Реферат: Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс

МинистерствоздравоохраненияРФ

Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Остраяэмпиема плеврыи пиопневмоторакс.

(методическиерекомендации)

Тюмень2000г.

Методическиерекомендациипо теме «остраяэмпиема плеврыи пиопневмоторакс».Содержат краткиесведения по(этиологии, патогенезе, клинике, диагностикеи лечению острыхэмпием плеврыи пиопневмоторакса).

Предназначеныдля студентов.

Методическиерекомендациисоставлены: Шнейдер В.Э.

Рецензенты:

Утвержденына заседанииЦКМС ТГМА«___»________2000 г.

1.Темазанятия.Острая эмпиемаплевры и пиопневмоторакс.

2.Значениеизучения темы.

Тяжестьклиническоготечения остройэмпиемы плеврыи пиопневмотораксахарактеризуетданную патологиюкак одну изсамых трудныхв торакальнойхирургии. Острыеэмпиемы плеврыи пиопневмотораксизвестны хирургамкак тяжёлыеосложнениятравм и операцийна груднойклетки, а такженекоторыхболезней органовгрудной клетки.Они приносятбольным чрезвычайнотяжёлые физическиеи моральныестрадания инередко создаютугрозу дляжизни больных.Несмотря назначительныедостиженияв организациихирургическойпомощи населению, возникновениеострых эмпиемплевры происходитещё достаточночасто, тенденциик уменьшениютаких больныхнет. Неадекватноелечение приводитк формированиюхроническойэмпиемы плевры(по даннымотечественныхи зарубежныхисследователейв 4 – 25% случаев).Лечение острыхэмпием и пиопневмотораксовостаётся труднойзадачей. Обэтом свидетельствуетвысокий процентлетальностибольных с даннойпатологией.

3.Цельзанятия. Достичь знаниястудентамиэтиологии, патогенеза, диагностикии лечения эмпиемплевры.

В процессеподготовкик занятию и егопроведениястуденты должны

Дляэтого надо:

Знать:

Анатомию грудной клетки;

Патофизиологию плевры;

Причины и патогенез развития эмпиемы;

Клиника и дифференциальная диагностика острой эмпиемы плевры;

Современные способы лечения острой эмпиемы плевры;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими острыми грудной клетки;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад.

О ходе и этапах операции при острой эмпиеме плевры;

4. Иметьнавыки:

1. Проведениядиагностическихи лечебныхманипуляцийпри обнаруженииили возникновенииэмпиемы плевры.

2. Дифференциальнойдиагностикиэмпием плеврыпо этиологии, патогенезу, морфологическимпризнакам, локализации.

4.Самостоятельнаяработа студентов.

А. Вопросыбазовых дисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

Нормальная анатомия:

Анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.

Анатомия плевры.

2. Патологическаяанатомия:

1) Морфологическиеизмененияплевры приострой эмпиеме.

3. Патологическаяфизиология:

Патологическая физиология дыхания у больных острой эмпиемой плевры.

4.Топографическаяанатомия иоперативнаяхирургия:

Топографическая анатомия органов грудной клетки и грудной стенки.

Методика дренирования плевральной полости и выполнения межреберных, паравертебральных и вагосимпатических блокад.

5. Пропедевтикавнутреннихболезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы.

Диф.диагностика плеврального экссудата и транссудата.

6. Микробиология:

Виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекции энтерального происхождения;

Понятие о вирулентности и патогенности микроорганизмов.

7. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).

Необходимыесведения можнополучить изучебных иметодическихпособий насоответствующихкафедрах.

Б. Заданиена проверкуи коррекцияисходногоуровня знания.

ЗАДАЧИ

Задача№ 1.

БольнаяВ., 19 лет в течение13 дней находитсяна лечении втерапевтическомотделении поповоду нижнедолевойлевостороннейпневмонии. С10 дня повысиласьтемпературадо 39 0С, боли в левойполовине груднойклетки, одышка.

Нарентгенограммегрудной клеткиотмечаетсягомогенноезатемнениенижнего и среднеголегочного поля, средостениесмещено вправо.

Диагнози тактика.

У больнойимеется парапневмоническийплеврит. Необходимопровести, плевральнуюпункцию. Привыполнениитакой манипуляцииполучен жидкийгной. Необходимоисследоватьгной на чувствительностьк антибиотикам.Проводитьрегулярныеплевральныепункции с промываниемплевральнойполости антисептикамии введениемантибиотиков.При отсутствииотчетливойтенденции красправлениюлегкого периодическимипункциями ужечерез 5-7 днейпоказано дренированиеплевральнойполости.

Задача№ 2.

БольнойР., 28 лет находитсяна лечении втерапевтическомотделении сдиагнозомострый абсцессверхней долиправого легкого.На фоне общегоблагополучияпоявилисьострые резкиеболи в правойполовине груднойклерки, озноб, резкая одышка, бледность ссинюшным оттенкомкожных покровов.Пульс 130 в минуту.При аускультациив легких справадыхание амфорическое.На рентгенограммегрудной клеткив правой плевральнойполости определяетсягоризонтальныйуровень жидкостидо 3 ребра, легкоеподжато на 1/2объема, средостениесмещено влево.

Диагнози тактика?

У больногоимеется правостороннийпиопневмоторакс.Показано дренированиеплевральнойполости и активнаяаспирация.

Задача№ 3.

БольнойН., 61 года госпитализированс жалобами наслабость, одышку, повышениетемпературытела до 39 0С, кашель сослизисто-гнойноймокротой, болив грудной клеткеслева. Считаетсебя больнымв течении двухмесяцев послеоперации, аухудшениесамочувствияв течении последнейнедели. Из анамнеза2 месяца назадвыполненарасширеннаяпульмонэктомияслева, по поводуцентральногорака легкого.Рентгенологически: слева объем плевральнойполости

значительноуменьшен средостение, смещено влевои определяетсяуровень жидкостидо 2 ребра. Припункции полученгнойный экссудат.

Вопрос.Ваш диагноз?

Ответ.Острая эмпиемаостаточнойполости слева.Свищ культилевого главногобронха?

Вопрос.Тактика леченияи какие дополнительныеметоды исследованиянеобходимы?

Ответ.Необходимодренированиеплевральнойполости. Послестиханиявоспалительногопроцесса выполнитьбронхографиюи плеврографию.

Тестовыезадания.

При развитии пневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:

А)эндобронхиальноевведениепротеолитическихферментов

Б)дренированиеплевральнойполости

В) антибиотики

Г)рентгенотерапия

Д) введениецитостатиков

Исход лечения эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища определяется характером:

А) измененийвисцеральнойплевры

Б) количествомгноя в плевральнойполости

В) изменениемпариетальнойплевры

Г) изменениемлегочной ткани

Д) микрофлоры

Острой эмпиемой плевры следует считать:

А) воспалениевисцеральнойплевры с накоплениемгноя в плевральнойполости

Б) воспалениепариетальнойплевры с накоплениемгноя в плевральнойполости ихарактернымиклиническимипроявлениями

В) воспалениевисцеральнойи париетальнойплевры с накоплениемгноя в плевральнойполости ихарактернымиклиническимипроявлениями

Г) воспалениевисцеральнойплевры с накоплениемгноя в плевральнойполости ихарактернымиклиническимипроявлениями

Неспецифическую острую эмпиему плевры вызывают:

А) пневмококки

Б)стрептококки

В)стафилококки

Г) синегнойнаяпалочка

Д)грамотрицательныемикроорганизмы

Временная оклюзия бронхиального дерева при острой эмпиеме с бронхоплевральным свищем выполняется с целью:

А) санациибронхиальногодерева

Б) закрытиябронхоплевральногосообщения

В)предупрежденияаспирации гноя

Г)предупрежденияраспространенияинфекции

Показанием к экстренному оперативному лечению при острой эмпиеме и пиопневмотораксе не является:

А) профузноелегочное кровотечение

Б)невозможностьисключить раклегкого

В) напряженныйпиопневмоторакс

С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать острую эмпиему плевры:

А) пневмония

Б) кисталегкого

В) раклегкого и плевры

Г)диафрагмальнаягрыжа

Д) совсеми из перечисленныхзаболеваний

С какими из перечисленных заболеваний приходиться дифференцировать пиопневмоторакс:

А) инфарктмиокарда

Б) кисталегкого

В)тромбэмболиялегочной артерии

Г)диафрагмальнаягрыжа

Д) совсеми из перечисленныхзаболеваний

Местами для пункции и санации плевральной полости при тотальной эмпиеме плевры являются:

А) второемежреберьепо среднеключичнойлинии

Б) шестоемежреберьепо среднейподмышечнойлинии

В) седьмоемежреберьепо задней подмышечнойлинии

Г) обязательноиз двух точеквверху посреднеключичнойлинии и внизупо подмышечнойлинии

Признаками экссудата при пункции плевральной полости будут:

А)положительнаяпроба Эфендиева

Б) кол-вобелка более3 г/л

В) кол-вонейтрофиловболее 80%

Г) всеперечисленныепризнаки

Правильныеответы:1б,2а,3в,4в,5б,6б,7д,8д,9г,10г.

В.Структурасодержаниятемы.

Общаяпродолжительностьзанятия по теме180 минут.

Остраяэмпиема плеврыи пиопневмоторакс.

Эмпиема– этоскопление гнояв уже существующейполости.

Остраяэмпиема плевры- этоограниченноеили диффузноевоспалениевисцеральнойи париетальнойплевры, протекающеес накоплениемгноя в плевральнойполости исопровождающеесяпризнакамигнойной интоксикациии нередко дыхательнойнедостаточности.

Пиопневмоторакс– этосиндром, развивающийсяпри различныхпо этиологиии патогенезугнойно-деструктивныхзаболеванияхлегких, характеризующийсяпрорывом гнояи воздуха вплевральнуюполость и имеющийв острый периодхарактернуюклиническуюкартину.

Этиология, патогенезострой эмпиемыплевры.

Остраяэмпиема плеврыявляетсяполиэтиологичнымзаболеванием.В зависимостиот этиологииразличаютспецифическую, неспецифическуюи смешаннуюэмпиему плевры.

Специфическаяэмпиема плеврывызываетсямикобактериямитуберкулеза, некоторыеавторы сюдаотносят такжеи грибковыеЭП (актиномикотические, кандидомикотические, аспергилезные).К специфическимэмпиемам плеврыотносят такжеи сифилитическийплеврит.

Неспецифическаяэмпиема плеврывызываетсяразличнымигноероднымиили гнилостнымимикроорганизмами.До примененияантибиотиковв гное из плевральнойполости чащевсего находилипневмококки, стрептококкии диплококки.За последнеедесятилетиесоотношениемикробныхвозбудителейзаметно изменилось.Чаще другихобнаруживаютсястафилококки- до 77%. Это объясняетсявыраженнойего вирулентностьюи устойчивостью к большинствуантибактериальныхсредств. В 30-45%случаев припосевах гнояиз плевральнойполости получаютрост гр (-) микроорганизмы- это различныештаммы кишечной, синегнойнойпалочки, протея.До 80% случаеввысеваетсяанаэробнаянеклостридиальнаяфлора (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококкии др.).

Патогенетическиразличаютпервичную ивторичнуюэмпиему плевры.

Припервичнойэмпиеме плеврыочаг воспаленияс самого началалокализуетсяв плевральнойполости, привторичной — онявляется осложнениемкакого-либодругогогнойно-воспалительногозаболевания.

Первичнаяэмпиема плеврывозникает нафоне неизмененных, здоровых плевральныхлистков в результатенарушения ихбарьернойфункции с занесениеммикрофлоры.Это бывает притравме груди, после операциина легком, атакже при наложенииискусственногопневмоторакса.

Поданным Г.И.Лукомского, в 88% случаеввторичнаяэмпиема плеврыявилась осложнениемпневмонии, острых и хроническихгнойных заболеванийлегких. Пневмонияможет с самогоначала протекатьс развитиемгнойного плеврита(парапневмоническаяэмпиема плевры, или же эмпиемаплевры развиваетсяна исходе пневмониии приобретаетхарактерсамостоятельногозаболевания(метапневмоническая).

Приабсцессахлегких эмпиемаплевры развиваетсяу 8-11% больных, апри гангренелегкого — у 55-90%.

В единичныхслучаях эмпиемаможет развиваться, как осложнениенагноившейсяили паразитарнойкисты легкого, распадающегосярака, спонтанногопневмоторакса.

Вторичнаяэмпиема плеврыможет развиватьсяи контактнымпутем, при нагноенииран груди, остеомиелитеребер, позвоночника, грудины, хондрите, лимфадените, медиастините, перикардите.

Источникоминфицированияплевры в редкихслучаях могутбыть острыевоспалительныезаболеваниябрюшной полости(поддиафрагмальныйабсцесс, холецистит.панкреатити др.). Проникновениемикробов избрюшной полостина плевру происходитпо лимфатическимсосудам и щелямв диафрагме, так называемым«люкам» (расширеннымлимфатическимсосудам), илигематогеннымпутем.

Классификацияэмпием плеврыпо определяющемуфактору.

I.Этиология:

1.Неспецифические: 2.Специфические: 3.Смешанные

— гнойные — туберкулезные

— гнилостные — грибковые

— анаэробные — сифилитические

II.Патогенез:

1.Первичные 2.Вторичные

— травматичекие — пара- иметапневмонические

— послеоперационные — контактные

— метастатические

III.Клиническоетечение:

1. Острые(до 3 месяцев) 2. Хронические(свыше 3 месяцев).

IV.Деструкциялегкого:

1. Эмпиемаплевры бездеструкциилегкого (простая)

2. Эмпиемаплевры с деструкциейлегкого.

3. Пиопневмоторакс.

V.Сообщениес внешней средой: VI.Распространенность:

1.Закрытые 1.Отграниченные

2. Открытые: 1) верхушечные

— сбронхоплевральнымсвищом; 2)парамедиастинальные

— сплеврокожнымсвищом; 3) наддиафрагмальные

— сбронхоплеврокожнымсвищом; 4) междолевые

— решетчатымлегким; 5) пристеночные

— с другимиполыми органами. 2.Распространенные

1)тотальные

2)субтотальные

Патологическаяанатомия.

Гноероднаябактериальнаяфлора, попавшаятем или инымпутем в тканиплевры, а затемв плевральнуюполость, вызываетответнуювоспалительнуюреакцию, имеющуюнекоторыеспецифическиеособенности.Токсины бактерийпроизводятсвое раздражающеедействие ивызывают гибельклеточныхэлементовплевры и покровногоэндотелия.Ответная сосудистаяреакция наобширной поверхностиплевры проявляется, прежде всего, в виде обильнойэкссудации.

В начальнойстадии воспалениязначительнаячасть экссудатавсасываетсяглавным образомпариетальнойплеврой, а остающийсяна поверхностиплевры фибрини набухающийвследствиекруглоклеточнойинфильтрацииэндотелиальныйпокров делаютплевру мутнойи шероховатой.На местахисчезновенияэндотелиальногопокрова развиваетсягрануляционнаяткань. В результатеэтих измененийвсасываниеэкссудатазатрудняется, и полость плеврызаполняетсяпервоначальносерозным, серозно-фибринозным, а затем гнойнымвыпотом.

Хлопьяфибрина образуютиногда массивныесгустки, которыеоседают настенках полостиплевры илиподвергаютсянекротическомурасплавлению, особенно приналичии стрептококковойили анаэробнойинфекции.

В техместах, гдеэкссудат неразъединяетплевральныеповерхности, а оставляетих в соприкосновении, между нимиобразуютсяфибринозныеограничивающиеспайки, которыечаще всегорасполагаютсянад верхнимуровнем гнойногоэкссудата. Приэтом, если больнойнаходится впостели в полусидячемположении, чтобывает чащевсего, эти спайкификсируютверхний уровеньгнойного экссудатав косом направлении— сзади выше, опереди ниже, образуя такназываемуюлинию Дамуазо.

В отдельныхслучаях этиспайки разделяютполость плеврыс экссудатомна отдельныеучастки собразованиемлокализованныхи многокамерныхформ плеврита.

Пролиферативнаяинфильтрация, развившаясяв плевре, распространяетсяна прилежащиеучастки легкого, с одной стороны, и на груднуюстенку—с другой, а также проникаетв образованныефибринозныеспайки. В дальнейшемэта инфильтрацияпереходит вгрануляционнуюи в волокнистуюсоединительнуюткань с полнойизоляциейгнойного экссудата, что ведет вконечном итоге, при рассасыванииэкссудата, кполной облитерацииполости плеврыс последую­щимвыздоровлением.

В ослабленноморганизмеограничивающихспаек не образуется, и гнойный экссудатзаполняетпоступательновсю плевральнуюполость, образуядиффузныйплеврит. Приэтом легкоеоттесняетсяпо направ­лениюк корню, средостениесмещается вздоровую сторонуи диафрагмаопускается.

В техслучаях, когдапри локализованномили диффузномгнойном плевритев экссудатеостается вирулентнаяинфекция, ивоспалительныйпроцесс прогрессирует, в одних наблюденияхгной прокладываетсебе путь черезгрудную стенкуи под кожу, вдругих он пробиваетсячерез легочнуюткань и прорываетсяв просвет бронха, причем получаетсявнутреннийбронхо-плевральныйсвищ, черезкоторый больнойвыкашливаетгной.

Гнойныеплевриты этойформы при плохомопорожненииплевральнойполости отгнойного экссудатапринимаютхроническоетечение.

В случаепрорыва в полостьплевры абсцессалегкого, имевшегоранее сообщениес бронхом, образуетсяпиопневмоторакс, т. е. вхожде­ниев полость плеврыгноя и воздухас развитиемтяжелоговоспали­тельногопроцесса навсей поверхностиплевральногопокрова.

Послетого как больнойсправится сострым периодомболезни, образовавшеесяна месте прорываабсцесса сообщениеили закрывается, или остаетсяплевро-бронхиальныйсвищ, которыйподдерживаетгнойное воспаление.Остающиесяплевро-бронхиальныесвищи иногдамогут бытьнастолько малы, что с трудомразыскиваютсядаже во времяоперации.

Какодно из возможныхосложненийгнойного плевритаследует отметитьпрорыв гнояв сумку перикардаили в клетчаткусредостенияс последующимразвитием вних гнойноговоспаления.В некоторыхслу­чаях наблюдаетсяпроникновениеинфекции черездиафрагму собразо­ваниемподдиафрагмальногоабсцесса.

Крометого, средиосложненийострого гнойногоплеврита наблюдаютсяметастатическиеменингиты, мозговые абсцессы, гнойные ар­тритыи общий сепсис.

--PAGE_BREAK--

Клиническоетечение остройэмпиемы плеврыи пиопневмоторакса.

Острыйгнойный плевритначинаетсятяжелымиклини­ческимисимптомами.Если это такназываемыйпарапневмоническийплеврит, развивающийсяво время пневмонии, то начало плев­ритасказываетсяболее или менеезначительнымухудшениемобщего состояниябольного снехарактернымиместными симптомами, и по­этому началозаболеванияможет бытьпросмотрено.

Метапневмоническиеплевриты начинаютсяпосле окончанияпнев­монии, когда температураупала до нормы: чаще всегочерез 2—3 днятемператураснова значительноповышается, что иногда, принеясностисимптомов, может бытьпринято зановый фокуспневмонии.

Прорывaбсцесca легкогов полость плеврысопровождаетсятяжелыми клиническимисимптомами, которые выражаютсяразлично взависимостиот предшествующегосостояниябольного иформы абсцессалегкого.

Остроеначало гнойногоплевритахарактеризуетсяповышениемтемпературыдо 38—39°, появлениемболей в грудии одышкой. Больнойпринимаетвынужденноеположение — сидя или лежана здоровомбоку. Болевойсиндром — возникает, как правилона сторонепоражения, постоянногоили ноющегохарактера, усиливающийсяпри глубокомдыхании, кашле, при переменеположения тела.Иногда возникаютболи в животевследствиераздражениядиафрагмы сиррадиациейпо чревномунерву. Кашель- нередко свыделениембольшого количествамокроты, чтозависит отстепени поражениялегкого, наличиябронхоплевральногосвища. Кашельвстречаетсяпрактическиу всех этихбольных какхарактернаяocoбeнность первичногопатологическогопроцесса (абсцесслегкого, гангреналегкого, бронхоэктазыи т. д.). Явлениядыхательнойнедостаточности, обусловленынакоплениемжидкости вплевральнойполости и сдавлениемлегкого, а такжегнойно-деструктивнымпроцессом впаренхимелегкого, шунтированиемкрови из коллабированныхотделов легкого, нарушениемгемодинамики, бронхоспастическимкомпонентом.

Интоксикация- она зависитпреимущественноот распространенностигнойного процесса, вирулентностимикрофлорыи индивидуальнойреактивностибольного. Втечение несколькихдней температурнаяреакция, какодин из важнейшихпризнаковгнойно-резорбтивногопроцесса становитсяремиттирующей, появляютсяознобы. Пригнилостнойэмпиеме плеврылихорадка частоимеет гектическийхарактер ссуточнымиколебаниямиоколо 3 градусов, сопровождаетсярезкими ознобами, потливостью, тяжелым общимсостоянием, иногда рвотой.У некоторыхбольных с остройэмпиемой плеврыгнойная интоксикацияпроявляетсянервно-психическимирасстройствами: от головнойболи, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемостидо психомоторноговозбуждения, делирия, комы.Гнойная интоксикацияприводит кдистрофиимиокарда иэнергодинамическойнедостаточностисердца. Одновременноможет развитьсясосудистаянедостаточностьиз-за нарушенияфункции надпочечников.В последующемпри сохранениигнойной интоксикацииразвиваетсялегочно-сердечнаянедостаточностьс нарастающейдекомпенсациейкровообращенияи гипертензиейв малом круге, о чем свидетельствуетакцент 2 тонана легочнойартерии, сдвигэлектрическойоси сердцавправо.

Какследствиегнойной интоксикациипоявляютсяпризнаки нарушенийфункции органов.

Приобъективномобследованииопределяетсяограничениедыхательныхдвижений однойполовины груднойклетки, сглаженностьмежреберныхпромежутков, местный отеккожи и подкожнойклетчатки надобластью скоплениягноя в плевральнойполости. В дальнейшемткани груднойстенки в этойзоне становятсяплотными, усиливаетсяболезненность, появляетсягиперемия кожи.

Приперкуссии надзоной скопленияжидкости определяетсяпритупление.При отсутствиивоздуха и сращенийв плевральнойполости верхняяграница тупостисоответствуетлинии Эллиса-Дамуазо.

Приаускультацииотмечаетсяослаблениевезикулярногодыхания вплотьдо полного егоотсутствиянад большимскоплениемжидкости. Надзоной поджатоголегкого — бронхиальноедыхание, иногдавыслушиваютсяразнокалиберныевлажные хрипы, иногда шумтрения плеврыиз-за фибринозногоплеврита вокругполости эмпиемы.Если имеетсябронхоплевральныйсвищ и полостьхорошо дренируетсячерез бронх, то может выслушиватьсяамфорическоедыхание. Оченьхарактерноусиление бронхофониинад областьюскопленияжидкости.

Местныесимптомы приостром гнойномплеврите выражаютсяв притупленииперкуторногозвука, не всегдавыраженноговследствиенебольшогоколичестваэкссудата, расположенноготонким слоемпо поверхностилегкого; в ослабленииили отсутствиидыхательногошума; в отсутствии«голосовогодрожания»; заметном отставаниибольной стороныпри вдохе. Болезненнымежреберныепромежутки; болезненностьимеется и вверхней частиживота; характерновыражение лицабольного срумянцем нащеке с больнойстороны.

Болеетяжелое началонаблюдаетсяпри пиопневмотораксе.Клиническаякартина пиопневмотораксаопределяется, прежде всего, распространенностьюгнойного процессав плевральнойполости, степеньюдеструкциилегкого и характеромбронхоплевральныхсообщений.Наиболее тяжелые формы пиопневмотораксавозникают врезультатепрорыва в полостьплевры гангренозныхабсцессовлегкого. Перфорацияабсцесса происходитнередко вовремя сильногокашля и проявляетсяострыми болямив груди, резчайшейодышкой, бледностьюкожных покровов, липким потом, цианозом кожии слизистых, артериальноедавление снижаетсядо 50-70 мм.рт.ст., пульс становится нитевидным.При напряженномпиопневмотораксенарастаетодышка, положениебольного становитсявынужденным- обычно он сидит, оперевшисьруками о крайкровати. Однаполовина груднойклетки меньшеучаствует вакте дыхания, межреберныепромежуткирасширены, голосовоедрожание ослабленно, перкуторно- коробочныйзвук, при аускультации- бронхиальноедыхание самфорическимоттенком.

На 2—3-йдень состояниебольного улучшается, пульс делаетсяболее полными равным, температурадает «гнойныеколебания»—около2° в течениесуток; лейкоцитозповышаетсядо 30х109/лпри наличиирезкого сдвигавлево и токсическойзернистости; болевые симптомыделаются менеерезкими; появляетсяабсолютнаятупость перкуторногозвука, отсутствуютдыхательныешумы и «голосовоедрожание».Уровень экссудатав полости плеврыобычно с каждымднем повышается.Отмечаетсясмещение органовсредостенияв здоровуюсторону.

В дальнейшемвсе клиническиесимптомы гнойнойинтоксикацииусиливаются, если тольконе будут примененылечебные меры, в первую очередьэвакуация гноя.В более редкихслучаях гнойнаяполость быстроограничиваетсяи болезненныйпроцесс принимаетхроническоетечение.

Острыйгнойный плевритможет развитьсятакже из острогосерозногоплеврита, которыйвозникает какреакция напристеночныйабсцесс легкого.При прорывепоследнегов полость плеврысерозный экссудатбыстро переходитв гнойный идает клиническуюкартину, подобнуюописанной выше.

Оченьчасто серозныегнойные плевритыразвиваютсяпри туберкулезномпораженииплевры.

Приограниченнойэмпиеме плеврыклиника вомногом определяетсялокализациейскопления гноя.При этом различаютверхушечное, пристеночное, наддиафрагмальное, междолевоеи парамедиастинальноерасположениегнойника.

Приверхушечнойэмпиеме плеврымогут наблюдатьсяотечностьнадключичнойобласти и плеча, плексит.

Дляпристеночныхэмпием плеврыхарактерныболее выраженныеболевые ощущенияи ограничениеамплитудыдыхательныхдвижений настороне поражения.Сглаженностьмежреберныхпромежутков, отечностьподкожнойклетчатки, укорочениеперкуторногозвука и ослаблениедыхания надобластью скоплениягноя.

Прибазальной(наддиафрагмальной)эмпиеме плеврыболи чаще бываютв нижней частигрудной клеткии в подреберье.Они усиливаютсяпри глубокомвдохе, нередкоиррадиируютв область шеи, плеча.

Парамедиастинальнаяэмпиема плеврыможет проявлятьсясимптомамисдавленияверхней полойвены.

Методыдиагностики.

Рентгенологическоеисследованиепри остройэмпиеме плеврыи пиопневмотораксеимеет наибольшеезначение, позволяетточно верифицироватьдиагноз и определитьближайшуютактику лечениябольного. Наиболееинформативнойявляетсяполипозиционнаярентгеноскопия, позволяющаялокализоватьпоражение, точно определитьстепень коллапсалегкого и смещениясредостения, количествожидкости, выявитьпатологическиеизменения влегочной паренхиме, наметить точкудля адекватногодренированияплевральнойполости, особеннопри ограниченнойэмпиеме. Приредко встречающихсямеждолевыхэмпиемах возможнапункция гнойникапод контролемрентгеноскопии.Следует отметить, что рентгеноскопиянередко являетсядиагностическидостаточнымисследованиемдля принятиярешения о выполнениисрочных (экстренных)лечебных мероприятий— пункции илидренированияплевральнойполости дляее декомпрессиипри напряженномпиопневмотораксе.В случае егоотсутствия, если позволяетсостояниебольного, возможновыполнениелатероскопии, позволяющейточно определитьвертикальныеразмеры полости, оценить состояниебазальныхотделов легкого,«прикрытых»уровнем жидкости.Если выполнениелатероскопиина здоровомбоку сопряженос опасностьюаспирациисодержимогогнойника (уослабленныхбольных), дляопределениянижней точкиполости достаточнорентгеноскопиив боковой проекциипри наклонетуловища впередили в прямойпроекции снаклоном туловищав здоровуюсторону. Дополнительныерентгенологическиеметоды исследованияприменяютсяпосле стабилизациисостояниябольных. В ихзадачу входитопределениехарактерадеструктивногопроцесса, егопротяженностии локализации.Томографияпозволяетответить наэти вопросы, однако, этоисследованиемалоинформативнона фоне коллапсалегкого илиналичия значительногоколичестважидкости вплевральнойполости. Поэтомуее целесообразновыполнять последренированияплевральнойполости иосвобожденияее от гноя. Еслилегкое коллабированобольше, чем на1/4 объема, интерпретациятомографическихданных бываетзатруднена.В этих условияхвозможно выполнениетомографиигрудной клеткипри подключениидренажа к аспиратору, работающегов режиме «опережающеговакуума».Рентгенографияв стандартныхпроекцияхпозволяетзафиксироватьдинамикупатологическогопроцесса иадекватностьлечебных мероприятий.Весьма информативнымметодом исследованияявляется плеврографияв3-х проекциях.Она позволяетоценить размерыполости, характерее стенок, наличиесеквестрови фибринозныхнапластований.При плеврографиив положениина здоровомбоку нередкоконтрастируютсяи участкибронхиальногодерева, чтоимеет большоезначение длядальнейшихлечебных мероприятий(выполнениевременнойэндобронхиальнойокклюзии, оптимизациярежима промыванияплевральнойполости). Обычнаябронхографиябольным в остромпериоде спонтанногопневмотораксане выполняется, поскольку онаможет ухудшитьих состояниеи вызвать обострениевоспалительногопроцесса в зонедеструкциилегочной ткани.

Диагностическоезначение бронхоскопииопределяетсявыявлениемопухолевыхпораженийбронхиальногодерева приострой эмпиемеплевры и пиопневмотораксе, осложняющемтечение ракалегкого, а такжевыявлениемстенозов бронхов.Разрешающаяспособностьбронхоскопииповышаетсяпри введениикрасящеговещества (водныйраствор метиленовогосинего) в плевральнуюполость в положениина здоровомбоку. Это позволяетопределить, какие бронхиучаствуют вдренированиизоны деструкциилегочной ткани, что очень важнодля планированияуровня временнойэндобронхиальнойокклюзии.Фибробронхоскопиядает такжепредставлениео выраженностивоспалительногопроцесса втрахее и бронхах, неизбежносопутствующегоострой эмпиемеплевры, чтоопределяети интенсивностьлечения и егосодержание(лечебныебронхоскопии, назотрахеальныепромывания, введениепротеолитическихферментов).

Кэндоскопическимметодам исследованияотносится также торакоскопия.С помощью последнейвозможно болееточно установитьраспространенность, причину патологическогопроцесса иналичие осложнений.Также приторакоскопииможно выполнитьсанацию, удалениеинородных тел, ультрозвуковуюкавитациюплевральнойполости.

Прилабораторныхисследованияхпериферическойкрови выявляютсяанемия, значительноеповышениеколичествалейкоцитов(до 20-109в 1 мкл), резкийсдвиг влеволейкоцитарнойформулы с появлениемюных формнейтрофилов, высокий лейкоцитарныйиндекс интоксикации.Биохимическоеисследованиекрови выявляетгипопротеинемию, нарушенияфункций печении почек (повышениеуровня трансаминази фосфатаз, креатинина, мочевины). Анализмочи подтверждаетналичие токсическойнефропатии(протеинурия, цилиндрурия).Исследованиепоказателейводно-электролитногообмена позволяетотметитьгиперкалиемию, объясняемуюраспадом тканейи форменныхэлементовкрови.

Приисследованиипоказателейсвертывающейсистемы кровиобращает вниманиетенденция кгиперкоагуляциис уменьшениемвремени свертываниякрови, значительнымповышениемуровня фибриногена.

Плевральнаяпункция — должна бытьпроизведенаво всех случаях, когда возниклоподозрениена наличиеэкссудата вплевральнойполости.

Современныйуровень диагностикии лечения острыхэмпием плеврыпредусматриваетполноценноемикробиологическое(в т. ч. вирусологическое)исследованиемокроты, содержимоголегочных гнойникови плевральнойполости (исследованиеэкссудата).Помимо традиционныхметодов бактериологическогоисследованиясубстратов, позволяющихидентифицироватьвозбудителейпатологическогопроцесса, определитьих чувствительностьк антибиотикам, должны ширеиспользоватьсяметоды идентификациианаэробныхвозбудителей.Учитывая сложностьпоследних изначительнуюдлительностьисследования(до полуторанедель), целесообразноиспользованиеэкспресс-методовверификациианаэробногохарактералегочной деструкции.К ним относитсягазожидкостнаяхроматографияэкстрактовразличныхбиологическихсубстратов(мокроты, гноя), позволяющаявыявить наличиекороткоцепочныхлетучих жирныхкислот — продуктовжизнедеятельностианаэробов—итем самым подтвердитьих причастностьк нагноению.Достаточноинформативнойявляетсябактериоскопиямазков гноя, полученногопри дренированииплевральнойполости. Удаетсяустановитьгрупповуюпринадлежностьмикроорганизмов(стафилококки, стрептококки, палочки —грамположительныеи грамотрицательные, анаэробныемикроорганизмы— пептострептококки, бактероиды, фузобактериии др.).

Вирусологическоеисследованиевключает изучениесоскобов слизистойносовой полости, зева, бронхов, а также лаважнойжидкости, полученныхпри бронхоскопии(выделениеклеток, иммунофлюоресценция, инкубация накуриных эмбрионахи клеточныхкультурах), атакже общепринятыесерологическиеисследования.

Исследованиефункции внешнегодыхания. Спирография — уменьшениеЖЕЛ и МВЛ болеечем на 25-30% от должныхвеличин, снижениеКИО2 ниже 25 приснижении насыщенияартериальнойкрови кислородомменее 90% и сокращенииартериовенознойразницы покислородутребуют особоговнимания приопределениипоказаний ксложномухирургическомувмешательству.

Интегральнаяреография тела — позволяетполучить информациюо производительнойработе сердца.

Диагностикасопутствующихосложненийострой эмпиемыплевры, такихкак легочноекровотечение, массивноекровохаркание, аспирационныепневмонииконтралатеральноголегкого, непредставляютзначительныхтрудностей.

Дифференциальнаядиагностика.

Хотяв типичныхслучаях диагностикаострой эмпиемыплевры несложна, однако примерно25—33% больныхпоступают вхирургическуюклинику с ошибочнымдиагнозом [Струч­ков В.И. и др.,1966; МуромскийЮ. А. и др., 1968; Лукомский Г.И.,1976].

Трудностидифференциальнойдиагностикис пневмониейобусловленытем, что остраяэм­пиема частоявляется осложнениемпневмонии, протекающейс явлениямибольшего илимень­шегозатенениялегочного поляпри рентгенологическомисследовании.Если при этомимеется смещениесредостенияв здоровуюсторону, следуетдумать об эмпиеме.Если же средосте­ниене смещено (чтовозможно приограничен­нойэмпиеме), тодиагностиказначительнотруд­нее. Приэмпиеме плеврыв таких случаяхчаще можновыявить частичноевыбухание ирасши­рениемежреберныхпромежутков, локальные болипри пальпации, ослаблениеголосовогодрожания, притуплениелегочногозвука, ослаб­ленноедыхание, усиленнуюбронхофонию.Иног­да межреберныепромежутки, наоборот, су­женыи уплощены, нов отличие отателектазалегких средостениене смещено илислегка сме­щенов здоровуюсторону. Решающеезначе­ние вдифференциальнойдиагностикеимеют многоосеваярентгеноскопия, томографиялег­ких и пункцияплевральнойполости.

Трудностив дифференциальнойдиагностикес ателектазомлегкого возникаютв связи с тем, что и при обтурационномателектазебывает выпотв плевральнуюполость, акомпрессион­ныйателектаз можетбыть следствиемсдавления частилегкого плевральнымэкссудатом.Ведущими вдиагностикеявляютсябронхо­скопия(при обтурационномателектазе)и пунк­цияплевральнойполости (прикомпрессионномколлапсе). Вряде случаевпомогают разобрать­сясуперэкспонированныерентгенограммыи томограммы: при обтурационномателектазепериферическиеотделы менееинтенсивноза­тенены, чемцентральные, при компрессион­ном—интенсивностьтени преобладаетна пери­фериииз-за суммациитени жидкостии слоя поверхностногоколлапса легочнойпаренхимы.Иногда насуперэкспонированныхрентгено­граммахвидны дополнительныелинейные илидугообразныевертикальныетени на фонесплош­ногозатенения этойполовины груднойклетки. Наличиеэтого симптомадает основаниеисклю­читьне только ателектаз, но и опухолиплевры.

Оченьтрудной являетсядифференциальнаядиагностикаограниченнойбазально-пристеночнойэмпиемы и ателектазабазальнойпирамиды, таккак при этихсостоянияхнередко имеютсясходные рентгенологическиепризнаки: затене­ниенижних отделовгрудной полости, смеще­ние сердцав сторону пораженияи подъем диа­фрагмы.Для дифференциальнойдиагностикинеобходимыпункция плевральнойполости ибронхоскопия.

Опухолилегких могутпроявлятьсяв виде периферическогозатенениялегочного поляс переходомна груднуюстенку, чтоможет бытьповодом дляошибочногодиагнозаограничен­нойэмпиемы. Приотсутствииклиники гнойногопроцесса основнымметодом диагностикибудет трансторакальнаяпункционнаябиопсия легоч­нойткани.

Опухолиплевры по характерузатененияиног­да напоминаютэмпиему, особеннопри большойплощади соприкосновенияс грудной стенкой.Однако приэмпиеме плеврыхарактер тениизме­няетсяпри измененииположениябольного. Важноезначение вдифференциальнойдиагно­стикеимеют анамнези клиническаякартина заболевания: при опухолиплевры могутбыть субфебрильнаятемпературатела и недомога­ние, но нет выраженныхпризнаковгнойной ин­токсикации.

Опухолии кисты средостениямогут пред­ставлятьтрудности придифференциальнойдиагностикес парамедиастинальнойограничен­нойэмпиемой плевры.Важное местов диагно­стикеопухолей и кистсредостенияимеют мно­гоосеваярентгеноскопияи томография, в неко­торыхслучаях—пневмомедиастинография.

Плевральныешварты оченьчасто являютсяповодом дляпредположенияо наличииограни­ченныхэмпием, особеннопри сочетаниис кли­никойвоспалительногопроцесса органовдыха­ния. Труднодифференцироватьограниченнуюэмпиему и острыйфибринозныйплеврит, не­редкоразвивающийсяпри периферическихвос­палительныхочагах в легком.Диагноз уточня­етсяпри пункцияхплевры (нередкомного­кратных), плеврографиии бронхографии.

Абсцесслегкого, абсцедирующиепневмонии, особенно приналичии несколькихполостей, оченьчасто представляютзначительныетруд­ностипри дифференциальнойдиагностикес острой эмпиемойплевры в связис общностьюклиническойи рентгенологическойкартины. Решающеезначение вдифференциальнойдиа­гностикеимеет бронхография: оттеснениеброн­хиальныхветвей, их деформацияхарактерныдля эмпиемыплевры, а обрывих у полостисви­детельствуетоб абсцесселегкого.

Кистылегкого могутвызывать трудностив дифференциальнойдиагностикепри редковстречающейсясубплевральнойлокализации, тем более, чтонагноившаясякиста иногдаос­ложняетсяэмпиемой плевры.В типичныхслу­чаях кистылегкого (инеспецифические, и пара­зитарные)чаще множественные, с тонкими ров­нымистенками, иногдас наличиемобызвест­вления.

Диафрагмальныегрыжи, особеннопосттрав­матические, могут бытьпричинойдиагностиче­скихошибок, так какпри них в грудивыявля­етсяполость илиполости с уровнемжидкости, частопристеночно.Диагностиказатрудненаименно в техслучаях, когдаимеются клиниче­скиепризнаки пневмонии.Однако придеталь­номобследованиивыявляетсядеформациядиафрагмы, иногда дополнительныетени в груд­нойклетке, обусловленныекишечнымигаустрами, сальником.Характернозначительноеизменение этихтеней приисследованиина латероскопе.Основным вдифференциальнойдиа­гностикеявляется контрастноеисследованиежелудочно-кишечноготракта.

    продолжение
--PAGE_BREAK--

Дифференциальнаядиагностикапри развитиипиопневмотораксадолжна проводитьсяс острым инфарктоммиокарда, тромбоэмболиейлегочной артерии, приступомбронхиальнойастмы, стенокардией, а иногда с острымизаболеваниямиорганов живота(перфоративнаяязва, острыйхолецистит), Как правило, квалифицированноерентгенологическоеисследованиепозволяет точноустановитьналичие пиопневмотораксаили отвергнутьего. Однако этоне исключаетнеобходимостипараллельноговыполнениядиагностическихмероприятий, позволяющихраспознатьуказанныепатологическиесостояния.Особую сложностьпредставляетотличитьпиопневмотораксот большихабсцессовлегкого, расположенныхблизко к груднойстенке. Этовстречается, как правило, при формированиигангренозныхабсцессов, когда в результатерасплавлениясеквестроврентгенологическиотмечаетсязначительноеувеличениеразмеров полостигнойника, чтосоздает ложноевпечатлениео возникновенииограниченногопиопневмотораксав зоне легочнойдеструкции.В этих случаяхнеобходимаполипозиционнаярентгеноскопияс выведениемстенки абсцессав краеобразующееположение.

Иногдана фоне пневмоническойинфильтрациибазальныхотделов левоголегкого запиопневмотораксможет приниматьсягазовый пузырьжелудка, особеннопри релаксациидиафрагмы.Верификациидиагноза помогаетконтрастированиежелудка.

Лечениеострой эмпиемыплевры и пиопневмоторакса.

Принципылечения.Лечение больныхс острой эмпиемойплевры и пиопневмотораксомявляется сложнойзадачей, успехрешения которойопределяетсясвоевременностью, полноценностьюи комплексностьюреализацииследующихосновных мероприятийпри оказаниипомощи такимбольным:

1. Экстреннаяликвидацияострых расстройствдыхания икровообращения, непосредственноугрожающихжизни больногопри возникновениинапряженногопиопневмоторакса, тотальногопиопневмотораксас развитиемплевропульмональногои септическогошока.

2. Полноценноедренированиеплевральнойполости и еесанация, возможнобыстрое расправлениелегкого.

3. Коррекциявсех нарушенныхпоказателейгомеостаза, в том числеиммуннойнедостаточности.

4. Лечениепричины эмпиемыи санация легочногогнойника, явившегосяпричинойпиопневмоторакса, особенно припродолжающейсядеструкциилегочной ткани.

5. Радикальноеоперативноевмешательство(по отдельнымпоказаниям)по поводу основногозаболеванияили его позднихосложнений(острые абсцессылегкого, сопровождающиесялегочнымкровотечением, напряженныйпиопневмоторакс, некупируемыйпри адекватномдренированииплевральнойполости, распространеннаягангрена легкого).

ОБЩЕЕЛЕЧЕНИЕ

Своевременноеи эффективноедренированиеплевральнойполости приострой эмпиемеплевры являетсярешающим факторомуспешноголечения. Однаковажнейшеезначение принадлежити общему лечениютаких больных.Оно проводится, как упоминалосьвыше, по несколькимосновнымнаправлениям.

Наиболееважным являетсякоррекцияволемическихрасстройствна фоне выраженнойинтоксикациии обезвоживания.Как правило, всем больнымвыполняетсякатетеризацияподключичнойвены для массивныхинфузий и контроляцентральноговенозногодавления. Длякоррекцииводноэлектролитныхнарушенийиспользуютсярастворы, содержащиеглюкозу (10—20%растворы), калий(аспаркам), инсулин.Для устранениягипо- и диспротеинемиипоказаны инфузииальбумина, нативной плазмы.У истощенныхбольных нередкоприходитсястроить программуинфузионнойтерапии попринципамполного иличастичногопарентеральногопитания (глюкозаи аминокислотныесмеси). При анемии, особенно вслучаях распространенныхдеструктивныхпоражениях, необходимыгемотрансфузиизначительногообъема. У многихбольных (около20%) возникновениеи прогрессированиегнойно-деструктивногопроцесса влегком связанос наличиемсахарногодиабета различнойстепени тяжести.Коррекцияуглеводногообмена у такихбольных должнапроводитьсяс обязательнымучастиемэндокринологана всех этапахлечения.

Выраженнаяэндогеннаяинтоксикация, развивающаясяу больных собширнымплевро-легочнымнагноением, усугубляющаярасстройствафункционированиявсех системорганизма, требует проведениядетоксикационныхмероприятий.Наиболее простымявляетсяфорсированныйдиурез, достигающийсявведениемманнита илилазикса на фонедостаточной, но не избыточнойгидратациипри постоянномконтролеэлектролитныхпоказателей.В качествекритерияэффективностидетоксикационнойтерапии используетсядинамика сниженияконцентрациициркулирующихпептидов «средней»молекулярноймассы. В последнеевремя в арсеналметодов «внепочечной»детоксикациипрочно вошеллечебный плазмаферез.Однако применениеего в случаяхнеполноценнойместной санациигнойника можетпривести квозникновениюгемодинамическихрасстройств, связанных сбактериемиейи усугублениемтоксинемии.Особое вниманиедолжно уделятьсяобщей антибактериальнойтерапии, обязательнойу всех больныхс пиопневмотораксом, особенно востром периодезаболевания.Идеальнымвариантом ееназначенияявляется учетданных бактериологическогоисследованиясодержимогогнойника. Однаков подавляющембольшинствеслучаев онастроится наоснованииданных клиники, течения процессаи оценки патологическогоотделяемогоиз полостидеструкции.При подозрениина анаэробнуюприроду патологическогопроцесса обязательноприменениепарентеральноговведения препаратовметронидазолав сочетаниис цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином.Двух-трехкомпонентнаяантибактериальнаятерапия избраннойкомбинациейантибактериальныхсредств должнаосуществлятьсяне менее однойнедели (до получениярезультатовбактериологическогоисследования).Учитывая значительнуючастоту вируснойэтиологииплевро-легочныхнагноений, целесообразнопроведениелечения противовируснымипрепаратамина фоне антибактериальнойтерапии. Приверифицированномвирусном компонентепатологическогопроцесса можетприменятьсяпротивогриппозныйгамма-глобулин, противокоревойгамма-глобулин, альфа-интерферона[ПутовН. В. и соавт.,1988].

Всембольным, заисключениемслучаев напряженногопневмотораксаи легочногокровотечения, показано проведениесеансов гипербарическойоксигенации.

Важноезначение прилечении больныхс пиопневмотораксомна фоне продолжающейсядеструкциилегочной тканиили существованииплохо опорожняющегосяабсцесса имееткомплекс лечебныхмероприятий, направленныхна санациюочага легочнойдеструкции.Наиболее простым, но эффективнымпри правильномпримененииявляется такназываемыйпостуральныйдренаж. Онпредусматриваетпонуждениек откашливаниюв положении, когда устьедренирующегобронха оказываетсяв нижней точкеочага деструкции.Лечащий врачопределяетнаиболее выгодноеположение телапри сеансахпостуральногодренажа наоснованииданных рентгенологическогоисследованияи продуктивностикашля при этом.После освоенияприемов постуральногодренажа больнымион проводитсяпод контролемсреднего медицинскогоперсонала.

Дляуменьшенияотека устьев«дренирующих»бронхов показаныпарокислородныеи ультразвуковыеингаляции свключениемв состав ингалятабронхолитиков, протеолитическихферментов.

У ослабленныхбольных снеэффективнымкашлем назначаетсякурс санационныхфибробронхоскопийс отмываниемвязкой мокроты, введениемразжижающихмокроту средств.При наличии«блокированного»абсцесса наиболееэффективнакатетеризацияполости гнойникачерез каналфибробронхоскопапод контролемрентгеноскопиии активнаясанация егов течение 5—10дней (промывание, введение антибиотикови ферментов).Пребываниекатетера вполости абсцессане вызываетзначительныхнеудобств длябольного ипозволяетпроводитьэнергичноеместное лечениевоспалительногопроцесса.

Нарядус антибактериальнойтерапией подавляющемубольшинствубольных спиопневмотораксомпоказанаиммуномодулирующаятерапия. Хорошозарекомендовавшимсебя средствомпассивнойиммунизацииявляется инфузиягипериммуннойплазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), содержащейповышенноеколичествоантител ксоответствующиммикроорганизмам.Обычно онасопровождаетсяи активнойиммунизацией, введениемсоответствующегоанатоксина.При нарушенияхклеточногозвена иммунногоответа проводитсяиммуномодулирующаятерапия нуклеинатомнатрия, левамизолом, тималином, Т-активином.

Общеукрепляющаяи симптоматическаятерапия должнавключать полноценноепитание, витамины, адекватноеобезболиваниеи активизациюбольных.

Местноелечение (консервативное и оперативное).

Консервативноелечение:

Основноевнимание уделяетсяполноценномудренированиюи санации плевральнойполости. Пункционноелечение остройэмпиемы плеврыи пиопневмоторакса, о котором упоминаетсядаже в публикацияхпоследних лет, как правило, малоэффективнои должно бытьоставлено илиприменятьсяпо строгоограниченнымпоказаниям(ограниченная, небольшогообъема эмпиемаплевры бездеструкциилегочной тканив труднодоступныхдля дренированиязонах).

Дренированиеплевральнойполости приострой эмпиемеплевры и пиопневмоторакседолжно в обязательномпорядке проводитьсяпосле предварительнойрентгеноскопии, при которойследует определитьоптимальноеместо дляторакоцентеза: оно должнонаходитьсяв максимальнонизкой точкеполости, желательнопо задне-подмышечнойлинии. Последнеетребованиеобусловленодлительностьюнахождениядренажнойтрубки и удобствомухода за нейпри долгомпребываниибольного впостели. Техникадренированияплевральнойполости имеетсвои особенности.Начинаетсядренированиес предварительнойпункции плевральнойполости. Вначалекожа и мягкиеткани груднойстенки инфильтрируютсяраствороманестетикас добавлениемсуточной дозыантибиотиков(линкомицин, гентамицин, левомицетин, клиндамицин)для профилактикианаэробныхфлегмон груднойстенки. Послеаспирациипервой порциисодержимогополости плеврыпоследующаяиспользуетсядля бактериологическогоисследования.Органолептическаяоценка патологическогоэкссудата непотеряла своегозначения: неприятныйгнилостныйзапах, жидкийгной серо-коричневогоцвета свидетельствуютоб анаэробномпоражении. Длядренированияплевральнойполости желательноиспользованиетроакара. Наиболееприемлемымвариантомдренированияполости плеврыявляется проведениепредварительнойторакоскопии, при которойполностьюэвакуируетсясодержимоеполости, осматриваетсяповерхностьлегкого, оцениваетсяобширностьи характердеструкциивисцеральнойплевры и легочнойткани, удаляютсясвободнолежащиесеквестры.Некоторыеавторы с успехомприменяютторакоскопиюдля выполнениячастичнойдекортикации, герметизациилегочной ткани[Альтман Э. И., Некрич Г. Л., 1979].После торакоскопиив плевральнуюполость черезгильзу троакаравводится трубкадостаточнобольшого диаметра(0,8—1 см с боковымотверстиему ее конца), желательнодвухпросветная.В случае отсутствиятаковой в просветдренажнойтрубки вводитсякатетер длявнутривенныхвливаний. Этонеобходимодля осуществления«программированного»промыванияплевральнойполости. Фиксируетсятрубка одним-двумяглубокимиП-образнымишвами, причемвторой узелзавязываетсявначале в видебанта для последующейкоррекцииположениятрубки подконтролемрентгеноскопии.Следует подчеркнуть, что первые часыпосле дренированиябольной подлежитнаблюдению.В этот периодможет определятьсяинтенсивностьвоздухотечения, количествоэкссудата иадекватностьфункционированиядренажа. У многихбольных (около15%) обширностьбронхоплевральногосообщениянастольковелика, чтодренаж, особеннов режиме пассивногодренированияпо Бюлау, необеспечиваетэвакуациипоступающеговоздуха. Приэтом, особеннопри кашле, можетразвитьсяэмфизема мягкихтканей в зонедренирования, что приводитк выхождениюфиксированногок коже дренажав подкожнуюклетчатку. Вэтих случаяхпрогрессируетподкожнаяэмфизема, инфицируетсяклетчатка, чтоведет впоследствиик обширнымфлегмонамгрудной стенки.Данное обстоятельствоподчеркиваетнеобходимостьраннего началаактивной аспирациииз плевральнойполости.

Ведениедренированнойплевральнойполости в пассивномрежиме в настоящеевремя следуетсчитать ошибочным.В ближайшиечасы последренированияследует определитьоптимальныйрежим санацииплевральнойполости. Речьидет о количествепромывногораствора, одномоментновводимого вполость, режимеаспирации ивведенияантибактериальныхсредств. Раствор, вводимый вплевральнуюполость, недолжен вызыватькашель (приналичии бронхо-плевральногосвища), а следовательно, аспирационныхосложнений.Однако дляэффективногоотмываниястенок гнойнойполости егоколичествоне должно бытьменьше 50 мл (емкостьсамой дренажнойсистемы около30 мл).

Приотсутствиипоступлениявоздуха подренажу следуетубедиться вего проходимостии подтвердитьполноту расправлениялегкого рентгенологическимисследованием.Бывают случаи, когда расправляющаясячасть легкогоперекрываетдренаж с образованиемновой недренируемойполости. Еслиразгерметизациядренажа подконтролемрентгеноскопиине приводитк отхождениюлегкого, добавочнаяполость дренируетсяотдельно. Припродолжающемсяпоступлениивоздуха подренажу целесообразноустановитьразрежение, которое невызывает постоянногофункционированиябронхоплевральногосообщения, определяемогоаускультативно, однако позволяющегоэффективноэвакуироватьпоступающеев плевральнуюполость содержимоеиз очага деструкции(как правило,15—20 см вод. ст.).При наличииэмфиземы мягкихтканей, темболее прогрессирующей, устанавливаетсямаксимальноеразрежениев аспирационнойсистеме. Промываниеплевральнойполости проводятне менее трехраз в сутки сиспользованием500 мл и болеепромывногораствора (кипяченаявода, растворфурациллина, хлоргексидина, борной кислотыи т. п.) фракционнопо 50—150 мл. Послеокончанияпромыванияв плевральнуюполость вводитсяна 1 час растворантибиотикав сочетаниис ферментами(200—400 ПЕ террилитина, терридеказы), дренаж перекрываетсяна это время.При возникновениикашля дренаждолжен бытьнемедленнооткрыт и возобновляетсяаспирация.Необходимовнимательноследить заколичествомвводимого иаспирируемогораствора. Обэффективностисанации полостисудят главнымобразом похарактеруотделяемого.Полость быстро, в течение 2—3дней отмываетсяот патологическогосодержимого, экссудацияпрекращается, отделяемоестановитсясерозным илисерозно-геморрагическим, количествоего не превышает50—100 мл. Поступлениепо дренажумутного отделяемогофибринозно-гнойногохарактерасвидетельствуето продолжающейсядеструкциилегочной тканиили недостаточнойсанации легочногогнойника. Какправило, этосопровождаетсяи продолжающимсяпоступлениемвоздуха подренажу сформированиембронхоплевральныхсвищей.

Больнымс дренированнойплевральнойполостью необходимопостоянноерентгенологическоенаблюдение(не реже чемраз в 2—3 дня). Впервую очередьоцениваетсяэффективностьдренирования, полнота расправлениялегкого, отсутствиеаспирационныхосложнений.При полномрасправлениилегкого дренажсохраняют втечение 4—5 суток,, однако промыванияполости прекращают, антибиотикивводят в минимальномобъеме раствора(5—10 мл) во избежаниерасслоенияформирующихсяплевральныхсращений.

Присохраняющемсяколлапсе легкогопродолжаетсяинтенсивнаясанация плевральнойполости и проводятсядополнительныеисследования, позволяющиеоценить характери объем деструктивногопроцесса влегком. Прираспространеннойгангрене рассчитыватьна расправлениепораженноголегкого неследует и санацияплевральнойполости припиопневмотораксетакого генезаявляется компонентомподготовительногоэтапа лечения, способствующегостабилизациисостояниябольных. В этихслучаях абсолютнопоказано радикальноеоперативноевмешательство.У больных сналичиемдеструктивныхпораженийограниченногохарактера, сопровождающихсястойким бронхоплевральнымсообщением, санация плевральнойполости проводитсяна фоне интенсивноголечения легочногогнойника (коррекцияпоказателейуглеводногои белковогообмена, волемическихи электролитныхнарушений, санация трахеобронхиальногодерева и легочногогнойника). Вкомплекс лечебныхмероприятийобязательновключаетсямногокомпонентнаяантибактериальнаятерапия с учетомбактериологическихисследований, санационныебронхоскопии.После стабилизациисостояниябольных, купированияпроявленийгнойной интоксикации, нормализацииосновных параметровгомеостаза, санации плевральнойполости и легочногогнойника, о чемсвидетельствуетуменьшениеколичестваотделяемогопо дренажу изплевральнойполости, разрешениеперифокальныхизменений взоне деструкции, принимаетсярешение о выполнениивременнойэндобронхиальнойокклюзии. Дляэтого оцениваетсяраспространенностьпатологическогопроцесса поданным томографии, компьютернойтомографии, плеврографиис ретрограднымконтрастированиембронхиальногодерева, бронхоскопиис введениемкрасящеговещества вплевральнуюполость иопределениемдренирующихбронхов. Еслизона бронхоплевральногосообщенияограничиваетсядолей или двумя, целесообразнапопытка расправлениялегкого с помощьювременнойокклюзии бронха.Несмотря наряд отрицательныхмоментов, возникающихпри использованииэтого метода(ухудшениесанации зонылегочной деструкции, возникновениегнойного эндобронхитав зоне окклюзии), можно достигнутьстойкой герметизацииплевральнойполости. Ателектаз, неизбежновозникающийна фоне окклюзии, вызывает спадениестенок полостиабсцесса приопорожненииего в плевральнуюполость. Герметизациялегочной паренхимыпозволяет болееполноценнопроводитьсанацию плевральнойполости (интенсивноепромываниегерметичнойполости, введениепротеолитическихферментов), затрудненнуюпри наличиибронхоплевральногосообщения.Временнаяэндобронхиальнаяокклюзия проводитсяпри поднаркознойбронхоскопиижестким бронхоскопомтипа Фриделя.Осуществляетсяобтурациябронхов в зонебронхиальныхсвищей однимили несколькимипоролоновымиобтураторамив зависимостиот распространенностипроцесса. Следуетотметить, чтообтурацияглавных бронхов, как правило, оказываетсянеэффективной, а опубликованныеслучаи успешногопримененияэтого вариантавременнойэндобронхиальнойокклюзии, носятказуистическийхарактер.Герметизациябронхоплевральногосообщениянаступает, какправило, сразуже после обтурациибронхов, реже— через 1—2 сутокпосле бронхоскопии.Этот срок являетсяоптимальнымдля оценкиэффективностиокклюзии: герметизацииплевральнойполости (отсутствиесброса воздухапо дренажу) иполному расправлениюлегкого. Призамедленномрасправлениилегкого на фонеустойчивойгерметизациилегочной паренхимыцелесообразнакоррекцияобъема гемитораксапутем наложенияпневмоперитонеума(до 30 мл воздухана 1 кг массытела), При полномрасправлениилегкого обтурацияпродолжаетсяне менее двухнедель (время, необходимоедля возникновениянадежных плевральныхсращений). Промываниеполости прекращается, по дренажувводится минимальноеколичествораствора антибиотика, желательнос раздражающимдействием(ристомицин, доксициклин, тетрациклин).При выраженностипостокклюзионногосиндрома (высокаялихорадка, лабораторныепоказателинарастаниявоспалительногопроцесса), свидетельствующегоо возобновлениигнойного процессав зоне окклюзии, целесообразновыполнениесмены обтуратора, сопровождающейсялаважем бронхови введениемантибиотиковв их просвет.После расправлениялегкого иформированиянадежногоплевродеза, о чем свидетельствуютотсутствиеколлапса легкогопри разгерметизациидренажа и данныеплеврографии, обтураторудаляетсяпосредствомповторнойбронхоскопии.В течение неделина фоне интенсивнойсанации трахеобронхиальногодерева происходитреаэрацияателектазированнойлегочной паренхимыи плевральныйдренаж можетбыть извлечен.

Оперативноелечение:

Экстренныеоперативныевмешательствапри остройэмпиеме плеврыи пиопневмотораксевыполняютсяпри наличиитяжелых осложнений, сопровождающихэто состояние.К ним относятсялегочноекровотечение, некупируемыйдренированиемнапряженныйпиопневмоторакс.Такие ситуациивстречаютсякрайне редко.

Литература.

Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс.—Л., 1983.

Колесников И. С., Лыткин М. И., Чепчерук Г. С. и др. Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс. // В кн.: Хирургия легких и плевры.—Л., М., 1988, С. 186—210.

Лукомский Г. И.Неспецифические эмпиемы плевры.—М., 1976.

Неотложная хирургия груди. – под ред. Л.Н.Бисенкова. – Спб, 1995.

Путов Н. В., Левашов Ю. Н., Коханенко В. В. Пиопневмоторакс.—Кишинев, 1988.

Руководство по легочной хирургии. – под ред. И.С.Колесникова. – Л.,1969.

Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. — М., 1938.