреты эндокринологии.Стр. 342-346., Москва,«ИздательствоБином», 1998

4. Е.М. Вихляева«Руководствопо эндокриннойгинекологии», Стр. 603-650., Москва,1997

5. А.Н. Окороков«Лечение болезнейвнутреннихорганов», том2, стр. 443-453, Минск,1996

Эталоныответов кпрограммированномуконтролю.

1. Климакснаступает ввозрасте 45 –50 лет.

2. Нет, Но менопаузаначинаетсяраньше у курильщиц.

3. Сердечно-сосудистыезаболевания.

6. а), в), г), е), ж).

7. ИнтервалS – Tпри климактерическойкардиопатиичаще всегосмещается книзу, отрицательныйзубец Т.

8. опухоляхматки, яичникови молочныхжелез, а такжераке предстательнойжелезы

маточныхкровотеченияхнеясного генеза

остромтромбофлебите

остройтромэмболическойболезни

тромбэмболическихрасстройствах, связанных сприемов эстрогенов

почечнойи печеночнойнедостаточности

тяжелыхформах сахарногодиабета.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Лечебные мероприятия и диагностика при неотложных состояниях

2 Сентября 2013

Реферат по медицине

Применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва

2 Сентября 2013

Реферат по медицине

История болезни по офтальмологии - Катаракта

2 Сентября 2013

Реферат по медицине

Алгоритм-классификатор по оказанию первой медицинской помощи

2 Сентября 2013